Pancreatitis crónica - Diagnóstico

El diagnóstico de la pancreatitis crónica presenta dificultades importantes debido a la ubicación anatómica del páncreas, su estrecha conexión funcional con otros órganos del tracto gastrointestinal y la falta de métodos de investigación simples y confiables.

El método del examen coprológico no ha perdido su importancia, especialmente si se realiza repetidamente (3-4-5 veces o más con intervalos cortos); en este caso, los resultados del estudio se vuelven más fiables. Con base en los resultados del examen coprológico, es posible evaluar el estado del proceso digestivo, que depende en gran medida de la función pancreática. En los trastornos digestivos pancreatogénicos, la digestión de las grasas es la más afectada (ya que se produce exclusivamente debido a la lipasa pancreática); por lo tanto, en estos casos, el examen coprológico revela principalmente esteatorrea y, en menor medida, creato y amilorrea.

Los métodos para determinar las enzimas pancreáticas en el suero sanguíneo y la orina se han utilizado ampliamente en la medicina práctica para diagnosticar enfermedades pancreáticas.

Las principales ventajas de estos métodos son su relativa simplicidad y su intensidad de trabajo.

Las enzimas pancreáticas ingresan al torrente sanguíneo de varias maneras: en primer lugar, desde los conductos secretores y los conductos de la glándula, en segundo lugar, desde las células acinares al líquido intersticial y de allí a la linfa y la sangre (el llamado fenómeno de evasión enzimática), en tercer lugar, la absorción de enzimas ocurre en las partes proximales del intestino delgado.

Un aumento en el nivel de enzimas en sangre y orina ocurre cuando existe una obstrucción al flujo de salida de la secreción pancreática y un aumento de la presión en los conductos pancreáticos, lo que provoca la muerte de las células secretoras. Un signo de exacerbación de la pancreatitis crónica solo puede ser un aumento significativo de la actividad de la amilasa en la orina, de decenas de veces, ya que un aumento leve o moderado de este indicador también se observa en otras enfermedades agudas de los órganos abdominales. Muchos autores conceden mayor importancia a la determinación de enzimas en el suero sanguíneo; con mayor frecuencia se realiza un estudio del nivel de amilasa, y con menor frecuencia, de tripsina, inhibidor de tripsina y lipasa.

Hay que tener en cuenta que el contenido de amilasa en la orina depende del estado de la función renal, por lo tanto, en casos dudosos, con función renal alterada y signos de exacerbación de la pancreatitis crónica, se determina el llamado aclaramiento (o coeficiente) amilasa-creatina.

De gran importancia en la evaluación del estado del páncreas en la pancreatitis crónica es el estudio de la función exocrina, cuyo grado y naturaleza del trastorno pueden utilizarse para evaluar la gravedad de la enfermedad.

Hasta la fecha, el método más común sigue siendo la sonda duodenal con diversos estimulantes de la secreción pancreática: secretina, pancreozima o ceruleína (tacus). En la pancreatitis crónica, se observa una disminución de los bicarbonatos y de todas las enzimas, especialmente en las formas graves.

Para estudiar la función endocrina del páncreas con niveles normales de glucemia en ayunas, se utiliza una prueba de tolerancia a la glucosa. Con niveles elevados de glucemia en ayunas, se realiza un estudio del llamado perfil de azúcar.

Los métodos radiográficos se utilizan ampliamente para el diagnóstico de la pancreatitis. En ocasiones, incluso en imágenes simples de la cavidad abdominal, es posible detectar pequeñas áreas de calcificación en el páncreas (áreas calcificadas de antiguas zonas de necrosis, cálculos en los conductos de la glándula).

La duodenografía en condiciones de hipotensión artificial del duodeno, que permite detectar un agrandamiento de la cabeza del páncreas y cambios en la DBS, no ha perdido su valor diagnóstico hasta el día de hoy.

Signos característicos de la radiografía de la lesión de la cabeza del páncreas durante la duodenografía:

• aumento del despliegue del asa duodenal,
• una hendidura en la pared interior de su parte descendente,
• Signo de Frostberg: deformación del contorno interno de la parte descendente del duodeno en forma de imagen especular del número 3.
• doble contorno de la pared interna (“síntoma de culio”) y aspereza del contorno interno del duodeno.

A diferencia de la pancreatitis, un tumor de la cabeza del páncreas revela una hendidura en un área limitada del contorno interno del duodeno, rigidez y ulceración de su pared.

Para un estudio más detallado del área de la DBS, la sección terminal del conducto biliar común y el estado de los conductos pancreáticos, se utiliza la CPRE. Este método es técnicamente complejo y no es seguro: en el 1-2% de los casos presenta complicaciones graves, por lo que solo debe utilizarse para indicaciones importantes (diagnóstico diferencial entre un tumor, etc.). Sin embargo, es de gran importancia, especialmente cuando es necesario el diagnóstico diferencial de pancreatitis crónica y cáncer de páncreas. Existe información en la literatura que indica que la CPRE proporciona información fiable en el 94% de los casos de pancreatitis crónica, en el 75-88,8% de los casos de estenosis de la DBS y en el 90% de las lesiones malignas.

Según el pancreatograma, los signos de pancreatitis crónica incluyen deformación de los contornos del conducto principal, irregularidad de su luz con áreas de estenosis y dilatación (en forma de cuentas), cambios en los conductos laterales, bloqueo de conductos pequeños (primer y segundo orden) con formación de dilataciones quísticas, heterogeneidad del contraste de los segmentos de la glándula y vaciado deficiente del conducto principal (acelerado: menos de 2 minutos, lento: más de 5 minutos).

El medio de contraste se inyecta en los conductos pancreáticos mediante un duodenofibroscopio a través de una cánula en una cantidad de 3 a 6 ml. Se debe evitar la inyección de un volumen mayor, ya que esto aumenta la presión intraductal, lo que a su vez puede agravar la pancreatitis e incluso provocar necrosis.

En casos de diagnóstico complejo, está indicada la angiografía selectiva. A pesar de su importante contenido informativo, este método tiene una aplicación clínica muy limitada debido a la complejidad del estudio, principalmente para el diagnóstico diferencial con procesos neoplásicos y en formas graves y dolorosas de pancreatitis crónica. Actualmente, se han identificado diversos signos angiográficos básicos de pancreatitis crónica: estrechamiento desigual de la luz arterial y venosa, rotura arterial; desplazamiento de arterias y venas, debido al aumento de tamaño de la glándula y al proceso adhesivo que se produce en los tejidos circundantes; fortalecimiento o debilitamiento del patrón vascular pancreático; acumulación de medio de contraste en el páncreas; agrandamiento parcial o total del órgano. En caso de quistes pancreáticos, las angiografías revelan una zona completamente desprovista de vasos.

La TC es fundamental en el diagnóstico y diagnóstico diferencial de la pancreatitis. Con su ayuda, se reconocen procesos tumorales e inflamatorios en el páncreas con una precisión de hasta el 85 %. En la pancreatitis crónica, la sensibilidad de la TC es del 74 %.

En los últimos años, la ecografía pancreática se ha utilizado ampliamente en la práctica clínica. Cabe destacar que es uno de los pocos métodos que no requiere mucho trabajo ni resulta molesto para el paciente. El diagnóstico de pancreatitis crónica establecido mediante ecografía coincide con el diagnóstico clínico definitivo en el 60-85% de los casos.

Los principales signos ecográficos de la patología pancreática son los cambios en la estructura, con señales de eco de baja intensidad (debido a edema parenquimatoso) o aumentadas (debido a reestructuración fibrosa del parénquima); cambios en el tamaño (limitado o difuso); cambios en el contorno, que puede ser borroso (debido a inflamación, edema), desigual, dentado (con inflamación crónica, tumor) o delineado (con quiste, absceso, tumor).

Los métodos instrumentales de exploración son fundamentales para determinar la naturaleza y la extensión del daño pancreático. Cada uno de ellos posee sus propias capacidades diagnósticas y proporciona información específica. Por lo tanto, la exploración del paciente debe basarse en la aplicación integral de estos métodos.

El diagnóstico debe comenzar con exámenes sencillos y que no requieran mucho esfuerzo para el paciente, como la ecografía y la duodenografía bajo hipotensión. Debe tenerse en cuenta que la ecografía y la TC proporcionan información prácticamente idéntica. Con una visualización ecográfica clara del páncreas, la TC no es adecuada. En casos dudosos, con sospecha de lesión volumétrica del conducto biliar común y la sección terminal del colédoco, la CPRE y la angiografía selectiva deben incluirse en el plan de exploración.

Examen de laboratorio

Métodos de examen obligatorios

• Hemograma completo: aumento de VSG, leucocitosis con desviación a la izquierda durante la exacerbación.
• Análisis general de orina: presencia de bilirrubina, ausencia de urobilina en la variante pseudotumor (ictérica); aumento de la a-amilasa durante la exacerbación, disminución en la forma esclerosante con función exocrina alterada (normal 28-160 mg/dl).
• Análisis bioquímico de sangre: en caso de exacerbación: aumento del contenido de a-amilasa (normal 16-30 g/hcl), lipasa (normal 22-193 U/l), tripsina (normal 10-60 μg/l), y-globulinas, ácidos siálicos, seromucoide, bilirrubina debido a la fracción conjugada en la forma ictérica; glucosa en caso de trastorno de la función endocrina (forma esclerosante); disminución del nivel de albúmina en caso de curso prolongado de la forma esclerosante.
• Estudio de la función exocrina del páncreas:

Determinación de enzimas (lipasa, a-amilasa, tripsina), alcalinidad de bicarbonato en el contenido duodenal antes y después de la introducción de 30 ml de solución de ácido clorhídrico al 0,5% en el duodeno: recolecte 6 porciones cada 10 minutos, normalmente después de la introducción de ácido clorhídrico en las primeras dos porciones de jugo la concentración de enzima disminuye, de la 3-4 porción aumenta, en la 6ta alcanza el nivel inicial o incluso lo supera. En pancreatitis crónica con insuficiencia exocrina, se observa una marcada disminución en enzimas y alcalinidad de bicarbonato en todas las porciones. La prueba se realiza utilizando un tubo gastroduodenal de dos canales con aspiración separada de los contenidos gástrico y duodenal;

Prueba de Lasus: análisis de orina para detectar hiperaminoaciduria. En la insuficiencia pancreática exocrina, se altera la proporción fisiológica de aminoácidos absorbidos en el intestino delgado, necesaria para su utilización en el hígado. Como resultado, los aminoácidos no se absorben y se excretan en mayor cantidad en la orina. La prueba se realiza de la siguiente manera: se añaden 30 ml de solución de sulfato de zinc al 2 % a 30 ml de orina y, después de 24 horas, el análisis microscópico de la orina revela cristales polimórficos de color negro-gris-morado o amarillento en el sedimento urinario.

Prueba de glicoamilasa: determinación del nivel de alfa-amilasa en sangre antes y 3 horas después de una carga de 50 g de glucosa. Un aumento de la concentración de alfa-amilasa en sangre superior al 25 % indica una patología pancreática.

Prueba de prozerina: determinación del contenido de alfa-amilasa en orina (la norma es 28-160 g/hl) antes de la administración de 1 ml de solución de prozerina al 0,06% y cada media hora durante dos horas después de la administración. El nivel de alfa-amilasa en orina tras la administración de prozerina aumenta de 1,6 a 1,8 veces y vuelve al valor original al cabo de 2 horas. En la pancreatitis crónica leve y moderada, el nivel inicial de alfa-amilasa es normal; tras la administración de prozerina, aumenta más del doble y no vuelve a la normalidad al cabo de 2 horas. En caso de exacerbación de la forma recurrente, la concentración inicial de alfa-amilasa es superior a la normal; tras la administración de prozerina, aumenta aún más y no vuelve a la normalidad al cabo de 2 horas. En la forma esclerosante, el nivel inicial de alfa-amilasa es inferior a la normal y no aumenta tras la estimulación.

Prueba de secretina-pancreozimina: determinación de la alcalinidad del bicarbonato y la concentración de las enzimas alfa-amilasa, lipasa y tripsina en el contenido duodenal basal. Posteriormente, tras la administración intravenosa secuencial de secretina a una dosis de 1,5 U/kg de peso corporal (estimula la secreción de la parte líquida del jugo pancreático rica en bicarbonato; tras la administración, el contenido duodenal se extrae en 30 min); y pancreozimina a una dosis de 1,5 U/kg de peso corporal (estimula la secreción de enzimas pancreáticas), obteniéndose el contenido duodenal en 20 min. Tras la administración de secretina, la cantidad de bicarbonatos aumenta de 10 a 11 veces con respecto a la basal; la cantidad de enzimas en 20 min (velocidad de flujo) aumenta tras la administración de pancreozimina de la siguiente manera: alfa-amilasa de 6 a 9 veces, lipasa de 4 a 5 veces y tripsina de 7 a 8 veces. En la fase inicial de la pancreatitis crónica, hay un aumento de los indicadores (tipo hipersecretor) y más tarde, por regla general, una disminución (tipo hiposecretor).

• Estudio de la función endocrina del páncreas - prueba de tolerancia a la glucosa: la tolerancia se reduce en el curso a largo plazo de la enfermedad, especialmente en la variante esclerosante.
• Coprocitotrama: consistencia pomada, fibra no digerida, creatinrea, esteatorrea, amilorrea con insuficiencia exocrina grave.

Algunos médicos sugieren usar la prueba de yodolipol como una prueba de detección para la pancreatitis crónica . Se basa en la capacidad de la lipasa para descomponer el yodolipol, resultando en la liberación de yoduro, que se excreta en la orina. La prueba se lleva a cabo de la siguiente manera. El paciente orina a las 6 am, luego toma 5 ml de una solución de yodolipol al 30% por vía oral, lavando con 100 ml de agua. Luego recoja 4 porciones de orina: después de 1, 1,5, 2 y 2,5 horas. De cada porción, tome 5 ml de orina, óxidela con 1 ml de una solución de ácido sulfúrico al 10%, agregue 1 ml de una solución de nitrato de sodio al 2% y cloroformo, agite bien. La intensidad y la velocidad de la aparición del color rojo (yodo libre) en cloroformo sirven como indicadores de la actividad de la lipasa, marcada semicuantitativamente por 1-4 más. Con actividad normal de la lipasa pancreática se observan los siguientes resultados: 1 porción + o ±; 2 porción ++ o +; 3 porción +++ o ++; 4 porción ++++ o +++.

La actividad insuficiente de la lipasa y, en consecuencia, la función pancreática insuficiente se manifiestan por una disminución significativa en la intensidad de la tinción.

• Prueba de pancreozimina.En personas sanas, al estimular la función exocrina del páncreas, el nivel de enzimas pancreáticas en el suero sanguíneo no supera el límite superior normal. En caso de patología pancreática, se crean las condiciones para una penetración excesiva de enzimas en la sangre; por lo tanto, el aumento de la actividad y la formación de un gran número de enzimas provocan un aumento en el nivel de fermentemia. Esta es la base de la prueba de pancreozima sérica. Por la mañana, en ayunas, se extraen 10 ml de sangre de la vena del paciente y se administra pancreozima a través de la misma aguja a una velocidad de 2 U por kg de peso corporal, con una concentración de 5 U por ml. La velocidad de administración del fármaco es de 20 ml en 5 minutos. Tras la administración de pancreozima, se administra inmediatamente secretina a una velocidad de 2 U por kg de peso corporal, a la misma velocidad. Una y dos horas después de la estimulación, se extraen 10 ml de sangre de la vena del paciente. En las tres porciones de sangre obtenidas se determinan la tripsina, su inhibidor, la lipasa y la amilasa.

Un aumento del nivel de enzima en un 40% en comparación con el valor inicial se considera un resultado positivo de la prueba.

Datos instrumentales

Ecografía del páncreas. Los signos característicos de la pancreatitis crónica son:

• heterogeneidad de la estructura del páncreas con áreas de mayor ecogenicidad;
• calcificación de la glándula y cálculos del conducto pancreático;
• conducto de Wirsung dilatado de manera desigual;
• agrandamiento y compactación de la cabeza del páncreas en la forma pseudotumoral de la enfermedad;
• contorno desigual del páncreas;
• aumento/disminución del tamaño del páncreas;
• aumento difuso de la ecogenicidad del páncreas;
• desplazamiento limitado de la glándula durante la respiración, su rigidez durante la palpación;
• dolor durante la palpación controlada ecoscópicamente en el área de la proyección de la glándula;
• Ausencia de cambios en la ecografía del páncreas en etapas tempranas de pancreatitis crónica.

examen de rayos X(duodenografía en condiciones de hipotensión) nos permite detectar los siguientes signos característicos:

• calcificación del páncreas en la radiografía simple (un signo de pancreatitis calcificante crónica);
• despliegue del arco del duodeno o su estenosis (debido a un aumento de la cabeza del páncreas);
• hendidura en la pared interna de la parte descendente del duodeno; signo de Frostberg: deformación del contorno interno de la parte descendente del duodeno en forma de una imagen especular del número 3; contorno doble de la pared posterior ("síntoma del bigote"), irregularidad del contorno interno del duodeno;
• agrandamiento del espacio retrogástrico (indica un aumento del tamaño del cuerpo del páncreas);
• reflujo de contraste hacia el conducto pancreático (duodenografía bajo compresión).

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópicaRevela los siguientes signos de pancreatitis crónica:

• expansión desigual del conducto de Wirsung, su naturaleza rota, deformación del contorno;
• cálculos del conducto pancreático;
• heterogeneidad del contraste de los segmentos glandulares;
• alteración del vaciamiento del conducto pancreático principal.

Tomografía computarizada y resonancia magnética del páncreasrevelan disminución o aumento de tamaño, cambios en la densidad de la glándula, calcificaciones, pseudoquistes.

Gammagrafía radioisotópica del páncreasutilizando metionina marcada con selenio-75 - caracterizado por un aumento o disminución de su tamaño, acumulación desigual difusa del isótopo.

Diagnóstico diferencial de la pancreatitis crónica

Enfermedad ulcerosa péptica: anamnesis característica, dolor asociado a la ingesta de alimentos, estacionalidad de las exacerbaciones, ausencia de diarrea.

Enfermedad biliar y colecistitis: se caracteriza por dolor en el hipocondrio derecho con irradiación hacia la derecha y hacia arriba, hacia la espalda, debajo del omóplato derecho, dolor a la palpación en el hipocondrio derecho y síntomas de Kerr, Ortner y Murphy. Se realizan ecografía y colecistografía para detectar cálculos.

Enfermedades inflamatorias del intestino delgado y grueso: se caracterizan por la ausencia de trastornos pronunciados de las funciones exoendocrina y endocrina del páncreas. Para el diagnóstico diferencial se utilizan radiografías, examen endoscópico del intestino grueso y, si está indicado, del intestino delgado, y análisis bacteriológico de heces.

Síndrome isquémico abdominal: soplo sistólico en región epigástrica y cambios u obstrucción del tronco celíaco o arteria mesentérica superior según aortogramas.

Cáncer de páncreas: se observan cambios característicos durante la ecografía, angiografía selectiva, TC, laparoscopia con biopsia.

Indicaciones de consulta con otros especialistas

• Cirujano: si es necesario tratamiento quirúrgico.
• Oncólogo: cuando se detecta cáncer de páncreas.
• Endocrinólogo: en el desarrollo de la insuficiencia endocrina y diabetes mellitus.

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