Tratamientos quirúrgicos del dolor

Los métodos quirúrgicos para tratar los síndromes dolorosos se pueden dividir en tres grupos:

• anatómico;
• destructivo;
• métodos de neuromodulación

Las operaciones anatómicas se caracterizan por la descompresión, la transposición y la neurólisis. Si están indicadas, suelen realizarse en la primera etapa del tratamiento quirúrgico y, en muchos casos, tienen una orientación patogénica. Es bien sabido que el resultado funcional más completo del tratamiento quirúrgico de la neuralgia del trigémino se logra mediante la descompresión microvascular de la raíz nerviosa trigémina. En este caso, esta operación es la única con justificación patogénica y, a menudo, permite eliminar por completo el síndrome doloroso. Las operaciones anatómicas se han aplicado ampliamente en el tratamiento quirúrgico de los síndromes de túnel. Operaciones "anatómicas" como la meningoradiculolisis, las laminectomías exploratorias con escisión de cicatrices y adherencias, especialmente las operaciones repetidas de este tipo, prácticamente no se han utilizado en los países desarrollados en los últimos años. No solo se consideran inútiles, sino que a menudo provocan la formación de adherencias y cicatrices aún más graves.

Las operaciones destructivas son intervenciones en diversas partes del sistema nervioso periférico y central, cuyo objetivo es cortar o destruir las vías de sensibilidad al dolor y destruir las estructuras que perciben y procesan la información del dolor en la médula espinal y el cerebro.

Anteriormente, se creía que cortar las vías del dolor o destruir las estructuras que lo perciben podía prevenir la progresión del dolor patológico. Muchos años de experiencia en el uso de operaciones destructivas han demostrado que, a pesar de su alta eficacia en las primeras etapas, en la mayoría de los casos los síndromes dolorosos reaparecen. Incluso después de intervenciones radicales dirigidas a destruir y cortar las vías nociceptivas del cerebro y la médula espinal, se produce una recaída del síndrome doloroso en el 60-90% de los casos. La destrucción de las estructuras nerviosas en sí misma puede conducir a la formación de GPUK y, lo que es más importante, contribuye a la propagación de la actividad patológica de las neuronas a los niveles superiores del sistema nervioso central, lo que en la práctica conduce a una recaída del síndrome doloroso de forma más grave. Además, las operaciones destructivas, debido a su irreversibilidad, en el 30% de los casos causan complicaciones graves (paresia, parálisis, disfunción de los órganos pélvicos, parestesias dolorosas e incluso disfunción de las funciones vitales).

Actualmente, en los países desarrollados, las operaciones destructivas se utilizan solo en un número limitado de pacientes prácticamente incapacitados con formas graves de dolor crónico que no responden a ningún otro método de tratamiento. Una excepción a esta regla es la operación DREZ. Consiste en una sección selectiva de fibras sensitivas en la zona de entrada de las raíces posteriores a la médula espinal. Actualmente, las indicaciones para las operaciones DREZ se limitan a casos de rotura preganglionar de los troncos primarios del plexo braquial. Cabe destacar que es necesaria una selección cuidadosa de los pacientes para esta operación, ya que la "centralización" del dolor con la presencia de signos pronunciados de deaferenciación hace que el pronóstico de estas operaciones sea extremadamente desfavorable.

Neuromodulación: métodos de acción eléctrica o mediadora sobre el sistema nervioso periférico o central, que modulan las reacciones motoras y sensoriales del organismo mediante la reestructuración de los mecanismos de autorregulación del sistema nervioso central alterados. La neuromodulación se divide en dos métodos principales.

• neuroestimulación - estimulación eléctrica (ES) de los nervios periféricos, la médula espinal y el cerebro;
• un método de administración intratecal dosificada de medicamentos mediante bombas programables (utilizado con mayor frecuencia para síndromes de dolor oncológico o cuando la neuroestimulación es ineficaz).

En el tratamiento de los síndromes dolorosos no oncológicos se utilizan con mayor frecuencia los métodos de neuroestimulación, que se pueden dividir en:

• estimulación eléctrica de la médula espinal;
• estimulación eléctrica de los nervios periféricos;
• estimulación eléctrica de estructuras cerebrales profundas;
• estimulación eléctrica de la corteza central (motora) del cerebro.

El método más común es la estimulación medular crónica (EMC). El mecanismo de acción de la EMC es el siguiente:

1. bloqueo electrofisiológico de la conducción del impulso doloroso;
2. producción de mediadores antinociceptivos (GABA, serotonina, glicina, noradrenalina, etc.) y fortalecimiento de las influencias descendentes del sistema antinociceptivo;
3. vasodilatación periférica debido a efectos sobre el sistema nervioso simpático.

La mayoría de los autores identifican las siguientes indicaciones principales para la neuroestimulación:

• El síndrome de cirugía de espalda fallida (FBSS), que se traduce como "síndrome de cirugía de columna fallida", también se llama "síndrome poslaminectomía", "síndrome de cirugía de columna fallida, etc.".
• dolor neuropático debido a daño a uno o más nervios periféricos (después de lesiones y daños menores, operaciones, pinzamiento (compresión) de tejidos blandos o de los propios troncos nerviosos, así como debido a trastornos inflamatorios y metabólicos (polineuropatía));
• síndrome de dolor regional complejo (SDRC) tipos I y II;
• neuralgia posherpética;
• dolor en el muñón después de la amputación;
• síndromes de dolor postoperatorio: postoracotomía, postmastectomía, postlaparotomía (excepto FBSS y postamputación);
• dolor en las extremidades asociado con alteración de la circulación periférica (enfermedad de Raynaud, endarteritis obliterante, enfermedad de Buerger, síndrome de Leriche y otras);
• angina de pecho (la implantación de un sistema de estimulación crónica elimina no solo el dolor, sino también su causa: el espasmo de los vasos coronarios y, en consecuencia, la isquemia, siendo a menudo una alternativa a las operaciones de bypass);
• en caso de dolor pélvico, el método HSSM es menos efectivo, sin embargo, es la estimulación crónica (de la médula espinal o ramas del plexo sacro) la que a menudo resulta eficaz en los casos en que los métodos conservadores son impotentes y no está indicada la intervención quirúrgica directa sobre los órganos pélvicos;
• Dolor por deaferenciación en las extremidades, por ejemplo, en lesiones posganglionares del plexo braquial o lesiones parciales de la médula espinal. El dolor causado por la rotura preganglionar de las ramas del plexo braquial, a diferencia de las lesiones posganglionares, es mucho menos susceptible a la estimulación eléctrica de la médula espinal. La cirugía DREZ sigue siendo una operación eficaz en este caso. Sin embargo, dadas las deficiencias descritas anteriormente de las intervenciones destructivas, es recomendable realizarla en casos de resultados ineficaces con la electroestimulación crónica. El desarrollo posterior de los métodos de neuroestimulación y, en particular, la aparición del método de estimulación eléctrica crónica de la corteza cerebral central han cuestionado el uso de las operaciones DREZ o la ineficacia de la HSSM.

Actualmente, la estimulación eléctrica de la corteza motora cerebral puede ser una alternativa no destructiva a las operaciones DREZ. Los principales criterios de selección de pacientes son:

• gravedad del síndrome de dolor y su impacto en la calidad de vida (en una escala analógica visual de 5 puntos o más);
• ineficacia de la medicación y otros métodos de tratamiento conservador (más de 3 meses);
• ausencia de indicaciones para intervención quirúrgica directa (operaciones anatómicas);
• resultados positivos de las pruebas de estimulación eléctrica.

Las principales contraindicaciones de la neuroestimulación son las siguientes:

• patología somática concomitante grave;
• dependencia incurable de drogas;
• un historial de intentos de suicidio acompañados de una patología mental grave;
• trastornos mentales con signos evidentes de somatización;
• discapacidad intelectual del paciente que impide la utilización del sistema de estimulación eléctrica.

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