Lesión de la columna cervical

La lesión de la columna cervical, especialmente en adultos, es uno de los tipos de lesión más graves. Estas lesiones se caracterizan por:

• alto riesgo de desarrollar complicaciones neurológicas graves, incluida tetraplejia;
• alta frecuencia de lesiones mortales, y la muerte suele producirse en la fase prehospitalaria;
• la naturaleza variada del daño óseo, causada por la estructura anatómica única de la columna cervical.

La gravedad de una lesión de la columna cervical suele verse agravada por una atención médica inadecuada. Esto se debe a varios factores, tanto objetivos como subjetivos:

• Los médicos, incluidos los traumatólogos y neurocirujanos, están prácticamente desinformados sobre las características de las lesiones de la columna cervical y los métodos de su tratamiento;
• En la actualidad, el “mercado” de las ortesis cervicales no está suficientemente cubierto, cuyo papel en las etapas del tratamiento de las lesiones de la columna cervical es difícil de sobreestimar;
• Existe una clara escasez de instrumental doméstico moderno para operaciones de baja incidencia en la columna cervical, incluyendo medios para su fijación instrumental interna. Esto impide realizar un volumen suficiente de intervenciones quirúrgicas completas en todas las partes de las vértebras cervicales y en la zona craneovertebral.

Todo lo anterior hizo necesario familiarizar al lector con los tipos más comunes de lesiones de la articulación atlantoaxial y de las vértebras cervicales, algunos mecanismos típicos de su aparición, así como los principios básicos de su manejo.

La luxación anterior del segmento Q, acompañada de una rotura del ligamento transverso y un estrechamiento pronunciado de la distancia retrodental (SAC, véase abreviatura), suele ser una lesión mortal debido a la compresión del bulbo raquídeo distal y la médula espinal craneal por el diente C2. Este tipo de lesión requiere la fijación de la columna cervical y la cabeza en extensión cefálica. Los métodos conservadores, por lo general, no logran una estabilidad adecuada del segmento Q-C2, lo que conduce al desarrollo de una inestabilidad atlantoaxial crónica, que en este caso es potencialmente mortal y requiere una fijación quirúrgica temprana o diferida.

La subluxación anterior de C1 con fractura de la base del diente C2 es una lesión más favorable en términos de complicaciones neurológicas en comparación con la luxación anterior de C1. En niños, un análogo de una fractura de diente C2 es una ruptura de la sincondrosis corporodenta o epifisiólisis del diente C1. El tratamiento de esta lesión consiste en tracción en el asa de Glisson o en el aparato de Halo en la posición de extensión de la cabeza. Después de que se haya eliminado la subluxación, confirmada por examen radiográfico, se realiza una fijación con yeso u ortesis durante 12-16 semanas en adultos o 6-8 semanas en niños en un vendaje craneocervical rígido como Minerva o fijación con hardware Halo-cast. Si no hay consolidación de la fractura a largo plazo, confirmada por radiografías funcionales en la posición de flexión/extensión, se recomienda la estabilización quirúrgica de la zona craneovertebral.

La luxación transdental posterior de C1 es típica de un traumatismo con una extensión brusca de la cabeza, a menudo observada con un golpe en la zona submandibular (en adultos). En los recién nacidos, esta lesión se produce por una extensión excesiva de la cabeza durante el parto, especialmente al utilizar diversas técnicas obstétricas. La reducción de la luxación se logra mediante una tracción axial moderada de la cabeza con posterior movimiento de extensión-flexión. El ligamento transverso no se daña en este tipo de lesión, por lo que la inmovilización con un corsé como Minerva o Halo-cast durante 6-8 semanas suele ser suficiente. La estabilización quirúrgica se realiza si existe movilidad patológica del segmento a largo plazo o si hay dolor persistente.

La subluxación rotacional de Q es el tipo más común de daño en la articulación atlantoaxial, cuya manifestación clínica típica es la movilidad limitada de la columna cervical, acompañada de dolor. El mecanismo de su aparición es diferente, y suele asociarse con un giro brusco de la cabeza. Con la anomalía de Kimerly concomitante (ver términos), la lesión puede acompañarse de un accidente cerebrovascular agudo. El tratamiento consiste en eliminar la subluxación mediante tracción funcional en el asa de Glisson, seguida de inmovilización con el collar de Shantz durante 7 a 10 días.

Es importante tener en cuenta que cualquier desviación de la cabeza respecto al plano frontal se acompaña, en las radiografías anteroposteriores de la zona atlantoaxial, de una asimetría de proyección de los espacios paradentales, las articulaciones atlantoaxiales laterales y las masas laterales del atlas. Esto nos permite considerar que, para la confirmación radiológica del diagnóstico de subluxación rotacional de la vértebra C1, la tomografía computarizada es más objetiva que el examen radiológico tradicional de esta zona con la boca abierta, que conlleva un hiperdiagnóstico de la patología en cuestión.

La peculiaridad de la estructura anatómica de la vértebra C2 requiere atención a una lesión tan específica como una fractura de su proceso odontoides. Hay tres variantes típicas de dicho daño: fractura por avulsión transversal u oblicua del ápice odontoideo a nivel del ligamento alar (fractura tipo I), fractura transversal de la base odontoides (fractura tipo II) y una fractura que pasa a través de uno o ambos procesos articulares superiores (fractura tipo III). Estos tipos de daño se caracterizan por diversos grados de inestabilidad del segmento atlantoaxial. Una fractura por avulsión del ápice odontoideo de C2 rara vez se acompaña de desplazamiento de fragmentos e inestabilidad del segmento d-C2, mientras que para otros tipos de fractura, la inestabilidad atlantoaxial mecánica y las complicaciones neurológicas son típicas.

Anteriormente mencionamos las peculiaridades de la formación de la sinostosis corporodenta, que puede confundirse con una lesión traumática. Añadiremos que, en niños, una variante anatómica del desarrollo, denominada hueso odontoides (véanse los términos), así como la zona de crecimiento apofisario de su núcleo de osificación, pueden confundirse con una fractura de la vértebra C2.

Las subluxaciones y luxaciones de las vértebras cervicales pueden observarse tanto como lesiones independientes como en combinación con fracturas de las vértebras cervicales complicadas por la rotura del aparato ligamentoso de los segmentos vertebrales-motores. Según el grado de desplazamiento en las articulaciones intervertebrales de las vértebras cervicales, se distingue entre subluxaciones simples y superiores, así como luxaciones asociadas.

Los signos radiológicos de luxación (subluxación) de las vértebras cervicales, revelados en una radiografía en proyección anteroposterior, son:

• desviación escalonada de la línea de las apófisis espinosas, mientras que:
• con desplazamiento anterior unilateral en las articulaciones facetarias, el proceso espinoso se desvía hacia el lado afectado;
• con desplazamiento posterior unilateral, el proceso espinoso se desvía hacia el lado sano (debe recordarse que la ausencia de deformación de los procesos espinosos no excluye la posibilidad de una violación de la relación en las articulaciones, lo que, según VP Selivanov y MN Nikitin (1971), puede explicarse por la variabilidad del desarrollo de los procesos espinosos;
• diferentes tamaños de los procesos transversales de la vértebra dislocada a la derecha y a la izquierda: el proceso transversal sobresale más en el lado rotado hacia atrás y menos en el lado rotado hacia delante;
• un aumento de más de 1,5 veces en la distancia entre los ápices de las apófisis espinosas a nivel del segmento dañado;

Los signos de dislocaciones y subluxaciones de las vértebras cervicales, revelados en la proyección lateral, son el tamaño del ángulo formado por las líneas dibujadas a lo largo de los bordes inferiores de las vértebras adyacentes, más de 1G y el estrechamiento local del canal espinal.

Según la naturaleza de la luxación vertebral, se presentan desplazamientos de las vértebras cervicales en ángulo y desplazamientos de deslizamiento en el plano horizontal. Las luxaciones de deslizamiento suelen ir acompañadas de trastornos de la columna vertebral, asociados con el estrechamiento del canal raquídeo que se produce con esta lesión.

Algunos tipos de lesiones de la columna cervical, en concreto las fracturas de las vértebras cervicales, han recibido nombres especiales con los que se las designa en la literatura vertebrológica.

La fractura de Jefferson es una fractura de los arcos y/o las masas laterales del atlas C1. El mecanismo típico de la lesión es una carga vertical axial sobre la cabeza. Se caracteriza por la presencia de hematomas prevertebrales y paravertebrales extensos y dolor cervical. Se distinguen los siguientes tipos de lesión:

• Fractura típica de Jefferson: fractura multifragmentaria en estallido o fractura de Jefferson "verdadera", con daño en los semiarcos anterior y posterior del atlas. La presencia de fracturas pareadas (dos anteriores y dos posteriores) es típica. Los ligamentos longitudinales anterior y posterior suelen permanecer intactos; la médula espinal no sufre daño. La lesión puede ocurrir sin rotura de los ligamentos transversos (lesión estable) o con rotura de los ligamentos transversos (lesión potencialmente inestable).
• Fractura atípica de Jefferson: fractura de las masas laterales del atlas, generalmente bilateral, aunque puede ser unilateral. La fractura es estable.

La fractura-luxación del ahorcado (fractura del ahorcado) es una espondilolistesis traumática de C2. El mecanismo típico de la lesión es
una extensión brusca de la cabeza bajo una carga axial. El término "fractura del ahorcado", establecido históricamente, se asocia con el hecho de que esta lesión de las vértebras cervicales es típica de quienes son ejecutados por ahorcamiento.

Las lesiones de la columna cervical también pueden observarse en accidentes de tráfico (impacto directo de la cabeza contra el parabrisas). Según el grado de listesis, se distinguen tres tipos de lesiones:

• I - desplazamiento anterior menor de 3 mm, sin rotura de los ligamentos longitudinales anterior y posterior; la lesión es estable;
• II - desplazamiento anterior de más de 3 mm sin rotura de los ligamentos longitudinales anterior y posterior, la lesión es condicionalmente estable;
• III - daño con ruptura de los ligamentos longitudinales anterior y posterior y del disco intervertebral: acompañado de verdadera inestabilidad del segmento motor espinal y complicado con lesión de la médula espinal, hasta incluso su ruptura.

La fractura de excavador es una fractura por avulsión de las apófisis espinosas de C7, C6 y T (las vértebras se clasifican según la frecuencia de lesión). El mecanismo típico de la lesión es una flexión brusca de la cabeza y las vértebras cervicales superiores con tensión en los músculos del cuello. El nombre se asocia con la lesión sufrida por una persona en un pozo ("excavador"), sobre cuya cabeza, inclinada hacia adelante, cae una carga (derrumbe de tierra). La lesión se acompaña clínicamente de dolor localizado asociado únicamente con la lesión en la columna vertebral posterior. La lesión es estable tanto mecánica como neurológicamente.

La lesión por buceo es una fractura por explosión de las vértebras cervicales por debajo de C2, acompañada de rotura de los ligamentos longitudinales anterior y posterior, los ligamentos interóseos posteriores y el disco intervertebral. El mecanismo típico de la lesión es la carga axial, con flexión repentina de la cabeza y el cuello. La lesión es mecánica y neurológicamente inestable.

Las lesiones de la columna cervical de las vértebras C3-C7, acompañadas de estiramiento de los complejos de soporte anterior y posterior, se clasifican como tipo “C” (la más grave) en la clasificación AO/ASIF debido al peor pronóstico y la necesidad de un tratamiento quirúrgico más activo.

Inestabilidad de la columna cervical. El término "inestabilidad" se ha extendido especialmente en los últimos años en relación con la columna cervical, lo que se asocia a una mayor atención a su patología. El diagnóstico se realiza con mayor frecuencia mediante radiografías, sin tener en cuenta no solo las características relacionadas con la edad de la columna cervical (la movilidad fisiológica de los segmentos motores espinales cervicales en niños es significativamente mayor que en adultos), sino también las características constitucionales propias de algunas displasias sistémicas, principalmente la hipermovilidad de los segmentos motores espinales.

Clasificación NoAO/ASIF de lesiones de vértebras cervicales

Nivel de daño	Tipo de fractura
	A	EN	CON
Fractura del atlas (C1)	Fractura de un solo arco	Fractura por estallido (fractura de Jefferson)	Luxación de la articulación atlantoaxial
Fractura de C2	Fractura transístmica (fractura del arco vertebral o fractura del verdugo)	Fractura de la apófisis odontoides	Fractura transistal combinada con fractura dental
Fracturas (daños)	Fracturas por compresión	Lesión de los complejos de soporte anterior y posterior con o sin rotación	Cualquier daño a los complejos de soporte anterior y posterior con el estiramiento.

Para evaluar la gravedad de las manifestaciones clínicas de la mielopatía cervical de diversas etiologías (causada por defectos congénitos del canal espinal cervical, lesiones traumáticas, espondilosis y otras enfermedades degenerativas), la Asociación Japonesa de Ortopedia (JOA, 1994) propuso una escala de evaluación de 17 puntos. Si bien la escala puede parecer un tanto inusual (debido a algunas características nacionales), esto no le resta importancia y, con las modificaciones pertinentes, puede utilizarse en cualquier otro país. Utilizamos los principios establecidos en la escala JOA al crear nuestra propia escala para evaluar el estado de adaptación de los pacientes con patología espinal.

Si no es posible determinar con precisión el parámetro evaluado (un "valor intermedio"), se le asigna la puntuación más baja. Si existe una asimetría en las puntuaciones evaluadas a ambos lados, también se le asigna el valor más bajo.

Escala JOA para evaluar la gravedad de las manifestaciones clínicas de la mielopatía cervical

Indicadores evaluados	Criterios de evaluación	Agujas
Funciones motoras de los miembros superiores	Paciente...
	No puede comer de forma independiente utilizando cubiertos (cuchara, tenedor, palillos) y/o no puede abrochar botones de ningún tamaño;	0
	Capaz de alimentarse de forma independiente usando una cuchara y un tenedor, pero no puede usar palillos;	1
	Puede usar palillos chinos, pero casi nunca, puede escribir con un bolígrafo o puede abrocharse los puños;	2
	Puede usar palillos para comer, escribe con un bolígrafo y se abrocha los puños;	3
	No tiene limitaciones en las funciones de los miembros superiores.	4
Funciones motoras de los miembros inferiores	Paciente...
	No puede ni permanecer de pie ni caminar;	0
	No puede permanecer de pie ni caminar sin un bastón u otro apoyo externo en el suelo;	1
	Puede caminar independientemente sobre una superficie horizontal, pero necesita ayuda para subir escaleras;	2
	Puede caminar rápidamente, pero torpemente.	3
	No tiene limitaciones en las funciones de los miembros superiores.	4
Sensibilidad
A. Miembros superiores	Alteraciones sensoriales evidentes	0
	Alteraciones sensoriales mínimas	1
	Norma	2
B. Miembros inferiores	Alteraciones sensoriales evidentes	0
	Alteraciones sensoriales mínimas	1
	Norma	2
S. Cuerpo	Alteraciones sensoriales evidentes	0
	Alteraciones sensoriales mínimas	1
	Norma	2
Micción	Retención y/o incontinencia urinaria	0
	Sensación de retraso y/o aumento de la frecuencia y/o vaciado incompleto y/o adelgazamiento del chorro	1
	Violación de la frecuencia urinaria	2
	Norma	3
Cantidad máxima de puntos		17

El aumento en el radiodiagnóstico de diversas patologías de la columna cervical en los últimos años ha llevado a que los cambios detectados se acepten a priori como causa de molestias, generalmente de carácter cerebral general. No se tienen en cuenta ni las características clínicas de los síntomas ni la ausencia de signos patológicos revelados por otros métodos de investigación objetivos; es decir, todo aquello que permita cuestionar la naturaleza vertebrogénica de las molestias presentadas. El diagnóstico de "lesión de la columna cervical" debe establecerse únicamente con base en una combinación de síntomas clínicos, datos de métodos de diagnóstico radiológico (principalmente radiografías y/o resonancia magnética) y un estudio funcional del flujo sanguíneo de los principales vasos de la cabeza en la zona del cuello.

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