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Perforación aguda
Médico experto del artículo.
Último revisado: 05.07.2025
La perforación aguda puede ocurrir en cualquier parte del tracto gastrointestinal debido a diversas causas, con la entrada de contenido gástrico o intestinal en la cavidad abdominal. Los síntomas de perforación aguda se presentan repentinamente, con dolor intenso, acompañados de signos de shock que se desarrollan rápidamente. El diagnóstico suele establecerse mediante exploración instrumental basada en la presencia de aire libre en la cavidad abdominal. El tratamiento de la perforación aguda incluye terapia intensiva de infusión, antibióticos y tratamiento quirúrgico. La mortalidad es alta, dependiendo de la causa de la perforación y del estado general del paciente.
[ ¿Qué causa la perforación aguda?
La perforación de cualquier parte del tracto gastrointestinal puede ser consecuencia de un traumatismo cerrado y penetrante. La ingestión de cuerpos extraños, incluso los afilados, rara vez causa perforación, a menos que ejerzan presión local sobre la pared, lo que provoca isquemia y necrosis.
La perforación del esófago suele ocurrir por encima del diafragma (síndrome de Boerhaave), pero también puede ocurrir en la parte intraabdominal del esófago debido a vómitos intensos o a una lesión iatrogénica (p. ej., perforación por esofagoscopia, dilatación con balón o bujía). La ingestión de una gran cantidad de una sustancia cáustica puede causar perforación del esófago o del estómago.
La perforación del estómago o del duodeno suele ser una consecuencia de una úlcera péptica, pero aproximadamente un tercio de los pacientes no tienen antecedentes de síntomas de úlcera.
La perforación intestinal puede ser consecuencia de una obstrucción por estrangulación. La apendicitis aguda y la diverticulitis de Meckel también pueden complicarse por perforación.
La perforación colónica suele ser causada por obstrucción, diverticulitis, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn y megacolon tóxico. En ocasiones, la perforación se produce espontáneamente. En presencia de obstrucción colónica, la perforación suele ocurrir en el ciego; esta catástrofe es inevitable si el ciego tiene un diámetro > 13 cm. Los pacientes que reciben prednisona u otros inmunosupresores son propensos a la perforación, y esta se presenta sin síntomas evidentes.
La perforación de la vesícula biliar asociada con colecistitis aguda es poco frecuente. La perforación del árbol biliar puede ocurrir durante la colecistectomía debido a una lesión iatrogénica. La perforación de la vesícula biliar suele resultar en un absceso localizado limitado por el epiplón y rara vez en una peritonitis generalizada.
Síntomas de perforación aguda
La perforación del esófago, el estómago y el duodeno suele ocurrir de forma repentina y catastrófica, con inicio abrupto de abdomen agudo, dolor abdominal generalizado intenso, sensibilidad y síntomas abdominales. El dolor puede irradiarse al hombro.
La perforación de otras partes del tracto gastrointestinal suele ocurrir en el contexto de otros procesos inflamatorios, acompañados de síndrome doloroso. Dado que las perforaciones suelen ser inicialmente pequeñas y estar limitadas principalmente por el epiplón, el dolor suele desarrollarse gradualmente o puede ser localizado. El dolor también es más localizado.
Las náuseas, los vómitos y la anorexia son comunes en todos los tipos de perforación. Los ruidos intestinales están disminuidos o ausentes.
Diagnóstico de la perforación aguda
El diagnóstico se puede realizar mediante radiografías de abdomen y tórax (en decúbito supino y vertical) en el 50-75% de los pacientes si se visualiza aire libre bajo el diafragma. Este síntoma se hace más evidente con el tiempo. La radiografía de tórax lateral es más útil para detectar aire libre que la radiografía anteroposterior. Si esta exploración no permite el diagnóstico, se puede utilizar una TC con contraste oral o intravenoso.
Tratamiento de la perforación aguda
Si se confirma la perforación, está indicada la intervención quirúrgica, ya que la mortalidad por peritonitis aumenta rápidamente si se retrasa el tratamiento. Si se ha formado un absceso o un infiltrado inflamatorio, la cirugía puede limitarse al drenaje del absceso.
Se realiza un drenaje nasogástrico antes de la cirugía. Los pacientes con signos de deshidratación requieren monitorización de la diuresis mediante sondaje vesical. El equilibrio hidroelectrolítico se corrige mediante una infusión intravenosa adecuada de líquidos y electrolitos. Los antibióticos intravenosos (p. ej., cefotetán 1-2 g 2 veces al día o amikacina 5 mg/kg 3 veces al día más clindamicina 600-900 mg 4 veces al día) son eficaces contra la flora intestinal.