Pancreatitis crónica: diagnóstico

El diagnóstico de pancreatitis crónica presenta dificultades significativas debido a la ubicación anatómica del páncreas, su estrecha conexión funcional con otros órganos del tracto gastrointestinal, la falta de métodos de investigación simples y confiables.

No ha perdido su estudio coprológico método del valor, sobre todo si se realiza de forma repetida (3-4-5 veces y más frecuentes) - en este caso, los resultados del estudio son más fiables. De acuerdo con los resultados de la investigación de las heces se puede juzgar el estado del proceso digestivo, que depende en gran medida de la función del páncreas. Cuando los trastornos digestivos son los más perturbados pancreatogenic digestión de las grasas (como ocurre debido exclusivamente a la lipasa pancreática), por lo que en estos casos el estudio de las heces se encuentra principalmente esteatorrea, en menor medida - kreato- y amylorrhea.

Los métodos para la determinación de las enzimas pancreáticas en el suero sanguíneo y la orina se usaron ampliamente en la medicina práctica para el diagnóstico de enfermedades pancreáticas.

Las principales ventajas de estos métodos son su relativa simplicidad y laboriosidad.

Las enzimas pancreáticas entran en el torrente sanguíneo de varias maneras: en primer lugar, de movimientos secretoras y ductal, en segundo lugar, de las células acinares en el líquido intersticial y desde allí a la linfa y la sangre (el llamado fenómeno de desviación enzimas), en tercer lugar, no hay absorción de enzimas en las partes proximales del intestino delgado.

El aumento en el nivel de enzimas en la sangre y la orina se produce cuando hay un obstáculo para la salida de las secreciones pancreáticas y una mayor presión en los conductos pancreáticos que conduce a la muerte de las células secretoras. Los signos de exacerbación de la pancreatitis crónica solo pueden ser un aumento significativo en la actividad de la amilasa en la orina, en docenas de veces, ya que un aumento insignificante o moderado de este índice ocurre en otras enfermedades agudas de la cavidad abdominal. Muchos autores otorgan mayor importancia a la determinación de las enzimas en el suero sanguíneo, más a menudo un estudio del nivel de amilasa, con menos frecuencia: tripsina, inhibidor de tripsina y lipasa.

Debe tenerse en cuenta que el contenido de amilasa en la orina es dependiente del estado de la función renal, sin embargo en caso de duda, si la función renal y síntomas agudos de la pancreatitis crónica, la llamada-amilazokreatinovy holgura determinada (o ratio).

De gran importancia para evaluar el estado del páncreas en la pancreatitis crónica es el estudio de una función exocrina, en términos del grado y la naturaleza del trastorno, se puede evaluar la gravedad de la enfermedad.

Hasta la fecha, el método más común sigue siendo el sonido duodenal utilizando varios estimulantes de la secreción pancreática: secretina, páncreosimina o ceruleína (tacus). En la pancreatitis crónica, los bicarbonatos y todas las enzimas se reducen, especialmente en formas graves.

Para evaluar la función intrasecretora del páncreas a una glucemia en ayunas normal, se usa una prueba de tolerancia a la glucosa. Con un nivel elevado de glucosa en ayunas, se examina el llamado perfil de azúcar en la sangre.

Los métodos de rayos X son ampliamente utilizados en el diagnóstico de la pancreatitis. Ocasionalmente, pequeños parches de calcificación en la región del páncreas (áreas calcificadas de antiguas zonas de necrosis, cálculos del conducto de la glándula) generalmente se pueden detectar en imágenes de estudio de la cavidad abdominal.

Duodenografía en condiciones de hipotensión artificial del duodeno, que permite detectar un aumento en la cabeza del páncreas, cambios en BSD, no ha perdido su valor diagnóstico hasta el día de hoy.

Características características de la imagen de rayos X de la derrota de la cabeza del páncreas durante la duodenografía:

• Aumenta el despliegue del asa del duodeno,
• La depresión en la pared interior de su parte descendente,
• un signo de Frostberg - deformación del contorno interno de la parte descendente del duodeno en forma de un dígito reflejado por el espejo 3,
• dos contornos de la pared interna ("un síntoma del culio") y dentado del contorno interno del duodeno.

A diferencia de la pancreatitis, el tumor de cabeza pancreática muestra una impresión en la porción restringida del contorno interno del duodeno, la rigidez y la ulceración de su pared.

ERSGG se utiliza para un estudio más detallado de la región del BSD, la sección terminal del conducto biliar común y el estado de los conductos pancreáticos. El método es técnicamente complicado y no asegura: 1-2% da complicaciones graves, sin embargo, se debe utilizar solamente bajo indicaciones graves (. Diagnóstico diferencial entre tumor y col), pero es de gran importancia, especialmente si el diagnóstico diferencial necesaria de pancreatitis crónica y el cáncer de páncreas glándulas. En la literatura, hay pruebas de que ERPHG da información fiable en la pancreatitis crónica en el 94% de los casos, estenosis BAN - en 75-88,8% de las lesiones malignas - 90%.

Los signos de pancreatitis crónica, de acuerdo pankreatogrammy incluyen circuitos deformación del conducto principal, la irregularidad de su lumen con porciones de estenosis y dilatación (moldeado), cambios en los conductos laterales, obstrucción de los conductos pequeños (primer y segundo orden) con la formación de extensiones quísticas segmentos glándula heterogeneidad de contraste , perturbación de la descarga del flujo principal (rápido - menos de 2 minutos, lento - más de 5 minutos).

La sustancia de contraste en los conductos pancreáticos se inyecta con un duodenofibroscopio a través de una cánula en una cantidad de 3-6 ml. Se debe evitar la introducción de un volumen mayor, ya que esto aumenta la presión intraflujo, que a su vez puede exacerbar la pancreatitis, hasta el desarrollo de la necrosis.

Los casos diagnósticos complejos muestran una angiografía selectiva. A pesar de considerable información, este método tiene una aplicación muy limitada en la clínica debido a la complejidad del estudio, principalmente para el diagnóstico diferencial con proceso neoplásico y en formas graves y dolorosas de pancreatitis crónica. En la actualidad, se han identificado varios signos angiográficos principales de pancreatitis crónica: estrechamiento desigual de las arterias y el lumen de las venas, ruptura arterial; desplazamiento de arterias y venas, que ocurre debido al aumento en el tamaño de la glándula y al proceso adhesivo que ocurre en los tejidos circundantes; fortalecimiento o debilitamiento del patrón vascular del páncreas; acumulación de agente de contraste en el páncreas; aumentar en parte o todo el órgano. Con los quistes del páncreas en los angiogramas, se detecta un sitio completamente desprovisto de vasos sanguíneos.

Gran importancia en el diagnóstico y diagnóstico diferencial de la pancreatitis es la TC. Con su ayuda, los procesos tumorales e inflamatorios en el páncreas se reconocen con una precisión de hasta 85%. En la pancreatitis crónica, la sensibilidad de la TC es del 74%.

En los últimos años, en la práctica clínica de ultrasonido ampliamente utilizado del páncreas. Debe enfatizarse que este es uno de los pocos métodos que no es laborioso y fácil para el paciente. El diagnóstico de pancreatitis crónica, establecido sobre la base de la ecografía, coincide con la clínica final en 60-85% de los casos.

Los principales signos ecográficos de la patología del páncreas son cambios en la estructura, mientras que los ecos pueden ser bajos (debido a edema del parénquima) o aumentados (debido a la fibrosis del parénquima) intensidad; cambio de tamaño (limitado o difuso); un cambio de contorno que puede ser borroso (debido a inflamación, hinchazón), desigual, irregular (con inflamación crónica, hinchazón), delineado (con un quiste, absceso, tumor).

Los métodos de investigación instrumental son de gran importancia para determinar la naturaleza y el alcance de la enfermedad pancreática. Cada uno de ellos tiene sus propias capacidades de diagnóstico y brinda cierta información. Por lo tanto, el examen del paciente debe basarse en la aplicación integrada de estos métodos.

Es necesario comenzar el diagnóstico con estudios simples y fáciles de usar, como ultrasonido, duodenografía en condiciones de hipotensión artificial. Debe tenerse en cuenta que el ultrasonido y la TC prácticamente brindan información idéntica. Con una imagen de ultrasonido clara del páncreas, la TC no es práctica. En casos poco claros con sospecha de lesión volumétrica de la BSD y la sección terminal del conducto biliar común, la CPREH y la angiografía selectiva deben incluirse en el plan de examen.

Examen de laboratorio

Métodos de examen obligatorios

• El análisis general de la sangre: el aumento de la VSG, la leucocitosis con el desplazamiento a la izquierda a la agudización.
• El análisis general de la orina: presencia de bilirrubina, ausencia de urobilina en la variante pseudotumorosa (ictérica); un aumento de α-amilasa durante la exacerbación, una disminución de la forma esclerosante con un deterioro de la función secretora externa (norma 28-160 mgDch-ml).
• El análisis bioquímico de la sangre: la exacerbación - aumento en el contenido de a-amilasa (tasa de 16-30 g / de caso), lipasas (normal 22-193 U / L), la tripsina (tasa de 10-60 g / l), y-globulina, ácidos siálicos , seromucoide, bilirrubina debido a la fracción conjugada en forma ictérica; glucosa en violación de la función incremental (forma esclerosante); una disminución en el nivel de albúmina en el curso a largo plazo de la forma esclerosante.
• Examen de la función exocrina del páncreas:

Determinación de la enzima (lipasa y amilasa, tripsina), la alcalinidad de bicarbonato en contenido duodenal antes y después de la administración de 12-duodeno 30 ml de ácido clorhídrico al 0,5%: se recogió 6 porciones cada 10 minutos, normalmente después de la administración de ácido clorhídrico en la primera dos porciones de jugo, la concentración de enzimas se reduce, de 3-4 porciones aumenta, en 6 - alcanza la inicial o incluso la excede. En la pancreatitis crónica con insuficiencia exocrina, hay una marcada disminución de las enzimas y la alcalinidad del bicarbonato en todas las porciones. La prueba se realiza utilizando una sonda gastroduodenal de dos canales con aspiración separada de los contenidos gástrico y duodenal;

Prueba de Lasus: prueba de orina para hiperaminoaciduria. Con la insuficiencia exocrina del páncreas, se altera la relación fisiológica de los aminoácidos que se absorben en el intestino delgado, lo cual es necesario para su utilización en el hígado; como resultado, los aminoácidos no se digieren y en cantidades elevadas se excretan en la orina. La muestra se realiza como sigue: - por 30 ml de orina se añadió 30 ml de una solución de sulfato de zinc 2% y después de 24 h microscopía de orina detectada en el sedimento de cristales polimórficos urinarios de negro-gris-púrpura o de color amarillento;

Prueba glicoamilasemica: determinacion del nivel de a-amilasa en la sangre antes y despues de 3 horas despues de cargar 50 g de glucosa. Un aumento en la concentración de α-amilasa en la sangre de más del 25% indica una patología del páncreas;

Prueba de Prozerin: determinación del contenido de α-amilasa urinaria (norma 28-160 g / chl) antes de la administración de 1 ml de solución de proserina al 0,06% y cada 0,5 horas durante dos horas después de la administración. El nivel de a-amilasa en la orina después de la introducción de prosirina aumenta 1.6-1.8 veces y después de 2 horas regresa al nivel inicial. Con la pancreatitis crónica de grado leve y moderado, el nivel inicial de a-amilasa es normal, después de la adición de prozerina aumenta más de 2 veces y después de 2 horas no vuelve a la normalidad. Cuando la forma recidivante se agrava, la concentración inicial de α-amilasa es más alta que lo normal, después de la adición de prozerina aumenta aún más y después de 2 horas no vuelve a la normalidad. Con la forma esclerosante, el nivel inicial de a-amilasa está por debajo de lo normal y después de la estimulación no aumenta.

La secretina-pankreoziminovy de ensayo: Determinación de la alcalinidad de bicarbonato y las concentraciones de las enzimas a-amilasa, lipasa y contenido duodenal basalto tripsina, y luego después intravenosa de secretina administración secuencialmente en una dosis de 1,5 peso corporal HP / kg (que estimula la liberación de la porción líquida de una rica bicarbonato de jugo pancreático; después de la administración, los contenidos duodenales se eliminan en 30 minutos); pancreozymin y una dosis de 1,5 peso corporal U / kg (que estimula la secreción de enzimas pancreáticas) y contenido duodenal obtenerse dentro de 20 min. Después de la administración de secretina número bicarbonatos aumento de la frecuencia en comparación con los basales 10-11 veces, la cantidad de enzima en 20 min (velocidad de flujo) se incrementa después de la administración pancreozymin sigue: a-amilasa en 6-9 veces, 4-5 veces lipasa, tripsina en 7-8 veces En la fase inicial de la pancreatitis crónica es un aumento en el rendimiento (tipo hipersecretora), usualmente en lo sucesivo a disminuir (giposekretornyytip).

• Estudio de la función incremental del páncreas: una prueba para la tolerancia a la glucosa: la tolerancia se reduce en el curso largo de la enfermedad, especialmente con la variante esclerosante.
• Coprocitotramma: una textura grasosa, fibra no digerida, creatorrea, esteatorrea, amilorrea con insuficiencia exocrina expresada.

Algunos médicos sugieren usar la prueba de yodoipolida como una prueba de detección para la pancreatitis crónica . Se basa en la capacidad de la lipasa para descomponer el yodolipol, lo que produce la liberación de yoduro, que se excreta en la orina. La prueba se realiza de la siguiente manera. El paciente orina a las 6 en punto de la mañana, luego toma 5 ml de una solución de 30% de yodoprol y toma 100 ml de agua. Además, 4 porciones de orina recogida :. En 1, 1,5, 2 y 2,5 horas de cada carga por lotes 5 ml de orina, se oxida 1 ml de 10% de ácido -rastvorasernoy se añadió a 1 ml de un 2% solución de nitrato de sodio y cloroformo, a fondo sacudido. La intensidad y la velocidad de aparición del color rojo (yodo libre) en cloroformo sirven como índices de la actividad de la lipasa, se marcan semicuantitativamente con 1-4 más. Con la actividad normal de la lipasa pancreática, se observan los siguientes resultados: 1 porción + o ±; 2 porciones ++ o +; 3 porciones +++ o ++; 4 porción ++++ o +++.

La actividad insuficiente de la lipasa y, en consecuencia, la función insuficiente del páncreas se manifiesta por una disminución significativa en la intensidad del color.

• Prueba de pancreatosimina. En personas sanas, cuando se estimula la función exocrina del páncreas, el nivel de enzimas pancreáticas en el suero no supera el límite superior de la norma. En la patología del páncreas, se crean condiciones para la penetración excesiva de enzimas en la sangre, por lo que el aumento de su actividad y la formación de un gran número de enzimas provocan un aumento en el nivel de fermentación. Esta es la base de la prueba del páncreosimín sérico. En la mañana con el estómago vacío, se toman 10 ml de sangre de la vena, se administra pancreosimina a través de la misma aguja a una velocidad de 2 VD por 1 kg de peso corporal a una concentración de 5 unidades por ml. La velocidad de administración del fármaco es de 20 ml durante 5 min. Después de pancreosimin, inmediatamente comience a inyectar secretina a una velocidad de 2 unidades por 1 kg de peso corporal a la misma velocidad. 1 y 2 horas después de la estimulación, el paciente toma 10 ml de sangre de la vena. En las tres porciones de sangre obtenidas, se determina tripsina, su inhibidor, lipasa, amilasa.

El aumento en el nivel de fermentaciones en comparación con el original en un 40% se considera un resultado positivo.

Datos instrumentales

Examen de ultrasonido del páncreas . Los signos característicos de la pancreatitis crónica son:

• heterogeneidad de la estructura pancreática con áreas de mayor ecogenicidad;
• calcificación de la glándula y las piedras del conducto pancreático;
• conducto de virsung expandido de forma desigual;
• agrandamiento y consolidación de la cabeza del páncreas con enfermedad pseudotumorosa;
• contorno desigual del páncreas;
• aumento / disminución en el tamaño del páncreas;
• aumento difuso en la ecogenicidad del páncreas;
• restricción del desplazamiento de la glándula durante la respiración, su rigidez durante la palpación;
• morbilidad con palpación controlada por ecografía en la proyección de la glándula;
• no hay cambios en la ecografía del páncreas en las etapas iniciales de la pancreatitis crónica.

El examen de rayos X (duodenografía en condiciones de hipotensión) permite detectar los siguientes signos característicos:

• calcificación del páncreas en una radiografía general (un signo de pancreatitis crónica calcificada);
• el despliegue del arco del duodeno o su estenosis (al aumentar la cabeza del páncreas);
• depresión en la pared interna de la parte descendente del duodeno; un signo de Frostberg - deformación del contorno interno de la parte descendente del duodeno en forma de un dígito reflejado por el espejo 3; doble contorno de la pared posterior ("síntoma de las alas"), dentado del contorno interno del duodeno;
• un aumento en el espacio retrogástrico (que indica un aumento en el tamaño del cuerpo del páncreas);
• reflujo de contraste en el conducto pancreático (duodenografía bajo compresión).

La pancreatocolangiografía retrógrada endoscópica revela los siguientes signos de pancreatitis crónica:

• expansión desigual del conducto Virsung, su naturaleza rota, deformación del contorno;
• piedras en el conducto del páncreas;
• heterogeneidad de segmentos contrastantes de la glándula;
• violación del vaciado del conducto principal del páncreas.

La tomografía computarizada y de resonancia magnética del páncreas revela una disminución o aumento del tamaño, cambios en la densidad de las glándulas, calcificación, seudoquistes.

La exploración de radioisótopos del páncreas usando metionina, marcada con selenio-75 - se caracteriza por un aumento o disminución en sus dimensiones, una acumulación desigual difusa del isótopo.

Diagnóstico diferencial de pancreatitis crónica

Enfermedad de la úlcera péptica: una anamnesis característica, la conexión del dolor con la ingesta de alimentos, la estacionalidad de las exacerbaciones, la ausencia de diarrea.

La colelitiasis y colecistitis: se caracteriza por dolor en el cuadrante superior derecho se irradia a la derecha y arriba, en la parte posterior, debajo de la cuchilla hombro derecho, dolor a la palpación en el cuadrante superior derecho, los síntomas Kera Ortner, Murphy. Realice ultrasonidos y colecistografía para detectar concreciones.

Enfermedades inflamatorias del intestino delgado y grueso: caracterizadas por la ausencia de violaciones pronunciadas de las funciones exo y endocrinas del páncreas. Para el diagnóstico diferencial, radiográfico, exámenes endoscópicos de espesor y, según las indicaciones, del intestino delgado, se utiliza el examen bacteriológico de las heces.

Síndrome isquémico abdominal: soplo sistólico en la región epigástrica y cambio u obstrucción del tronco celíaco o arteria mesentérica superior según aortogramas.

Cáncer de páncreas: los cambios correspondientes son típicos para ecografía, angiografía selectiva, tomografía computarizada, laparoscopia con biopsia.

Indicaciones para la consulta de otros especialistas

• Cirujano: si es necesario, tratamiento quirúrgico.
• Oncólogo: si se detecta cáncer de páncreas.
• Endocrinólogo: con el desarrollo de insuficiencia endocrina y diabetes.

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