Pancreatitis en ancianos

Los primeros signos de los cambios pancreáticos relacionados con la edad comienzan a aparecer entre los 40 y los 45 años. Entre los 55 y los 60 años, aparecen cambios en las estructuras macroscópicamente visibles. El proceso de atrofia pancreática se intensifica, acompañado de una disminución del número de acinos y de las células que los componen. A los 80 años, la masa pancreática disminuye un 50 %.

Existe una alta tasa de mortalidad en pacientes con pancreatitis crónica tanto alcohólica como no alcohólica (según un estudio realizado en 6 países: Italia, Alemania, Suecia, EE.UU., Dinamarca, Suiza, más del 30% murió dentro de los 10 años posteriores al diagnóstico y más de la mitad de los pacientes murió dentro de los 20 años).

La pancreatitis aguda en los ancianos a menudo se presenta en forma de necrosis pancreática.

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Pancreatitis aguda en el anciano

La pancreatitis aguda se presenta con mayor frecuencia en la vejez y, con menor frecuencia, en la vejez con aumento de la presión en los conductos pancreáticos, lo que conlleva daño a las células acinares y sus membranas, con la liberación de enzimas pancreáticas al parénquima, el tejido conectivo interlobulillar y el tejido graso del páncreas. Por lo tanto, los cambios en el propio páncreas provocan la activación de las enzimas pancreáticas, con el desarrollo de áreas de edema y necrosis.

En la vejez y la edad senil, las condiciones para la hipertensión en los conductos pancreáticos aumentan: con el envejecimiento, se produce esclerosis de las paredes de los conductos, su obliteración y proliferación del epitelio, lo que conduce a la degeneración quística y a la interrupción del movimiento de las secreciones. La formación de cálculos biliares es mucho más frecuente, lo que provoca el estancamiento del jugo pancreático. En la vejez, es frecuente la discinesia de las vías biliares y del duodeno, que contribuye al reflujo de bilis hacia los conductos pancreáticos.

Los cambios en los vasos pancreáticos relacionados con la edad también contribuyen a la interrupción del riego sanguíneo del órgano, lo que aumenta el riesgo de diversas formas de pancreatitis aguda. En la vejez, se altera el equilibrio de los sistemas de coagulación y anticoagulación sanguínea, lo que aumenta la formación de trombos en los vasos pancreáticos y puede provocar pancreatitis aguda.

Se distinguen las siguientes formas de pancreatitis aguda:

• 1) forma edematosa;
• 2) hemorrágica aguda;
• 3) Pancreatitis purulenta en ancianos.

La forma edematosa de la pancreatitis aguda se caracteriza por el predominio de sustancias vasoactivas (tripsina, bradicinina, histamina, serotonina), que promueven la expansión del lecho vascular, el aumento de la permeabilidad de la pared vascular y la aparición de edema seroso de la glándula. En la pancreatitis hemorrágica aguda, su acción se acompaña de alteraciones en el sistema de coagulación sanguínea, muerte (necrosis) de parte de las células glandulares con la aparición de edema hemorrágico y necrosis de partes del páncreas. Cuando extensas áreas del páncreas se ven afectadas por los procesos de necrosis y se asocia una infección bacteriana, se produce pancreatitis purulenta.

En la edad senil y avanzada, la pancreatitis hemorrágica es más frecuente en personas mayores, presentándose no sólo edema hemorrágico, sino también diversos grados de necrosis del tejido pancreático.

El cuadro clínico de la pancreatitis aguda en personas mayores difiere poco del típico. Se caracteriza por un inicio rápido con dolor en la mitad superior del abdomen. El dolor suele ser de tipo cintura-cinturón e irradiarse a la espalda, detrás del esternón. Sin embargo, aunque el dolor en las personas mayores es pronunciado, su intensidad suele ser menor que en los jóvenes.

En la vejez y la edad senil, los vómitos persistentes y repetidos son mucho más frecuentes que en los jóvenes, lo cual no alivia el estado del paciente, ya que provoca un aumento de la presión en los conductos biliares y pancreáticos. En este sentido, los vómitos contribuyen a una mayor activación de las enzimas pancreáticas en el tejido pancreático. Los vómitos suelen ir acompañados de paresia gástrica y del colon transverso, que se manifiesta por una timpanitis pronunciada en la región epigástrica y la desaparición completa de los ruidos intestinales.

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Pancreatitis crónica en el anciano

El desarrollo de pancreatitis crónica se ve facilitado por:

1. enfermedades de la vesícula biliar (colelitiasis, colecistitis);
2. gastritis atrófica y duodenitis;
3. duodenostasis y reflujo duodenogástrico.

La pancreatitis recurrente y latente es más común en personas mayores. La patogénesis de la pancreatitis crónica es similar a la de la pancreatitis aguda. Sin embargo, el proceso de activación enzimática no es tan intenso como en pacientes con pancreatitis aguda. En cada exacerbación de la pancreatitis crónica, parte de las células acinares muere y es reemplazada por tejido conectivo.

Dependiendo de la fase de la enfermedad, la pancreatitis en los ancianos tiene cuatro formas:

1. recurrente;
2. con síndrome de dolor constante;
3. pseudotumor;
4. latente (borrado).

La forma latente (borrada) de pancreatitis crónica se debe a una insuficiencia pancreática exocrina. En esta forma de pancreatitis, el dolor no se manifiesta o es sordo y persistente. El dolor se localiza en la región epigástrica y aparece en relación con la ingesta de alimentos grasos o tras comer en exceso; también se observa una estomatitis inestable.

La pancreatitis crónica recurrente en ancianos es mucho menos frecuente que la pancreatitis aguda y la forma latente de pancreatitis crónica. En esta forma de pancreatitis, el síndrome doloroso se caracteriza por recaídas de dolor paroxístico de intensidad moderada en la región epigástrica y el hipocondrio izquierdo, junto con trastornos dispépticos pronunciados, como náuseas, distensión abdominal, disminución del apetito y heces inestables.

En la vejez y la edad senil, los ataques de dolor son menos pronunciados que en la edad joven y ocurren al consumir alimentos grasos, bebidas alcohólicas, comer en exceso y después de un esfuerzo físico.

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¿Cómo se trata la pancreatitis en los ancianos?

A un paciente con pancreatitis aguda se le prescribe reposo absoluto en cama, ayuno de 3 a 5 días y compresa fría sobre el estómago. En los días de ayuno, se administra por vía intravenosa una solución isotónica de cloruro de sodio con glucosa (no más de 1,5-2 litros al día) para combatir la intoxicación y la deshidratación. Con aumento de la secreción gástrica, se pueden utilizar bloqueadores de los receptores H2 de histamina. Para aliviar el dolor, se administran por vía intravenosa soluciones de novocaína (5-10 ml de solución al 0,5%), no-shpa (2-4 ml de solución al 2%) y promedol con solución isotónica de cloruro de sodio, potenciando el efecto analgésico con antihistamínicos. El tratamiento con antienzimáticos (trasylol, tsalol, contrikal) en pacientes geriátricos rara vez se realiza debido a la ausencia de fermentemia clínicamente pronunciada y al alto riesgo de reacciones alérgicas. Se ha demostrado el uso de aminocrovina y gelatinol como agentes que reducen la actividad de las enzimas pancreáticas.

Para combatir el shock, se administran de 1,5 a 2 litros de solución de glucosa al 5% por vía intravenosa mediante goteo y se utilizan glucocorticosteroides. Para prevenir el desarrollo de una infección secundaria, se prescriben antibióticos (penicilinas y cefalosporinas semisintéticas).

En caso de un ataque de dolor intenso en personas mayores o seniles, se recomienda un ayuno completo de 24 horas. Los días de ayuno se realizan para limitar la secreción gástrica y la función exocrina del páncreas. El primer día, se puede beber hasta 800 ml de líquido, preferiblemente Borjomi (hasta 400 ml) y decocción de rosa mosqueta (hasta 400 ml). Del segundo al quinto día: tortilla de proteínas al vapor, puré de papas, sopa viscosa de avena, sopa viscosa de cebada perlada, puré de carne al vapor, suflé de carne. Total diario: hasta 1000 calorías.

Del sexto al décimo día, se sigue el mismo régimen dietético, pero se añade pollo hervido sin moler, carne de res y pescado magro. El aporte calórico de los alimentos aumenta a 1600 calorías. A partir del segundo día de exacerbación de la enfermedad, se prescribe la dieta n.º 5 con el aporte calórico de los alimentos destinados a hospitales gerontológicos (2400 calorías).

El tratamiento farmacológico durante una exacerbación es el mismo que el de la pancreatitis aguda.

Los pacientes con pancreatitis crónica con insuficiencia secretora requieren el uso de preparaciones enzimáticas.

Las preparaciones que contienen enzimas pancreáticas se dividen en 4 grupos según su composición:

• enzimas pancreáticas (pancreolan, pancreatina);
• productos que, además de enzimas pancreáticas, contienen elementos biliares añadidos (Pan Creon);
• medicamentos que, además, contienen pepsina, ácido clorhídrico (panzinorm);
• medicamentos que, además de enzimas pancreáticas y elementos biliares, también contienen enzimas intestinales (festales, digestivas).

Fuera de caso de exacerbación de la enfermedad, se utilizan gluconato de calcio y eufilina para aumentar la actividad del páncreas.

Una parte importante del tratamiento de apoyo es: la adherencia a una dieta (fraccionada, en pequeñas porciones, según la tabla n.º 1), la exclusión del consumo de alcohol y café, el tabaquismo, la realización de ciclos de terapia de ejercicios, la balneoterapia y la terapia de reemplazo. Los pacientes deben ser controlados por su médico de cabecera de 3 a 6 veces al año. Es recomendable someterse a un tratamiento de spa en sanatorios gastroenterológicos locales.