Tratamiento de la depresión y la ansiedad en el dolor de espalda

Según las consultas de atención médica primaria, hasta el 80 % de los pacientes con depresión presentan síntomas exclusivamente somáticos, como cefaleas, dolor abdominal, dolor muscular en la espalda, articulaciones y cuello. Cabe preguntarse por qué las dolorosas manifestaciones somáticas, tan comunes en la depresión, no se reflejan adecuadamente en las guías diagnósticas de esta enfermedad, aunque en muchos casos puedan ser los únicos signos del trastorno depresivo.

Una posible razón para esto es que tales quejas suelen atribuirse a una enfermedad somática, especialmente en la práctica terapéutica. En casos donde las quejas se limitan a aumento de la fatiga, pérdida de fuerza y manifestaciones somáticas dolorosas, y no hay síntomas afectivos ni vegetativos claros, muchos médicos se inclinan a una búsqueda, a menudo exhaustiva, de patología somática. A su vez, la sospecha de un trastorno depresivo o de ansiedad en un paciente suele surgir cuando sus quejas son predominantemente de naturaleza psicológica o emocional. Otro error común es que el objetivo de la terapia para pacientes que sufren de depresión es simplemente la mejora de la condición, en lugar de lograr la remisión. Actualmente, el estándar de atención recomendado para pacientes con depresión es la eliminación completa de todos los síntomas: no solo emocionales y vegetativos, sino también las manifestaciones somáticas dolorosas de esta enfermedad.

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Los antidepresivos constituyen el grupo de psicofármacos de mayor crecimiento. Basta con citar algunas cifras. Así, en los últimos 15 años, se han registrado 11 antidepresivos innovadores, incluyendo venlafaxina y duloxetina en los dos últimos años.

Actualmente, se han identificado al menos 10 clases diferentes de antidepresivos, basados en la teoría de la monoamina. Se agrupan según su estructura química - antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, melipramina, clomipramina, etc.), mecanismo de acción específico o selectivo - inhibidores de la MAO (IMAO - fenelzina), inhibidores reversibles de la MAO tipo A (moclobemida, pirlindol), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram), inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (reboxetina), estimulantes selectivos de la recaptación de serotonina (tianeptina), inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (venlafaxina, duloxetina), inhibidores de la recaptación de noradrenalina y dopamina (bupropión), noradrenérgicos y serotoninérgicos específicos (mirtazapina) y antagonistas e inhibidores de la recaptación de serotonina (nefazodona).

Numerosos estudios han demostrado que los antidepresivos de doble acción (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenérgica) utilizados para tratar la depresión también pueden ser eficaces en el tratamiento del dolor crónico; los fármacos de doble acción como los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, clomipramina) y venlafaxina, o combinaciones de antidepresivos con efectos serotoninérgicos y noradrenérgicos, han demostrado una mayor eficacia del tratamiento que los antidepresivos que actúan principalmente sobre un sistema de neurotransmisores.

La doble acción (serotoninérgica y noradrenérgica) también produce un efecto más pronunciado en el tratamiento del dolor crónico. Tanto la serotonina como la noradrenalina participan en el control del dolor a través de las vías descendentes del dolor (VD). Esto explica la ventaja de los antidepresivos de doble acción para el tratamiento del dolor crónico. Se desconoce el mecanismo exacto por el cual los antidepresivos producen un efecto analgésico. Sin embargo, los antidepresivos de doble acción tienen un efecto analgésico más duradero que los antidepresivos que actúan solo sobre uno de los sistemas monoaminérgicos.

Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (venlafaxina, duloxetina) han demostrado la mayor eficacia en el tratamiento de pacientes con dolor crónico, y se cree que su efecto analgésico no está directamente relacionado con sus propiedades antidepresivas.

La amitriptilina es el fármaco más preferido para el tratamiento de los síndromes dolorosos. Sin embargo, presenta numerosas contraindicaciones. El principal mecanismo de acción de los antidepresivos tricíclicos es bloquear la recaptación de noradrenalina y serotonina, lo que aumenta su concentración en la hendidura sináptica y potencia su efecto sobre los receptores postsinápticos. Además, la amitriptilina puede bloquear los canales de sodio de las fibras nerviosas periféricas y las membranas neuronales, lo que permite suprimir la generación ectópica de impulsos y reducir la excitabilidad neuronal. Los efectos secundarios de los antidepresivos tricíclicos se deben al bloqueo de los receptores beta-adrenérgicos, antihistamínicos (IH) y de acetilcolina, lo que limita significativamente su uso, especialmente en pacientes de edad avanzada.

También presentan interacciones indeseables con analgésicos opioides, inhibidores de la MAO, anticoagulantes, antiarrítmicos, etc. La amitriptilina ha demostrado ser muy eficaz en síndromes de dolor neuropático agudo y crónico, así como en el dolor de espalda crónico y la fibromialgia. La dosis efectiva del fármaco para el tratamiento del síndrome doloroso puede ser inferior a la dosis utilizada para tratar la depresión.

Recientemente, la venlafaxina se ha utilizado ampliamente para tratar síndromes dolorosos, tanto asociados con depresión como sin ella. En dosis bajas, inhibe la recaptación de serotonina y, en dosis más altas, la de noradrenalina. Su principal mecanismo analgésico se debe a su interacción con los receptores adrenérgicos alfa2 y beta2, modulando la actividad del sistema antinociceptivo (núcleos del rafe, sustancia gris periacueductal, mancha azul). Hasta la fecha, se han acumulado datos convincentes sobre la alta eficacia clínica de la venlafaxina en el tratamiento de diversos síndromes dolorosos. Estudios clínicos indican que su uso es un buen método de tratamiento para pacientes con síndromes de dolor crónico en el contexto de un trastorno depresivo mayor o de ansiedad generalizada. Esto es importante porque más del 40 % de los pacientes con trastorno depresivo mayor presentan al menos un síntoma doloroso (cefalea, dolor de espalda, dolor articular, dolor en las extremidades o dolor gastrointestinal). El uso de venlafaxina puede reducir tanto el nivel de depresión como la intensidad del dolor. La venlafaxina XR se prescribe para el trastorno depresivo mayor, el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno de ansiedad social en dosis de 75 a 225 mg/día. En algunos pacientes, dosis bajas de venlafaxina pueden ser eficaces. El tratamiento puede iniciarse con 37,5 mg/día, con un aumento gradual de la dosis durante 4-7 días hasta alcanzar 75 mg/día.

Los estudios realizados han demostrado que el efecto analgésico de la venlafaxina se debe a mecanismos no relacionados con la depresión. En este sentido, la venlafaxina también ha demostrado su eficacia en síndromes de dolor no relacionados con la depresión ni la ansiedad. Aunque aún no se han incluido indicaciones para el uso de venlafaxina en el dolor crónico en las instrucciones de uso, los datos disponibles indican que una dosis de 75-225 mg/día es eficaz en la mayoría de los síndromes de dolor. Los datos de estudios aleatorizados y controlados han demostrado que el alivio del dolor se produce entre una y dos semanas después del inicio del tratamiento. Algunos pacientes requieren un tratamiento de 6 semanas para lograr un buen efecto analgésico de la venlafaxina.