Sinusitis aguda - Tratamiento

El tratamiento de referencia para la sinusitis purulenta aguda sigue siendo la punción. En Europa Occidental y Estados Unidos, la prescripción de antibióticos sistémicos es más frecuente. Esto se debe principalmente al trauma psicológico que las punciones repetidas causan al paciente. La ausencia de agujas de punción desechables también es fundamental, especialmente en el contexto de la fobia constante a las infecciones de transmisión sanguínea (VIH, hepatitis B).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tratamiento no farmacológico de la sinusitis aguda

Ventajas del tratamiento por punción de la sinusitis aguda: la posibilidad de evacuar rápidamente y de forma específica la secreción purulenta de la cavidad paranasal, de acuerdo con los principios fundamentales de la cirugía purulenta. Un factor importante que determina el valor positivo del tratamiento por punción es la posibilidad de acción local de agentes antibacterianos, antiinflamatorios, antisépticos y enzimáticos directamente sobre la mucosa de los senos paranasales.

La punción de las celdillas del laberinto etmoidal se considera inapropiada debido a la variabilidad de su estructura anatómica, a pesar de las publicaciones que promueven este método. Las trepanopunciones del seno frontal se realizan con mucha menos frecuencia y solo bajo estrictas indicaciones.

En el último cuarto del siglo pasado, se dedicaron numerosos estudios a la selección de mezclas especiales multicomponentes para su administración en los senos paranasales en caso de inflamación. Las desventajas de este método son la rápida evacuación espontánea de las sustancias medicinales a través de las anastomosis naturales, la imposibilidad de una dosificación estricta de las sustancias administradas, la falta de estandarización de los procedimientos en diversas instituciones médicas, la dificultad para predecir la interacción de los componentes de mezclas complejas y la falta de información sobre las consecuencias del efecto directo de la sustancia medicinal sobre la mucosa inflamada de los senos paranasales. Así, la administración de más de 100.000 U de bencilpenicilina en el seno maxilar alteró la función de transporte del epitelio ciliado de la mucosa que recubre el seno, y el transporte mucociliar se considera uno de los principales mecanismos para la evacuación del contenido patológico del seno.

El uso de preparados de depósito prolongado a base de lanolina, vaselina y aceite de oliva para administración en los senos paranasales actualmente sólo tiene interés histórico.

Para reducir el número de punciones repetidas, se propuso un método de drenaje permanente. Este método se basa en la instalación de un tubo de drenaje permanente en la cavidad sinusal. Este tubo es necesario para múltiples lavados sinusales repetidos, sin punciones adicionales. La falta de un catéter estándar para estos fines condujo a la creación de docenas de variantes, desde un tubo convencional de cloruro de polivinilo hasta el uso de catéteres subclavios.

Sin negar varios aspectos positivos de este método, quisiera señalar, sin embargo, que el drenaje en sí mismo es un cuerpo extraño para los senos paranasales. La irritación constante de la mucosa inflamada durante varios días por este cuerpo extraño puede anular todas las ventajas obvias del método de cateterización.

El método de diálisis de senos paranasales se utilizó para intentar compensar las deficiencias de la evacuación espontánea y muy rápida de mezclas medicinales complejas a través de anastomosis naturales. El principio del método consistía en introducir las mezclas medicinales en los senos paranasales mediante goteo intravenoso, utilizando sistemas estándar de administración de sustancias medicinales por goteo, conectados a una aguja de punción insertada en el seno o a un catéter ubicado en él. El método presentaba varias ventajas sobre la inyección a chorro habitual de mezclas medicinales. Al mismo tiempo, presentaba todas las deficiencias mencionadas anteriormente en la introducción de mezclas medicinales complejas en los senos paranasales.

El método de aireación de los senos paranasales se basa en que la flora anaeróbica, poco susceptible a la terapia antibiótica convencional, muere al introducir oxígeno puro en los senos. El oxígeno se introduce mediante un reductor de presión directamente a través de una aguja de punción o un catéter permanente. La desventaja de este método es el riesgo de embolia vascular.

Tras analizar todas las ventajas y desventajas del método de punción para la sinusitis aguda, podemos extraer ciertas conclusiones. En presencia de secreción mucopurulenta, la punción de los senos paranasales se considera un método de tratamiento obligatorio. La evacuación de la secreción mucopurulenta es un potente tratamiento patogénico de la sinusitis aguda.

El tratamiento con punción debe utilizarse, según indicaciones estrictas, solo en presencia de secreción mucopurulenta en los senos paranasales, lo que impide una terapia patogénica compleja. En la sinusitis catarral, acompañada únicamente de edema (incluso significativo) de la mucosa de los senos paranasales y una cantidad moderada de secreción en los senos, la punción no está indicada.

Las posibilidades de la farmacoterapia patogénica compleja moderna para la sinusitis aguda (antibioterapia general y local, terapia antiinflamatoria general y local, terapia secretomotora y secretolítica) permiten reducir significativamente el número de punciones por ciclo de tratamiento. Si se cumplen las condiciones de la farmacoterapia compleja, las punciones están indicadas como máximo de 3 a 4 veces por ciclo de tratamiento y solo para evacuar la secreción purulenta patológica.

Las posibilidades de la farmacoterapia moderna permiten abandonar la práctica de introducir mezclas medicinales complejas directamente en los senos paranasales. Para el lavado de los senos paranasales, basta con usar soluciones antisépticas. La antibioticoterapia y la terapia mucolítica deben estandarizarse con base en fármacos sistémicos oficiales o fármacos locales especialmente diseñados para administración endonasal.

Tratamiento farmacológico de la sinusitis aguda

Como ya se ha demostrado, el eslabón clave en la patogénesis de la sinusitis aguda es el bloqueo de los ostia de los senos paranasales debido al edema mucoso. En este sentido, una de las principales líneas de tratamiento sintomático (y en cierto sentido patogénico) de la sinusitis aguda se considera la restauración de la permeabilidad de estos ostia, la llamada terapia de descarga. La restauración de la aireación normal de los senos compensará el efecto patogénico desfavorable de la hipoxia y garantizará la función de drenaje de los senos paranasales a través de los ostia naturales.

Los fármacos que reducen drásticamente la inflamación de la mucosa que llena la luz de los orificios de los senos paranasales y, por lo tanto, restauran su permeabilidad temporalmente son vasoconstrictores (descongestionantes). Este efecto puede lograrse en cierta medida mediante el uso de antiinflamatorios de acción sistémica (fenspirida) y, especialmente, local (fusafungina), así como de agentes secretolíticos (sinupret, mirtol).

Los vasoconstrictores (descongestionantes) pueden prescribirse tanto por vía local, en forma de gotas nasales, aerosol, gel o ungüento, como por vía oral. El primer grupo incluye efedrina, nafazolina, oximetazolina, xilometazolina, etc. La pseudoefedrina, la fenilpropanolamina y la fenilefrina son de administración oral y casi siempre se prescriben en combinación con antihistamínicos como loratadina, cetirizina y clorfenamina. Según su mecanismo de acción, todos los descongestionantes son agonistas de los receptores alfa-adrenérgicos y pueden actuar selectivamente sobre los receptores α1 o α2, o estimular ambos.

La prescripción de descongestionantes es absolutamente necesaria en caso de sinusitis aguda, ya que estos fármacos eliminan la inflamación de la mucosa nasal rápidamente, restauran la respiración nasal y la permeabilidad de las aberturas naturales de los senos paranasales. Sin embargo, todos los vasoconstrictores tienen sus inconvenientes y efectos secundarios. Con el uso local prolongado, la oximetazolina, la nafazolina, etc., causan "síndrome de rebote" y la llamada rinitis inducida por fármacos, por lo que su uso debe limitarse a 5-7 días. En este sentido, la fenilefrina se compara favorablemente con los demás. Al tener un efecto vasoconstrictor suave debido a la estimulación de los receptores adrenérgicos alfa1, no disminuye el flujo sanguíneo en la mucosa de la cavidad nasal y los senos paranasales y, por lo tanto, altera en menor medida sus funciones. La forma de liberación del fármaco es de gran importancia. Las gotas nasales, en cuyo formato se liberan la gran mayoría de los descongestionantes, son prácticamente imposibles de dosificar, ya que la mayor parte de la solución administrada fluye inmediatamente por la cavidad nasal hacia la faringe. En este caso, no solo es difícil lograr el efecto terapéutico necesario, sino que también existe el riesgo de sobredosis. En este sentido, el uso de aerosoles dosificados se considera mucho más ventajoso.

Los descongestionantes orales no causan rinitis medicamentosa, pero durante su tratamiento pueden presentarse insomnio, taquicardia y episodios de hipertensión arterial. Dado su efecto psicoestimulante, se consideran dopantes en deportistas. Por esta misma razón, deben usarse con mucha precaución en niños y adolescentes.

Los medicamentos antimicrobianos de acción local sobre las membranas mucosas pueden prescribirse en combinación con medicamentos sistémicos y, en algunos casos, como método alternativo para tratar la sinusitis aguda.

El tratamiento antibiótico local para la sinusitis se debate activamente. Debe descartarse definitivamente la administración intramuscular o intravenosa de soluciones antibióticas en los senos paranasales. Su farmacocinética no es adecuada para estos fines. Además, la pauta posológica es extremadamente compleja. La principal contraindicación es la alteración del transporte mucociliar en los senos paranasales debido al efecto adverso de altas dosis de antibióticos sobre el epitelio ciliado.

Existen formas especiales de antibióticos para administración endonasal en forma de aerosol. En caso de sinusitis catarral, pueden penetrar a través de las anastomosis de los senos paranasales y afectar directamente al patógeno en el foco inflamatorio. Cuando los senos paranasales están llenos de exudado mucoso o mucopurulento, dicho contacto es imposible.

El espray nasal Isofra contiene el antibiótico aminoglucósido framicetina, indicado para uso tópico en otorrinolaringología. La concentración de framicetina alcanzada con el uso tópico le confiere actividad bactericida contra microorganismos grampositivos y gramnegativos que causan el desarrollo de procesos infecciosos en las vías respiratorias superiores.

Se sabe que los antibióticos aminoglucósidos tienen un espectro de acción dirigido a destruir microorganismos patógenos del tracto respiratorio. En este sentido, en neumología, este grupo de antibióticos se considera uno de los principales en los regímenes de tratamiento. En otorrinolaringología, los antibióticos aminoglucósidos se utilizan con poca frecuencia debido a su potencial ototoxicidad. De hecho, con la patología inflamatoria del oído medio, la barrera protectora disminuye y los antibióticos aminoglucósidos pueden acumularse en el oído interno, dañando los receptores vestibulares coccígeos. El uso de framicetina ofrece una oportunidad única para aprovechar al máximo el potencial antimicrobiano de un antibiótico aminoglucósido dirigido contra microorganismos patógenos del tracto respiratorio superior, sin temer su efecto ototóxico, ya que el fármaco se administra exclusivamente por vía local, no sistémica. La baja absorción sistémica de la framicina elimina por completo el efecto ototóxico.

El espray nasal Polydex contiene antibióticos de diferentes clases: neomicina y polimixina, el glucocorticoide dexametasona y el vasoconstrictor fenilefrina. Su efecto terapéutico se debe al efecto antiinflamatorio de la dexametasona sobre la mucosa nasal, a la acción antimicrobiana de antibióticos de dos grupos diferentes, que abarcan los principales patógenos de enfermedades de la cavidad nasal, la nasofaringe y los senos paranasales, y al efecto vasoconstrictor de la fenilefrina.

El preparado para inhalación Bioparox contiene un ingrediente único: fusafungina, un antibiótico de origen fúngico, único en su clase. Posee un amplio espectro antibacteriano, desde cocos grampositivos hasta microorganismos más específicos: cocos gramnegativos, bacilos grampositivos y gramnegativos, patógenos anaerobios, micoplasmas e incluso mohos. La activación de la interleucina-2 proporciona un efecto antibacteriano persistente, que a su vez aumenta la actividad de las células asesinas naturales (NK). Además de su efecto antibacteriano, la fusafungina también posee un efecto antiinflamatorio local debido a la limitación de la producción de radicales libres y la disminución de la liberación de citocinas antiinflamatorias. Gracias a su potente actividad antiinflamatoria local, la fusafungina puede utilizarse no solo en la sinusitis catarral, sino también como agente antiinflamatorio local auxiliar en el bloqueo inflamatorio de las anastomosis.

La mayoría de las guías para el tratamiento de la sinusitis aguda clasifican la terapia antibiótica sistémica como el tratamiento de primera línea para esta afección. Sin embargo, entre los argumentos sólidos en contra del uso rutinario de antibióticos sistémicos prescritos empíricamente para la sinusitis aguda se incluyen la alta prevalencia de cepas bacterianas resistentes que causan sinusitis, la imposibilidad de determinar con precisión la etiología de la sinusitis (bacteriana o viral), la presencia de reacciones alérgicas, los estados de inmunodeficiencia secundaria y la sinusitis fúngica zosinofílica.

El objetivo principal de la terapia antibiótica sistémica en la rinosinusitis aguda es eliminar la infección y restaurar la esterilidad de los senos paranasales. En la mayoría de los casos, el fármaco para procesos agudos se selecciona empíricamente basándose en datos sobre la prevalencia de ciertos patógenos, su resistencia en la región y teniendo en cuenta la gravedad del paciente.

La sensibilidad de los principales patógenos de la sinusitis aguda a los antibióticos varía considerablemente entre regiones. Según investigadores extranjeros, actualmente se observa una tendencia al aumento de la resistencia de los neumococos a la bencilpenicilina y los macrólidos, y de Haemophilus influenzae a las aminopenicilinas.

Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae aislados en sinusitis aguda presentan una alta sensibilidad a las aminopenicilinas y cefalosporinas: el 97 % de las cepas de S. pneumoniae son sensibles a la bencilpenicilina, el 100 % a la ampicilina, amoxicilina, amoxicilina + ácido clavulánico y cefuroxima; el 100 % de las cepas de H. influenzae son sensibles a la amoxicilina + ácido clavulánico y el 88,9 % a la ampicilina y la cefuroxima. Se considera que el principal problema es la alta resistencia de los neumococos y Haemophilus influenzae al cotricmoxazol; se observaron niveles de resistencia moderados y altos en el 40 % de las cepas de S. pneumoniae y el 22 % de las de H. influenzae.

Para determinar el patógeno específico y su sensibilidad, es necesaria una punción del seno paranasal afectado, seguida de un estudio microbiológico del material obtenido. Sin embargo, en la práctica, los pacientes no siempre aceptan la punción de los senos paranasales, y el estudio microbiológico no es un procedimiento estándar en todos los casos de sinusitis aguda sin complicaciones. Por ello, el fármaco suele prescribirse empíricamente, basándose en datos sobre los principales patógenos y su sensibilidad a los antibióticos en la región.

Los principios básicos para elegir un antibiótico para el tratamiento de la sinusitis aguda son los siguientes:

• actividad contra S. pneumoniae y H. influenzae,
• la capacidad de superar la resistencia de los patógenos a los antibióticos;
• buena penetración en la mucosa de los senos paranasales, lográndose una concentración superior al nivel mínimo inhibitorio para un patógeno determinado;
• manteniendo concentraciones séricas por encima del nivel inhibitorio mínimo durante el 40-50% del tiempo entre dosis del fármaco.

Teniendo en cuenta los patógenos típicos y los datos de resistencia a los antibióticos, considero que la amoxicilina, un antibacteriano semisintético del grupo de las aminopenicilinas, es el fármaco de elección para la sinusitis aguda. El espectro de acción antimicrobiana de la amoxicilina y la ampicilina es similar, pero en la práctica clínica, la amoxicilina presenta ventajas significativas sobre la ampicilina, debido principalmente a las mayores concentraciones del fármaco en la sangre y los fluidos del oído medio que se logran con el uso de las mismas dosis. Estas propiedades de la amoxicilina se deben a su buena absorción intestinal: la biodisponibilidad de la ampicilina es del 50 % en ayunas, la de la amoxicilina en cápsulas, del 70 %, y la de la amoxicilina en comprimidos dispersables alcanza el 93 %, lo que garantiza la máxima eficacia del fármaco. Al mismo tiempo, debido a la mínima concentración residual de amoxicilina en el intestino (solo el 7% de la dosis administrada), el riesgo de desarrollar reacciones adversas en el tracto gastrointestinal, incluyendo disbiosis, se reduce significativamente. Los comprimidos dispersables de amoxicilina pueden tomarse con independencia de la ingesta de alimentos. El comprimido puede tragarse entero, masticarse o disolverse en agua (obteniendo una suspensión de agradable sabor con aroma a albaricoque), lo que hace que su uso sea muy cómodo para pacientes de cualquier edad. La dosis recomendada para niños es de 40-45 mg/kg al día, y para adultos, de 1,5-2 g al día, dividida en 2-3 dosis. Si se sospecha la presencia de neumococos resistentes a la penicilina, la dosis del fármaco puede aumentarse a 80-90 mg/kg al día para niños y a 3-3,5 g al día para adultos.

En caso de un efecto clínico insuficiente después de 3 días, la amoxicilina debe reemplazarse por un antibiótico activo contra cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae y Moraxella: amoxicilina + ácido clavulánico. Tiene un amplio espectro de acción antibacteriana y es activo tanto contra cepas sensibles a la amoxicilina como contra cepas productoras de betalactamasas. El inhibidor irreversible de betalactamasas incluido en la combinación de amoxicilina + ácido clavulánico forma un complejo inactivado estable con las enzimas especificadas y protege a la amoxicilina de la pérdida de actividad antibacteriana causada por la producción de betalactamasas tanto por patógenos como por microorganismos oportunistas. Es esta combinación la que asegura la alta actividad de este fármaco contra los patógenos clave de la sinusitis aguda. También es posible prescribir cefalosporinas de segunda generación (cefuroxima por vía oral). Si se prefiere la vía de administración intramuscular se utiliza ceftriaxona (una vez al día durante 3 días) o ampicilina + sulbactam (150 mg/kg al día en 3-4 dosis, para adultos 1,5-3 g al día).

En caso de sinusitis aguda recurrente, es recomendable iniciar el tratamiento inmediatamente con amoxicilina + ácido clavulánico por vía oral. La dosis debe ser de 40-45 mg/kg al día para niños y de 1,5-2 g al día para adultos (en términos de amoxicilina). En niños pequeños, el medicamento se prescribe en suspensión o comprimidos dispersables.

Considerando todo lo anterior, el fármaco de elección para el tratamiento de la sinusitis aguda debe ser la amoxicilina oral. De todas las penicilinas y cefalosporinas orales disponibles, incluidas las de segunda y tercera generación, la amoxicilina se considera la más activa contra los neumococos resistentes a la penicilina.

Entre las cefalosporinas orales, el ceftibuten se considera el más eficaz. Se clasifica como una cefalosporina moderna de tercera generación. Posee una alta actividad bactericida contra los principales patógenos de la sinusitis aguda, demostrada en estudios in vitro e in vivo. Entre las cefalosporinas orales, presenta la mayor resistencia a las betalactamasas y una alta biodisponibilidad (90%). El ceftibuten se acumula selectivamente en altas concentraciones en el foco patológico. Por lo tanto, su concentración en las secreciones nasales es el 46% de su concentración sérica. Una ventaja indudable del ceftibuten es su régimen de administración: una vez al día. El fármaco se administra en dosis de 400 mg una vez al día durante 10 días.

Recientemente, se han comercializado fluoroquinolonas con un amplio espectro de actividad, eficaces contra S. pneumoniae y H. influenzae. En particular, la moxifloxacina y la levofloxacina pertenecen a estos fármacos de nueva generación.

La levofloxacina presenta una alta actividad contra los principales patógenos de la sinusitis aguda, incluyendo cepas resistentes a otras clases de antibióticos (por ejemplo, cepas de neumococo resistentes a la penicilina). El fármaco se caracteriza por una farmacocinética óptima, una rápida acumulación en la mucosa de los senos paranasales y concentraciones que superan el límite inhibitorio mínimo para patógenos potenciales.

Según datos de investigación, en la sinusitis aguda en adultos, la levofloxacina no presenta una eficacia clínica y bacteriológica inferior a la amoxicilina + ácido clavulánico y la claritromicina, pero se caracteriza por una mejor tolerabilidad, especialmente en el tracto gastrointestinal. A diferencia de los fármacos mencionados, la levofloxacina se administra una vez al día, pero en dosis de 500 mg durante 10 días. Puede utilizarse en pacientes con alergia a los antibióticos betalactámicos. En casos de sinusitis grave y con riesgo de complicaciones, se puede utilizar una terapia escalonada: la levofloxacina se administra primero por vía parenteral y luego por vía oral.

Los macrólidos se consideran actualmente antibióticos de segunda línea y se utilizan principalmente para alergias a antibióticos betalactámicos. De estos, la azitromicina, la claritromicina y la roxitromicina están justificadas para la sinusitis aguda, aunque son menos eficaces que la amoxicilina para eliminar el neumococo y el Haemophilus influenzae. La eritromicina no se recomienda para el tratamiento de la sinusitis aguda, ya que carece de actividad contra el Haemophilus influenzae y, además, causa numerosos efectos secundarios en el tracto gastrointestinal.

Del grupo de las tetraciclinas, sólo la doxiciclina sigue siendo suficientemente eficaz en el tratamiento de la sinusitis aguda, pero no puede utilizarse en niños menores de 8 años.

Cabe destacar fármacos comunes como el cotrimoxazol, la lincomicina y la gentamicina. En numerosas publicaciones extranjeras, el cotrimoxazol se considera un fármaco muy eficaz para el tratamiento de la sinusitis aguda.

Sin embargo, en Ucrania se ha identificado un alto nivel de resistencia de los neumococos y Haemophilus influenzae a este fármaco, por lo que su uso debe limitarse. La lincomicina no se recomienda para el tratamiento de la sinusitis aguda, ya que no actúa sobre Haemophilus influenzae, pero puede utilizarse en la exacerbación de la sinusitis crónica si existe presión sobre la osteomielitis. La gentamicina no es activa contra S. pneumoniae ni H. influenzae, por lo que no está indicada para el tratamiento de la sinusitis.

Por lo tanto, considerando todo lo anterior, podemos proponer el siguiente esquema de tratamiento antibiótico sistémico para la sinusitis aguda, según la gravedad de la enfermedad. En caso de una evolución leve durante los primeros días, cuando la etiología viral es más probable, no se requieren antibióticos. Si, a pesar del tratamiento, no se observa mejoría durante más de 10 días o la gravedad de los síntomas progresa, lo que indirectamente indica la aparición de una infección bacteriana, es recomendable prescribir tratamiento antibiótico.

Cabe señalar que Echinacea compositum C puede utilizarse con éxito como una alternativa segura a la terapia antibiótica clásica para casos leves de la enfermedad.

En los casos moderados, los fármacos de elección son amoxicilina, amoxicilina + ácido clavulánico y levofloxacino.

Los medicamentos alternativos incluyen:

• cefalosporinas (cefuroxima, cefaclor);
• macrólidos (azitromicina, claritromicina, roxitromicina);
• tetraciclinas (doxiciclina).

Medicamentos utilizados para la sinusitis grave:

• penicilinas protegidas con inhibidores (amoxicilina + ácido clavulánico, ampicilina + sulbactam) por vía parenteral;
• cefalosporinas de II-III generaciones (cefuroxima, ceftriaxona, cefotaxima, cefoperazona) por vía parenteral;
• en caso de alergia a los antibióticos betalactámicos: ciprofloxacino o cloranfenicol por vía parenteral.

La terapia antiinflamatoria se centra principalmente en bloquear la cascada de reacciones mediadoras que intensifican la respuesta inflamatoria. Esto alivia los principales síntomas de la inflamación en la sinusitis aguda, como el dolor, la hinchazón, la vasodilatación de la mucosa de los senos paranasales y la exudación excesiva. Por ello, la terapia antiinflamatoria debe ser un componente esencial del tratamiento de la sinusitis aguda.

Existen dos áreas principales de la terapia antiinflamatoria sistémica: el uso de glucocorticoides y antiinflamatorios no esteroideos. La fenspirida, un nuevo y potente fármaco para el tratamiento de la sinusitis, ocupa un lugar especial. Posee un pronunciado efecto antiinflamatorio gracias al bloqueo de los receptores de histamina H1 y a la disminución de la producción de sustancias proinflamatorias (citocinas, TNF, metabolitos del ácido araquidónico y radicales libres). Según su lugar de aplicación, la fenspirida está diseñada específicamente para las membranas mucosas del tracto respiratorio y, por lo tanto, al elegir la terapia antiinflamatoria sistémica para la sinusitis aguda, presenta ventajas sobre otros fármacos antiinflamatorios. La fenspirida reduce el edema y la hipersecreción de moco viscoso, y mejora la depuración mucociliar. Su efecto antiinflamatorio permite eliminar rápidamente todos los síntomas de la rinosinusitis.

Los antiinflamatorios no esteroideos inhiben la biosíntesis de prostaglandinas, la actividad de la ciclooxigenasa y la peroxidación lipídica, y afectan al sistema de cininas. Todo esto los convierte en una herramienta eficaz en el tratamiento complejo de la inflamación bacteriana aguda de los senos paranasales.

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides se dividen en dos grupos según su mecanismo de acción:

• Inhibidores activos de la síntesis de prostaglandinas (ibuprofeno, flurbiprofeno, diclofenaco). Son más activos en la inflamación aguda.
• Inhibidores relativamente débiles de la síntesis de prostaglandinas (indometicina, piroxicam, fenilbutazona). Estos fármacos no son muy activos en la inflamación aguda, pero sí muy eficaces en la inflamación crónica.

Naturalmente, en el tratamiento de la sinusitis aguda, se da preferencia a los medicamentos del primer grupo.

La terapia antiinflamatoria permite romper el círculo vicioso del proceso en el seno con una abertura obturada, desde las etapas iniciales (trastornos de ventilación y drenaje). Los glucocorticoides suprimen principalmente el desarrollo del edema gracias a su efecto sobre la inflamación en la placa mucosa, restaurando así la función de las anastomosis. Además, los glucocorticoides suprimen activamente la liberación de líquido del lecho vascular y la producción de moco, lo cual se considera un factor importante en el tratamiento patogénico de la sinusitis aguda.

Actualmente, en Ucrania están registrados los siguientes medicamentos glucocorticoides para uso local: beclometasona, budesonida, fluticasona y mometasona.

Como tratamiento adyuvante para la exacerbación de la sinusitis crónica, se recomienda mometzona para adultos y niños mayores de 12 años en dosis de 2 inhalaciones (50 mcg) en cada fosa nasal 2 veces al día (dosis diaria total de 400 mcg). Si es necesario, la dosis diaria puede aumentarse a 800 mcg al día en 2 dosis (400 mcg 2 veces al día). A medida que disminuyen los síntomas de la enfermedad, se recomienda reducir la dosis del medicamento.

Debido a su alta eficacia y rápido inicio de acción, la mometasona puede ser una alternativa a los fármacos utilizados anteriormente para la terapia de descarga y antiinflamatoria durante la exacerbación de la sinusitis crónica.

Cabe destacar que el medicamento Traumeel S puede recetarse como antiinflamatorio. Su acción se asocia principalmente con un aumento en la concentración sanguínea de una de las principales citocinas antiinflamatorias: el TGF-beta.

Entre los mediadores de la inflamación, la histamina ocupa un lugar destacado, por lo que es fundamental el papel de los antihistamínicos en el tratamiento de la sinusitis aguda. Si bien su uso es amplio en este tratamiento, su prescripción a menudo es injustificada. En caso de sinusitis aguda con rinitis alérgica, los antihistamínicos bloquean los receptores H1 de histamina e impiden la acción del mediador liberado por los mastocitos como resultado de la reacción mediada por IgE. En la sinusitis infecciosa, la prescripción de estos fármacos también tiene cierto sentido, pero solo en la fase viral temprana, cuando el bloqueo de los receptores H1 de histamina impide la acción del mediador liberado por los basófilos bajo la influencia de diversos virus (virus respiratorio sincitial, paramixovirus). El fármaco antihipamínico de segunda generación, desloratadina, también tiene un efecto antialérgico y antiinflamatorio pronunciado y puede recomendarse para el tratamiento de la sinusitis aguda en pacientes con rinitis alérgica.

Los preparados homeopáticos complejos Engystol y Luffel se consideran agentes antialérgicos seguros y eficaces.

Actualmente, en Ucrania, las enzimas no se utilizan con la suficiente frecuencia en el tratamiento de la sinusitis aguda y se administran principalmente mediante punción de los senos paranasales. En otorrinolaringología internacional, se desarrollan y promueven activamente métodos alternativos y patogénicos para el tratamiento de la sinusitis, basados principalmente en el uso de fármacos mucolíticos, secretomotores y secretolíticos.

Los fármacos mucolíticos modifican las propiedades fisicoquímicas de la secreción al reducir su viscosidad. Para ello, se utilizan agentes lubricantes que reducen la tensión o enzimas que provocan la ruptura de los enlaces disulfuro.

Los fármacos secretomotores incluyen fármacos que, mediante diversos mecanismos, principalmente al aumentar la actividad motora del epitelio ciliado, incrementan la eficacia de la depuración mucociliar. Representantes típicos de este grupo son los agonistas de los receptores beta2-adrenérgicos (broncodilatadores). La teofilina, las bencilaminas y los aceites esenciales también tienen un efecto secretomotor.

Los fármacos secretolíticos mejoran la evacuación del moco modificando la naturaleza de la secreción. Los aceites esenciales de origen vegetal, los extractos de diversas plantas, los derivados de la creosota y las bencilaminas sintéticas, como la bromhexina y el ambroxol, ejercen un efecto secretolítico al aumentar la secreción de las glándulas bronquiales.

En Ucrania, se ha acumulado suficiente experiencia en el tratamiento de la sinusitis aguda con los siguientes fármacos mucolíticos: mirtol, syncrt y acetilcisteína. Estos fármacos se utilizan principalmente en el tratamiento de enfermedades del sistema broncopulmonar y son poco conocidos por los otorrinolaringólogos.

El mirtol es un medicamento a base de aceites esenciales. El mirtol, como aceite esencial de origen vegetal, es lipofílico. Tras su administración oral, se absorbe en el intestino delgado y, a través de la sangre, llega a los senos paranasales, donde se excreta parcialmente a través del epitelio respiratorio.

El efecto secretolítico del mirtol se debe a que estimula las células caliciformes y las glándulas seroso-mucosas, lo que conduce a una disminución de la viscosidad de la secreción y a una disminución del espesor de su capa sobre la membrana mucosa de los senos paranasales.

El efecto secretomotor se asocia con la estimulación de los receptores beta-adrenérgicos, lo que produce la activación de los cilios del epitelio ciliado de la mucosa de los senos paranasales. Como resultado, aumenta la frecuencia del batir ciliar y la velocidad de transporte de secreciones desde los senos paranasales.

Myrtol ayuda así a mejorar el drenaje de los senos paranasales en casos de baja secreción y estancamiento. Mejora el drenaje de los senos paranasales y asegura la recuperación tanto en sinusitis aguda como crónica.

Sinupret posee un efecto secretolítico reflejo, regulando la secreción y normalizando la viscosidad del moco, eliminando la mucostasis. Sinupret actúa sobre la mucosa de las vías respiratorias, aliviando la hinchazón y la inflamación. El fármaco restablece el drenaje y la ventilación de los senos paranasales. Sinupret normaliza las propiedades protectoras del epitelio de las vías respiratorias al mejorar las propiedades reológicas del exudado y también posee actividad inmunoestimulante. El fármaco tiene un efecto virustático sobre los virus de la influenza, la parainfluenza y la infección rinosincitial, y potencia los efectos de los antibióticos.

La acción mucolítica también la poseen los fármacos que reducen la tensión superficial, es decir, afectan la fase gel de la secreción y licúan tanto el esputo como la secreción nasofaríngea. Este grupo incluye la carbocisteína. La acción mucolítica y expectorante se debe a la activación de la transferasa siálica, una enzima de las células caliciformes de la mucosa bronquial. El fármaco normaliza la proporción cuantitativa de sialomucinas ácidas y neutras de la secreción bronquial, promueve la regeneración de la membrana mucosa, la restauración de su estructura, activa la actividad del epitelio ciliado, restaura la secreción de IgA inmunológicamente activa (protección específica) y el número de grupos sulfhidrilo de los componentes del moco (protección inespecífica), mejorando así la depuración mucociliar.

El nivel máximo en el suero sanguíneo y en la mucosa respiratoria se observa 2-3 horas después de la administración oral. La concentración requerida se mantiene en la mucosa durante 8 horas. La carbocisteína se excreta principalmente en la orina, en parte inalterada y en parte en forma de metabolitos.

Este grupo de fármacos también incluye el rinofluimucil, un aerosol combinado original que, además de acetilcisteína, incluye un simpaticomimético, el tiaminoheptano, que tiene un leve efecto vasoconstrictor sin causar sequedad excesiva de la mucosa. La acetilcisteína, al mismo tiempo, diluye las secreciones. Tras la ruptura de los puentes disulfuro, la mucosidad y la flema pierden su viscosidad y, al absorber agua, pueden eliminarse suavemente sonándose la nariz, estornudando o tosiendo. El fármaco tiene un efecto antiinflamatorio debido a la inhibición de la quimiotaxis leucocitaria. La principal ventaja del rinofluimucil es que actúa sobre la superficie de la mucosa, diluyendo y reduciendo la viscosidad de la mucosidad, promoviendo una limpieza fisiológica eficaz de los senos paranasales.

Existe otro fármaco combinado, el glicinato de tiamfenicol y acetilcisteína. Este fármaco posee un efecto antibacteriano y mucolítico combinado, y se recomienda para el tratamiento de enfermedades respiratorias causadas por la flora bacteriana y acompañadas de la formación de secreciones espesas y viscosas. Su actividad antimicrobiana se debe a su interferencia en la síntesis de proteínas bacterianas. Estudios recientes han demostrado que, gracias a la combinación de tiamfenicol y acetilcisteína en un solo compuesto, este conserva una forma no conjugada y alcanza el foco de inflamación en una concentración suficiente para ejercer un efecto bactericida. El fármaco exhibe actividad mucolítica contra cualquier tipo de secreción: mucosa, mucopurulenta y purulenta. Facilita la separación del esputo y la mucosidad nasal. Además de su acción mucolítica directa, posee potentes propiedades antioxidantes y protege el sistema respiratorio del efecto citotóxico de los metabolitos durante la inflamación.

Algoritmo para el tratamiento de la sinusitis aguda:

• En la rinosinusitis catarral, se debe dar preferencia al tratamiento antiinflamatorio y antibacteriano local. Simultáneamente, se debe prestar especial atención a la terapia de descarga para restablecer las funciones de drenaje y ventilación de los senos paranasales.
• El uso de fármacos secretomotores y secretolíticos es de gran importancia;
• En caso de sinusitis purulenta aguda, se deben prescribir medicamentos antibacterianos sistémicos teniendo en cuenta obligatoriamente las reglas de la terapia antibiótica empírica;
• Al mismo tiempo, es aconsejable prescribir medicamentos antiinflamatorios sistémicos;
• Como métodos de tratamiento adicionales se deben utilizar la descarga y la terapia mucolítica;
• Si el seno está lleno de secreción mucopurulenta y su evacuación es difícil a pesar de la terapia compleja aplicada, se debe realizar una punción de los senos paranasales y, si es necesario, varias, teniendo en cuenta la dinámica del curso de la enfermedad.

Tratamiento quirúrgico de la sinusitis aguda

El tratamiento quirúrgico de la sinusitis aguda se utiliza únicamente en casos de complicaciones orbitarias o intracraneales. En este caso, se abren los senos paranasales que causaron la complicación.

Gestión adicional

El manejo postoperatorio de los pacientes luego de la apertura quirúrgica de los senos paranasales en caso de complicaciones orbitarias o intracraneales se caracteriza por el hecho de que la herida no se sutura hasta que el proceso patológico se normalice completamente.