Lupus eritematoso y nefritis lúpica - Diagnóstico

Diagnóstico de laboratorio del lupus eritematoso y la nefritis lúpica

Las pruebas de laboratorio para la nefritis lúpica tienen como objetivo identificar los signos del lupus eritematoso sistémico y los síntomas que caracterizan la actividad de la nefritis lúpica y el estado de la función renal.

Las anomalías de laboratorio características incluyen anemia, leucopenia con linfopenia, trombocitopenia, un aumento brusco de la VSG, hipergammaglobulinemia, presencia de células LE, factor antinuclear y anticuerpos contra el ADN nativo, hipocomplementemia (una disminución de la actividad hemolítica total del complemento CH-50, así como de las fracciones C3 y C4).

La actividad de la nefritis lúpica se juzga por la gravedad de la proteinuria, la presencia de síndromes nefríticos y/o nefróticos agudos, la naturaleza del sedimento urinario y el deterioro de la función renal (aumento de la concentración de creatinina en la sangre y disminución del SCF).

Diagnóstico diferencial del lupus eritematoso y la nefritis lúpica

En caso de un cuadro clínico completo de lupus eritematoso sistémico, el diagnóstico de nefritis lúpica es prácticamente ineficaz. El diagnóstico se establece ante la presencia de cuatro o más de los once criterios diagnósticos de la Sociedad Americana de Reumatología (1997).

• Eritema de la cara ("mariposa").
• Erupción discoide.
• Fotosensibilidad.
• Queilitis, úlceras bucales.
• Artritis no erosiva.
• Serositis (pleuresía, pericarditis).
• Daño renal (proteinuria mayor a 0,5 g/día y/o hematuria).
• Trastornos neurológicos (convulsiones o psicosis).
• Trastornos hematológicos (anemia hemolítica, leucopenia y/o linfopenia, trombocitopenia).
• Aumento del título de anticuerpos contra el ADN, presencia de anticuerpos contra Sm-Ar, anticuerpos antifosfolípidos (incluidos anticuerpos IgG e IgM contra cardiolipina o anticoagulante lúpico).
• Prueba del factor antinuclear positiva.

El diagnóstico diferencial de la nefritis lúpica se realiza con otras enfermedades sistémicas que cursan con daño renal: poliarteritis nodular, púrpura de Henoch-Schönlein, fármacos, hepatitis autoinmune, artritis reumatoide, mieloma e infecciones (endocarditis infecciosa subaguda, tuberculosis). En caso de ausencia de manifestaciones sistémicas, es necesario diferenciar la nefritis lúpica de la glomerulonefritis crónica. En estos casos, la biopsia renal puede ser de gran utilidad, ya que el examen histológico del material obtenido puede revelar signos morfológicos específicos de la nefritis lúpica.

• La poliarteritis nodosa, a diferencia del lupus eritematoso sistémico, se presenta predominantemente en hombres de 30 a 50 años y cursa con polineuritis asimétrica periférica, abdominalgia, enfermedad coronaria y leucocitosis. El daño renal en la poliarteritis nodosa se manifiesta por vasculitis de los vasos renales con el desarrollo de hipertensión arterial persistente, a menudo maligna, con síndrome urinario moderado (proteinuria, a menudo combinada con microhematuria). El síndrome nefrótico es extremadamente raro.
• El daño renal en la púrpura de Henoch-Schönlein (vasculitis hemorrágica) suele ir acompañado de daño en las articulaciones grandes, la piel (caracterizada por erupciones hemorrágicas simétricas recurrentes en las espinillas, los glúteos y los codos) y síndrome de dolor abdominal. Los niños y adolescentes son más propensos a enfermarse, a menudo después de una infección respiratoria. La nefritis suele presentarse con macrohematuria, algo inusual en el lupus eritematoso sistémico, y una concentración elevada de IgA en sangre.
• Un cuadro clínico similar a la nefritis lúpica puede presentarse en la artritis reumatoide con daño renal, especialmente en presencia de otras manifestaciones sistémicas (linfadenopatía, anemia, daño pulmonar). Sin embargo, la artritis reumatoide se caracteriza por una evolución prolongada de la enfermedad con el desarrollo de deformidades articulares persistentes, cambios radiográficos pronunciados (artritis erosiva) y concentraciones elevadas de factor reumatoide en sangre (en el lupus eritematoso sistémico, el factor reumatoide en sangre se observa con poca frecuencia y en concentraciones bajas). En la biopsia renal, se detecta amiloide en más del 30% de los pacientes, algo prácticamente indetectable en el lupus eritematoso sistémico.
• A veces es difícil diferenciar la nefritis lúpica del daño renal en la enfermedad inducida por fármacos, así como en la hepatitis autoinmune, debido a las numerosas manifestaciones sistémicas características de estas enfermedades, así como del lupus eritematoso sistémico.
  • El daño renal en la enfermedad inducida por fármacos suele manifestarse como nefritis intersticial, un rasgo característico de la cual, además del síndrome urinario moderado y la insuficiencia renal aguda de diversa gravedad, se considera un trastorno tubular, que se manifiesta principalmente por una disminución de la densidad relativa de la orina. El examen morfológico revela un predominio de cambios en los túbulos y el intersticio.
  • En la hepatitis autoinmune, la nefritis rara vez se acompaña de proteinuria masiva; el componente tubulointersticial es el más característico, a menudo con disfunciones tubulares pronunciadas. Los signos de daño hepático grave son de importancia decisiva en el diagnóstico diferencial.
• El diagnóstico diferencial de la nefritis lúpica con la nefropatía por mieloma se realiza en mujeres mayores de 40 años con un aumento pronunciado de la VSG, anemia, dolor óseo en combinación con proteinuria masiva sin que se presente síndrome nefrótico ni insuficiencia renal progresiva. El mieloma se confirma mediante radiografía de huesos planos, inmunoelectroforesis de proteínas en sangre y orina, y punción esternal. La biopsia renal no es recomendable si se sospecha mieloma debido al riesgo de hemorragia.
• En los pacientes con lupus eritematoso sistémico, el diagnóstico diferencial de la nefritis lúpica con infecciones que requieren terapia antibacteriana masiva, principalmente con endocarditis infecciosa subaguda y tuberculosis con reacciones paraespecíficas, es extremadamente importante.
  • La endocarditis infecciosa subaguda se acompaña de fiebre, leucocitosis, con menor frecuencia leucopenia, anemia, aumento de la VSG, daño cardíaco y, en ocasiones, daño renal. La nefritis suele ser de naturaleza hematúrica, pero puede desarrollarse síndrome nefrótico e incluso glomerulonefritis de progresión rápida. Un signo importante para el diagnóstico diferencial es la formación de insuficiencia aórtica, que se presenta en muy raras ocasiones con la endocarditis de Libman-Sachs en pacientes con lupus eritematoso sistémico. Los signos "menores" de la endocarditis infecciosa subaguda tienen un importante valor para el diagnóstico diferencial: síntomas de baquetas y vidrios de reloj, signo de Lukin-Libman y síntoma de pinzamiento positivo. En casos dudosos, es necesario realizar un hemocultivo y un tratamiento de prueba con altas dosis de antibióticos.
  • Es igualmente importante excluir la tuberculosis (que puede unirse a la nefritis lúpica después de una terapia inmunosupresora masiva).

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