Lesiones y traumatismos cerrados de la vejiga

En tiempos de paz, las lesiones cerradas y los traumatismos vesicales representan el 0,4 % de todos los tipos de lesiones y el 15 % entre las personas con lesiones en los órganos genitourinarios. En las lesiones pélvicas, se presentan en el 7,5 % de las víctimas, y en los traumatismos abdominales cerrados, en el 13,4 %. Las lesiones extraperitoneales aisladas se presentan en un promedio del 26 % de las observaciones, y las intraperitoneales, en el 12 %.

Con mayor frecuencia, el daño a la vejiga se combina con una fractura de los huesos pélvicos (40-42%), ruptura del intestino (4-10%), otros órganos internos (8-10%) con daño simultáneo a los huesos pélvicos (12-36%).

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¿Qué causa lesiones y traumatismos en la vejiga cerrada?

Se describen las roturas espontáneas de la vejiga urinaria, su daño durante los exámenes instrumentales: cistolitotricia, RTU y distensión hidráulica para aumentar la capacidad.

El mecanismo de ruptura depende de la naturaleza y la fuerza del impacto traumático, así como del grado de llenado de la vejiga con orina. Un aumento repentino de la presión intravesical se transmite con igual fuerza a todas las paredes de la vejiga que contienen orina. En este caso, sus paredes laterales, rodeadas de huesos, y la base de la vejiga, adyacente al diafragma pélvico, contrarrestan el aumento de la presión intravesical, mientras que la parte menos protegida y más delgada de la vejiga, orientada hacia la cavidad abdominal, se rompe. Las rupturas intraperitoneales de la pared vesical que se producen por este mecanismo se propagan de adentro hacia afuera: primero la membrana mucosa, luego la capa submucosa y muscular, y finalmente el peritoneo.

En varias observaciones, el peritoneo permaneció intacto, lo que provocó la propagación subperitoneal del contenido vesical. Una ruptura hidrodinámica similar puede resultar de la compresión de una vejiga sobrellenada por fragmentos superpuestos del anillo pélvico durante sus fracturas, sin que los fragmentos óseos lesionen directamente la pared vesical.

Un factor adicional que influye es la tensión de los ligamentos pubovesicales cuando los fragmentos de los huesos púbicos y la sínfisis púbica divergen. En este caso, la parte extraperitoneal de la vejiga es la más propensa a la rotura. Finalmente, el daño a la vejiga cerca de su cuello se debe al desplazamiento de fragmentos de los huesos púbicos e isquiáticos, aunque rara vez se detectan en la herida vesical durante la cirugía.

Este hecho explica la elasticidad del anillo pélvico, lo que permite que los fragmentos óseos, tras lesionar la vejiga en el momento de la lesión, puedan salir posteriormente por el canal de la herida. No todas las fracturas de los huesos pélvicos, incluso con una alteración de la continuidad del anillo pélvico, se acompañan de roturas de la vejiga. Al parecer, para que se lesione es necesaria una cantidad suficiente de orina, lo que contribuye a la proximidad de las paredes a los huesos pélvicos y a un menor desplazamiento de la vejiga en el momento de la lesión.

Se distingue entre contusiones, roturas incompletas de la pared vesical (la orina no sobrepasa sus límites) y roturas completas, con fugas de orina a los tejidos circundantes o a la cavidad abdominal. Una rotura incompleta se convierte en completa como resultado de cambios inflamatorios y necróticos en la herida, el desbordamiento de la vejiga con orina y el aumento de la presión intravesical al orinar. Este mecanismo conduce a una rotura en dos etapas.

Síntomas de lesiones cerradas y traumatismos en la vejiga.

Las lesiones vesicales cerradas se caracterizan por una combinación de síntomas de daño vesical, signos de daño a otros órganos y huesos pélvicos, y manifestaciones de complicaciones tempranas y tardías de la lesión. La hematuria, los trastornos urinarios y el dolor en el bajo vientre o la región suprapúbica durante la exploración inicial de un paciente con antecedentes de traumatismo permiten sospechar daño vesical.

Las lesiones aisladas causan dolor en la región suprapúbica, disfunción urinaria y hematuria. Las disfunciones urinarias asociadas con una lesión vesical varían. La naturaleza del trastorno se relaciona con el grado de vaciado vesical a través de la abertura de la herida hacia los tejidos circundantes o hacia la cavidad abdominal. Las contusiones y las roturas incompletas de la vejiga causan micción frecuente y dolorosa, y es posible que se presente retención urinaria aguda.

En ocasiones, con lesiones menores, la micción se mantiene normal. Las roturas completas se caracterizan por la ausencia de micción espontánea con urgencias frecuentes y dolorosas, pero a diferencia de la retención urinaria, la timpanitis se presenta por encima del pubis. Con daño extraperitoneal, pronto da paso a una opacidad creciente sin límites claros; con roturas intraperitoneales, la timpanitis se combina con la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal. En caso de roturas de vejiga con urgencia urinaria infructuosa, a veces es posible la liberación de varias gotas de sangre, una ausencia prolongada de micción y la necesidad de orinar.

Un síntoma importante del traumatismo vesical es la hematuria, cuya intensidad depende del tipo de lesión y su localización. En caso de contusiones, roturas intraperitoneales incompletas, externas e internas, la macrohematuria es breve o incluso inexistente, mientras que en caso de roturas significativas en el cuello y el triángulo vesical, es pronunciada. Sin embargo, las roturas vesicales aisladas rara vez se acompañan de pérdida de sangre significativa y shock.

En caso de ruptura intraperitoneal de la vejiga urinaria, los síntomas peritoneales se desarrollan lentamente, aumentan gradualmente (durante 2-3 días), son débilmente expresados e inconstantes, lo que a menudo es la causa del diagnóstico tardío de peritonitis urinaria.

Inicialmente localizado en la región suprapúbica, el dolor se vuelve difuso, acompañado de paresia intestinal, distensión abdominal, retención de heces y gases, náuseas y vómitos. Tras un enema de limpieza, se producen heces y gases. El abdomen participa en la respiración; la tensión muscular de la pared abdominal y el dolor a la palpación abdominal son leves o moderados; los síntomas peritoneales son leves y se ausculta el peristaltismo intestinal durante un tiempo prolongado.

Después de 24 horas, el estado del paciente empeora, aparecen signos de intoxicación y se desarrollan leucocitosis y azoemia. La entrada de orina infectada en la cavidad abdominal provoca la aparición temprana de un cuadro de peritonitis difusa, pero en este caso, se destaca el cuadro clínico de obstrucción intestinal dinámica, acompañado de una distensión intestinal aguda. En ausencia de información anamnésica sobre la lesión, este cuadro clínico se considera una intoxicación alimentaria.

En caso de lesión extraperitoneal, tras unas horas, la intensidad de la hematuria disminuye, pero la frecuencia y el dolor al orinar aumentan. En las zonas suprapúbica e inguinal, se observa hinchazón de la piel y el tejido subcutáneo en forma de una masa pastosa. El estado de la víctima empeora gradualmente debido al aumento de la intoxicación urinaria y al desarrollo de flemón o abscesos pélvicos, como lo demuestran la fiebre alta, la leucocitosis neutrofílica con desviación a la izquierda, la anemia hipocrómica y el aumento del nitrógeno residual, la urea y la creatinina sérica en las pruebas de laboratorio.

En el 50-80% de los casos, los pacientes con lesiones vesicales combinadas presentan colapso y shock, lo que altera significativamente las manifestaciones clínicas y dificulta el diagnóstico. Las fracturas aisladas de la pelvis con hematoma perivesical también pueden manifestarse con dolor, disuria, tensión y sensibilidad a la palpación de la pared abdominal anterior, así como retención de gases, heces y orina. Estos síntomas probablemente se asocian con la irritación del peritoneo parietal causada por el hematoma y la compresión del cuello vesical.

La sospecha de daño vesical es indicación de estudios especiales que permitan confirmar el hecho del daño vesical, determinar su tipo y planificar tácticas de tratamiento.

Complicaciones de las lesiones cerradas y traumatismos de la vejiga

Las complicaciones de las lesiones de vejiga surgen con mayor frecuencia debido a un diagnóstico tardío del daño o a un tratamiento inoportuno.

Complicaciones de las lesiones de vejiga:

• aumento del urohematoma:
• flemón pélvico;
• abscesos localizados;
• peritonitis urinaria;
• obstrucción intestinal adhesiva;
• sepsis.

Si el cuello vesical, la vagina y el recto se dañan sin una eliminación oportuna, se desarrollan incontinencia urinaria, fístulas urinarias y estenosis. Posteriormente, podría requerirse cirugía plástica.

Un traumatismo extenso del sacro, las raíces sacras o los nervios pélvicos provoca denervación vesical y disfunción urinaria. Si la causa de la disfunción vesical es un trastorno de la inervación, puede ser necesario el cateterismo durante un tiempo. En algunas lesiones graves del plexo sacro, la disfunción urinaria puede ser persistente debido a la disminución del tono muscular vesical y a su disfunción neurogénica.

Las complicaciones de las contusiones y rupturas incompletas de la vejiga son raras: hematuria, infección del tracto urinario, disminución del volumen de la vejiga y, con menor frecuencia, la formación de pseudodivertículos de la vejiga.

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Diagnóstico de lesiones cerradas y traumatismos de la vejiga

El diagnóstico de las lesiones vesicales cerradas se basa en el análisis de las circunstancias y el mecanismo de la lesión, datos del examen físico y métodos de diagnóstico radiológicos y de laboratorio.

En la etapa prehospitalaria, el diagnóstico de las lesiones vesicales es difícil: solo entre el 20% y el 25% de las víctimas son enviadas a hospitales con un diagnóstico correcto, donde el reconocimiento de roturas extraperitoneales no presenta ninguna dificultad particular. La alta frecuencia de lesiones vesicales combinadas con fracturas de huesos pélvicos alerta a los médicos, y ante la presencia de molestias, trastornos urinarios o sangre en la orina, es necesario realizar estudios ecográficos y radiográficos adicionales que permitan un diagnóstico precoz y correcto, así como tratamiento quirúrgico en las primeras horas tras la hospitalización.

La situación es completamente diferente con el diagnóstico de roturas intraperitoneales. El cuadro típico de daño intraperitoneal se presenta en aproximadamente el 50% de las víctimas, por lo que se retrasa la observación de los pacientes. Los signos clínicos de lesión (estado general grave; pulso acelerado, distensión abdominal, presencia de líquido libre en la cavidad abdominal, síntomas de irritación peritoneal, trastornos urinarios y otros signos) están ausentes o son leves en el contexto de shock y pérdida de sangre.

Las abrasiones, hematomas y otros signos de traumatismo en la zona abdominal y pélvica, la identificación del mecanismo de la lesión, la evaluación del estado del paciente y el grado de llenado vesical ayudan a sospechar la lesión. La palpación rectal determina la presencia de lesión, hematomas y fugas urinarias en caso de fracturas óseas, así como la presencia de un saliente del pliegue vesicorectal.

Al examinar a un paciente, es necesario prestar atención a las abrasiones y hematomas subcutáneos de la pared abdominal anterior, así como a los hematomas en el perineo y la cara interna de los muslos. Es necesario evaluar visualmente el color de la orina.

Los síntomas más típicos de las lesiones vesicales son la macrohematuria (82%) y la sensibilidad abdominal a la palpación (62%). Otros síntomas de lesión vesical son la microhematuria, la incapacidad para orinar, el hematoma en la zona suprapúbica, la tensión muscular de la pared abdominal anterior, la hipotensión arterial y la disminución de la diuresis.

Si el paciente está intoxicado, los síntomas mencionados no aparecen de inmediato. Si el diafragma urogenital está intacto, las fugas de orina se limitan a la zona pélvica. Si la fascia superior del diafragma urogenital está desgarrada, la orina se infiltra en el escroto, el perineo y la pared abdominal. Si la fascia inferior del diafragma pélvico está desgarrada, la orina se infiltra en el pene o el muslo.

El método más sencillo y accesible para diagnosticar el daño vesical, que no requiere altas cualificaciones ni equipo especial, es el cateterismo diagnóstico, realizado con cuidado, con un catéter blando, en ausencia de signos de daño en la uretra.

Signos que indican daño en la vejiga:

• Ausencia o pequeña cantidad de orina en la vejiga en un paciente que no ha orinado durante mucho tiempo:
• una gran cantidad de orina, que excede significativamente la capacidad fisiológica de la vejiga;
• mezcla de sangre en la orina (es necesario excluir el origen renal de la hematuria);
• discrepancia entre los volúmenes de líquido introducido y extraído a través del catéter (síntoma de Zeldovich positivo);
• El líquido liberado (una mezcla de orina y exudado) contiene hasta 70-80 g/l de proteína.

En los últimos años, la ecografía, la laparoscopia y la laparocentesis (punción diagnóstica de la pared abdominal anterior) se han utilizado ampliamente para detectar sangre y orina libres en la cavidad abdominal. Se inserta un catéter en la cavidad abdominal y se dirige alternativamente por debajo del hipocondrio, hacia las regiones ilíacas y la cavidad pélvica, extrayendo el contenido abdominal con una jeringa. Cuando se obtiene sangre, líquido con una mezcla de bilis, contenido intestinal u orina, se diagnostica daño a los órganos internos y se realiza una laparotomía de emergencia. Si el líquido no entra en la cavidad abdominal a través del catéter, se introducen 400-500 ml de solución fisiológica de cloruro de sodio, se aspira y se examina para detectar la mezcla de sangre, diastasa y orina. Un resultado negativo de la laparocentesis permite abstenerse de la laparotomía.

Para detectar una pequeña cantidad de orina en la secreción de una herida y el líquido intraperitoneal obtenido durante una laparocentesis o una cirugía, se determina la presencia de sustancias que se concentran selectivamente en la orina y que son sus indicadores. La sustancia endógena más adecuada es el amoníaco, cuya concentración en la orina es miles de veces mayor que en la sangre y otros fluidos biológicos.

Método para determinar la orina en el líquido de prueba: Añada 5 ml de solución de ácido tricloroacético al 10 % a 5 ml del líquido de prueba (para precipitar las proteínas), mezcle y filtre con un filtro de papel. Añada de 3 a 5 ml de solución de hidróxido de potasio (KOH) al 10 % y 0,5 ml de reactivo de Nessler al filtrado transparente e incoloro para alcalinizarlo. Si el líquido de prueba contiene más del 0,5 al 1 % de orina, se vuelve anaranjado, turbio y se forma un sedimento marrón, lo que se considera daño a los órganos urinarios. Si no hay orina en el líquido de prueba, permanece transparente y ligeramente amarillento.

La ecografía, el cateterismo vesical y la punción abdominal son los métodos más aceptables para diagnosticar lesiones vesicales en la práctica de atención de urgencias.

Estos mismos métodos son las principales técnicas diagnósticas en la etapa de prestación de atención quirúrgica calificada, que no incluye equipos de rayos X.

El valor diagnóstico de la cistoscopia en caso de rotura vesical se ve limitado por la dificultad para colocar al paciente en el sillón urológico (shock, fracturas de huesos pélvicos), la imposibilidad de llenar la vejiga en caso de rotura y la hematuria intensa, que impide la exploración debido a la mala visibilidad. Por lo tanto, no es necesario intentar realizar una cistoscopia si se sospecha daño vesical. Puede utilizarse en la fase final si los datos clínicos y radiológicos no confirman, pero no descartan con suficiente fiabilidad, la presencia de daño, y el estado del paciente permite la cistoscopia.

Es obligatorio realizar análisis de sangre y orina para evaluar la gravedad de la pérdida de sangre (hemoglobina, hematocrito y niveles de glóbulos rojos). Los altos niveles de electrolitos, creatinina y urea en el suero sanguíneo hacen sospechar una rotura vesical intraperitoneal (la orina entra en la cavidad abdominal, produce ascitis urinaria y es absorbida por el peritoneo).

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Macrohematuria

La macrohematuria es un síntoma constante y muy importante, aunque no inequívoco, que acompaña a todo tipo de lesión vesical. Numerosos estudios demuestran que la macrohematuria en la fractura de cadera se correlaciona estrechamente con la presencia de rotura vesical. Durante la rotura vesical, la macrohematuria se presenta en el 97-100% de los casos, y en la fractura de cadera, en el 85-93%. La presencia simultánea de estas dos afecciones constituye una indicación estricta para la cistografía.

La hematuria aislada sin información sobre traumatismo del tracto urinario inferior no es indicación para cistografía. Otros factores que permiten sospechar una lesión vesical son la hipotensión arterial, la disminución del hematocrito, el estado general grave del paciente y la acumulación de líquido en la cavidad pélvica. Si el traumatismo óseo pélvico no se acompaña de macrohematuria, la probabilidad de una lesión vesical grave se reduce.

En caso de uretrorragia, antes de realizar la cistografía, es necesario realizar una uretrografía retrógrada para identificar posibles daños en la uretra.

Microhematuria

La combinación de una fractura del anillo pélvico y microhematuria indica daño en las vías urinarias, pero si el análisis general de orina muestra menos de 25 glóbulos rojos por campo de visión de alta resolución, la probabilidad de rotura vesical es baja. Todos los pacientes con rotura vesical presentan hematuria (más de 50 glóbulos rojos por campo de visión de alta resolución).

La cistografía es aconsejable si, según el análisis de orina a gran aumento, el número de glóbulos rojos supera los 35-50 e incluso los 200 en el campo de visión.

Se debe tener precaución con las lesiones en la infancia, ya que los estudios han demostrado que si se detectan 20 glóbulos rojos en el campo de visión de gran aumento, hasta un 25% de las roturas de vejiga pueden pasar desapercibidas sin cistografía.

La radiografía simple puede detectar fracturas óseas, líquido libre y gas en la cavidad abdominal.

La urografía excretora con cistografía descendente en la mayoría de las lesiones vesicales, especialmente en aquellas complicadas por shock, no es informativa debido a que la concentración del medio de contraste es insuficiente para detectar fugas de orina. El uso de la urografía excretora en lesiones de vejiga y uretra produce un resultado falso negativo en el 64-84% de los casos, por lo que su uso diagnóstico es inadecuado. La fase cistográfica habitual durante la urografía excretora estándar no permite descartar una lesión vesical.

Cistografía

La cistografía retrógrada es el método de referencia para el diagnóstico de lesiones vesicales, ya que permite detectar alteraciones de la integridad vesical, realizar diagnósticos diferenciales entre roturas intraperitoneales y extraperitoneales, y establecer la presencia y localización de fugas. Además de ser altamente informativo, el método es seguro, no agrava el estado de la víctima y no causa complicaciones por la penetración de un medio de contraste en la cavidad abdominal o el tejido perivesical. Si se detecta una rotura, la cistografía se acompaña de una intervención quirúrgica con drenaje de la cavidad abdominal o de las fugas. La cistografía retrógrada debe combinarse con la prueba de Ya.B. Zeldovich.

Para garantizar un alto nivel de información en el estudio, se introducen lentamente en la vejiga, a través de una sonda, al menos 300 ml de una solución de contraste hidrosoluble al 10-15% en una solución de novocaína al 1-2% con un antibiótico de amplio espectro. Se toman radiografías de la vejiga en proyecciones frontal (anteroposterior) y sagital (oblicua). Es imprescindible tomar una radiografía después de vaciar la vejiga para determinar la localización y la naturaleza de la propagación de las fugas en el tejido perivesical y retroperitoneal, lo que aumenta la eficacia del estudio en un 13%.

El principal signo radiográfico de daño vesical es la presencia (fuga) de medio de contraste más allá de sus límites, y un signo indirecto es su deformación y desplazamiento hacia arriba o hacia un lado. Los signos indirectos se observan con mayor frecuencia en caso de rotura extraperitoneal y hematomas perivesicales.

Los signos radiográficos directos característicos de la rotura intraperitoneal son bordes laterales definidos y un contorno superior cóncavo e irregular de la vejiga urinaria debido a la superposición de la sombra vesical por el contraste derramado. En las roturas intraperitoneales, se contrastan las asas intestinales: el receso rectovesical (rectouterino). Las sombras del contraste derramado en la cavidad abdominal están bien delineadas debido a su ubicación entre las asas del intestino distendido.

Signos de ruptura extraperitoneal: contorno poco claro de la vejiga urinaria, visión borrosa: fuga de sustancia radiopaca al tejido perivesical en forma de rayas separadas (lenguas de fuego, rayos divergentes) con una pequeña sombra similar a una nube - medio; oscurecimiento continuo sin contornos claros - grandes rupturas.

Generalmente todas las fugas se localizan debajo del borde superior/acetábulo.

Si no se siguen las reglas anteriores, existe la posibilidad de obtener un resultado falso. La clasificación de las lesiones vesicales, según el protocolo de la Asociación Europea de Urólogos (2006), se basa en datos de cistografía.

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Examen de ultrasonido

El uso de la ecografía para el diagnóstico de lesiones vesicales no se recomienda como método de examen de rutina debido a que su papel en la identificación de lesiones vesicales es pequeño.

La ecografía puede detectar líquido libre en la cavidad abdominal, formación de líquido (urohematoma) en el tejido pélvico, coágulos de sangre en la cavidad vesical o la falta de visualización de la vejiga al llenarse mediante un catéter. El uso de la ecografía es actualmente limitado debido a que a los pacientes con múltiples traumatismos se les realiza con mayor frecuencia una TC, un método de diagnóstico más informativo.

Tomografía computarizada

Aunque la TC es el método de elección para la investigación de lesiones abdominales y femorales cerradas y penetrantes, su uso rutinario, incluso con la vejiga llena, es inadecuado, ya que es imposible diferenciar la orina del trasudado. Por esta razón, la TC en combinación con contraste vesical retrógrado (cistografía por TC) se utiliza para diagnosticar lesiones vesicales.

La cistografía por TC permite diagnosticar lesiones vesicales con una precisión de hasta el 95 % y una especificidad del 100 %. En el 82 % de los casos, los datos de la TC coinciden completamente con los obtenidos durante la cirugía. Para el diagnóstico de lesiones vesicales intraperitoneales, la cistografía por TC tiene una sensibilidad del 78 % y una especificidad del 99 %. Al realizar la cistografía por TC, realizar exploraciones adicionales después de vaciar la vejiga no aumenta la sensibilidad del método.

Así, la TC con contraste de vejiga y la cistografía retrógrada tienen el mismo contenido informativo en términos de diagnóstico de lesiones vesicales, pero el uso de la TC también brinda la oportunidad de diagnosticar lesiones combinadas de los órganos abdominales, lo que sin duda aumenta el valor diagnóstico de este método de investigación.

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Angiografía

Durante la angiografía, se identifica una fuente oculta de sangrado y, al mismo tiempo, se realiza la embolización del vaso dañado durante el examen.

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Imágenes por resonancia magnética

La resonancia magnética en el diagnóstico de lesiones de vejiga se utiliza principalmente con el fin de diagnosticar lesiones combinadas de la uretra.

En caso de signos clínicos de daño a los órganos abdominales, el diagnóstico definitivo del tipo de daño vesical suele realizarse durante su revisión quirúrgica. Tras la revisión de todos los órganos abdominales, se verifica la integridad de la vejiga. A través de la herida vesical, si su tamaño es adecuado, se revisan todas las paredes para descartar también roturas extraperitoneales.

Tratamiento de lesiones cerradas y traumatismos de la vejiga.

La sospecha de lesión vesical es indicación de hospitalización de urgencia del paciente.

Las tácticas de tratamiento dependen de la naturaleza de la lesión vesical y de las lesiones asociadas a otros órganos. En caso de shock, se toman medidas antichoque antes de la cirugía. En caso de contusión y rotura incompleta de la vejiga, el tratamiento es conservador: se prescribe reposo en cama, hemostáticos, analgésicos, antibacterianos y antiinflamatorios.

Para prevenir una rotura en dos etapas, se inserta una sonda urinaria permanente en la vejiga. La duración del drenaje vesical es individual y depende de la gravedad de la lesión, el estado del paciente, la naturaleza de la lesión, la duración de la hematuria y la duración de la reabsorción del hematoma pélvico (un promedio de 7 a 10 días). Antes de retirar la sonda uretral, es necesario realizar una cistografía y verificar que no haya fugas de contraste.

El tratamiento de las lesiones completamente cerradas siempre es quirúrgico. Los mejores resultados se observan en las primeras etapas de la intervención quirúrgica. Antes de la intervención quirúrgica por lesiones vesicales, la tarea principal es estabilizar el estado general del paciente.

En muchos pacientes con rotura vesical extraperitoneal cerrada, el cateterismo vesical es eficaz, incluso si hay extravasación de orina más allá del peritoneo o hacia el área genital externa.

Según los estudios de Corriere y Sandler, 39 pacientes con rotura vesical se curaron únicamente mediante drenaje y se observaron buenos resultados en todos los casos. Cass, tras curar a 18 pacientes con rotura vesical extraperitoneal únicamente mediante drenaje, observó complicaciones en solo 4 casos.

Según algunos autores, el drenaje transuretral vesical es preferible, ya que conlleva menos complicaciones. La sonda uretral, que se deja entre 10 días y 3 semanas, se retira tras la cistografía.

En caso de pequeñas lesiones vesicales extraperitoneales ocurridas durante intervenciones endourológicas, es posible un tratamiento conservador con drenaje vesical durante 10 días. En este período, en el 85 % de los casos, las lesiones vesicales cicatrizan por sí solas.

Indicaciones para el tratamiento quirúrgico del traumatismo cerrado extraperitoneal:

• daño al cuello de la vejiga;
• fragmentos óseos en el espesor de la vejiga e infracción de la pared vesical entre fragmentos óseos;
• incapacidad para drenar adecuadamente la vejiga con un catéter uretral (formación de coágulos, sangrado continuo);
• lesión asociada a la vagina o el recto.

La experiencia demuestra que cuanto más temprana se realice la intervención quirúrgica en estas lesiones intra y extraperitoneales de la vejiga, mejores serán los resultados.

El objetivo de la operación es revisar la vejiga urinaria, suturar sus defectos con una sutura de una sola hilera utilizando material de sutura absorbible, desviar la orina mediante la colocación de una epicistostomía y drenar las fugas urinarias paravesicales y los urohematomas del tejido pélvico.

En caso de daño intraperitoneal, se realiza una laparotomía media. Se seca completamente la cavidad abdominal. La herida vesical se sutura con suturas de una o dos hileras de catgut o hilos sintéticos absorbibles. Tras suturar el defecto de la pared vesical, se verifica la estanqueidad de la sutura. Se deja un drenaje delgado de cloruro de polivinilo en la cavidad abdominal.

Para administrar antibióticos, se sutura la cavidad abdominal al sitio del drenaje. Si durante la cirugía resulta difícil detectar un defecto en la pared vesical y para comprobar la firmeza de la sutura al finalizar la intervención, se inyecta en la vejiga una solución de azul de metileno al 1 % o de índigo carmín al 0,4 % mediante un catéter, monitorizando la zona de entrada del colorante en la cavidad abdominal. Si la sutura de la herida vesical resulta difícil, se realiza su extraperitonización.

Las roturas extraperitoneales de la vejiga urinaria, fácilmente accesibles, se suturan con material absorbible mediante suturas de una o dos hileras. Si la lesión se localiza en la zona del fondo y el cuello de la vejiga, debido a su inaccesibilidad, es posible aplicar suturas de inmersión desde el lateral de su cavidad. Los drenajes se introducen en la herida desde el exterior, y se extraen, según la ubicación de la herida, por vía suprapúbica; sin embargo, es preferible hacerlo a través del perineo según Kupriyanov o del obturador según Buyalsky-McWarger. Posteriormente, el catéter se fija al muslo con tensión durante 24 horas y se retira como máximo 7 días después.

Cuando el cuello vesical se separa de la uretra, suturar las partes separadas es prácticamente imposible debido a las dificultades técnicas de sutura en esta zona y a la infiltración urinaria que se ha desarrollado al momento de la cirugía. Para restablecer la permeabilidad de la uretra y prevenir la formación de estenosis prolongadas tras la evacuación del urohematoma, se inserta un catéter en la vejiga a través de la uretra.

A continuación, retrocediendo 0,5-1,5 cm desde el borde de la herida del cuello vesical, se aplican una o dos ligaduras de catgut a la derecha y a la izquierda, mientras se suturan el detrusor vesical y la cápsula prostática cerca de la abertura uretral. Las ligaduras se anudan por etapas, se une la vejiga y se elimina la diástasis entre el cuello vesical y el extremo proximal de la uretra. La vejiga se fija en su lecho anatómico. La vejiga y el espacio perivesical se drenan con tubos de silicona (cloruro de vinilo).

La sonda uretral se mantiene de 4 a 6 días. Si no es posible aplicar ligaduras convergentes de fijación, se utiliza una sonda Foley, cuyo balón se llena con líquido y se acerca el cuello de la vejiga a la próstata mediante tensión sobre la sonda. Se colocan suturas entre ambos puntos en lugares fácilmente accesibles y la sonda se fija al muslo mediante tensión. En caso de afección grave del paciente y una intervención prolongada, se pospone la adaptación del cuello de la vejiga a la uretra y la operación se completa con una cistostomía y drenaje del espacio perivesical.

El drenaje de la vejiga urinaria en caso de rotura se realiza principalmente mediante una epicistostomía, siendo mejor instalar el tubo de drenaje lo más cerca posible de la parte superior de la vejiga.

El tubo se fija a la pared de la vejiga urinaria con catgut. Tras suturar la herida vesical por debajo del tubo, la zona del estroma se sutura a la aponeurosis de los músculos rectos. La posición elevada del tubo de drenaje previene el desarrollo de osteomielitis púbica. Solo en casos aislados, con lesiones vesicales leves en mujeres, ausencia de peritonitis y fugas urinarias, y la sutura de la herida vesical bien ajustada, se permite el drenaje con un catéter permanente durante 7 a 10 días.

En el postoperatorio, se recomienda la evacuación activa de la orina mediante un sifón, un dispositivo de drenaje UDR-500, un vibroaspirador y dispositivos estacionarios de succión al vacío. De ser necesario, se realiza un lavado vesical con soluciones antibacterianas, suministradas a través de un irrigador intradrenante de doble luz o un tubo capilar adicional instalado por vía suprapúbica. La mejora de los resultados en las lesiones vesicales cerradas se debe al diagnóstico precoz y a la intervención quirúrgica oportuna. La mortalidad en varias instituciones se redujo al 3-14%. Las causas de muerte de las víctimas son
múltiples lesiones graves, shock, hemorragia, peritonitis difusa y urosepsis.

En casos extremadamente graves, se realiza una cistostomía y se drena el tejido perivesical. La cirugía reconstructiva se realiza una vez estabilizada la condición del paciente.

En pacientes con fractura pélvica, la cirugía de reconstrucción de la vejiga debe realizarse antes de la fijación intramedular de los fragmentos.

En el postoperatorio, se prescriben antibióticos de amplio espectro, hemostáticos y analgésicos. En la gran mayoría de los casos, con este método de tratamiento, la curación completa se produce en un plazo no superior a 3 semanas.

La rotura intraperitoneal de la vejiga urinaria es indicación absoluta de cirugía de urgencia; la única contraindicación es el estado agónico del paciente. Si se sospecha daño combinado a los órganos abdominales, es recomendable incluir a un cirujano abdominal en el equipo quirúrgico.

El acceso quirúrgico es una laparotomía medial inferior. Tras abrir la cavidad abdominal, se realiza una revisión exhaustiva de los órganos para descartar lesiones combinadas. En caso de existir, se realiza primero la fase abdominal de la operación.

La rotura de la vejiga urinaria suele observarse en la zona del pliegue transicional del peritoneo. Si resulta difícil detectar el sitio de la rotura, se recomienda la administración intravenosa de índigo carmín al 0,4 % o azul de metileno al 1 %, que tiñen la orina de azul y facilitan la detección de daño vesical.

Tras detectar daño en la pared vesical, se realiza una epicistostomía y se sutura la rotura con una sutura de dos hileras de material absorbible. En ocasiones, se drena adicionalmente la vejiga con una sonda uretral y se realiza un lavado vesical constante con soluciones antisépticas durante uno o dos días.

Si no hay daño combinado en los órganos abdominales, la operación se completa con saneamiento y drenaje. Se instalan tubos de drenaje a través de incisiones de contraabertura en la cavidad pélvica y a lo largo de los canales laterales derecho e izquierdo de la cavidad abdominal. En caso de peritonitis difusa, se realiza intubación nasogastrointestinal.

En el postoperatorio se realizan medidas antibacterianas, hemostáticas, antiinflamatorias, terapia de infusión, estimulación intestinal y corrección de trastornos de la homeostasis.

La duración del drenaje abdominal y vesical se determina individualmente según las características del postoperatorio. En este caso, se basan en los indicadores de intoxicación, la duración de la hematuria y la presencia de complicaciones infecciosas e inflamatorias.