Métodos de análisis de sangre

A pesar de la innegable importancia de los datos obtenidos mediante métodos especiales, los métodos generalmente aceptados de examen clínico del paciente también pueden proporcionar información valiosa.

Quejas

La mayoría de los pacientes presentan molestias inespecíficas, que suelen limitarse a debilidad general, cefaleas, disnea, dolor abdominal y sangrado. Con frecuencia se presenta aumento de la temperatura corporal (de subfebril a fiebre, acompañado de escalofríos y sudoración), pérdida de apetito y pérdida de peso (síntomas comunes de diversas enfermedades de diversos órganos y sistemas). La anemia grave es una manifestación característica del aumento de la pérdida de sangre en las enfermedades hematológicas, pero a menudo es consecuencia de hemorragias repetidas en úlceras gástricas, hemorroides y patología ginecológica.

La pérdida de peso, a menudo acompañada de pérdida de apetito, es especialmente pronunciada en enfermedades hematológicas malignas (leucemia, linfoma). En ocasiones se observa una alteración peculiar del gusto y el olfato, por ejemplo, una afición por la tiza, el carbón o el olor a gasolina, que se observa en pacientes con anemia ferropénica (clorosis).

La fiebre es una manifestación frecuente tanto de las enfermedades hematológicas como de sus complicaciones infecciosas. El estado subfebril prolongado se observa en diversas anemias; la fiebre alta es un signo típico de la leucemia aguda y la linfogranulomatosis. Generalmente, la fiebre de este origen se acompaña de sudoración profusa, escalofríos, pérdida de peso, debilidad general marcada y malestar general.

Las quejas de sangrado, que se manifiestan por erupciones hemorrágicas en la piel, hemorragias nasales, hemorragias gastrointestinales y uterinas, son bastante típicas en las enfermedades de la sangre.

Un agrandamiento significativo del hígado y del bazo puede manifestarse como dolor, estiramiento de la cápsula, especialmente si el agrandamiento del órgano se produce rápidamente.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Historial médico

Al estudiar la anamnesis de la enfermedad, es fundamental determinar sus posibles causas. En este sentido, es importante tener en cuenta que, a menudo, los cambios en la sangre son secundarios y constituyen un signo de enfermedad en otros órganos y sistemas. Se presta especial atención a los posibles efectos hematológicos de medicamentos previamente tomados, incluso por iniciativa propia, como la automedicación generalizada con analgésicos, laxantes y tranquilizantes.

Al aclarar los antecedentes familiares, es importante averiguar si los familiares del paciente presentan ictericia, anemia o colelitiasis (hemólisis hereditaria); en caso de hemorragia, se debe preguntar sobre manifestaciones similares en familiares cercanos; es importante determinar si los hermanos fallecieron en la primera infancia. La prevalencia de la enfermedad entre los familiares varones en diferentes generaciones es especialmente característica de la hemofilia.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Métodos físicos de análisis de sangre

Se realiza un examen físico completo, que incluye elementos de un examen general y un estudio de órganos y sistemas individuales.

La piel y las mucosas pueden verse alteradas debido a cambios directos en las propiedades de la sangre que fluye por los capilares, así como a la deposición de pigmentos en la piel.

La palidez puede deberse a anemia, y el enrojecimiento de la piel, a eritrocitosis; aunque la palidez transitoria puede estar asociada a la exposición al frío, y la tez eritematosa, al consumo frecuente de alcohol, la exposición a temperaturas bajas y altas, etc. Un signo más fiable de anemia y eritrocitosis es la palidez de las mucosas y el lecho ungueal. La coloración amarillenta de la piel y las mucosas suele presentarse con hemólisis.

Las petequias y equimosis son sangrados en la piel debidos a vasculitis o trastornos de la coagulación sanguínea.

Los rastros de rascado asociados con picazón son característicos de la linfogranulomatosis.

Los cambios en la forma de las uñas, su engrosamiento y la aparición de estrías son signos de deficiencia de hierro.

La aparición de úlceras en la mucosa oral es característica de la agranulocitosis. En la leucemia, es posible la infiltración gingival, la hiperemia y el sangrado. En la ferropenia y la anemia perniciosa se observa una lengua con papilas lisas.

Los ganglios linfáticos suelen estar involucrados en el proceso patológico. Es recomendable palparlos secuencialmente, comenzando por el occipital, luego los submandibulares, submentonianos, cervicales, supraclaviculares, axilares, cubitales e inguinales. La palpación debe realizarse con movimientos circulares suaves con las yemas de los dedos. Preste atención a su tamaño, consistencia y dolor. La hipertrofia de los ganglios cervicales y supraclaviculares puede ser regional (más frecuente en casos de amigdalitis y caries dental). Los ganglios ubicados en la zona torácica, en las raíces pulmonares, pueden detectarse radiológicamente, y en la cavidad abdominal, con tomografía computarizada o ecografía. La hipertrofia de los ganglios linfáticos es característica de la leucemia, principalmente la leucemia linfocítica crónica, así como de la linfogranulomatosis.

Los cambios óseos son bastante comunes. El dolor óseo puede ser generalizado (en la leucemia) o localizado (en el mieloma y las metástasis óseas). Es recomendable palpar la superficie ósea para identificar posibles focos de enfermedad.

El agrandamiento del hígado se detecta mediante métodos físicos (palpación, percusión) e instrumentales (ecografía y tomografía computarizada). La hepatomegalia se detecta en casos de leucemia y hemólisis.

El examen del bazo es muy importante. El método más fiable para detectar un bazo agrandado es la palpación. La percusión de este órgano es menos concluyente (véase el capítulo sobre enfermedades hepáticas). Normalmente, el bazo no se puede palpar. Se presta atención a su tamaño, consistencia y dolor. En casos de esplenomegalia grave, el polo inferior puede sobresalir mucho del arco costal izquierdo. En ocasiones, es recomendable palpar el bazo tanto en el lado derecho como en la espalda.

En el cuadrante superior izquierdo del abdomen, se puede palpar una formación asociada con otros órganos (riñón, lóbulo hepático izquierdo, páncreas, colon). A veces es difícil distinguirlos del bazo, por lo que en estos casos se debe utilizar ecografía y otros métodos instrumentales para identificar la formación palpable.

En las enfermedades de la sangre, el sistema nervioso se ve frecuentemente afectado, especialmente en caso de deficiencia de vitamina B12, leucemia y diátesis hemorrágica.

Métodos de investigación adicionales

En las enfermedades del sistema hematopoyético, se emplean los siguientes métodos de investigación especiales: análisis de sangre clínicos generales, examen de punciones de médula ósea, ganglios linfáticos y bazo. Se emplean métodos histológicos, citoquímicos, citogenéticos, radiológicos, ecográficos y radioisótopos.

Un análisis de sangre general determina el contenido de hemoglobina, el número de eritrocitos y otros indicadores, a menudo leucocitos y plaquetas, calcula la fórmula leucocitaria y determina la VSG. Este análisis puede complementarse con la determinación del número de reticulocitos.

Generalmente, se examina sangre capilar, obtenida por punción en la pulpa del anular de la mano izquierda, o sangre de la vena cubital. Se utilizan agujas escarificadoras, que luego se lavan y esterilizan hirviéndolas o colocándolas en un armario de secado a 180 °C durante dos horas.

Se limpia la piel del lugar de la inyección con un hisopo de algodón empapado en alcohol y luego en éter. Es recomendable inyectar a una profundidad de 2-3 mm.

Se recomienda extraer sangre por la mañana en ayunas. Sin embargo, si es necesario, el análisis de sangre puede realizarse a cualquier hora del día.

Los métodos para determinar los niveles de hemoglobina, contar glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas y el recuento de glóbulos blancos se analizan en detalle en publicaciones especiales, incluida una descripción de métodos modernos para contar estas partículas utilizando contadores electrónicos especiales (Celloscope, Coulter).

A pesar de la enorme importancia de los análisis de sangre periférica, hay que destacar que los resultados de un hemograma completo sólo deben evaluarse junto con todos los demás datos clínicos, especialmente durante la monitorización dinámica del paciente.

Un aumento del número de glóbulos rojos en la sangre (eritrocitosis) puede ser de corta duración (por ejemplo, durante un esfuerzo físico intenso en zonas montañosas) o de larga duración (insuficiencia pulmonar crónica, cardiopatías congénitas, eritremia, tumores renales). Generalmente, en ambos casos se observa un aumento de la hemoglobina.

El número de eritrocitos y el nivel de hemoglobina disminuyen en casos de anemia (especialmente rápido en casos de hemólisis grave y hemorragia), así como en infecciones agudas y crónicas (gripe, sepsis, etc.), insuficiencia renal crónica y, por supuesto, bajo la influencia de diversos fármacos (cloranfenicol, citostáticos, etc.). En varias de estas situaciones, se observa un cambio en el número de reticulocitos; su disminución en casos de anemia aplásica, ferropénica y megaloblástica, y leucemia; su aumento en casos de hemólisis y anemia poshemorrágica aguda. De interés clínico es la aparición de reticulocitosis significativa durante la observación dinámica varios días después de la administración de vitamina B12 _en casos de anemia perniciosa (crisis reticulocitaria entre el séptimo y el décimo día de tratamiento).

Un signo de maduración insuficiente de los eritrocitos es la aparición de la denominada granularidad basófila, característica especialmente de la anemia asociada a la intoxicación por plomo. En caso de trastornos de la eritropoyesis, pueden encontrarse núcleos de glóbulos rojos (normoblastos) en la sangre periférica.

De gran importancia clínica son los cambios morfológicos frecuentes en los glóbulos rojos, como la presencia de glóbulos rojos de diferentes tamaños (anisocitosis), que puede combinarse con cambios en su forma (poiquilocitosis), y el predominio de glóbulos rojos pequeños (microcitosis) o grandes (macrocitosis) (menos de 6 μm o más de 8 μm, respectivamente, con un diámetro medio normal de 7,2 μm). La determinación del diámetro de los glóbulos rojos permite el registro gráfico de la distribución de los glóbulos rojos por tamaño mediante la denominada curva de Price-Jones, que revela con especial claridad la microcitosis y la macrocitosis. Por lo general, estas afecciones se acompañan de un cambio en el contenido de hemoglobina de los glóbulos rojos, determinado por el índice de color (o, lo que es cada vez más común, por el contenido de hemoglobina en los glóbulos rojos: la relación entre el contenido de hemoglobina en un litro de sangre y el número de glóbulos rojos en el mismo volumen, donde un eritrocito contiene normalmente entre 27 y 33 ng de hemoglobina). La microcitosis revela una disminución, mientras que la macrocitosis revela un aumento, del contenido de hemoglobina en un eritrocito. Por lo tanto, la anemia ferropénica más común suele ir acompañada de microcitosis y una disminución del contenido de hemoglobina en un eritrocito.

Es importante determinar la relación entre el volumen de glóbulos rojos y el volumen de plasma; este indicador se denomina hematocrito. Se han creado centrífugas especiales en las que se coloca un tubo de hematocrito. Como resultado del estudio, se determina qué parte de la sangre está compuesta de glóbulos rojos. Mediante el método electrónico-automático con la ayuda de los dispositivos Coulter y Celloskop, se mide el hematocrito simultáneamente con el cálculo del volumen promedio de glóbulos rojos y el volumen total de glóbulos rojos, tras lo cual, conociendo el volumen de sangre, se determina el hematocrito. Cuando la sangre se espesa (con vómitos, diarrea u otras situaciones con gran pérdida de líquido), el volumen de glóbulos rojos aumenta debido a una disminución del volumen de plasma.

De gran importancia clínica son los resultados del estudio de los leucocitos: el número total de leucocitos y el porcentaje de sus formas individuales.

El cambio en el número total de leucocitos, ya sea hacia arriba (leucocitosis) o hacia abajo (leucopenia), puede ser un signo diagnóstico importante en sí mismo, cuyo valor aumenta con los análisis de sangre repetidos (un aumento en estos cambios ciertamente indica la progresión del proceso). Pero el estudio combinado del leucograma - la fórmula leucocitaria (el porcentaje de formas individuales de leucocitos en la sangre periférica) es especialmente importante, ya que son los leucocitos los que reaccionan a los cambios externos e internos antes y más rápido que otros elementos de la sangre. La leucocitosis es característica de las infecciones bacterianas agudas. En este caso, un desplazamiento en la fórmula hacia la izquierda - un aumento en el contenido de formas jóvenes de neutrófilos (neutrófilos en banda), la aparición de neutrófilos jóvenes indica una etapa temprana del proceso. La leucocitosis neutrofílica elevada es característica de procesos inflamatorios localizados (abscesos pulmonares, etc.), incluyendo aquellos con desarrollo de necrosis tisular (quemaduras, infarto de miocardio), tumores malignos durante el período de descomposición, así como reumatismo, intoxicaciones endógenas y exógenas (uremia, acidosis diabética, intoxicación por hongos, etc.) y efectos farmacológicos (corticosteroides). Cabe mencionar especialmente las enfermedades mieloproliferativas (mieloleucemia crónica, eritremia), en las que, además de leucocitosis, también se observan cambios en la fórmula leucocitaria. Las reacciones leucemoides se asemejan a los cambios sanguíneos en la leucemia (leucocitosis significativa con "rejuvenecimiento" de la fórmula), pero son de naturaleza reactiva y se asocian, por ejemplo, con tumores.

La eosinofilia se presenta en alergias (asma bronquial, intolerancia a fármacos), infestaciones parasitarias (triquinelosis, ascariasis, etc.), enfermedades de la piel (psoriasis, pénfigo), tumores y otras enfermedades (periarteritis nodosa); la basofilia se presenta en mieloleucemia, eritremia; en una enfermedad rara, la mastocitosis, hay infiltración de varios órganos por estas células; la monocitosis se observa en endocarditis infecciosa, tuberculosis y enfermedades sistémicas (lupus sistémico, artritis reumatoide).

La linfocitosis es característica de las infecciones virales y bacterianas crónicas, la leucemia linfática y los linfomas.

La leucopenia es un signo característico de algunas infecciones (principalmente víricas), la exposición a la radiación ionizante, a numerosos fármacos (principalmente inmunosupresores), aplasia medular, enfermedades sistémicas autoinmunes (lupus eritematoso sistémico, etc.), redistribución y secuestro de leucocitos en órganos (shock anafiláctico, síndrome de Felty, esplenomegalia de diversos orígenes). Cabe destacar la agranulocitosis, que puede ser mielotóxica (radiación, citostáticos) e inmunitaria (lupus eritematoso sistémico, lesiones inducidas por fármacos).

Los cambios cualitativos en los leucocitos tienen menor relevancia clínica. La granulación tóxica de neutrófilos se observa en infecciones y toxicosis graves. El fenómeno de las células LE se observa en el lupus eritematoso sistémico e incluye la aparición de "células lúpicas" (células LE), leucocitos neutrófilos que contienen material nuclear homogéneo fagocítico. Además, aparecen cuerpos de hematoxilina (material nuclear) y "rosetas", formaciones de neutrófilos que rodean el material nuclear en un anillo.

La VSG depende en gran medida de la composición proteica del plasma sanguíneo, especialmente del contenido de fibrinógeno e inmunoglobulinas. El grado de aceleración depende de la relación en el contenido de algunas proteínas. La VSG aumenta de forma especialmente notable cuando aparecen proteínas (paraproteínas) en el plasma, lo cual es típico, por ejemplo, en el mieloma. Actualmente, se pueden identificar paraproteínas.

La VSG también se ve afectada por el pH plasmático (disminuye en la acidosis, aumenta en la alcalosis); en la anemia, la VSG aumenta y, en la eritrocitosis, se ralentiza.

El examen de médula ósea se utiliza ampliamente en la práctica clínica. El material para su estudio se obtiene mediante la punción de huesos esponjosos, generalmente el esternón en el tercio superior del cuerpo (punción esternal) y el íleon (biopsia por trépano). La necesidad de estos estudios surge en diversas situaciones: anemia, cuya naturaleza permanece incierta (a pesar de diversos estudios no invasivos); leucemia, pancitopenia, procesos tumorales (para descartar o confirmar metástasis).

El análisis citoquímico de los leucocitos se utiliza para identificar, en particular, lesiones tumorales en la sangre. Son de especial importancia las diferencias en los gránulos de algunos tipos de granulocitos en diferentes etapas de su diferenciación, lo cual se detecta con especial eficacia mediante anticuerpos monoclonales contra proteínas de membrana, que facilitan la distinción de subpoblaciones de linfocitos. Se analiza la sangre de los pacientes para determinar el contenido de peroxidasa, fosfatasa alcalina, esterasas y otras enzimas en los leucocitos.

La investigación citogenética se realiza para identificar anomalías en el número y la morfología de los cromosomas celulares. Por ello, la aparición del cromosoma Filadelfia en la leucemia mieloide crónica es bien conocida.

El estudio del síndrome hemorrágico también es importante, ya que los trastornos de la coagulación sanguínea con desarrollo de sangrado pueden estar asociados con una deficiencia en el número de plaquetas, cambios en la coagulabilidad debido a una violación del contenido de factores de coagulación humorales en la sangre y "fragilidad" patológica de los vasos sanguíneos.

Las manifestaciones clínicas del síndrome hemorrágico a veces permiten suponer sus causas. Así, las petequias (pequeñas hemorragias en la piel) suelen asociarse con una deficiencia de plaquetas o daño en la pared vascular; las hemorragias subcutáneas extensas (equimosis) permiten suponer un trastorno de la coagulación sanguínea debido a una enfermedad hepática; y las hemartrosis indican hemofilia.

La combinación de pequeñas petequias y equimosis es posible debido a la presencia de daño vascular, probablemente de naturaleza inmunocompleja.

Las telangiectasias en labios y mucosas pueden explicar hemoptisis, sangrado intestinal, hematuria.

En el proceso de coagulación sanguínea juegan un papel importante las plaquetas que circulan en la sangre, que se forman a partir de los megacariocitos de la médula ósea.

El recuento de plaquetas se realiza mediante un frotis de sangre por cada 1000 eritrocitos. Conociendo la cantidad de eritrocitos en 1 µl de sangre, también se determina el recuento de plaquetas. También se utilizan contadores electrónicos automáticos como "Celloscope" y "Culter".

La disminución del número de plaquetas (trombocitopenia) y el sangrado resultante se desarrollan con mucha más frecuencia que la trombocitosis y ocurren en la enfermedad de Werlhof, enfermedades autoinmunes, exposición a medicamentos y radiación.

El estado de la hemostasia microcirculatoria de las plaquetas se refleja en indicadores como la duración del sangrado según Duke I y la retracción del coágulo sanguíneo.

La resistencia capilar se evalúa mediante el "síntoma de pinzamiento": aparece una hemorragia en el lugar del pinzamiento. El "síntoma de torniquete" tiene un significado similar: se aplica un manguito de tonómetro en el hombro durante 3 minutos a una presión de 50 mmHg; con un síntoma positivo, aparecen numerosas petequias.

Utilizando dispositivos especiales, es posible estudiar propiedades de las plaquetas como la agregación y la adhesión.

La hemostasia de la coagulación se caracteriza por un indicador integral de la coagulación: el tiempo de coagulación de la sangre completa. La determinación del tiempo de trombina y protrombina, el índice de protrombina y otros indicadores también son de importancia clínica.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]