Neutropenia en niños

La neutropenia se presenta como un síndrome o se diagnostica como una enfermedad primaria de los leucocitos neutrófilos o sus precursores. El criterio de neutropenia en niños mayores de un año y adultos es una disminución del número absoluto de neutrófilos (en banda y segmentados) en sangre periférica a 1500 en 1 μl de sangre o menos; en niños durante el primer año de vida, a 1000 en 1 μl o menos.

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Causas de la neutropenia en niños

Las causas de la neutropenia se dividen en 3 grupos principales.

• Alteración de la producción de neutrófilos en la médula ósea debido a defectos en las células progenitoras y/o en el microambiente o alteración de la migración de neutrófilos a la circulación periférica (principalmente neutropenia hereditaria y síndrome de neutropenia en la anemia aplásica).
• Violación de la proporción de células circulantes y del pool parietal, acumulación de neutrófilos en los focos de inflamación: mecanismo de redistribución.
• Destrucción en el torrente sanguíneo periférico y en varios órganos por fagocitos: neutropenia inmunitaria y síndromes hemofagocíticos, secuestro durante infecciones, impacto de otros factores.

Son posibles combinaciones de los factores etiológicos mencionados. Los síndromes de neutropenia son característicos de numerosas enfermedades hematológicas (leucemia aguda, anemia aplásica, síndrome mielodisplásico), enfermedades del tejido conectivo, estados de inmunodeficiencia primaria, infecciones víricas y algunas bacterianas.

Neutropenia cíclica. Enfermedad autosómica recesiva, rara (1-2 casos por 1.000.000 de habitantes). Las variantes familiares de la neutropenia cíclica presentan un tipo de herencia dominante y suelen presentarse durante el primer año de vida. Se presentan casos esporádicos a cualquier edad.

La neutropenia cíclica se basa en una alteración de la regulación de la granulopoyesis, con un contenido normal, e incluso elevado, de factor estimulante de colonias durante el período de recuperación de la crisis. En pacientes con neutropenia cíclica, se ha descrito una mutación del gen de la elastasa de los neutrófilos, pero, en general, el mecanismo de desarrollo de la neutropenia cíclica es heterogéneo.

Neutropenia crónica de origen genético con alteración de la liberación de neutrófilos desde la médula ósea (mielocachexia). Se asume una herencia autosómica recesiva. La neutropenia está causada por dos defectos: acortamiento de la esperanza de vida de los neutrófilos, su apoptosis acelerada en la médula ósea y disminución de la quimiotaxis. Además, la actividad fagocítica de los granulocitos está reducida. Los cambios en el mielograma son típicos: la médula ósea es normo o hipercelular, la serie granulocítica está aumentada con una proporción normal de elementos celulares y un predominio de células maduras. Se observa hipersegmentación de los núcleos de los neutrófilos segmentados en la médula ósea y vacuolización del citoplasma, con una disminución del número de gránulos en ella. En sangre periférica: leucopenia y neutropenia en combinación con monocitosis y eosinofilia. La prueba pirógena es negativa.

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Síntomas de neutropenia en niños

El cuadro clínico de la neutropenia se determina principalmente por su gravedad, y su evolución depende de su causa y forma. La neutropenia leve puede ser asintomática o los pacientes pueden desarrollar frecuentes infecciones virales agudas y bacterianas localizadas que responden bien a los tratamientos estándar. Las formas moderadas se caracterizan por frecuentes recaídas de infecciones purulentas localizadas e infecciones virales respiratorias agudas, así como infecciones orales recurrentes (estomatitis, gingivitis, periodontosis). Puede presentarse una evolución asintomática, pero con agranulocitosis. La neutropenia grave se caracteriza por un cuadro clínico general grave con intoxicación, fiebre, frecuentes infecciones bacterianas y fúngicas graves, lesiones necróticas de las mucosas (y con menor frecuencia de la piel), neumonía destructiva, alto riesgo de sepsis y alta mortalidad con tratamiento inadecuado.

Los síntomas clínicos de la neutropenia crónica de origen genético (infecciones bacterianas localizadas recurrentes, como neumonía, estomatitis recurrente y gingivitis) aparecen durante el primer año de vida. En el contexto de las complicaciones bacterianas, se presenta leucocitosis neutrofílica, que al cabo de 2-3 días se sustituye por leucopenia.

Diagnóstico de la neutropenia

El diagnóstico de neutropenia se basa en los antecedentes patológicos, la evaluación de los antecedentes familiares, el cuadro clínico y los indicadores hemográficos en dinámica. Otros estudios que permiten diagnosticar la etiología y las formas de neutropenia incluyen:

• análisis de sangre clínico con recuento de plaquetas 2-3 veces por semana durante 6 meses;
• Examen de punción de médula ósea en neutropenia grave y moderada; se realizan pruebas especiales (culturales, citogenéticas, moleculares, etc.) según esté indicado.
• determinación del contenido de inmunoglobulinas séricas;
• Estudio del título de anticuerpos antigranulocitos en el suero sanguíneo del paciente con determinación de anticuerpos antigranulocitos a la membrana y al citoplasma de los neutrófilos mediante anticuerpos monoclonales - según esté indicado (típico de las formas asociadas a virus).

Los criterios generales de diagnóstico para las neutropenias de origen genético son: herencia agravada, cuadro clínico manifiesto desde los primeros meses de vida, neutropenia constante o cíclica (0,2-1,0 x ^10⁻¹ /l de neutrófilos) en combinación con monocitosis y, en la mitad de los casos, con eosinofilia en sangre periférica. No se presentan anticuerpos antigranulocitos. Los cambios en el mielograma se determinan según la forma de la enfermedad. Los métodos de biología molecular pueden revelar un defecto genético.

El diagnóstico de neutropenia cíclica se documenta mediante análisis de sangre 2-3 veces por semana durante 6 semanas; no es necesario un mielograma.

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Tratamiento de la neutropenia en niños

Un paciente con un recuento absoluto de neutrófilos <500/μl y fiebre, independientemente de la causa sospechada de neutropenia, debe iniciar de inmediato un tratamiento antibacteriano empírico eficaz contra los patógenos que causan infecciones con mayor frecuencia en estos pacientes (incluidos los asociados con la quimioterapia: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli y Klebsiella spp.). Las estrategias adicionales se determinarán según la naturaleza y la evolución de la neutropenia.

El principal tratamiento para la neutropenia cíclica es el factor estimulante de colonias de granulocitos (filgrastim o lenograstim) en una dosis diaria de 3-5 mcg/kg por vía subcutánea. El fármaco se administra 2-3 días antes de la crisis y se continúa hasta que el hemograma se normaliza. Otra opción es el tratamiento continuo con factor estimulante de colonias de granulocitos, administrado diariamente o en días alternos, en dosis de 2-3 mcg/kg por vía subcutánea. Esto es suficiente para mantener el recuento de neutrófilos por encima de 0,5/mcl, lo que garantiza una calidad de vida satisfactoria para los pacientes. En caso de infecciones, se utiliza terapia antibacteriana y local. El riesgo de leucemia no aumenta.

El tratamiento activo de la neutropenia crónica de origen genético se realiza durante el período de exacerbación de la infección bacteriana con antibióticos de amplio espectro. En casos graves, se prescribe factor estimulante de colonias de granulocitos y se transfunden granulocitos de donantes.