Nefroptosis (prolapso renal)

La nefroptosis (prolapso renal) es una afección de movilidad patológica del riñón, en la que este se desplaza de su lecho y su movilidad al adoptar una posición vertical excede los límites fisiológicos. El rango de movilidad normal del riñón en posición de pie fluctúa de 1 a 2 cm, y al respirar profundamente, de 3 a 5 cm. Superar estos parámetros ha determinado otro nombre para la enfermedad: movilidad patológica del riñón (ren mobile). En pacientes con nefroptosis, el riñón adopta fácilmente tanto una posición normal como una inusual.

Hace más de cuatrocientos años, Mesus (1561) y el P. de Pedemontium (1589) sentaron las bases para el estudio de la nefroptosis, pero el interés por ella continúa hasta nuestros días.

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Epidemiología

La incidencia de la nefroptosis se relaciona en gran medida con las características constitucionales del cuerpo, las condiciones de vida, la naturaleza del trabajo realizado, etc. La prevalencia de esta enfermedad urológica entre las mujeres (1,54%) es diez o más veces mayor que entre los hombres (0,12%). Esto puede explicarse por las peculiaridades de la estructura y el funcionamiento del cuerpo femenino: una pelvis más ancha, debilitamiento del tono de la pared abdominal después del embarazo y el parto. En promedio, la nefroptosis se detecta en el 1,5% de las mujeres y el 0,1% de los hombres de 25 a 40 años, y en niños de 8 a 15 años. La movilidad patológica del riñón derecho se observa con mucha mayor frecuencia, lo que se asocia a su ubicación más baja y al aparato ligamentoso débil en comparación con el riñón izquierdo. A mediados de siglo, se sugirió que el desplazamiento patológico del riñón podría ser una consecuencia del desarrollo inadecuado de la circulación sanguínea del órgano, como resultado de lo cual el pedículo vascular se forma más largo. Además, el tejido perirrenal en estos pacientes está menos desarrollado. lo que contribuye a un desplazamiento adicional del riñón.

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Causas nefroptosis

Diversos factores patogénicos contribuyen a los cambios en el aparato ligamentoso renal y predisponen al desarrollo de nefroptosis. Las principales causas de nefroptosis (prolapso renal) son las enfermedades infecciosas que reducen la actividad del mesénquima, así como la pérdida repentina de peso y la disminución del tono muscular de la pared abdominal. En este último caso, la nefroptosis puede formar parte de la esplacnoptosis.

Los ligamentos abdominales, el lecho renal formado por la fascia, el diafragma y los músculos de la pared abdominal, y el aparato fascial y graso propiamente dicho desempeñan un papel en el mantenimiento del riñón en su posición normal. El riñón derecho está fijado por los pliegues peritoneales que lo cubren desde el frente y forman una serie de ligamentos: lig. hepatorrenal y lig. duodenorenale. El riñón izquierdo está fijado por lig. pancreaticorenale y lig. lienorenale. La cápsula fibrosa, estrechamente fusionada con la pelvis renal y fusionándose con su membrana al pasar al pedículo renal, desempeña un papel importante en la fijación del órgano. Algunas de las fibras fibrosas de la cápsula renal propiamente dicha forman parte de la fascia que cubre los pilares diafragmáticos. Esta sección de la cápsula (lig. suspensorium rtices) desempeña la principal función de fijación.

La cápsula adiposa del riñón (cápsula adiposa renis) desempeña un papel fundamental en el mantenimiento de la posición correcta del órgano. Una disminución de su volumen contribuye al desarrollo de nefroptosis y a la rotación del riñón alrededor de los vasos del pedículo renal. Además, la fascia renal y las bandas fibrosas en la zona del polo superior del riñón, así como el tejido graso denso entre este y la glándula suprarrenal, mantienen la posición correcta del órgano. En los últimos años, varios autores han opinado que la causa de la nefroptosis es una lesión generalizada del tejido conectivo combinada con trastornos de la hemostasia.

A pesar de siglos de estudio de la nefroptosis, todavía no hay consenso sobre la importancia de las estructuras anatómicas individuales para fijar el riñón en el lecho manteniendo su movilidad fisiológica, que es necesaria para su funcionamiento normal.

Un lugar especial en la aparición y desarrollo de la nefroptosis lo ocupa el traumatismo, en el que, debido a una rotura de los ligamentos o un hematoma en la zona del segmento superior del riñón, este se desplaza de su lecho.

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Síntomas nefroptosis

Para el funcionamiento normal del riñón, es necesaria la estabilidad de la presión en el espacio retroperitoneal y la movilidad del órgano dentro de la primera vértebra lumbar. Cuando se cumplen estas condiciones, se mantiene una circulación sanguínea adecuada en el riñón y se produce una salida completa de la orina. Un ligero aumento en la amplitud de los movimientos renales, tanto ortostáticos como respiratorios, altera en cierta medida la hemodinámica del órgano y crea las condiciones para la salida de la orina desde la pelvis bajo mayor presión. Estos cambios suelen ser leves y, a menudo, no causan síntomas de nefroptosis.

Es por esto que se ha encontrado una gran discrepancia entre el número de personas con nefroptosis y el número de personas que padecen esta enfermedad.

Este hecho indica la gran capacidad compensatoria de los riñones, lo que permite hablar de un curso asintomático de la nefroptosis. Con frecuencia, el médico descubre por casualidad una mayor movilidad renal al examinar a un paciente por otra enfermedad. En ocasiones, este hallazgo accidental se convierte en el inicio cronológico de la nefroptosis, ya que los pacientes, y a menudo los médicos, comienzan a explicar todos los síntomas de nefroptosis que el paciente presenta o desarrolla únicamente por la nefroptosis descubierta y, en este delirio, deciden realizar una operación injustificada.

Los síntomas de un riñón móvil, en ausencia de cambios en su hemodinámica y urodinámica, son escasos y apenas perceptibles. Por lo general, los síntomas de nefroptosis se limitan a un dolor sordo moderado en la región lumbar, que se intensifica con el esfuerzo físico y desaparece en reposo o al colocar el cuerpo en posición horizontal. El dolor es reflejo y se debe a la tensión en las ramas nerviosas del hilio renal y su lecho. Simultáneamente, se presentan debilidad general, pérdida de apetito, trastornos intestinales, pérdida de peso, depresión y neurastenia.

La progresión de la nefroptosis conlleva la aparición de nuevos síntomas o un aumento significativo de los ya existentes. El dolor puede adquirir características de cólico renal. Para entonces, suelen desarrollarse complicaciones de la nefroptosis: pielonefritis, hipertensión venosa renal, hipertensión arterial y transformación hidronefrótica. En varias observaciones, un episodio de pielonefritis, macrohematuria total e hipertensión arterial son los primeros síntomas de nefroptosis.

Etapa

• Etapa I: al inhalar, a través de la pared abdominal anterior se puede palpar claramente el segmento inferior del riñón, que al exhalar vuelve al hipocondrio;
• Estadio II: el riñón completo emerge del hipocondrio cuando la persona está en posición vertical, pero en posición horizontal regresa a su lugar habitual o la mano que palpa lo inserta allí fácilmente y sin dolor;
• Estadio III: el riñón no solo sale completamente del hipocondrio, sino que también se desplaza fácilmente hacia la pelvis grande o pequeña.

Debido a las peculiaridades del espacio retroperitoneal y a la diferente fuerza y longitud del aparato ligamentoso, el riñón no desciende en una dirección estrictamente vertical. Al deslizarse hacia abajo en el espacio retroperitoneal, el órgano gira alrededor del eje transversal (vasos-puerta-cuerpo renal), por lo que su polo inferior se aproxima al eje medio del cuerpo y el superior se desplaza lateralmente, es decir, el riñón se retrae. Si bien en la etapa I de la nefroptosis estos cambios son leves, en la etapa II la rotación del riñón sobre el eje alcanza un grado significativo. En este caso, los vasos renales se estiran bruscamente y su diámetro disminuye. El retraimiento y la rotación del riñón provocan la torsión de los vasos, mientras que el diámetro de la arteria renal disminuye entre 1,5 y 2 veces (lo que corresponde al aumento de su longitud). El flujo venoso del riñón retraido es aún mayor, lo que se asocia con la torsión de la vena principal alrededor de la arteria. A medida que aumenta el desplazamiento patológico del órgano, aumenta el grado de curvatura del uréter, que normalmente es largo, de modo que en el estadio III de la nefroptosis esta curvatura puede volverse fija y conducir a la formación de una expansión persistente de la pelvis renal y de los cálices debido a la obstrucción crónica del flujo de salida de orina de la pelvis, es decir, a la formación de pielectasia.

La nefroptosis en estadio II-III puede causar alteraciones significativas de la hemodinámica renal, la urodinámica y el drenaje linfático. El estrechamiento de la arteria renal, como resultado de su tensión y rotación, causa isquemia renal, y la alteración del drenaje a través de la vena renal, por las mismas razones, conduce a hipertensión venosa. Esto, en combinación con la alteración del drenaje linfático, contribuye al desarrollo del proceso inflamatorio conocido como pielonefritis, que en gran medida causa su curso crónico. La pielonefritis puede provocar la formación de adherencias alrededor del riñón (paranefritis), fijando el órgano en una posición patológica (nefroptosis fija). Los cambios constantes en el rango patológico de los movimientos renales afectan los plexos nerviosos (paraaórticos) de la puerta del órgano y su inervación.

Las alteraciones hemodinámicas y urodinámicas son los principales factores que propician el desarrollo de pielonefritis o hipertensión vasorrenal, que a su vez configura el cuadro clínico completo de la enfermedad. Además, las alteraciones hemodinámicas en la nefroptosis son más típicas que las alteraciones urodinámicas del tracto urinario superior. Cabe destacar que la hipertensión venosa y la isquemia que se presentan en la nefroptosis pueden derivar en una verdadera hipertensión nefrogénica. Esta última suele ser transitoria y depende de la posición corporal. Con frecuencia no se diagnostica o se diagnostica erróneamente (hipertensión vegetativo-vascular, etc.). Al mismo tiempo, la hipertensión arterial en estos pacientes es resistente al tratamiento farmacológico.

Anteriormente, se creía que los cambios morfológicos y funcionales en el riñón con nefroptosis se expresaban débilmente. Sin embargo, al examinar el material de biopsia de un riñón patológicamente móvil, esto no se confirmó. Se considera que los cambios morfológicos más comunes en la nefroptosis son la tiroidización de los túbulos y la atrofia de su epitelio, la infiltración con células linfoides-histiocíticas y neutrófilos. Menos comunes son la esclerosis intersticial, periglomerular y perivasal, y la glomeruloesclerosis. Con una combinación de nefroptosis y pielonefritis crónica, se observan con mayor frecuencia cambios estromales-celulares y túbulo-estromales, mientras que con menos frecuencia son los cambios estromales-vasculares. Se detectan incluso en la etapa I de la enfermedad y un período corto de manifestaciones clínicas y se consideran una indicación para el tratamiento quirúrgico de la nefroptosis.

Factores que determinan la movilidad máxima del riñón y cambios en su hemodinámica intraorgánica:

• variabilidad anatómica y topográfica del origen del pedículo vascular y su dirección (ascendente, horizontal, descendente);
• distensibilidad estructural y fisiológica limitada de los vasos sanguíneos (av renalis).

Por esta razón, el riñón rara vez se desplaza hacia la pelvis, pero cuando lo hace, rota alrededor del pedículo vascular, lo cual es el factor determinante en la aparición de trastornos hemodinámicos. Estos últimos dependen del ángulo de rotación en todos los planos, alcanzando 70° o más. Los trastornos hemodinámicos que ocurren cuando el riñón rota son más pronunciados que cuando desciende.

Los estadios I y II de la nefroptosis se diagnostican con mayor frecuencia en niños de 8 a 10 años, y el estadio III, a una edad más avanzada.

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Complicaciones y consecuencias

La pielonefritis es la complicación más común de la nefroptosis.

La pielonefritis crónica complica la evolución de esta última en el 45% de los casos, la pielonefritis purulenta aguda en el 3%, y la pielonefritis aguda no obstructiva en el 8,7%. La obstrucción del flujo venoso y la alteración del tránsito urinario superior propician el desarrollo de infecciones en el tejido intersticial renal. La pielonefritis agrava drásticamente la evolución de la enfermedad. Se presentan cefalea, aumento de la fatiga, dolor abdominal, fiebre e hipertensión transitoria.

La transformación hidronefrótica no siempre acompaña a la nefroptosis, ya que la obstrucción del flujo urinario en esta enfermedad es temporal. Esta complicación es más típica de la nefroptosis fija con un pliegue ureteral fijo. El desarrollo de hidronefrosis es posible en presencia de un vaso adicional o estenosis ureteral, pero la transformación hidronefrótica o el megauréter son poco frecuentes.

La macro y microhematuria en la nefroptosis suelen ser consecuencia de la hipertensión venosa renal. Se desencadenan por el esfuerzo físico, se presentan con mayor frecuencia al final de la jornada laboral y pueden desaparecer por completo después de que el paciente se encuentre en reposo o en posición horizontal. La hipertensión venosa renal, característica de la nefroptosis, crea las condiciones necesarias para la expansión de las venas de las zonas fornicales y la formación de un canal fornical venoso.

La hipertensión arterial, como síntoma de nefroptosis, es de naturaleza vasorrenal, es decir, causada por el estrechamiento de la arteria renal en respuesta a su tensión y torsión. La hipertensión arterial ortostática se presenta primero. Con la nefroptosis prolongada, se desarrolla estenosis fibromuscular de la arteria renal debido a microtraumatismos de su pared con tensión y torsión regulares.

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Diagnostico nefroptosis

El diagnóstico de nefroptosis (prolapso renal) consiste en interrogar al paciente. Al interrogarlo, se puede establecer que la aparición de dolor sordo en la mitad correspondiente del abdomen o en la región lumbar tiene una clara relación con el esfuerzo físico, se intensifica en posición vertical (generalmente en la segunda mitad del día) y cede en posición horizontal y en reposo. En caso de hematuria asociada a nefroptosis, también se puede establecer un patrón similar. Es necesario aclarar qué enfermedades ha padecido el paciente, si ha tenido lesiones recientes o si ha perdido peso.

Durante el examen, se presta atención al tipo de cuerpo asténico, al desarrollo deficiente del tejido adiposo y a la disminución del tono muscular de la pared abdominal anterior. Durante el examen y la conversación con el paciente, se presta especial atención a su estado neuropsiquiátrico, la naturaleza de la cefalea y la presencia de alteraciones en la función intestinal. Por lo general, en el paciente, especialmente en posición erguida, es posible palpar un riñón caído. En todo paciente con sospecha de nefroptosis, la presión arterial se mide en dos posiciones: sentado y acostado. Por ejemplo, por la mañana (en reposo), la presión arterial se mide en posición horizontal y luego en posición erguida después de realizar ejercicio moderado (caminar, saltar ligeramente). El método más preciso para diagnosticar la hipertensión arterial en la nefroptosis es la monitorización diaria de la presión arterial.

La cromocistoscopia en la nefroptosis rara vez permite detectar un retraso en la excreción de índigo carmín. Solo los pacientes con macrohematuria, en quienes es posible determinar con precisión desde qué uréter se excreta la sangre hacia la vejiga, requieren una cistoscopia de urgencia.

Actualmente, el diagnóstico de la nefroptosis se basa principalmente en técnicas no invasivas y mínimamente invasivas: ecografía, ecografía Doppler de los vasos renales (para detectar alteraciones hemodinámicas), tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) y angiografía por sustracción digital. En la mayoría de los casos, estos métodos permiten un diagnóstico preciso. La urografía excretora, realizada con el paciente en posición horizontal y vertical, sigue siendo importante. El desplazamiento del riñón se determina con respecto a las vértebras comparando su ubicación en radiografías tomadas en las posiciones especificadas. La movilidad renal normal se sitúa a la altura de una a una vértebra y media. Una movilidad renal más pronunciada sugiere nefroptosis, que puede confirmarse mediante ecografía.

El diagnóstico radioisotópico de la nefroptosis es esencial para determinar la función renal y sus cambios en bipedestación, ya que permite registrar y medir el grado de disminución de la secreción y la lentitud en la evacuación urinaria. En este caso, la alteración de la función secretora renal, que se agrava durante la observación dinámica, se considera una indicación adicional para el tratamiento quirúrgico de la nefroptosis.

La pielografía retrógrada para la nefroptosis se realiza en muy raras ocasiones y con gran precaución.

En el diagnóstico de la nefroptosis (prolapso renal), especialmente complicada por hipertensión arterial o hemorragia fornical, la arteriografía y la venografía renal en posición vertical no han perdido importancia. Estos estudios permiten el diagnóstico diferencial con la distopía renal (según el origen de la arteria renal) y determinar la presencia de alteraciones en el sistema arterial y venoso del órgano.

Para seleccionar un método de tratamiento, establecer indicaciones para la cirugía y diagnosticar la esplacnoptosis, se realiza un examen de rayos X del tracto gastrointestinal (TGI).

Los análisis de sangre y orina son fundamentales para detectar complicaciones de la nefroptosis, permitiendo el diagnóstico de pielonefritis latente (bacteriuria, leucocituria) o hipertensión venosa renal. En este último caso, se observa hematuria ortostática y/o proteinuria.

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Diagnóstico diferencial

En primer lugar, se realiza el diagnóstico diferencial entre la nefroptosis y la distopía renal. Para ello, se utilizan la palpación, la urografía excretora y, en raras ocasiones, la ureteropielografía retrógrada; sin embargo, un diagnóstico absolutamente preciso solo puede establecerse mediante TC y angiografía. La distopía renal se caracteriza por la ausencia de desplazamiento de órganos en el hipocondrio tras el cambio de posición vertical a horizontal, aunque esto también puede observarse en la nefroptosis fija.

En las urografías excretoras, un riñón distópico que aún no ha completado su rotación fisiológica a lo largo del eje vertical presenta un uréter acortado y estirado que se extiende desde la pelvis renal, ubicada frontal o lateralmente. Solo la angiografía puede determinar la presencia de distopía y su tipo, evidenciado por arterias que se extienden desde la aorta por debajo del nivel normal. La TC y la angiografía ayudan a detectar la movilidad patológica de un riñón distópico (por ejemplo, con distopía lumbar) y a determinar el nivel necesario de fijación renal al realizar una nefropexia en el futuro.

Al palpar el riñón, suele sospecharse un tumor abdominal, hidropesía vesicular, esplenomegalia, quistes y tumores ováricos. Si hay hematuria, el médico debe descartar un posible tumor renal. Los principales métodos diagnósticos para el diagnóstico diferencial de la nefroptosis y las enfermedades mencionadas son la ecografía, la tomografía computarizada y la aortografía.

En caso de cólico renal, se realiza el diagnóstico diferencial de la nefroptosis con enfermedades agudas de los órganos abdominales y de los órganos genitales femeninos.

Tratamiento nefroptosis

Se utiliza tratamiento conservador y quirúrgico para la nefroptosis. El tratamiento conservador de la nefroptosis (prolapso renal) incluye el uso de un vendaje elástico personalizado, que el paciente se coloca por la mañana en posición horizontal, exhalando antes de levantarse de la cama. El uso del vendaje se combina con un conjunto especial de ejercicios terapéuticos para fortalecer los músculos de la pared abdominal anterior y los músculos lumbosacros. La mayoría de estos ejercicios se realizan en decúbito supino o en una máquina especial con reposapiés elevado. Los ejercicios con cargas en posición de pie, ciertos deportes como correr, saltar, levantar pesas y evitar caídas están estrictamente restringidos o temporalmente prohibidos.

Una excepción es la natación, que tiene un efecto positivo en el tratamiento complejo de la nefroptosis. Algunos pacientes deben cambiar de trabajo debido a largas caminatas, el transporte de objetos pesados y las vibraciones. Si el paciente ha perdido mucho peso antes de que aparezcan los síntomas clínicos de nefroptosis, el tratamiento de la nefroptosis (prolapso renal) se combina con una nutrición mejorada para aumentar la capa de tejido graso alrededor del riñón. Seguir estas recomendaciones, por un lado, ayuda a reducir el grado de nefroptosis y, por otro, previene las complicaciones causadas por el desplazamiento patológico del riñón.

La nefroptosis, descubierta por casualidad o siendo consecuencia o componente de una esplacnoptosis general, no se considera una indicación obligatoria para cirugía.

La nefroptosis se trata principalmente con métodos conservadores, y solo en casos excepcionales (en el 1-5% de los pacientes) se realiza tratamiento quirúrgico. Consiste en fijar el riñón a su lecho renal. Un requisito indispensable para la operación es combinar una fijación firme y fiable con la preservación de la movilidad fisiológica del riñón. Simultáneamente con la eliminación del desplazamiento patológico del riñón, también se elimina su rotación sobre su eje vertical. Además, la operación no debe alterar la posición del eje fisiológico del riñón ni provocar un proceso inflamatorio a su alrededor (especialmente en la zona del pedículo y el ligamento umbilical).

Indicaciones de cirugía para la nefroptosis:

• dolor que incapacita al paciente:
• pielonefritis resistente al tratamiento conservador;
• hipertensión vasorrenal, generalmente hipertensión arterial ortostática;
• hipertensión venosa renal con sangrado precordial;
• hidronefrosis;
• nefrolitiasis.

Contraindicaciones: esplenomegalia general, pacientes de edad avanzada, enfermedades intercurrentes graves que aumenten de forma irrazonable el riesgo de intervención quirúrgica.

La preparación preoperatoria depende de las complicaciones de la nefroptosis que requieran nefropexia. En caso de pielonefritis, se prescribe tratamiento antibacteriano y antiinflamatorio; en caso de hemorragia fornical, terapia hemostática; en caso de hipertensión arterial, fármacos antihipertensivos, etc. Tres días antes de la operación, se eleva el pie de la cama del paciente entre 20 y 25 cm para adaptarlo a la posición en la que permanecerá después de la operación. El estudio del coagulograma es de particular importancia, ya que el paciente permanecerá en cama durante un tiempo considerable después de la operación. Además, esta posición corporal asegura el movimiento ascendente del riñón y ayuda a reducir o eliminar el dolor. Al mismo tiempo, los pacientes deben aprender a orinar acostados en la cama.

Desde finales del siglo pasado, se han descrito más de 150 métodos de nefropexia. El entusiasmo por los diversos métodos de realización antes de la década de 1930 dio paso a la decepción con el tratamiento quirúrgico de la nefroptosis, asociada a una alta frecuencia de resultados fallidos. Nuevos aspectos patogénicos de la nefroptosis, aclarados en la década de 1950, reavivaron el interés en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad. Para entonces, muchos de los métodos de fijación renal descritos previamente habían perdido su relevancia y ya no se utilizaban. Algunos conservaban, si no su valor práctico, al menos su valor histórico.

Todos los tratamientos quirúrgicos existentes para la nefroptosis se pueden dividir en los siguientes grupos:

• fijación del riñón con suturas insertadas en la cápsula fibrosa o parénquima del órgano;
• fijación a la cápsula fibrosa del riñón sin suturarla ni utilizar sus colgajos con decapsulación parcial del órgano;
• fijación con tejidos extrarrenales (tejido perinéfrico, músculos) sin sutura o con sutura de la cápsula fibrosa.

Las intervenciones más comunes del primer grupo incluyen:

• Operación según SP Fedorov: fijación del riñón con catgut n° 5 para la cápsula fibrosa hasta la 12ª costilla;
• una técnica similar según Kelly Dodson (1950) con fijación no sólo a la 12ª costilla, sino también a los músculos lumbares;
• una modificación del método de Domingue (1980), en el que la fijación por suspensión se complementa suturando la grasa paranéfrica a los músculos lumbares, sosteniendo el riñón bajo el polo inferior.

El segundo grupo de operaciones incluye los métodos de Alberran-Marion, Vogel y Narath, cuyo principio general es la fijación del riñón a la 12ª costilla mediante colgajos cortados o en un túnel de la cápsula fibrosa.

En las operaciones del tercer grupo se utilizan diversos materiales aloplásticos para fijar el riñón a la XII o XI costilla: caprón, nailon, perlón, teflón sin perforación y con perforación en forma de tiras, redes, hamacas, etc.

Las operaciones mencionadas no se han aplicado ampliamente, ya que proporcionan una fijación firme y fiable del riñón, pero a menudo provocan recaídas y privan al riñón de movilidad fisiológica, alterando así su hemodinámica y urodinámica. Tras su aplicación, suele ser necesaria una segunda intervención. Además, los materiales sintéticos provocan un proceso inflamatorio significativo alrededor del riñón, con la formación de cicatrices, que también privan al órgano de movilidad y alteran la posición de su eje longitudinal.

Las operaciones más fisiológicas en la actualidad se consideran las del cuarto grupo, que permiten lograr la nefropexia mediante colgajos musculares.

El método de Rivoir (1954) se considera el más exitoso, en el que el riñón se fija con un colgajo muscular a la duodécima costilla, lo que prácticamente priva al órgano de movilidad. En 1966, se propuso una modificación de esta intervención: la operación de Pytel-Lopatkin, la más extendida. Generalmente se realiza bajo anestesia endotraqueal con respiración controlada.

Se han propuesto varias modificaciones de esta intervención. Ante la presencia de un vaso adicional en el segmento inferior del riñón, EB Mazo (1966) propuso dividir el colgajo muscular para evitar su compresión. Yu. A. Pytel (1978) recomendó realizar siempre la nefropexia con un colgajo muscular dividido, no solo para una fijación más segura del órgano, sino también para evitar movimientos oscilatorios del riñón hacia los lados lateral y medial. MD Javad-Zade (1976) propuso la colocación del colgajo muscular en un túnel subcapsular transversal bajo el polo inferior del riñón. Yu. S. Tashiev (1976) utilizó un colgajo fasciomuscular del músculo abdominal transverso para fijar el riñón.

Tras la operación, el paciente suele permanecer en cama hasta el día 14. Durante los primeros siete días, se eleva el pie de la cama entre 10 y 15 cm. El tratamiento antiinflamatorio se continúa durante 10 a 14 días. Para evitar el esfuerzo al defecar, se prescribe un laxante y microclysters. Una vez que cesa la supuración de la herida, se retira el drenaje.

Actualmente, se presentan varios métodos nuevos de tratamiento quirúrgico de la nefroptosis. El personal de la Academia Estatal de Medicina de Omsk propuso un método de nefropexia miniaccesible, que consiste en utilizar un retractor de anillo con un iluminador para formar un campo quirúrgico tipo "barril" con el fin de reducir el traumatismo durante la nefropexia y mantener un efecto funcional adecuado.

Los autores de Ekaterimburgo utilizan en su trabajo un método de nefropexia mínimamente invasiva, cuya peculiaridad es el uso de un retroperitoneoscopio y óptica binocular con un aumento de 4-6 veces, lo que ayuda a reducir el número de complicaciones en el período intra y postoperatorio, reducir el tiempo de intervención quirúrgica y una activación más temprana de los pacientes en el período postoperatorio.

Quienes defienden la nefropexia mediante nefrostomía percutánea afirman que es eficaz en el tratamiento quirúrgico de la nefroptosis y que sus resultados son comparables a los de la nefropexia laparoscópica (88,2 % de resultados satisfactorios). La esencia del método consiste en realizar una nefrostomía percutánea para la nefroptosis. El drenaje de la nefrostomía se retira unos días después de la cirugía. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que esta operación lesiona el parénquima renal, lo que aumenta la probabilidad de complicaciones como hemorragia renal, hematoma subcapsular renal, fístulas persistentes que no cicatrizan, fugas de orina, procesos inflamatorios purulentos en el espacio retroperitoneal, etc. En relación con la introducción generalizada de métodos de tratamiento quirúrgico mínimamente invasivos en la práctica urológica, el método de nefropexia laparoscópica se utiliza ampliamente en la actualidad.

La técnica de su realización difiere de la operación tradicional según NA Lopatkin.

En la última década, la nefropexia se ha realizado cada vez más por vía laparoscópica. Sin embargo, dado que el riñón no está ampliamente aislado, es imposible eliminar la rotación del órgano suspendiéndolo del segmento superior. En este sentido, varios autores proponen una fijación modificada del riñón con materiales artificiales, en particular un colgajo dividido de malla de prolene, que permite compensar la desventaja mencionada de la nefropexia laparoscópica. Al mismo tiempo, esta última permite obtener resultados a distancia buenos y satisfactorios en el 98,3 % de los casos.

Técnica de nefropexia laparoscópica

La intervención quirúrgica se realiza desde cuatro laparoscopias con el paciente en decúbito supino y la cabecera de la mesa de operaciones bajada.

A diferencia de la operación tradicional según N.A. Lopatkin, el puente fibroso cortado a lo largo de la superficie anterior del riñón se cruza por la mitad. El colgajo muscular del músculo psoas ilíaco, cuyo extremo distal se ata con un hilo de polisorbato, se coloca en la superficie anterior del riñón entre los colgajos de la cápsula fibrosa exfoliada y se fija firmemente con un hilo a la cápsula grasa. Las láminas exfoliadas de la cápsula fibrosa se colocan sobre el haz muscular y se fijan con 4-6 clips de titanio.

Una vez fijado el riñón, se cierra la valva posterior del peritoneo parietal con varios clips de titanio o se sutura con un hilo atraumático mediante el dispositivo Endostich o una sutura manual intraabdominal. El espacio retroperitoneal se drena con un tubo delgado durante 12-24 horas.

Durante el postoperatorio, los pacientes deben guardar reposo absoluto en cama durante seis días (con la cabecera baja). La desventaja de esta variante de nefropexia laparoscópica (al igual que la nefropexia abierta) es la prolongada permanencia del paciente en cama.

La fijación del riñón con una malla de polipropileno permite activar precozmente al paciente: puede caminar al día siguiente.

La técnica de fijación renal en la nefroptosis con malla de polipropileno es la siguiente. El acceso se realiza a través de tres laparoscopias ubicadas en el lado afectado. Se colocan trócares de 10 y 11 mm de diámetro en la pared abdominal anterior: un trócar de 10 mm de diámetro, a lo largo de la línea medioclavicular a la altura del ombligo; uno de 11 mm, a lo largo de la línea axilar anterior (bajo el arco costal); y un trócar de 5 mm de diámetro, a lo largo de la línea axilar anterior, por encima del ala del íleon.

Es aconsejable insertar un trocar para laparoscopio con óptica oblicua a lo largo de la línea axilar anterior a nivel del ombligo.

Se fija una tira de malla de polipropileno de 2 cm de ancho y 7-8 cm de largo a los músculos de la región lumbar con una aguja de peletero, utilizando dos ligaduras en forma de U a través de una incisión cutánea de 1 cm de largo bajo la duodécima costilla, a lo largo de la línea escapular anterior. Los nudos de las suturas en forma de U se introducen profundamente en el tejido subcutáneo y se aplica una sutura interrumpida a la herida cutánea. El otro extremo de la malla de polipropileno se corta longitudinalmente de 3 a 4 cm y se fija con una grapadora de hernia en forma de "V" en la superficie anterior del riñón, desplazada hacia arriba por el retractor.

Al realizar una nefropexia laparoscópica en el postoperatorio temprano, los parámetros fisiológicos de la movilidad renal se restauran mucho antes (en comparación con el método abierto). Esto se debe a la mayor suavidad de la técnica laparoscópica. El paciente se activa inmediatamente después de la cirugía, lo que mejora significativamente su estado psicoemocional y permite un postoperatorio más tranquilo.

Pronóstico

El pronóstico de la nefroptosis es favorable. Las recaídas de la enfermedad son poco frecuentes. La elección de la técnica quirúrgica y el pronóstico de la enfermedad en general dependen de las enfermedades renales concomitantes (hidronefrosis, urolitiasis, pielonefritis), en cuyo caso la intervención quirúrgica se acompaña del tratamiento de la nefroptosis detectada.