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Último revisado: 23.11.2021
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[Epidemiología
La frecuencia de diabetes insípida no está especificada. Señale al 0.5-0.7% del número total de pacientes con patología endocrina. La enfermedad ocurre en igual medida en personas de ambos sexos a cualquier edad, pero más a menudo en 20-40 años. Las formas congénitas pueden estar presentes en los niños desde los primeros meses de vida, pero a veces se detectan mucho más tarde.
Causas de diabetes insípida
Diabetes insípida deficiencia de vasopresina causada por el control de la reabsorción de agua en el túbulo distal renal de la nefrona, que en condiciones fisiológicas se proporciona una declaración negativa agua "libre" en la medida necesaria para la homeostasis y termina concentración de la orina.
Hay una serie de clasificaciones etiológicas de diabetes insípida. Lo más a menudo utilizado en la separación central (neurogénica, subtalámico) diabetes insípida con la producción insuficiente de vasopresina (total o parcial) y periférico. Central para llevar a las formas verdaderas, sintomático y idiopático (familiar o adquirida) diabetes insípida. La diabetes insípida periféricamente retenido vasopresina normal de producción, pero reducido o ausente sensibilidad a los túbulos renales receptor de la hormona (vazopressinrezistentny diabetes insípida nefrogénica) o vasopresina fuertemente inactivado en el hígado, riñón, placenta.
La razón para la diabetes insípida central forma puede ser inflamatoria, degenerativa, traumática, neoplásica, y otros. Destruye varias porciones del sistema hipotálamo-neurohipófisis (núcleo frente del hipotálamo, supraoptikogipofizarny lóbulo tracto posterior de la hipófisis). Las causas específicas de la enfermedad son muy diversas. La diabetes insípida verdadera precede a una serie de infecciones agudas y crónicas y enfermedades: Gripe, meningoencefalitis (dientsefalit) angina de pecho, escarlatina, tos ferina, todo tipo de tifus, condiciones sépticas, la tuberculosis, la sífilis, la malaria, la brucelosis, el reumatismo. La influenza con su influencia neurotrópica es más común que otras infecciones. A medida que reduce la incidencia global de la tuberculosis, la sífilis y otras infecciones crónicas de su papel causal en la aparición de la diabetes insípida disminuido significativamente. Se puede producir la enfermedad después de la cabeza (accidental o quirúrgico), lesión mental, descargas eléctricas, hipotermia, embarazo, poco después del nacimiento, aborto.
La causa de la diabetes insípida en los niños puede ser un trauma en el nacimiento. Diabetes insípida sintomático es causada por tumores primarios y metastásicos del hipotálamo y la hipófisis adenoma, teratoma, glioma y especialmente craneofaringioma menudo, sarcoidosis. Metastatiza en la glándula pituitaria más a menudo cáncer de leche y glándulas tiroides, bronquios. También se conoce un número de leucemia - leucemia, eritroleucemia, enfermedad de Hodgkin, en la que la infiltración patológica de elementos de la sangre causado la diabetes insípida hipotálamo o de la hipófisis. Diabetes insípida acompañan xantomatosis generalizada (enfermedad Henda-Shyullera-Cristiano) y pueden ser un síntoma de enfermedades endocrinas o síndromes congénitos con alteración hipotálamo-pituitaria de función: síndromes Simmonds, Skien y Laurence-Moon-Biedl, enanismo hipofisario, acromegalia, gigantismo, adiposogenital distrofia.
Sin embargo, en un número significativo de pacientes (60-70%), la etiología de la enfermedad permanece desconocida: diabetes insípida idiopática. Entre las formas idiopáticas es necesario distinguir genética, hereditaria, observada a veces en tres, cinco e incluso siete generaciones posteriores. El tipo de herencia es autosómico dominante y recesivo.
La combinación de azúcar y diabetes insípida también es más común entre las formas familiares. Actualmente, se sugiere que en algunos pacientes con diabetes insípida idiopática puede ser una naturaleza autoinmune de la enfermedad con lesiones de los núcleos hipotalámicos, como la destrucción de otros órganos endocrinos en los síndromes autoinmunes. Diabetes insípida nefrogénica es más común en niños y es causada por cualquier deficiencia anatómica de la nefrona del riñón (malformaciones congénitas, degeneración quística y procesos infecciosos y degenerativos) amiloidosis, sarcoidosis, metoksiflyuranom envenenamiento, litio, o un defecto enzima funcional: violación de la producción de AMPc en las células de los túbulos renales o una disminución en la sensibilidad a sus efectos.
Las formas hipotalámico-hipofisarias de diabetes insípida con deficiencia de secreción de vasopresina pueden asociarse con la derrota de cualquier parte del sistema hipotalámico-neurohipófilo. El emparejamiento de los núcleos neurosecretores del hipotálamo y el hecho de que no menos del 80% de las células que secretan vasopresina deberían verse afectadas por la manifestación clínica, proporcionan grandes oportunidades para la compensación interna. La mayor probabilidad de aparición de diabetes insípida es en los casos de lesiones en el embudo de hipófisis, donde se combinan las vías neurosecretoras que se conectan desde los núcleos hipotalámicos.
Deficiencia de vasopresina reduce la reabsorción de líquido en la nefrona distal del riñón y promueve la liberación de una muestra de orina no concentrada gran cantidad gipoosmolyarnoy. Poliuria surge principalmente implica una pérdida de la deshidratación intracelular total y hyperosmotic fluido intravascular (por encima de 290 mOsm / kg) el plasma y la sed, lo que indica una violación de la homeostasis de agua. Ahora se ha establecido que la vasopresina causa no solo antidiuresis, sino también naresis de sodio. Cuando la deficiencia de hormona, especialmente durante la deshidratación, cuando se estimulan también el efecto de la aldosterona de sodio de retención, de sodio se retiene en el cuerpo, causando deshidratación (hiperosmolar) hipernatremia y hipertónica.
La inactivación enzimática potenciada de la vasopresina en el hígado, los riñones y la placenta (durante el embarazo) provoca una insuficiencia relativa de la hormona. La no diabetes mellitus durante el embarazo (transitoria o estable) también puede asociarse con una disminución en el umbral de sed osmolar, que aumenta la ingesta de agua, "disuelve" el plasma y reduce el nivel de vasopresina. El embarazo a menudo empeora el curso de diabetes insípida preexistente y aumenta la necesidad de medicamentos. Los riñones refractarios congénitos o adquiridos a vasopresina endógena y exógena también crean una deficiencia relativa de la hormona en el cuerpo.
Patogenesia
Diabetes Verdadero insípida se desarrolla debido a daños en el hipotálamo y / o neurohipófisis, la destrucción de cualquier parte del sistema neurosecretor formado núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo, una piernas del tracto de fibra y la hipófisis posterior lóbulos, acompañado por la atrofia sus otras partes, así como daños en el embudo. Los núcleos del hipotálamo, principalmente en el Supraoptic, una disminución en el número de neuronas de gran tamaño de células y gliosis severa. Tumores del sistema neurosecretor primaria para causar 29% de los casos de diabetes insípida, la sífilis - hasta el 6%, y traumas craneales y metástasis en varias partes del sistema neurosecretor - a 2-4%. Los tumores de la glándula pituitaria anterior, especialmente las grandes, contribuyen a la aparición de edema en el embudo y el lóbulo posterior de la glándula pituitaria, que a su vez puede conducir al desarrollo de la diabetes insípida. La causa de la enfermedad después de dominio intervención supraselar quirúrgico, el daño del tallo hipofisario y sus vasos, seguido por la atrofia y desaparición de células nerviosas en gran supraóptico y / o atrofia, y los núcleos paraventricular del lóbulo posterior. En varios casos, estos fenómenos son reversibles. Adenohipófisis daño Postnatal (síndrome de Skien) debido a la trombosis y hemorragia en el tallo hipofisario y de ese modo interrumpen las vías de neurosecretoras también conducen a la diabetes insípida.
Entre las variantes hereditarias de diabetes insípida hay casos con reducción de células nerviosas en supraóptico y menos frecuentemente en núcleos paraventriculares. Se observan cambios similares en los casos familiares de la enfermedad. Los defectos de la síntesis de vasopresina en el núcleo paraventricular rara vez se detectan.
La diabetes insípida nefrógena adquirida puede combinarse con nefroesclerosis, enfermedad renal poliquística e hidronefrosis congénita. En el hipotálamo es marcada hipertrofia de los núcleos y todos los departamentos de la hipófisis y la corteza suprarrenal - hiperplasia de la zona glomerular. Con la diabetes insípida nefrógena resistente a la vasopresina, los riñones rara vez se modifican. Algunas veces hay una dilatación de la pelvis renal o dilatación de los túbulos colectores. Los núcleos supraópticos no se modifican o son algo hipertróficos. Una rara complicación de la enfermedad es una calcificación intracraneal masiva de la sustancia blanca de la corteza cerebral desde el lóbulo frontal al occipital.
De acuerdo con los últimos años, la diabetes insípida idiopática a menudo se asocia con enfermedades autoinmunes y anticuerpos específicos de órgano a la secreción de vasopresina y, más raramente, a las células secretoras de oxitocina. En las estructuras correspondientes del sistema neurosecretor, se detecta la infiltración linfoide con la formación de folículos linfoides y, a veces, un reemplazo significativo del parénquima de estas estructuras con tejido linfoide.
Síntomas de diabetes insípida
El inicio de la enfermedad suele ser agudo, repentino, los síntomas menos comunes de diabetes insípida aparecen gradualmente y aumentan en intensidad. El curso de la diabetes insípida es crónica.
La gravedad de la enfermedad, es decir, la gravedad de poliuria y polidipsia, depende del grado de insuficiencia neurosecretora. Con una deficiencia incompleta de vasopresina, los síntomas clínicos pueden no ser tan claros, y son estas formas las que requieren un diagnóstico cuidadoso. La cantidad de líquido bebido varía de 3 a 15 litros, pero a veces la sed dolorosa, que no permite que los enfermos vayan de día o de noche, requiere de 20-40 o más litros de agua para saturarse. En niños, la micción nocturna rápida (nicturia) puede ser el signo inicial de la enfermedad. La orina excretada está descolorida, no contiene ningún elemento patológico, la densidad relativa de todas las porciones es muy baja - 1000-1005.
Poliuria y polidipsia van acompañadas de astenia física y mental. El apetito generalmente se reduce y los pacientes pierden en la masa del cuerpo, a veces con trastornos del hipotálamo primario, por el contrario, se desarrolla la obesidad.
La falta de vasopresina y poliuria afecta la secreción gástrica, la formación de bilis y la motilidad gastrointestinal y causa la aparición de estreñimiento, gastritis crónica e hipocida, colitis. En relación con la sobrecarga constante, el estómago a menudo se estira y se cae. Hay sequedad de la piel y las membranas mucosas, disminución de la saliva y sudoración. En las mujeres, los trastornos menstruales y reproductivos son posibles, en los hombres, una disminución de la libido y la potencia. Los niños a menudo se quedan atrás en el crecimiento, la maduración física y sexual.
El sistema cardiovascular, los pulmones, el hígado generalmente no sufren. En las formas graves la verdadera diabetes insípida (hereditaria, postinfecciosa, idiopática) para la poliuria, 40-50 o más litros, los riñones como resultado de sobretensión se vuelven insensibles a la vasopresina introducida desde el exterior y perder completamente la capacidad de concentrar la orina. Por lo tanto, la nefrogénica se une a la diabetes insípida hipotalámica primaria.
Trastornos mentales y emocionales característicos: dolores de cabeza, insomnio, desequilibrio emocional hasta las psicosis, disminución de la actividad mental. Niños - irritabilidad, llanto.
En los casos en que la energía que se pierde en el líquido de orina no se compensa (sensibilidad "sed" centro, la falta de agua reducida, llevando a cabo la deshidratación de la prueba con la "dieta seca"), hay síntomas de deshidratación: debilidad repentina, dolor de cabeza, náuseas, vómitos (agrava la deshidratación), fiebre, concentración de la sangre (con un aumento del nivel de sodio de los eritrocitos, hemoglobina, nitrógeno residual), convulsiones, excitación psicomotriz, taquicardia, hipotensión, colapso. Estos síntomas hiperosmolar deshidratación son particularmente comunes en la diabetes insípida nefrogénica congénita en niños. Junto con esto, con la diabetes insípida nefrogénica, la sensibilidad a la vasopresina puede retenerse parcialmente.
Durante la deshidratación, a pesar de la disminución en el volumen de sangre circulante y la disminución de la filtración glomerular, se preserva la poliuria, la concentración de orina y su osmolaridad casi no aumentan (densidad relativa 1000-1010).
La diabetes mellitus después de la cirugía en la hipófisis o el hipotálamo puede ser transitoria o permanente. Después de una lesión accidental, el curso de la enfermedad es impredecible, ya que se observan recuperaciones espontáneas después de varios (hasta 10) años después de la lesión.
La no diabetes en algunos pacientes se combina con azúcar. Esto se explica por la localización cercana de los centros hipotalámicos que regulan los volúmenes de agua y carbohidratos y la proximidad estructural y funcional de las neuronas de los núcleos hipotalámicos que producen vasopresina y células B del páncreas.
Diagnostico de diabetes insípida
En los casos típicos, el diagnóstico no es difícil y se basa en la identificación de poliuria, polidipsia, hiperosmolaridad plasma (mayor que 290 mOsm / kg), hipernatremia (superior a 155 meq / l), orina gipoosmolyarnosti (100-200 mOsm / kg) con una baja densidad relativa. La determinación simultánea de la osmolalidad del plasma y la orina proporciona información confiable sobre la alteración de la homeostasis del agua. Para aclarar la naturaleza de la enfermedad, analice cuidadosamente la historia y los resultados de los exámenes radiológicos, oftalmológicos y neurológicos. Si es necesario, recurrir a la tomografía computarizada. De importancia decisiva en el diagnóstico podría ser la determinación de los niveles plasmáticos basales y estimulados de vasopresina, pero este estudio es inaccesible para la práctica clínica.
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Diagnóstico diferencial
Diabetes insípida diferencian con un número de enfermedades asociadas con poliuria y polidipsia: diabética, polidipsia psicógena, poliuria etapa compensatorio en azotemicheskoy glomerulonefritis crónica y nefroesclerosis.
Vazopressinrezistentny diabetes insípida nefrogénica (congénita y adquirida) es diferenciada con poliuria que ocurren en aldosteronismo primario, hiperparatiroidismo con nefrocalcinosis, síndrome de adsorción alterada en el intestino.
La polidipsia psicógena - idiopática o en relación con la enfermedad mental - se caracteriza por una sed primaria. Es causada por trastornos funcionales u orgánicos en el centro de la sed, lo que provoca una ingesta incontrolada de grandes cantidades de líquido. El aumento del volumen del fluido circulante reduce su presión osmótica y, a través del sistema de receptores osmorreguladores, reduce el nivel de vasopresina. Entonces (secundariamente) hay una poliuria con una baja densidad relativa de orina. La osmolaridad del plasma y el nivel de sodio en ella son normales o algo reducidos. La restricción de la ingesta de líquidos y la deshidratación estimular vasopresina endógena en pacientes con polidipsia psicógena, a diferencia de los pacientes con diabetes insípida, no violan la condición general, la cantidad de orina se reduce en consecuencia, y su densidad relativa y la osmolaridad se normalizan. Sin embargo, durante los riñones poliuria prolongados pierden progresivamente la capacidad de responder a la vasopresina máximo aumento en la osmolalidad urinaria (mOsm a 900-1200 / kg), e incluso cuando no se puede producir una densidad relativa polidipsia normalización primaria. En pacientes con diabetes insípida en la reducción de la cantidad de líquido recibido deterioro del estado general, la sed se vuelve doloroso, desarrolla la deshidratación, y la cantidad de orina, la osmolaridad y la densidad relativa no cambia significativamente. En este sentido, diferencial deshidratación xerofagia prueba de diagnóstico debe realizarse en un entorno de hospital, y su duración no debe exceder de la duración máxima de 6-8 horas con buenas pruebas de resistencia - .. 14 horas En la realización de la prueba de orina se recogió cada hora. Su densidad relativa y volumen se mide en cada porción por hora y peso corporal, después de cada litro de la orina extraída. La ausencia de una dinámica significativa de la densidad relativa en las dos porciones siguientes con una pérdida del 2% del peso corporal indica la falta de estimulación de la vasopresina endógena.
A los efectos del diagnóstico diferencial con polidipsia psicógena, a veces se utiliza una muestra con una inyección intravenosa de solución de cloruro de sodio al 2,5% (se inyectan 50 ml durante 45 minutos). En pacientes con polidipsia psicógena, un aumento en la concentración osmótica en el plasma estimula rápidamente la liberación de vasopresina endógena, la cantidad de orina liberada disminuye y su densidad relativa aumenta. En la diabetes insípida, el volumen y la concentración de la orina no cambian significativamente. Cabe señalar que los niños son muy difíciles de tolerar la prueba con la carga de sal.
La introducción de fármacos vasopresina con verdadera diabetes insípida reduce la poliuria y, en consecuencia, la polidipsia; mientras que con la polidipsia psicógena, en relación con la introducción de vasopresina, pueden aparecer dolores de cabeza y síntomas de intoxicación con agua. Con diabetes insípida nefrogénica, la administración de fármacos vasopresina es ineficaz. Actualmente, para fines de diagnóstico, se usa el efecto supresor del análogo sintético de la vasopresina sobre el factor VIII de la coagulación sanguínea. En pacientes con formas latentes de diabetes insípida nefrogénica y en familias con riesgo de enfermedad, no hay efecto de supresión.
En el caso de la diabetes, la poliuria no es tan buena como la que no tiene azúcar y la orina es hipertensiva. En la sangre - hiperglucemia. Cuando el azúcar combinado y la diabetes insípida la glucosuria aumenta la concentración de orina, pero incluso con un alto contenido de azúcar en ella, su densidad relativa se reduce (1012-1020).
Con poliuria azotemica compensatoria, la diuresis no supera los 3-4 litros. La hipoistenuria se observa con fluctuaciones en la densidad relativa de 1005-1012. El aumento de los niveles sanguíneos de creatinina, urea y nitrógeno residual en la orina - eritrocitos, cilindros de proteínas. Un número de enfermedades con cambios degenerativos en la poliuria riñón y vazopressinrezistentnoy y polidipsia (aldosteronismo primario, síndrome de hiperparatiroidismo de adsorción deteriorado en el intestino, Fanconi nefronoftiz, tubulopatía) debe diferenciarse de la diabetes insípida nefrogénica.
En aldosteronismo primario, se observa hipocalemia, que causa distrofia del epitelio de los túbulos renales, poliuria (2-4 L), hipoisostenuria.
El hiperparatiroidismo con hipercalcemia y nefrocalcinosis, que inhibe la unión de vasopresina por los receptores tubulares, causa poliuria leve e hipoisostenuria.
Cuando el síndrome de adsorción deteriorado en el intestino ( "canal de colada") - debilitante diarrea, mala absorción de los electrolitos en el intestino, proteínas, vitaminas, gipoizostenuriya, poliuria moderado.
Nefronoftiz Fanconi - enfermedad congénita en niños - en las primeras etapas se caracteriza por poliuria y polidipsia solamente, más tarde se unió por reducción de calcio y fósforo en la sangre aumentan, anemia, la osteopatía, la proteinuria y la insuficiencia renal.
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Tratamiento de diabetes insípida
El tratamiento de la diabetes insípida es principalmente etiológico. Las formas sintomáticas requieren la eliminación de la enfermedad subyacente.
Con tumores de la hipófisis o el hipotálamo: intervención quirúrgica o radioterapia, introducción de itrio radiactivo, criodestrucción. En la naturaleza inflamatoria de la enfermedad: antibióticos, medicamentos antiinflamatorios específicos, deshidratación. Con hemoblastosis: terapia con agentes citostáticos.
Independientemente de la naturaleza del proceso primario, todas las formas de la enfermedad con producción insuficiente de vasopresina requieren terapia de sustitución. Hasta hace poco, el fármaco más común era adiurecrin en polvo para uso intranasal, que contenía la actividad vasopresora del extracto del lóbulo posterior de la glándula pituitaria del ganado y los cerdos. Inhalación 0,03-0,05 g adiurecrine después de 15-20 minutos da efecto antidiurética que dura 6-8 horas. Con una buena sensibilidad y portabilidad 2-3 fármaco para inhalación veces durante el día para reducir la cantidad de orina 1,5-3 l y elimina la sed. Los niños reciben el medicamento como una pomada, pero su efectividad es baja. En procesos inflamatorios en la mucosa nasal, la absorción de adiurecrin se ve afectada, y la eficacia del fármaco se reduce drásticamente.
Pituitrina subcutánea (extracto soluble en agua del lóbulo posterior de la hipófisis bovinos de matadero, que comprende vasopresina y oxitocina) más pesado tolerado, requiere la inyección sistemática (2-3 veces al día durante 1 ml - 5 U), a menudo causa reacciones y síntomas de una sobredosis alérgicas. Con una ingesta excesiva tanto de adiurecrin como de pituitrin, aparecen síntomas de intoxicación por agua: dolores de cabeza, dolor abdominal, diarrea, retención de líquidos.
En los últimos años, en lugar de adiurecrin, se usa con mayor frecuencia un análogo sintético de vasopresina - adiuretin, un fármaco con un pronunciado efecto antidiurético y completamente desprovisto de propiedades vasopresoras. De acuerdo con la tolerabilidad y eficacia clínica, excede significativamente a la adiurecrina. Se administra por vía intranasal: 1-4 gotas en cada orificio nasal 2-3 veces al día. Se recomienda el uso de dosis mínimamente efectivas, ya que la sobredosis causa retención de líquidos e hiponatremia, es decir, imita el síndrome de producción inapropiada de vasopresina.
En el exterior, el análogo sintético intranasal de la vasopresina (1-desamino-8D-arginina vasopresina-DDAVP) se utiliza con éxito. Sin embargo, hay informes aislados sobre la posibilidad de reacciones alérgicas cuando se toma DDAPV. Se informa sobre la administración efectiva de este fármaco o hidroclorotiazida en combinación con indometacina, que bloquea la síntesis de prostaglandinas en niños con diabetes insípida nefrogénica. Los análogos sintéticos de la vasopresina pueden mejorar el estado de los pacientes con diabetes nefrogénica, en los que la sensibilidad a la vasopresina se conserva parcialmente.
Efecto sintomático paradójico para la diabetes insípida, hipotalámico nefrogénica y dar a los diuréticos de tiazida grupo (por ejemplo, hidroclorotiazida - 100 mg al día), la reducción de la filtración glomerular y la excreción de sodio en disminución la producción de orina en un 50-60%. En este caso, se incrementa la excreción de potasio, en relación con lo cual es necesario controlar constantemente su nivel en la sangre. El efecto de los fármacos tiazídicos no se observa en todos los pacientes y se debilita con el tiempo.
El medicamento hipoglucemiante oral, clorpropamida, también es efectivo en varios pacientes con diabetes insípida, especialmente cuando se combina con diabetes mellitus, en una dosis diaria de 250 mg 2-3 veces al día. El mecanismo de su acción antidiurética no está completamente dilucidado. Se supone que la clorpropamida es efectiva solo si el cuerpo tiene al menos una cantidad mínima de su propia vasopresina, cuyo efecto potencia. No se descarta la estimulación de la síntesis de vasopresina endógena y un aumento en la sensibilidad de los túbulos renales a ella. El efecto terapéutico se manifiesta después del tercer al cuarto día de tratamiento. Para evitar la hipoglucemia y la hiponatremia durante la aplicación de clorpropamida, es necesario controlar el nivel de glucosa y sodio en la sangre.
Medicamentos
Pronóstico
La capacidad de trabajo de los pacientes con diabetes insípida depende del grado de compensación del metabolismo del agua alterada y de las formas sintomáticas, de la naturaleza y el curso de la enfermedad subyacente. El uso de adiuretin permite a muchos pacientes restaurar completamente la homeostasis del agua y la capacidad de trabajo.
En la actualidad, no se sabe cómo prevenir la diabetes insípida "idiopática". Prevención de la sintomáticos sus formas se basa en el diagnóstico precoz y el tratamiento de infecciones agudas y crónicas, lesiones en la cabeza, incluyendo tribal e intra-útero, cerebro y tumores de la pituitaria (ver. Etiología).