Lesiones y daño renal

Los riñones en relación con su posición anatómica en cierta medida están protegidos de la influencia externa. Sin embargo, a menudo se dañan en casos de lesiones abdominales, lumbares y abdominales, y hasta el 70-80% de sus lesiones se combinan con el daño a otros órganos y sistemas. En urología, principalmente trauma aislado y daño renal.

Las víctimas con lesiones combinadas se remiten con mayor frecuencia a los departamentos de cirugía general.

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Epidemiología del trauma renal

Las lesiones por arma de fuego (lesiones) de los riñones se encuentran principalmente en tiempo de guerra. De acuerdo con la experiencia de la Gran Guerra Patria, representaron el 12.1% de todas las lesiones en los órganos genitourinarios. En conflictos militares posteriores, hubo un aumento en el número de lesiones de los riñones en 2-3 veces, que, aparentemente, está asociado con un cambio en la naturaleza de las armas de fuego. La característica principal de heridas de bala modernas - la formación de una cavidad a lo largo del canal de la herida, superando significativamente el diámetro del proyectil hiriendo con extensa necrosis y zona de fractura, en el que las lesiones de frecuencia asociado supera el 90%.

Entre los pacientes con hospitales urológicos en tiempos de paz, la proporción de pacientes con daño renal cerrado es de 0.2-0.3%.

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¿Qué causa el trauma renal?

Daño renal cerrado

El mecanismo del daño renal puede ser diferente. Matter fuerza y la dirección del impacto, el lugar de aplicación, la localización anatómica del riñón y su relación topográfica con XI y XII costillas, la columna vertebral, las propiedades físicas del riñón, el desarrollo muscular, la grasa subcutánea y la grasa perirrenal, el grado de intestino llenado intraperitoneal cantidad y presión retroperitoneal y etc. La insuficiencia renal se produce ya sea debido a un traumatismo directo (lomo contusión, cayendo objeto duro, la compresión del cuerpo) o por efectos indirectos (caer desde una altura, todo el cuerpo contusiones, saltando). La interacción de estos factores puede causar riñón apretando entre las costillas y los procesos transversales de las vértebras lumbares, y el efecto hidrodinámico mediante el aumento de la presión del fluido (sangre, orina) en el riñón.

En presencia de la lesión anterior cambios patológicos en el riñón (hidro- y pionefrosis, anormalidades de renal) daño de órganos se produce con pequeñas protuberancias en la fuerza - los llamados ruptura renal espontánea, a menudo es debido a un traumatismo abdominal o la región lumbar.

Para un tipo especial de daño renal cerrado incluir azar dañarlos durante las investigaciones instrumentales del tracto urinario superior: perforación de la pelvis renal, el catéter ureteral penetración taza, bisagras y otras herramientas en parénquima renal, perirrenal grasa: lágrimas taza mucosa en forniksov debido a la introducción de la pelvis el exceso de suelo de líquidos de alta presión durante la pielouretrografii retrógrada.

El desarrollo y la introducción de nuevas tecnologías en la práctica urológica clínica condujeron a la aparición de un tipo especial de daño renal cerrado, del cual forma parte la radioterapia de ondas de choque.

El mecanismo de lesión se debe a una exposición a corto plazo al riñón de una presión alta positiva (superior a 1000 atm) y baja negativa (-50 atm). Dependiendo del estado inicial del riñón (pielonefritis aguda, riñón marchito, disminución de la función renal y otras características), el daño a órganos puede ocurrir incluso a bajas energías de onda de choque. Cuando se usa alta energía, la severidad del daño es directamente proporcional a la cantidad de impulsos de ondas de choque en el riñón. Al usar los parámetros óptimos de DLT, se puede equiparar con la gravedad de la lesión a la lesión del riñón sin dañar la cápsula y las estructuras celulares del riñón. Al mismo tiempo, bajo ciertas condiciones (desenfoque de electrodos en 1 foco, riñón arrugado, pielonefritis aguda y otros), puede ocurrir anestesia intracraneal. Hematomas subcapsulares y paranefálicos. Que indica una lesión traumática grave. Anatomía patológica

Los cambios anatómicos en el riñón dañado pueden ser de hemorragias menores en el parénquima hasta su destrucción completa. Cuando la cápsula fibrosa se rompe, la sangre se vierte en el tejido pericárdico, se lo engulle y luego forma un hematoma. En aquellos casos en que las rupturas y fisuras del parénquima renal alcanzan el cáliz y la pelvis, se forma urohematoma. También se desarrolla cuando el parénquima y la cápsula fibrosa están dañados sin dañar el cáliz de los riñones o la pelvis.

La división del daño renal en los grupos anteriores no agota todas las variantes posibles de ellos.

En la práctica, se observa un daño relativamente fácil. El aplastamiento raro del riñón es raro; el daño al pedículo vascular del riñón con traumatismo cerrado es una observación clínica extremadamente rara. Traumatismo aislado del riñón, según NG. Zaitseva (1966). 77.6% de las víctimas fueron afectadas. El resto notó una combinación de daño al riñón con daño a otros órganos: costillas, procesos transversales de las vértebras, órganos abdominales y tórax.

El daño traumático al riñón también puede ocurrir sin una clara violación de la integridad del órgano. En estos casos, el examen histológico revela signos morfológicos de trastornos circulatorios y cambios distróficos en el parénquima. Los trastornos funcionales con tal daño en el riñón se pueden expresar incluso más que con explosiones obvias.

Daño renal abierto

Las causas y las condiciones para el inicio del daño renal abierto son diferentes. Se observan lesiones particularmente graves de los riñones cuando son heridas con armas de fuego modernas. Esto se debe a la estructura compleja del canal de la herida, a la vastedad de la zona de lesión tisular cerca del canal de la herida, a las lesiones combinadas frecuentes de varias áreas adyacentes y, a menudo, a la multiplicidad de lesiones (hasta 90%). Tales heridas a menudo se complican por shock traumático (alrededor del 60%) y pérdida masiva de sangre. La mayor energía cinética de los proyectiles heridos, especialmente de las armas explosivas de las minas, ha llevado a un aumento en la frecuencia del daño indirecto a los riñones en las heridas de los órganos cercanos.

En el estudio de daño renal en los conflictos militares con armas de fuego modernas de frecuencia definido diferentes tipos de heridas: heridas perforantes - Lesiones 31,8% de aplastamiento de los riñones - 27%, magullado - 23% de pedículo herida - 9,5%, heridas tangenciales - 16, 8%, heridas ciegas - 0.8%

Anatomía patológica. Con las heridas de bala del riñón con una arma moderna alrededor del canal de la herida, cuyo ancho excede considerablemente el diámetro del proyectil, se forma una zona de hemorragias, pequeñas grietas y necrosis extensa. La cavidad del canal de la herida está llena de detritus de heridas, coágulos de sangre y cuerpos extraños. La mayoría de las heridas de bala de los riñones con buena razón se pueden atribuir a graves. Muy a menudo (27%) hay un aplastamiento completo del órgano o hematomas graves en los riñones (23%). Particularmente severas son las heridas de una escopeta. Si el sistema calicial está dañado, la sangre y la orina fluyen a través del canal de la herida hacia los tejidos circundantes, la cavidad torácica abdominal y (rara vez) y también hacia afuera. El desprendimiento del riñón del pedículo vascular no siempre conduce a una hemorragia fatal, porque la cubierta interna de la arteria se atornilla en la luz del vaso.

Las heridas de cuchillo son a menudo cortes lineales, que pueden localizarse tanto radial como transversalmente con respecto a los vasos del riñón. La última circunstancia tiene un valor definido para la elección del alcance y la naturaleza de la intervención quirúrgica. Cuanto más cerca está la herida del pedúnculo renal, mayor es el riesgo de daño a los grandes vasos y mayor es la zona de infarto, seguido de su supuración y fusión. Si la pelvis dañados, cáliz, el uréter en el incumplimiento de los beneficios operacionales viene urecchysis con el desarrollo de la celulitis grasa retroperitoneal, y para las heridas que penetran en la cavidad abdominal - peritonitis. Con un curso favorable, especialmente después de la operación llevada a cabo de una manera oportuna, dentro de los próximos 4-5 días ya es claramente visible demarcación de áreas de necrosis, no es la proliferación de células mesenquimales y desarrolla tejido conectivo joven. La maduración de este último conduce a la formación de una cicatriz fibrosa. En algunos casos, se forma la fístula urinaria, que, en ausencia de obstáculos para la salida de la orina, puede cerrarse naturalmente con el tiempo.

Síntomas de una lesión renal

Daño renal cerrado - Síntomas

Para los daños de los órganos urinarios se caracteriza por el estado pesado afectados, sangrado abundante, dolor severo, a menudo la orina en el tejido circundante, disuria y la violación de las funciones de los órganos internos, que a menudo contribuye al desarrollo de ambas complicaciones tempranas y tardías.

Las manifestaciones clínicas del daño renal son diversas y dependen del tipo y la gravedad. Para dañar el riñón se caracteriza por una tríada de síntomas clínicos: dolor en la región lumbar, su hinchazón, hematuria.

El 95% de los pacientes con lesiones aisladas y todos aquellos que sufrieron un trauma combinado notaron dolor en la región lumbar. El dolor resulta del daño a los tejidos y órganos que rodean el riñón, el estiramiento de la cápsula fibrosa del riñón, isquemia de su presión de parénquima en peritoneo parietal creciente hematoma, obstrucción ureteral de coágulos de sangre. Por la naturaleza del dolor puede ser contundente, agudo, torcido con irradiación hacia la ingle. Náuseas, vómitos, hinchazón, síntomas de irritación del peritoneo, un aumento de la temperatura corporal a menudo causa un error de diagnóstico.

Hinchazón en la región lumbar o podrobernoy debido a la acumulación de sangre (hematoma) o sangre en la orina (urogematoma) en grasa perirrenal o retroperitoneal lo general ocurre en no más de 10% de las víctimas. Al mismo tiempo, algunos médicos notan la presencia de hinchazón en la región lumbar en el 43.3% de los pacientes observados. Los hematomas grandes o urogematomas pueden diseminarse desde el diafragma hasta la pelvis a lo largo del tejido retroperitoneano, y después de 2-3 semanas pueden determinarse incluso en el escroto y el muslo.

El signo más importante, característico y frecuente de daño renal es la hematuria.

La hematuria mayor se registró con daño renal cerrado durante la Gran Guerra Patriótica en 50-80% de los casos, en los conflictos militares modernos la hematuria ocurrió en el 74% de los casos. La microhematuria se detecta por correo en todos los pacientes: puede estar ausente con lesiones leves y, a la inversa, con extremadamente graves, en particular, los riñones de los vasos y el uréter. La duración de la hematuria y su intensidad pueden ser diferentes. Por lo general, dura de 4 a 5 días y, en algunos casos, hasta 2-3 semanas o más. La hematuria secundaria, observada en el 2-3% de los pacientes y que aparece después de 1-2 semanas o más después del trauma, es causada por la fusión purulenta de los coágulos de sangre y el rechazo de los infartos de miocardio.

Además de estos síntomas, riñones dañados pueden verse inusual, pero importante para elevar signos Diagnóstico: disuria hasta completar retención urinaria debido a los coágulos de taponamiento de la vejiga de sangre, dolor abdominal, síntomas de irritación del peritoneo, trastornos de la función GI, signos de hemorragia interna, fiebre en el desarrollo de pielonefritis postraumática y supuración de urogematomas.

La intensidad de las manifestaciones clínicas de las lesiones renales cerradas les permite dividirse en 3 grados de gravedad, lo cual es importante para elaborar el plan correcto para el examen y el tratamiento.

La gravedad de los trastornos morfológicos y funcionales del parénquima renal después de las lesiones cerradas y heridas de bala está determinada por las condiciones externas en el momento de su producción (la naturaleza de los combates, las condiciones naturales), la apariencia y la energía hiriendo proyectil, el tiempo y el volumen de la atención. El grado de alteración de la función del riñón dañado corresponde a la gravedad de los cambios morfológicos a lo largo del período postraumático. Los cambios morfofuncionales en los riñones se completan después de 4-6 meses del período postraumático. Con lesiones de grado leve, las estructuras renales dañadas se restauran con una pérdida del 1-15% del parénquima funcional. El daño al riñón de gravedad moderada produce una pérdida de hasta el 30% del parénquima funcionalmente activo. El daño al riñón de grado severo se acompaña de cambios irreversibles degenerativos y distróficos hasta en un 65% del parénquima.

Para el daño renal leve deben clasificarse como una condición general de la víctima es violada no es suficiente, hay dolor leve, de menor importancia macro a corto plazo o hematuria microscópica, hematoma perirrenal está ausente, no hay signos de irritación peritoneal. Este tipo de daño se denota como una lesión renal.

Es más difícil aislar clínicamente el daño al riñón de gravedad moderada. En pacientes con una severidad promedio de gravedad, el estado general de lo satisfactorio se convierte relativamente rápidamente en un estado de severidad moderada.

En este caso, el pulso se vuelve más frecuente, la presión arterial disminuye, la hematuria se expresa y continúa aumentando. La acumulación de coágulos de sangre en la vejiga puede interrumpir el acto de orinar, hasta su retraso agudo.

Debajo de la piel en lugares de abrasiones, una parte de los pacientes tiene claramente un hematoma. El dolor en el sitio de la lesión es insignificante, la mayoría de las víctimas irradian a la parte inferior del abdomen, la ingle, los genitales. La obturación del uréter con coágulos de sangre puede causar un cólico renal en el costado de la lesión. Daño en el abdomen y el riñón, el hematoma cercano al bypass (urogematoma) causa tensión muscular protectora en la pared abdominal anterior, signos de irritación del peritoneo, flatulencia intestinal, signos.

En los próximos 1-3 días, una imagen clara del desarrollo de la enfermedad aparece en la dirección de mejora, deterioro o curso relativamente estable. Para mejorar, es característico un cambio en el estado general de gravedad moderada a uno satisfactorio. Restauración de un pulso estable y presión arterial, reducción progresiva de hematuria, hematoma circunferencial no aumenta de tamaño, hinchazón del intestino y signos de irritación del peritoneo desaparecen. Si el curso clínico empeora, se presentan los síntomas que son característicos del daño a los riñones de grado severo.

En caso de lesiones graves, el colapso y el choque parecen estar en primer plano, se observan dolores intensos en la parte inferior de la espalda, macrohematuria profusa y prolongada; urogematoma en la región lumbar de la hemorragia y síntomas interna tienden a la acumulación, no son combinación poco común de daño renal con órganos de la cavidad abdominal y el pecho, el esqueleto (fracturas de costillas, la columna vertebral, pelvis).

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Daño renal abierto - Síntomas

Lesiones abiertas (lesiones) de los riñones debido a manifestaciones clínicas, los principios de diagnóstico y tratamiento son similares en muchos aspectos a los cerrados. Los principales síntomas de las lesiones de los riñones son dolor en el área de la herida, hematuria, urogematoma, localización de la herida y la dirección del conducto de la herida, salida urinaria de la herida. El último síntoma, aunque el más confiable, es raro en las primeras etapas después de la lesión (en el 2,2% de los casos). Si sospecha una lesión renal, puede usar la técnica de reactivo Nessler para determinar la orina en la secreción sanguinolenta de la herida. Urohematom con lesiones de los riñones se observa con menos frecuencia, porque con heridas combinadas sangre y orina ingresan a las cavidades abdominales y pleurales.

El dolor en la región lumbar es de diferente intensidad y depende de la condición de los heridos y del grado de daño no solo del riñón sino también de otros órganos. El dolor determina la tensión protectora de los músculos abdominales, y cuanto más temprano aparece y cuanto más pronunciada, más razones existen para sospechar un daño simultáneo a los órganos abdominales.

La hematuria, así como también las lesiones cerradas, es el síntoma principal y más frecuente de una lesión renal. Se observa, según diferentes autores. En 78,6-94,0% de los casos. La sangre en la orina aparece bastante rápido después de lesionarse; Ya con la primera micción o con el cateterismo de la vejiga urinaria en la orina, contiene una gran cantidad de coágulos de sangre, lo que puede provocar taponamiento vesical y retención urinaria. Por el grado de hematuria, uno no puede juzgar el tipo y el volumen de destrucción de un riñón herido. Por el contrario, la región hiliar más severamente lesionado no puede ir acompañada de la aparición de sangre en la orina debido a la ruptura de los vasos sanguíneos del pedículo renal y pequeños desgarros del parénquima renal a veces conducen a profusa hematuria.

La destrucción extensa de órganos, la pérdida significativa de sangre conduce a personas graves (31%) y extremadamente graves (38%) con el desarrollo de shock (81.4%).

La distribución de los heridos de acuerdo con el grado de gravedad de las lesiones es diferente que con las lesiones renales cerradas: la gravedad severa y moderada del daño renal es de alrededor del 90%.

Complicaciones de varios daños a los riñones

Las manifestaciones clínicas dependen de la gravedad del daño y la naturaleza de las complicaciones que se observan, que se observan en la mitad de los pacientes de este grupo.

Todas las complicaciones del daño renal se dividen en temprano y tarde, el intervalo de tiempo entre el cual es 1 mes

Las complicaciones tempranas incluyen shock, hemorragia interna, incluyendo secundaria, hematoma retroperitoneal, rayas urinarios, absceso perirrenal y otra procesos peritonitis infecciosa (primaria o principios), neumonía, sepsis, fístula urinaria, hipertensión arterial, orina.

Los hisopos urinarios se forman con daño renal cerrado, cuando el espacio retroperitoneal se comunica con el tracto urinario. En los lugares que destruyen la integridad de la orina del tracto urinario superior con la sangre (urogematoma) penetra en o tejido adiposo perirrenal peri y se acumula en estas partes que forman cavidades de diferentes tamaños. Si el sistema de daños pielocalicial y tejidos del riñón urogematoma perirrenal se puede producir de forma relativamente rápida, alcanzando un tamaño considerable. Los daños menores a los vasos sanguíneos que conducen a profusa impregnación sanguíneo del tejido adiposo perirrenal y la formación de hematomas. Orina impregnados y tejido adiposo retroperitoneal sangre en un subsiguientes abscesos a menudo, lo que conduce al desarrollo de focos sépticos aislado (raramente) o necrosis significativa y la grasa de fusión - para flemón urinario, peritonitis (secundario), urosepsis (más a menudo).

Entre las complicaciones tardías de infección digno de mención, de hemorragia secundaria, la formación de fístula arteriovenosa, hidronefrosis, hipertensión, paranephritis traumático y pielo-, fístulas urinarias renales, cálculos en el tracto urinario, el uréter apretar, quistes renales y pionefrosis traumática.

La insuficiencia renal es una complicación formidable del daño renal, puede desarrollarse tanto en los períodos temprano y tardío después del trauma. Su razón puede ser dañado no sólo ambos riñones, sino también de audio (incluidos solamente uno) renal, oclusión o compresión de la parte externa de los uréteres, pielonefritis aguda bilateral y pielonefritis unilateral, complicado con shock bakteriemicheskogo, procesos pyo-inflamatorio profundas y extensas en la grasa retroperitoneal .

La probabilidad de aparición de complicaciones urológicas en diversos grados de gravedad del daño renal es la siguiente: grado de luminosidad: 0-15%, promedio: 38-43% y pesado: 100%.

La incidencia de hipertensión arterial después del daño renal es del 5-12%. En las primeras etapas de la hipertensión se debe al hematoma perineal, que comprime el parénquima renal. Por lo general, la hipertensión arterial se desarrolla 2-3 días después del trauma y pasa independientemente durante 7-50 días (en promedio 29 días). En el caso de que después de unos meses la hipertensión no pase, entonces su causa, al parecer, es la presencia de un sitio de parénquima persistentemente isquémico

En términos posteriores, la causa de la hipertensión puede ser una fístula arteriovenosa. La hemorragia renal secundaria generalmente se observa dentro de los 21 días posteriores al trauma.

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Clasificación del trauma renal

Los resultados del tratamiento de lesiones de los órganos urinarios determinan en gran medida la efectividad del diagnóstico precoz y los métodos de tratamiento correctos. Al prestar asistencia a las víctimas con lesiones de los riñones, es importante tener una comprensión unificada de la esencia del proceso patológico que surgió, una táctica común para elegir el método de tratamiento y las formas de implementarlo. En muchos sentidos, la comprensión de esta unidad se ve favorecida por la clasificación del daño renal.

El daño mecánico a los riñones por su tipo se divide en dos grupos: cerrado (contundente o subcutáneo) y abierto (penetrante o lesionado). Entre estos últimos, hay balas, fragmentaciones, perforaciones, cortes, etc. Dependiendo de la naturaleza del daño, se pueden aislar o combinar, y del número de daños, uno o varios. El riñón es un órgano emparejado, por lo que cuando se produce un trauma, es necesario distinguir el lado de la lesión: lado izquierdo, lado derecho y bilateral. También es necesario indicar el área del daño renal, el segmento superior o inferior, el cuerpo, el pedículo vascular. El daño, dependiendo de la gravedad, puede ser leve, moderado o severo, con complicaciones y sin ellos.

Por el tipo de lesión del riñón, las lesiones cerradas se dividen en moretones sin romper la cápsula fibrosa; rupturas del parénquima del riñón, sin alcanzar las copas y la pelvis renal; rupturas del parénquima del riñón, que penetran en el cáliz y la pelvis renal; aplastamiento del riñón; daño al pedículo vascular o al riñón de los vasos y el uréter.

Entre los médicos, la clasificación de HA Lopatkin (1986) es la más común. Cerrado el daño renal, se divide en 7 grupos, dependiendo de la naturaleza y los cambios traumáticos existentes en el riñón y la paranefrina circundante.

El primer grupo incluye un tipo especial de daño se produce muy a menudo - lesión renal, en cuyo punto múltiples hemorragias en el parénquima renal en ausencia de macroscópico su brecha y hematoma subcapsular.

El segundo grupo se caracteriza por daño al riñón circundante de tejido graso y rupturas de la cápsula fibrosa, que puede ir acompañada de pequeñas lágrimas de la corteza renal. En el tejido paranefral, se encuentra un hematoma en forma de imbibición sanguínea.

El tercer grupo de lesiones incluye la ruptura subcapsular del parénquima, que no penetra la pelvis y el cáliz. Por lo general, hay un gran hematoma subcapsular. Cerca del lugar de ruptura en el parénquima, se revelan múltiples hemorragias y microinfartos.

El cuarto grupo consiste en lesiones más graves, que se caracterizan por rupturas de la cápsula fibrosa y el parénquima del riñón con diseminación a la pelvis o el cáliz. Tal daño masivo conduce a la hemorragia y sudoración de la orina en la fibra paraférica con la formación de urohematemata. Clínicamente, tales lesiones se caracterizan por una hematuria profusa.

El quinto grupo de lesiones renales son lesiones extremadamente graves, que se caracterizan por un aplastamiento del órgano, en el que a menudo se dañan otros órganos, en particular los órganos abdominales.

El sexto grupo incluye el desprendimiento de riñón del pedículo renal, así como el daño aislado de los vasos renales con preservación de la integridad del riñón, que se acompaña de hemorragia intensiva y puede conducir a la muerte de la víctima.

El séptimo grupo consiste en contusiones del riñón, que surgen de EBT y otros tipos de lesiones.

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Clasificación de lesiones abiertas (heridas)

• Por el tipo de proyectil herido:
  • disparo (bala, fragmentación, daño renal en caso de daño por explosión en la mina);
  • no resistente al fuego
• En el curso del canal de la herida:
  • ciego
  • transversal;
  • tangentes.
• Por la naturaleza del daño:
  • hematoma;
  • lesión;
  • aplastamiento del riñón;
  • herida del pedículo vascular.

El Comité para la Clasificación de Daño Corporal de la Asociación Estadounidense de Cirugía de Trauma en 1993 propuso una clasificación del daño renal, según el cual las lesiones se dividen en 5 grados.

Esta clasificación se basa en TC o examen directo del órgano durante la cirugía. En investigaciones y publicaciones extranjeras de los últimos años, esta clasificación se toma como base. Su ventaja es la capacidad de determinar con mayor precisión la necesidad de intervención quirúrgica (nefrectomía o reconstrucción).

Clasificación de daño renal por la Asociación Americana de Cirugía de Trauma

Grado	Tipo de daño	Descripción de los cambios patológicos
Yo	Conmoción cerebral	Hematuria microscópica o severa, datos normales de examen urológico
	Hematoma	Subcapsular, no aumenta, no hay ruptura del parénquima
II	Hematoma	Restringido al espacio retroperitoneal
	Gap	La ruptura de la capa cortical del parénquima es menor a 1 cm sin extravasación de orina
III	Gap	Ruptura sin comunicación con el sistema colector del riñón y / o rotura> 1 cm sin extravasación de orina
IV	Gap	Ruptura corticomedular del parénquima, comunicación con el sistema colector
	Vascular	Rotura segmentaria de la arteria o la vena con hematoma limitado, ruptura de la trombosis vascular renal
V	Gap	Riñón completamente roto
	Vascular	Desprendimiento del pedículo renal o deevascularización renal

Es necesario aclarar la presencia de enfermedades premórbidas (hidronefrosis nefrolitiasis, enfermedades quísticas y renales tumorales), en las que el daño al riñón se produce con mayor facilidad y es más difícil. Experimento bien conocido, cuando tomaron un riñón de cadáver y lo arrojaron desde una altura de 1,5 m y no le pasó nada. Si la pelvis estaba llena de líquido, el uréter estaba vendado y el riñón fue arrojado desde la misma altura, se observaron múltiples rupturas del parénquima. Este experimento muestra claramente una mayor susceptibilidad al daño del riñón hidrosquímicamente alterado.

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Diagnóstico de trauma renal

Las pruebas de laboratorio deben incluir la definición de hematocrito y análisis general de orina. Desde la gravedad de hematuria no se correlaciona con la gravedad del daño renal, a menudo para determinar el grado de daño renal y la detección concomitante y complicaciones intra-lesión, incluyendo hematoma retroperitoneal urinaria y rayas, con el uso de mejora de contraste CT. Con un traumatismo cerrado, los pacientes con microhematuria pueden tener hematomas renales o brechas mínimas, pero casi nunca requieren visualización y tratamiento quirúrgico. La ejecución de CT es obligatoria en los siguientes casos:

• cayendo desde la altura;
• auto-trauma;
• macrogamaturia;
• microhematuria con hipotensión arterial;
• hematoma del abdomen lateral.

En caso de trauma penetrante, la TC se muestra a todos los pacientes con hematuria, independientemente de su grado. En algunos casos, la angiografía está indicada para evaluar el sangrado persistente o prolongado con, si es necesario, embolización arterial selectiva.

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Daño renal cerrado - Diagnóstico

En base a las quejas de los pacientes, la anamnesis y los signos clínicos, generalmente se establece el daño renal. Al mismo tiempo, la definición del tipo y naturaleza del daño a menudo presenta dificultades conocidas y solo es posible después de un examen urológico detallado. En cada caso, se usan diferentes métodos de examinar al paciente dependiendo de las indicaciones y las capacidades específicas de la institución médica.

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Daño renal abierto - Diagnosis

Los principios generales de examinar a un paciente con sospecha de lesión del riñón son los mismos que para las lesiones cerradas de este órgano.

Solo es necesario tener en cuenta que la gravedad de los heridos no permite el uso de muchos métodos de diagnóstico: urografía intravenosa en todas sus variantes, cromoscistoscopia. Los métodos de radioisótopos son poco informativos en los heridos en estado de shock. Cualquier diagnóstico transuretral está contraindicado en tal estado.

Diagnóstico clínico del trauma renal

Como con todas las otras lesiones traumáticas, primero es necesario determinar los parámetros hemodinámicos. En casos donde la hemodinámica es inestable. La intervención operativa se muestra. Con parámetros hemodinámicos estables, es posible un examen completo del paciente.

La presencia de los riñones dañados podría indicar hematuria (macroscópica o microscópica), dolor de espalda inferior, lados del abdomen y parte inferior del pecho, hinchazón (triada clásica), y la hemorragia, y la tensión de las lesiones músculos abdominales, fracturas de costillas, combinados de la cavidad abdominal, bala presencia o heridas de arma blanca en la parte inferior del pecho, el abdomen o la cintura superior, fracturas de las apófisis espinosas de las vértebras.

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Diagnóstico de laboratorio de trauma renal

Con daño al riñón de gravedad moderada, se detecta hematuria en el 98% de los casos. Sin embargo, incluso con lesiones graves en el 4% de los casos, puede estar ausente, y en el 25% - la hematuria puede ser microscópica. Por lo tanto, en ausencia de hematuria visible, es necesario realizar un análisis de orina microscópico o rápido para detectar la microhematuria (la presencia de 5 o más glóbulos rojos en el campo de visión con gran aumento).

La determinación del nivel sérico de creatinina en las primeras horas después de la lesión no proporciona ninguna información sobre la presencia de daño, pero su nivel elevado puede indicar la presencia de enfermedades del riñón premórbidas.

El control de los índices de hematocrito en dinámica permite detectar hemorragia latente. Al reducir el hematocrito, es necesario excluir otras fuentes de pérdida de sangre, especialmente si existe la sospecha de un trauma combinado.

Una vez DLT cuando sea posible impacto onda de choque traumático en el músculo esquelético y el hígado, en las primeras 24 horas después del procedimiento puede aumentar los niveles de bilirrubina, lactato deshidrogenasa, transaminasa glutamil suero y creatinina fosfoquinasa. La reducción de estos parámetros se observa después de 3-7 días y la normalización completa, después de 3 meses. Métodos instrumentales

Todos los pacientes con lesiones cerradas abdominales, lumbares o torácicas que tienen macrogematuria o microhematuria en combinación con hipotensión están indicados por diagnóstico de radiación. En pacientes adultos con microhematuria sin hipotensión, la probabilidad de tener un daño renal moderado y severo es insignificante (0.2%), y por lo tanto, el uso de métodos de radioterapia no es práctico.

Esta afirmación no es aplicable a niños de la niñez, con lesiones penetrantes, así como con sospecha de co-trauma. En estos casos, la encuesta se lleva a cabo utilizando métodos de rayos. En caso de daño. Recibido como resultado de una caída desde la altura, si consideramos solo la presencia de macrohematuria o shock como una indicación para los exámenes por métodos de radiación, es posible perder hasta 29% del daño a los riñones de grado medio y grave. Esta es la razón por la cual, en tales casos, la presencia de microhematuria y / o hemorragia en la región lumbar es una razón adicional para tales estudios.

Urografía excretora

Los estudios especiales generalmente comienzan con una radiografía general de la zona del riñón y una urografía excretora con indicaciones, en dosis altas y modificaciones en la infusión. Además de las imágenes usuales de rayos X, después de 7, 15 y 25 minutos después de que se inyecta el medio de contraste en la vena, también es útil hacer disparos diferidos en ausencia de la función del riñón dañado (después de 1,3,6 horas o más).

En la actualidad, la opinión de los investigadores sobre el uso de la urografía excretora con el fin de diagnosticar el daño renal difiere notablemente. El diagnóstico de daño renal implica una definición precisa de la gravedad de la lesión de acuerdo con la clasificación de la Asociación Estadounidense de Cirugía de Trauma, que se ve mejor con la TC con contraste, que es factible en pacientes con hemodinámica estable. La urografía excretora a menudo no proporciona una oportunidad para determinar el grado de daño y la información sobre sus combinaciones. La urografía excretora puede dar una imagen falsa de la ausencia de función renal ("riñón mudo"), incluso si no hay daño en los vasos renales. Lleva mucho tiempo realizar la urografía excretora. Existe la opinión de que la urografía excretora es más informativa en el diagnóstico de lesiones graves. Sin embargo, también hay datos que dicen eso. Que con las lesiones penetrantes este estudio en el 20% de los casos puede dar información falsa positiva, y en el 80% - no permite establecer el diagnóstico correcto. Es por esta razón que la urografía excretora no puede considerarse un método de diagnóstico completo, y realmente no importa a la hora de decidir sobre la necesidad de cirugía.

Absolutamente otra información en la urografía excretora con una inyección en bolo de medio de contraste en la cantidad de 2 ml / kg. Que se usa en pacientes con hemodinámica inestable o durante la intervención quirúrgica para otras lesiones. Se está realizando un IVP de un solo disparo. En la mayoría de las víctimas, esto permite identificar daños "grandes" en los riñones, especialmente cuando hay lesiones en la proyección del riñón y / o macrohematuria. En el daño renal severo, la urografía excretora puede detectar cambios en el 90% de los casos.

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Diagnóstico por ultrasonido de un traumatismo renal

Actualmente, la mayoría examen clínico del paciente con daño renal sospecha comienza con ultrasonidos y apreciar los resultados obtenidos, una serie de autores no se considera un método de ultrasonido de diagnóstico completo para evaluar el daño renal, así como datos de ultrasonidos normales no excluyen la presencia de daño. Por esta razón, el ultrasonido debe complementarse con otros métodos de investigación. El ultrasonido se utiliza generalmente para la evaluación inicial de pacientes con trauma múltiple, que hace posible la detección de líquido en el abdomen o retroperitoneo, hematoma subcapsular renal. Ultrasonido de manera más eficiente para el diagnóstico de lesiones de moderada y grave, donde los cambios detectados en el 60% de los casos también utilizan el ultrasonido en pacientes convalecientes de control dinámico. Se observan hematomas detectables ecográficamente después de una sesión de DLT en el 0,6% de los casos.

En algunos casos, y especialmente para el diagnóstico de aneurismas traumáticos y lesiones incompletas de los vasos principales, es útil un estudio Doppler con mapeo de color.

A pesar de los hechos anteriores, existe evidencia en la literatura que el ultrasonido puede establecer un diagnóstico correcto en 80%. Urografía excretora: en el 72% de los casos, y con su aplicación conjunta, es posible el diagnóstico correcto con un 98% de sensibilidad y un 99% de especificidad. Por lo tanto, si hay una sospecha de daño renal, el ultrasonido es la prueba de detección primaria, que se complementa con urografía excretora con hematuria.

Si estos estudios no ayudan en el diagnóstico, se usa la cromocistoscopia. De acuerdo con las indicaciones recurrir a la renografía de radioisótopos o nefroscintnografía dinámica, CT, MRI, si es necesario, a la angiografía renal como el método más informativo.

Tomografía Computada

En la actualidad, para el diagnóstico del daño renal en pacientes con parámetros hemodinámicos estables, la TC es un "estándar de oro" reconocido. Debe realizarse con una mejora de contraste en las fases nefrográfica y urográfica. Para detectar una ingestión de orina, se recomienda una inyección intravenosa de 100 ml de medio de contraste con una tasa de 2 ml / ok. El escaneo se realiza 60 segundos después de la introducción del contraste. La tomografía computarizada permite determinar la gravedad de la lesión en 95.6-100% de los casos.

Con la ayuda de la angio-apoplejía por TC, puede detectar lesiones vasculares con una frecuencia de hasta 93. Resonancia magnética. La MRI es un método de exploración CT alternativo. En comparación con la TC, es más sensible a la detección de una ruptura renal, su fragmento no viable y también un hematoma de diferentes lugares, pero no es adecuado para detectar la extravasación de orina.

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RM de diagnóstico de trauma renal

La MRI se usa como un estudio de respaldo si la CT es imposible o si hay hipersensibilidad a los agentes de contraste. Inmediatamente después de una sesión de DLT en el riñón y en el tejido circundante, pueden desarrollarse hemorragias y edema. Cuando se utilizaron litotriptores de primera generación, se detectaron diversas formas de daño renal en la RM y la exploración con radionúclidos en el 63-85% de los casos.

Angiografía

Aplicado para el diagnóstico de daños a los vasos segmentales o principales, si se basa en otros estudios, surgió esta sospecha. Angiografía permite la detección de tal daño producido ramas simultáneamente temporales de embolización selectiva o superselectiva dañadas arteriales vaso sangrante para detener el sangrado, pero con rotura incompleta del receptáculo principal - la colocación de stents endovascular. Si la TC con contraste no muestra contraste del riñón, la angiografía se muestra para aclarar la presencia de daño vascular. Esto es especialmente importante si el daño ha surgido por el mecanismo de "frenado repentino" y / o hay un hematoma en las puertas del riñón. La angiografía también está indicada cuando se detecta un hematoma pulsátil cuando se detecta un ultrasonido Doppler.

El cateterismo de los uréteres conserva su valor diagnóstico con la pieloureterografía retrógrada. Este método se usa con más frecuencia en la etapa final del diagnóstico y con lesiones graves inmediatamente antes de la cirugía.

Por lo tanto, si la naturaleza del daño renal después de realizar una ecografía y una urografía excretora no está clara, se debe dar preferencia a la MRT por métodos de investigación de radioisótopos y, en algunos casos, también por angiografía. Con las fístulas renales postoperatorias largas no curativas, se muestra la fistulografía.

Los signos radiográficos más característicos de daño renal: revisar las radiografías y las exploraciones - homogéneo con límites difusos de la sombra y la ausencia de músculo contorno lumbar en el lado de la supuesta daño, la curvatura de la columna vertebral debido a la contracción muscular protector; en urogramas intravenosos - llenado débil y tardío de medio de contraste de la pelvis renal y el uréter, subcapsular y agente de contraste zatoki extrarrenal en graves daños - la falta de la función del riñón afectado. Los mismos signos se revelan más claramente con la urografía de alto volumen o de infusión, así como los pieloureterogramas retrógrados.

Para la sospecha de daño renal iatrogénica durante la manipulación de la herramienta por la introducción de contraste catéter ureteral medio, stent o catéter de bucle detecta la localización y distribución de zatokov daño que facilita el diagnóstico a tiempo de tales daños y correcta disposición de un apoyo adecuado.

Todos los estudios instrumentales se realizan en el contexto de la terapia con antibióticos. Los antibióticos se pueden administrar por vía parenteral y junto con un agente de contraste.

Aclaraciones y mecanismo de la lesión, la evaluación del paciente, los resultados de física, laboratorio, instrumental, radiológica y otros tipos de encuestas permite establecer de forma fiable la dirección de los daños, la naturaleza y ubicación de daño renal o del uréter, la capacidad funcional de los riñones, la naturaleza de fístulas urinarias y las razones que los soportan, luego elabora un plan para tratar al paciente.

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Daño abierto

La gravedad del estado general de los heridos y la necesidad de intervenciones quirúrgicas urgentes minimizan la cantidad de estudios necesarios para establecer un diagnóstico preciso. Sin embargo, antes de la operación siempre sigue la estimación de la cantidad de pérdida de sangre, si es posible, para realizar la radiografía simple y urografía renal excretora (preferiblemente un multi-vista) para la detección simultánea de daño óseo, la detección de cuerpos extraños y su localización. La clarificación del tipo de daño renal se lleva a cabo ya en la mesa de operaciones.

Si la condición del herido lo permite, es necesario realizar un ultrasonido y un estudio con radioisótopos, en algunos casos arteriografía renal. La angiografía selectiva renal se considera el mejor método de diagnóstico para el daño renal, incluso en pacientes que están en shock, cuando otros métodos de investigación son poco informativos. La embolización de las arterias dañadas, después de la angiografía, asegura la interrupción de la hemorragia, permite tratar el shock con más éxito, realizar un examen más detallado de los heridos y comenzar la operación en condiciones óptimas.

Tratamiento del trauma renal

El paciente está hospitalizado en el departamento quirúrgico más cercano de la institución médica. Sin la necesidad extrema de traducirlo en un hospital urológico no debería ser para garantizar la paz y eliminar el peligro de un transporte prolongado. Para consulta o participación en la operación, es aconsejable invitar a un urólogo.

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Tratamiento conservador del trauma renal

Daño renal cerrado

La mayoría de los urólogos se adhieren al método conservador de tratar las lesiones renales cerradas, que generalmente se pueden realizar en el 87% de los casos.

Cuando aislado lesiones cerradas de riñones gravedad leve a moderada, si hay un parámetros hemodinámicos estables, y no hay otras indicaciones para el tratamiento quirúrgico, es posible limitar la observación dinámica o la terapia conservadora, y para el tratamiento lesión renal leve a menudo se puede limitar a la vigilancia de las víctimas.

En particular, el tratamiento conservador de lesiones renales aisladas se lleva a cabo cuando el estado general de la víctima es satisfactorio, no hay hematuria profusa, síntomas de hemorragia interna, signos de aumento de hematoma e infiltración urinaria. Implica el nombramiento de reposo estricto durante 10-15 días, control de la hemodinámica y el hematocrito, administración preventiva parenteral de antibióticos y uroantisépticos. Aplicación de analgésicos, hemostáticos, evitando el desarrollo de cicatrices y adherencias gruesas de preparaciones | hialuronidasa (lidasa), glucocorticoides]. Tal tratamiento se lleva a cabo hasta la desaparición de la hematuria; tiene éxito en el 98% de los pacientes.

La supervisión médica continua le permite controlar el curso del tratamiento para que, de ser necesario, pueda realizar inmediatamente un procedimiento quirúrgico abierto. Es necesario recordar la posibilidad de una ruptura "de dos fases" del riñón.

Al mismo tiempo, durante la última década, ha habido una tendencia hacia la actividad operativa con la expansión simultánea de indicaciones para las operaciones de preservación de órganos. Con el daño renal combinado, todos los urólogos son unánimes en la opinión de que,. Como regla, el tratamiento quirúrgico está indicado.

Con un daño cerrado a los riñones que ocurre con la manipulación instrumental, primero realice un tratamiento conservador. Cuando pelvis pared perforación y / o la parada de la taza aún más el examen del paciente, administrado por el catéter y el catéter de la solución de antibiótico se recuperó. El paciente se le prescribió reposo en cama, medicamentos hemostáticos, los antibióticos, frío en la región lumbar o en el estómago a lo largo del uréter, y al día siguiente - el calor. En el caso de aumento hematoma rápido (urogematomy) en la región lumbar o daño lado abdominal por hematuria bruto intenso, el estado general del paciente de deterioro mostrado lumbotomía riñones dañados con revisión u otra cirugía para exponer el retroperitoneo.

Los estudios demuestran que con el daño aislado al riñón de gravedad moderada, el tratamiento inicialmente conservador conduce a tasas más bajas de pérdida de órganos y la necesidad de transfusiones de sangre que el tratamiento quirúrgico. La probabilidad de desarrollar hipertensión postraumática es la misma en ambos casos.

Detectables por CT colección perirrenal líquido (sangre), asociado con la litotricia por ondas de choque a distancia, puede desaparecer por sí sola en pocos días y semanas, y el hematoma subcapsular - a partir de 6 semanas a 6 meses. Se observa una disminución temporal de la función renal en el 30% de los casos después de la litotricia, que se puede prevenir mediante el uso de nifedipina y alopurinol.

Daño renal abierto

El tratamiento conservador solo es permisible en casos aislados: con heridas aisladas con armas frías, sin destrucción significativa de tejidos, con hematuria moderada y de corto plazo y un estado satisfactorio de los heridos. El tratamiento de estas víctimas se lleva a cabo de acuerdo con el mismo plan que con el daño renal cerrado.

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El tratamiento quirúrgico del trauma de los riñones

Intervenciones mínimamente invasivas

El drenaje percutáneo de hematoma suprarrenal o urohemotemia se realiza bajo indicaciones estrictas y se realiza bajo la supervisión de ultrasonido o TC.

El propósito de esta manipulación es la evacuación del hematoma, una reducción en la duración del tratamiento y una reducción en el riesgo de complicaciones tempranas y tardías.

El drenaje endoscópico del riñón con la ayuda de un stent interno se realiza con lesiones de gravedad moderada, su propósito es reducir la extravasación urinaria y / o eliminar la salida de orina. Por lo general, el stent se elimina después de 4 semanas. En pacientes con hemodinámica estable, si la arteria segmentaria está dañada y / o si continúa la hematuria intensiva, la embolización del vaso sangrante se puede realizar bajo control angiográfico. Los mejores resultados se obtuvieron utilizando esta técnica en pacientes con heridas penetrantes causadas por armas frías (82%). Se describen casos de colocación de stent intravascular con daño parcial de la arteria renal.

Indicaciones absolutas para el tratamiento quirúrgico de las lesiones renales abiertas y cerradas:

• parámetros hemodinámicos inestables;
• Hematoma creciente o pulsátil.

Indicaciones relativas:

• Indistintamente definido el grado de lesión;
• extravasación de orina en grandes cantidades;
• la presencia de una gran área de tejido renal no viable;
• daño severo (grado V);
• Lesiones combinadas que requieren tratamiento quirúrgico;
• enfermedades premórbidas o incidentales del riñón dañado;
• el efecto insatisfactorio del tratamiento conservador o la intervención mínimamente invasiva.

Daño renal cerrado

El tratamiento quirúrgico se realiza para prevenir complicaciones y / o su eliminación. El tratamiento quirúrgico del daño renal se realiza en aproximadamente el 7.7% de los casos. La frecuencia del tratamiento quirúrgico para el daño renal de diversa gravedad es la siguiente: leve: 0-15%. El promedio es 76-78%. Pesado -93%. Con daños cerrados, esta cifra es 2.4%. Con heridas penetrantes con el uso de armas frías - 45% y heridas de bala - 76%.

La práctica clínica convence. Que en algunos casos, con lesiones renales cerradas, el tratamiento quirúrgico debe usarse como una emergencia. Las principales indicaciones - aumento de los síntomas de hemorragia interna, la urogematomy perirrenal proliferación, intensivo y hematuria prolongada afectada cuando empeoramiento de la condición general, así como combinaciones de los signos de daño renal, y otros órganos internos.

Antes de la operación, con anemización pronunciada, se indica la transfusión de sangre (masa de eritrocitos) o la infusión de soluciones de sustitución de sangre. Continuar durante la operación, y a menudo en el período postoperatorio. Muy importantes son las transfusiones masivas de sangre con lesiones combinadas de los riñones, los órganos internos y los huesos de la pelvis, cuando la víctima pierde una cantidad significativa de sangre vertida en la cavidad abdominal, el espacio retroperitoneal y el tejido celular pélvico. Opere a los pacientes sin interrumpir la terapia activa contra el shock. La anestesia es preferiblemente general.

En las operaciones en caso de las derrotas traumáticas de los riñones son posibles los accesos distintos. La mayoría de los urólogos con daño renal con sospecha de daño simultáneo a los órganos abdominales producen una laparotomía, generalmente una mediana, es decir. Prefiere el acceso transabdominal. Permite auditar simultáneamente los órganos de la cavidad abdominal, ya que la probabilidad de combinar sus lesiones con el daño al riñón es alta. Al mismo tiempo, primero corte la hoja peritoneal del peritoneo hacia la aorta ligeramente medial a la mesenterica. Después de la evacuación del hematoma, es posible aislar los vasos renales y llevarlos a los torniquetes de goma con el propósito de exprimir, si es necesario. Después de alcanzar el control de los vasos, se realiza un corte adicional del peritoneo y la fascia del Gerota lateral al intestino grueso para exponer los riñones. Con esta táctica, el nivel de nefrectomía disminuye del 56% al 18%. A pesar de los datos proporcionados, no todos los autores consideran que el monitoreo vascular preliminar sea una medida necesaria. Incluso hay una opinión de que tal táctica solo aumenta el tiempo de la operación y aumenta la probabilidad de la necesidad de una transfusión de sangre o sus componentes.

Con una ruptura aislada del riñón, a menudo se utiliza una incisión lumbar extraperitoneal, preferiblemente con una resección de XII, y si es necesario, una costilla XI, o en el espacio intercostal XI o X. Tal acceso permite expandir el alcance de la intervención con indicaciones antes de la toracolumbolarparotomía. Después de examinar el riñón dañado, el urólogo determina el alcance y la naturaleza de la intervención en él.

En la cirugía, la posibilidad de restaurar la integridad del riñón, incluso con daño severo, es del 88.7%.
La restauración del riñón implica su movilización, la eliminación de tejidos no viables, la hemostasis, la sutura hermética del sistema colector y la eliminación del defecto del parénquima al acercar los bordes de la herida. Si la restauración de una ruptura del riñón es imposible, entonces se realiza la resección. El defecto del parénquima se puede cubrir con un colgajo de un epiploon en el tallo o con preparaciones especiales que contienen una esponja hemostática.

Cabe señalar que después de una recuperación operativa de los riñones sufren de manera insignificante. A la gammagrafía en el período alejado postoperacional, en promedio componen 36%. Con el tratamiento quirúrgico del daño renal, la tasa general de complicaciones es de aproximadamente 9.9%. Eso sin embargo, no va acompañado de una pérdida de cuerpo.

Después de un trauma en el lugar del tejido renal, se desarrolla una distrofia benigna.

El tratamiento quirúrgico del daño renal vascular involucra nefrectomía o reparación vascular. La restauración operatoria de la vena renal dañada en el 25% de los casos permite salvar el riñón. Sin embargo, con la restauración de la arteria renal, a menudo ocurren complicaciones tempranas o tardías. El peor pronóstico es también el daño renal severo cerrado. El diagnóstico tardío (más de 4 horas después de la lesión) y el gran tamaño del tejido isquémico también empeoran el pronóstico. La literatura contiene los siguientes datos sobre la frecuencia de tratamiento de la lesión vascular renal por varios métodos: La nefrectomía - 32%, revascularización - 11%, el tratamiento conservador - 57%, mientras que el 6% fue después de frecuencia conservadora de tratamiento de la hipertensión. Para las lesiones de gravedad moderada con ruptura de las ramas de los vasos renales después de la revascularización en un examen gammagráfico, el deterioro de las funciones renales es, en promedio, del 20%. Una complicación bastante frecuente de dicho daño renal es un "riñón mudo" sin hipertensión. Dados los hechos anteriores, algunos autores consideran inapropiado preservar el riñón con daño significativo a la arteria renal, si hay un riñón contralateral completo.

Indicaciones para la nefrectomía temprana: múltiples rupturas profundas del riñón que no se pueden restaurar; no viabilidad de la mayor parte del parénquima, aplastamiento del riñón; El daño a su pedículo vascular es la condición general severa del paciente y la presencia de lesiones combinadas significativas que representan un peligro inmediato para la vida del paciente. Con lesiones de grado fácil, la nefrectomía generalmente no se realiza, con un promedio de 3-16.6%. A pesado - 86-90,8% de los casos. En el 77% de los casos, la nefrectomía se realiza para las lesiones parenquimatosas o vasculares que no responden, y en el 23%, según las indicaciones de la vida, aunque existe una posible posibilidad de restauración del riñón. El nivel de nefrectomía es alto en heridas de bala, especialmente en condiciones militares. La puntuación total de la nefrectomía para el tratamiento quirúrgico del daño renal es de 11.3-35.0%.

Indicación para operaciones de preservación de órganos: rupturas o desprendimientos de uno de los extremos del riñón; grietas únicas y rupturas del riñón, así como su cápsula fibrosa; daño a un solo riñón; daño a uno de los riñones con otro patológicamente alterado; daño simultáneo a ambos riñones.

El tratamiento restringido de las operaciones de preservación de órganos por parte de los urólogos explica el temor a hemorragias repetidas y al desarrollo de procesos purulentos en el riñón dañado y el tejido circundante.

La siguiente cirugía ablativa es la más utilizada: taponamiento y las heridas de sutura riñón, la resección de los segmentos superior e inferior o nefrostomía pielo- superposición. Para realizar tales operaciones en el riñón es especialmente importante el problema de la hemostasia. En los últimos años, la mayoría de los urólogos tamponiruyut enrollan autotkanyu riñón (músculo, grasa, epiplón) o productos sanguíneos (esponja hemostática, película de fibrina). Las costuras en la lesión renal se aplica de acuerdo con ciertas reglas: un perforador ligadura colocada tejido perirrenal, fascia o aponeurosis; suturas de catgut imponen táctil o hilo reabsorbible sintético suficientemente profundo (con convulsiones cortical o médula) sin apretar hilo apretado para evitar una fuerte compresión del parénquima, que posteriormente causa la necrosis de sus partes y la aparición de hemorragia secundaria. Con heridas superficiales del riñón. No penetra en la pelvis y el cáliz, después de cierre de la herida de imponer pielo- y tubo de nefrostomía se pueden evitar.

Las rupturas de la pelvis, reveladas durante la operación, se suturan con catgut nodular o suturas absorbibles sintéticas. La operación en el riñón se completa mediante la aplicación de nefro o pielonectoma.

Al final de la operación en el riñón, la herida en la región lumbar, independientemente de la naturaleza de la cirugía, se drena y se sutura cuidadosamente. Si la cirugía se realiza en el riñón dañado a través de la cavidad abdominal, en la región lumbar imponer una suficientemente amplia kontrapperturu, hoja posterior del peritoneo sobre el riñón operado se sutura y la cavidad abdominal se sutura firmemente. En el período postoperatorio, todo el complejo de medidas conservadoras dirigidas a prevenir complicaciones continúa.

Daño renal abierto

En aquellos casos en los que las "destino" riñones dañados deben ser abordados en ausencia de datos de ultrasonidos, herramientas y estudios radiológicos debe ser recordado que rara vez (0,1%) sólo puede cumplir herida o riñón en herradura. Por lo tanto, antes de extraer el riñón, debe asegurarse de la disponibilidad y la utilidad funcional del otro.

Primeros auxilios en condiciones de campo voєnno con trimeperilinom daño renal proporciona analgesia (Promedolum) o un análogo del tubo de la jeringa, dando a los antibióticos de amplio espectro en el interior, la inmovilización en casos de sospecha de fractura de la columna vertebral o de la pelvis, en heridas - la imposición de apósitos asépticas.

La primera asistencia médica se repite el uso de analgésicos corregir las deficiencias inmovilización de transporte en el caso de lesiones - los apósitos de control con podbintovyvaniem, mientras que las indicaciones de tope exterior sangrado (clip de superposición, ligadura de los vasos en la herida), la introducción de toxoide tetánico.

De acuerdo con las indicaciones vitales de los pacientes con heridas cavitarias penetrantes, así como aquellos que tienen signos de hemorragia interna continua, operan.

Las operaciones urgentes de la primera etapa incluyen el tratamiento quirúrgico de heridas contaminadas con sustancias radiactivas y venenosas o abundantemente contaminadas por la tierra. El mismo grupo incluye lesiones y lesiones de los riñones con hemorragia detenida.

El acceso al tratamiento quirúrgico de las heridas y las intervenciones renales es mejor utilizar el típico, independientemente de la dirección del canal de la herida. Cuando aislados heridas aplicar una de las variedades de incisiones lumbares en combinado - acceso se determina por la naturaleza del daño a los órganos del abdomen, el pecho y la pelvis, pero tienden a utilizar típica thoraco-, laparotomía lyumbo- y diversas combinaciones de los mismos. La mayoría de los urólogos con lesiones combinadas de los riñones y los órganos abdominales prefieren usar una laparotomía mediana. Cuando las intervenciones en los cuerpos heridos recomiendan mantener una cierta secuencia: primero, tomar todas las medidas para detener el sangrado abundante, la fuente de la que es más a menudo - los órganos del parénquima y vasos del mesenterio: a continuación, realizar intervenciones en los órganos huecos (estómago, intestino delgado y colon), las heridas menos tratados tracto urinario (uréter, vejiga).

Si la fuente de la hemorragia - riñón, independientemente de la auditoría de acceso de la primera zona de su pedículo y se puso la pinza vascular suave. Se cree que la sujeción de los vasos renales hasta 20 minutos, y de acuerdo con otros investigadores, y a 40 minutos no causa tanto daño al riñón. Después de haber secado el espacio pericárdico de la sangre sangrante, determine el grado de destrucción anatómica del órgano y continúe haciendo lo mismo. Como con el daño renal cerrado. La nefrectomía es el tipo de intervención más frecuente (62.8%) con lesiones abiertas del riñón. Indicaciones para la nefrectomía temprana en presencia de otro riñón funcional: aplastamiento masivo del parénquima renal; rupturas múltiples y profundas y heridas del cuerpo del riñón que alcanzan las puertas del órgano; daño a los vasos renales principales. En otros casos recomendado para realizar la cirugía ablativa, de los cuales los principales heridas de sutura y autotkanyu taponamiento riñón, la resección del segmento superior o inferior del riñón con nefrostomía o pyelitis, pelvis de costura, o ureteroneocistostomía ureterokutaneo- y otros. Cuando la detección de las lesiones renales suficientemente muestra profunda nefro- o pielostomy de superposición, en el que el tubo no es deseable a la salida a través de los riñones de la herida, y junto a ella, con una capa delgada sobre una de parénquima o tazas inferiores secundarios, y sólo entonces producir lesiones de taponamiento de sutura y del riñón.

Beneficios requeridos elemento operativo cuando está abierto (especialmente de bala) heridas - desbridamiento (heridas), que comprende, además de la hemostasia, la disección disección de tejido no viable hieren canal, la extracción de cuerpos extraños, heridas limpias de la suciedad, la introducción en ella y alrededor de ella soluciones de antibióticos .

Después de la intervención en el riñón dañado y el tratamiento quirúrgico, las heridas (heridas) proporcionan un drenaje confiable del espacio circuncostal o casi celular, incluso al superponer contraimágenes.

En la prestación de atención urológica especializada, el tratamiento adicional de heridas se realiza de acuerdo con los principios generalmente aceptados en urología, se realizan procedimientos quirúrgicos repetidos, con indicaciones - nefrectomía o intervención en el riñón con elementos de cirugía restauradora.

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Lesión combinada de los riñones

Con lesiones cerradas del riñón, se producen lesiones combinadas con una frecuencia del 10,3%, con heridas penetrantes: 61-94%. En casos de daño moderado, el nivel de aparición de lesiones combinadas es aproximadamente del 80%.

Las tácticas expectantes para el daño al riñón, combinado con daño a los órganos abdominales y un fragmento no viable del tejido renal, conduce a un aumento significativo de la mortalidad entre estos pacientes en comparación con el tratamiento quirúrgico primario (respectivamente, 85 y 23%). Durante la intervención quirúrgica para las lesiones combinadas y los parámetros hemodinámicos inestables, se da prioridad al daño que más amenaza la vida del paciente.

Las lesiones combinadas de los órganos parenquimatosos de la cavidad abdominal pueden tratarse simultáneamente sin aumentar el riesgo de mortalidad. Las lesiones combinadas del colon y el páncreas no se pueden considerar una razón para negarse a restaurar el riñón.

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Enfermedades Precedentes o Incidentales

Las enfermedades previas del riñón dañado son infrecuentes (3.5-19%). La combinación de daño renal con malformaciones congénitas se observa en 3.5%, con urolitiasis en 8.4%. Con grandes quistes del riñón - en 0.35%, tumores - en 0.15%, con anomalías de LMS - en 5.5% de los casos. El daño combinado se asocia con un mayor riesgo de complicaciones. En este caso, el daño a los órganos ocurre con efectos menos intensos que lo normal.

En presencia de enfermedades premórbidas, el tratamiento conservador puede realizarse solo con daños menores en el riñón, y el tratamiento quirúrgico debe estar dirigido a preservar el riñón.

A pesar de que con el daño a los riñones de severidad severa con parámetros hemodinámicos estables, algunos autores describen casos de tratamiento conservador con un resultado seguro, el método de elección para el tratamiento de tales lesiones es operacional.

La presencia de un gran segmento no viable del riñón

Como muestran los estudios, con el daño renal, la presencia de tejido no viable puede conducir a complicaciones y la necesidad de cirugía retrasada, especialmente con lesiones vasculares concomitantes. El propósito de la intervención quirúrgica es la eliminación de tejido no viable y la restauración de un riñón dañado.

Tratamiento de complicaciones del trauma renal

Se prefieren los tratamientos conservadores y / o mínimamente invasivos para las complicaciones postraumáticas. La hemorragia secundaria, las fístulas arteriovenosas y los aneurismas falsos se pueden eliminar con éxito mediante el método de embolización endovascular. La eliminación de extravasación de orina y urinomas a menudo se logra al establecer un stent interno y el drenaje percutáneo del espacio del lóbulo, que también se puede utilizar para tratar un absceso peripoint. Si las medidas conservadoras y mínimamente invasivas son ineficaces, está indicado el tratamiento quirúrgico. El objetivo principal de la operación es preservar el riñón. La probabilidad de desarrollar hipertensión arterial persistente después del daño a los riñones es pequeña, es del 2.3-3.8%, pero con su desarrollo requiere un tratamiento serio, a menudo quirúrgico (reconstrucción del vaso, nefrectomía).

Un factor muy importante en la rehabilitación de los pacientes es el tratamiento postoperatorio y la observación durante un tiempo determinado.

Gestión adicional

Se muestra una nueva evaluación a todos los pacientes hospitalizados con traumatismo renal significativo después de 2 4 días después de recibir una lesión. También se recomienda en el desarrollo de fiebre, la aparición de dolor en la región lumbar o con una disminución en el hematocrito.

Antes del alta (10-12 días después de la lesión), se recomienda un estudio con radionúclidos para evaluar la función renal.

Después de una lesión renal significativa, el seguimiento incluye:

• examen físico;
• análisis de orina;
• investigación de radiación personalizada;
• control de la presión arterial;
• control de la creatinina en la sangre.

La observación a largo plazo se establece individualmente; al menos es necesario controlar la presión sanguínea.

Pronóstico del trauma renal

El pronóstico para las lesiones renales cerradas de grado leve y moderado sin complicaciones desarrolladas es favorable. Las lesiones graves y las complicaciones graves pueden requerir la realización de una nefrectomía y conducir a una discapacidad.

El pronóstico de las lesiones renales abiertas depende de la gravedad de la lesión. La naturaleza y el tipo de daño a estos órganos, la presencia de complicaciones, lesiones a otros órganos cuando se combinan las heridas, la puntualidad y el volumen de atención proporcionada.

En pacientes que han sufrido daño renal, independientemente de los métodos de tratamiento utilizados (conservadores u operativos), existe un alto riesgo de complicaciones tardías. Incluso cuando se elimina el riñón dañado, la mitad de los pacientes en el riñón contralateral desarrollan diferentes enfermedades después de un cierto período (pielonefritis crónica, cálculos, tuberculosis). Todo esto exige la necesidad de un seguimiento a largo plazo de los pacientes que han sufrido una lesión renal.

Resumiendo lo anterior, se pueden destacar los siguientes puntos.

• En la actualidad, no existe una clasificación uniforme del daño renal en el mundo. En los países europeos, la clasificación más utilizada por la Asociación Estadounidense de Cirugía de Trauma es universalmente aceptada, los urólogos usan la clasificación de Lopatkin HA.
• Se recomienda que el diagnóstico de lesiones traumáticas del riñón se base en datos de KT y, en algunos casos (lesiones vasculares) complementadas con angiografía. En situaciones urgentes y / o pacientes con parámetros hemodinámicos inestables, debe realizarse una urografía excretora de perfusión única (una shat lVP).
• Determinar la gravedad del daño es crucial en la elección de las tácticas de tratamiento. El diagnóstico correcto permite, en la mayoría de los casos, realizar con éxito un tratamiento conservador incluso con lesiones de gran gravedad.
• Los métodos de tratamiento mínimamente invasivos deberían encontrar un uso más frecuente en el daño renal.
• Es necesario tener mucho cuidado en el tratamiento de heridas penetrantes con un arma de fuego con un alto balas de velocidad, se combinaron y lesión vascular, la presencia de enfermedades premórbida de segmentos de riñón no viable extensas y lesiones a especifica incorrectamente la gravedad.
• Debe tenerse en cuenta que las circunstancias anteriores, así como las complicaciones postraumáticas que han surgido, no pueden en sí mismas ser una indicación para la nefrectomía, y el deseo del urólogo siempre debe ser la preservación del órgano.