Maculopatías inducidas por fármacos

Medicamentos antipalúdicos

La cloroquina (nivaquina, avlocor) y la hidroxicloroquina (plaquenii) son derivados de quinolona utilizados en la prevención y el tratamiento de la malaria, así como en el tratamiento de la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico y el lupus cutáneo. La cloroquina también se recomienda para el tratamiento de los trastornos del metabolismo del calcio en la sarcoidosis. Los medicamentos antipalúdicos son melanotrópicos y se excretan del cuerpo muy lentamente, lo que conduce a su acumulación en las estructuras del ojo que contienen melanina, como el epitelio pigmentario de la retina y la coroides. La retinotoxicidad y los depósitos corneales son los dos principales efectos secundarios oculares de los medicamentos antipalúdicos. Los cambios en la retina son poco frecuentes pero potencialmente peligrosos, mientras que los cambios corneales (queratopatía infundibular), que son extremadamente frecuentes, no son peligrosos.

1. La retinotoxicidad por cloroquina está relacionada con la dosis total acumulada. La dosis diaria suele ser inferior a 250 mg. Las dosis acumuladas inferiores a 100 g o las duraciones del tratamiento inferiores a un año rara vez se asocian con daño retiniano. El riesgo de toxicidad aumenta significativamente cuando la dosis acumulada supera los 300 g (es decir, 250 mg diarios durante 3 años). Sin embargo, existen informes de pacientes que recibieron dosis acumuladas superiores a 1000 g y no experimentaron daño retiniano. En caso necesario, se puede utilizar cloroquina cuando otros fármacos resultan ineficaces.
2. La hidroxicloroquina es menos peligrosa que la cloroquina, y el riesgo de retinotoxicidad con su uso es insignificante si la dosis diaria no supera los 400 mg. El médico debe recomendar hidroxicloroquina en lugar de cloroquina siempre que sea posible.

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Maculopagia por cloroquina

• La premaculopatía se caracteriza por una agudeza visual normal, pero ausencia del reflejo foveal. Esto se acompaña del desarrollo de cambios granulares finos en la mácula, que pueden estar asociados con un deterioro moderado de la visión del color y pequeños escotomas en la cuadrícula roja de Amsler. Esta afección es reversible si se suspende el fármaco.
• La maculopatía temprana se caracteriza por una disminución moderada de la agudeza visual (6/9-6/12). El examen del fondo de ojo revela un cambio sutil en la mácula, caracterizado por una pigmentación foveolar central rodeada por una zona de despigmentación (zona de atrofia del epitelio pigmentario retiniano), que a su vez está rodeada por un anillo de hiperpigmentación. La lesión puede detectarse mejor mediante AGF que mediante oftalmoscopia, ya que los focos de atrofia del epitelio pigmentario retiniano aparecen como un defecto "finito". Esta etapa es reversible al suspender el fármaco.

1. La maculopatía avanzada se caracteriza por una disminución más pronunciada de la agudeza visual (6/18-6/24) y un cuadro evidente de daño macular de tipo “ojo de buey”.
2. La maculopatía grave se caracteriza por una disminución significativa de la agudeza visual (6/36-6/60) con un área generalizada de atrofia del epitelio pigmentario de la retina que rodea la fóvea.
3. La etapa final de la maculopatía se caracteriza por una disminución significativa de la agudeza visual y una atrofia significativa del epitelio pigmentario retiniano, con exposición de grandes vasos coroideos. Las arteriolas retinianas también pueden adelgazarse y pueden formarse depósitos de epitelio pigmentario retiniano en la periferia de la retina.

Cribado

No se requiere monitorización de pacientes que toman hidroxicloroquina. En la práctica clínica, la cloroquina también se puede prescribir con seguridad a pacientes que no requieren exámenes oftalmológicos rutinarios ni pruebas complejas. En este caso, la agudeza visual y el examen del fondo de ojo son suficientes.

El paciente puede utilizar la malla de Amsler de forma independiente una vez a la semana y si se detecta alguna anomalía deberá ser remitido a revisión oftalmológica.

Si es necesario, el oftalmólogo puede utilizar una serie de técnicas más complejas, como la prueba del campo visual, la prueba del umbral de sensibilidad macular, la prueba de la visión del color, la sensibilidad al contraste, la AF y la electrooculografía.

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Maculopatía cristalina tóxica

Tamoxifeno

El tamoxifeno (nolvodex, emblon, noltan, tamofeno) es un bloqueador selectivo de los receptores de estrógenos que se utiliza en algunas pacientes para tratar el carcinoma de mama. Sus escasos efectos secundarios sistémicos y locales (oculares) son poco frecuentes con dosis diarias de 20 a 40 mg. Ocasionalmente, puede presentarse toxicidad retiniana en pacientes con dosis más altas, que se caracteriza por la aparición, generalmente en la mácula de ambos ojos, de numerosos depósitos amarillos, cristalinos y anulares, relativamente inofensivos, que persisten incluso tras la interrupción del tratamiento. Otros efectos secundarios oculares menos frecuentes incluyen queratopatía infundibular y neuritis óptica, que son reversibles al suspender el tratamiento. Debido a la baja frecuencia de la maculopatía, no se justifica la realización de pruebas de detección sistemáticas.

Tioridazina

La tioridazina (melleril) se utiliza en el tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis. La dosis diaria normal es de 150 a 600 mg. Con dosis superiores a 800 mg al día, incluso varias semanas pueden ser suficientes para reducir la agudeza visual y alterar la adaptación al ritmo. Los signos clínicos de toxicidad retiniana progresiva son:

• Trastorno de pigmentación en sal y pimienta que afecta la periferia central y media de la retina.
• Pigmentación gruesa tipo placa y ausencia focal de epitelio pigmentario de la retina y coriocapilar.
• Ausencia difusa de epitelio pigmentario de la retina y coriocapilar.

Clorpromazina

La clorpromazina (largactil) se utiliza como sedante y en el tratamiento de la esquizofrenia. La dosis diaria suele ser de 75 a 300 mg. El daño retiniano se produce con el aumento de la dosis diaria durante un período prolongado y se caracteriza por la aparición de acumulación de pigmento inespecífico y granularidad. Otros efectos secundarios oculares benignos incluyen el depósito de gránulos de color amarillo-marrón en la cápsula anterior del cristalino y depósitos endoteliales corneales.

Cantaxantina

Este carotenoide se utiliza para mejorar el bronceado. Su uso prolongado puede provocar la formación bilateral de pequeños depósitos amarillos brillantes, dispuestos simétricamente en el polo posterior, en forma de "dona". Estos depósitos se localizan en las capas superficiales de la retina y son inofensivos.

Metoxiflurano

El metoxiflurano (penlhrane) es un fármaco utilizado para la anestesia general por inhalación. Se metaboliza por el ácido oxálico, que se combina con el calcio para formar una sal insoluble (oxalato de calcio) y se deposita en los tejidos, incluido el epitelio pigmentario de la retina. El uso prolongado puede provocar hiperoxalosis secundaria, insuficiencia renal y el depósito de cristales inofensivos en los vasos retinianos.