Propofol

El propofol es uno de los anestésicos intravenosos de más reciente introducción en la práctica clínica. Es un derivado del alquilfenol (2,6-diisopropilfenol), preparado en una emulsión al 1% que contiene un 10% de aceite de soja, un 2,25% de glicerol y un 1,2% de fosfátido de huevo. Si bien el propofol no es un anestésico ideal, ha obtenido un merecido reconocimiento entre los anestesiólogos de todo el mundo gracias a sus propiedades farmacocinéticas únicas. Su uso más extendido se ve limitado únicamente por su elevado coste.

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Propofol: lugar en la terapia

La búsqueda del anestésico ideal condujo a la creación del propofol. Se caracteriza por un inicio rápido y suave del efecto hipnótico, la creación de condiciones óptimas para la ventilación con mascarilla, la laringoscopia y la instalación de una vía aérea laríngea. A diferencia de los barbitúricos, la BD, la ketamina y el oxibato de sodio, el propofol se administra únicamente por vía intravenosa en bolo (preferiblemente por titulación) o infusión (goteo o infusión con bomba). Al igual que con otros anestésicos, la elección de la dosis y la rapidez con la que se instaura el sueño tras la administración de propofol se ven afectadas por factores como la presencia de premedicación, la velocidad de administración, la edad avanzada y senil, la gravedad del paciente y la combinación con otros fármacos. En niños, la dosis de inducción de propofol es mayor que en adultos debido a diferencias farmacocinéticas.

Para mantener la anestesia, el propofol se utiliza como hipnótico básico en combinación con un anestésico inhalatorio u otro anestésico intravenoso (IVAA). Se administra en bolo en pequeñas dosis de 10-40 mg cada pocos minutos, según las necesidades clínicas, o en infusión, lo cual es preferible debido a la creación de una concentración estable del fármaco en sangre y a su mayor comodidad. El régimen clásico de administración de la década de 1980, 10-8-6 mg/kg/h (tras un bolo de 1 mg/kg, infusión durante 10 minutos a una velocidad de 10 mg/kg/h, los siguientes 10 minutos - 8 mg/kg/h, y posteriormente - 6 mg/kg/h), se utiliza actualmente con menos frecuencia, ya que no permite un aumento rápido de la concentración de propofol en sangre, la cantidad del bolo no siempre es fácil de determinar y, si es necesario, se puede reducir la intensidad de la anestesia deteniendo la infusión; es difícil determinar el momento adecuado para su reanudación.

En comparación con otros fármacos anestésicos, la farmacocinética del propofol está bien modelada. Esto fue un requisito previo para la implementación práctica del método de infusión de propofol según la concentración sanguínea objetivo (TBC) mediante la creación de perfusores de jeringa con microprocesadores integrados. Este sistema libera al anestesiólogo de complejos cálculos aritméticos para lograr la concentración deseada del fármaco en sangre (es decir, la selección de las velocidades de infusión), permite un amplio rango de velocidades de administración, demuestra claramente el efecto de titulación y guía el momento del despertar al detener la infusión, combinando facilidad de uso y control de la profundidad anestésica.

El propofol ha demostrado su eficacia en anestesiología cardíaca gracias a su estabilidad hemodinámica intra y postoperatoria, así como a la disminución de la frecuencia de episodios isquémicos. En cirugías de cerebro, columna vertebral y médula espinal, el propofol permite, si es necesario, realizar una prueba de despertar, lo que lo convierte en una alternativa a la anestesia inhalatoria.

El propofol es el fármaco de primera elección para la anestesia ambulatoria debido a su rapidez para despertar, la recuperación de la orientación y la activación, características comparables a las de los mejores anestésicos inhalatorios, así como a su baja probabilidad de náuseas y vómitos postoperatorios. La rápida recuperación del reflejo de deglución contribuye a una ingesta de alimentos segura y precoz.

Otro campo de aplicación de los hipnóticos intravenosos no barbitúricos es la sedación durante operaciones bajo anestesia regional, durante procedimientos terapéuticos y diagnósticos de corta duración, así como en unidades de cuidados intensivos.

El propofol se considera uno de los mejores fármacos para la sedación. Se caracteriza por alcanzar rápidamente el nivel deseado de sedación mediante titulación y una rápida recuperación de la consciencia, incluso con largos periodos de infusión. También se utiliza para la sedación controlada por el paciente, presentando ventajas sobre el midazolam.

El propofol posee buenas propiedades como agente de inducción, hipnótico controlado durante la fase de mantenimiento y una excelente recuperación tras la anestesia. Sin embargo, su uso en pacientes con deficiencia de BCC y depresión circulatoria es peligroso.

Mecanismo de acción y efectos farmacológicos

Se cree que el propofol estimula la subunidad beta del receptor GABA mediante la activación de los canales iónicos de cloruro. Además, también inhibe los receptores NMDA.

El principal mecanismo de acción del etomidato probablemente esté relacionado con el sistema GABA. En este caso, las subunidades alfa, gamma, beta1 y beta2 del receptor GABA son particularmente sensibles. El mecanismo de acción sedante e hipnótica de los esteroides también se asocia con la modulación de los receptores GABA.

Efecto sobre el sistema nervioso central

El propofol no tiene actividad analgésica, por lo que se considera principalmente un hipnótico. En ausencia de otros fármacos (opioides, relajantes musculares), incluso en dosis relativamente altas, pueden observarse movimientos involuntarios de las extremidades, especialmente ante cualquier estimulación traumática. La concentración de propofol, con la que el 50 % de los pacientes no muestra reacción a una incisión cutánea, es muy alta y asciende a 16 μg/ml en sangre. A modo de comparación: en presencia de óxido de dinitrógeno al 66 %, disminuye a 2,5 μg/ml, y con premedicación con morfina, a 1,7 μg/ml.

Dependiendo de la dosis utilizada, el propofol causa sedación, amnesia y sueño. El sueño es gradual, sin despertar. Al despertar, los pacientes suelen sentirse satisfechos con la anestesia, se muestran complacientes y, en ocasiones, refieren alucinaciones y sueños sexuales. En cuanto a su capacidad para causar amnesia, el propofol es similar al midazolam y superior al tiopental sódico.

Efecto sobre el flujo sanguíneo cerebral

Tras la administración de propofol a pacientes con presión intracraneal normal, esta disminuye aproximadamente un 30%, y la presión arterial pulmonar (PPC) disminuye ligeramente (un 10%). En pacientes con presión intracraneal elevada, su disminución es más pronunciada (30-50%); la PPC también es más notoria. Para prevenir un aumento de estos parámetros durante la intubación traqueal, se deben administrar opioides o una dosis adicional de propofol. El propofol no altera la autorregulación de los vasos cerebrales en respuesta a los cambios en la presión arterial sistémica ni en los niveles de dióxido de carbono. Con las principales constantes metabólicas cerebrales (glucosa, lactato) inalteradas, la PM02 disminuye un promedio del 35%.

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Imagen electroencefalográfica

Al usar propofol, el EEG se caracteriza por un aumento inicial del ritmo os, seguido de un predominio de la actividad de las ondas y y 9. Con un aumento significativo de la concentración del fármaco en sangre (más de 8 μg/ml), la amplitud de las ondas disminuye notablemente y aparecen episodios de supresión periódicamente. En general, los cambios en el EEG son similares a los observados con el uso de barbitúricos.

La concentración sanguínea de propofol, la capacidad de respuesta a estímulos y la presencia de recuerdos se correlacionan bien con los valores del BIS. El propofol disminuye la amplitud de las respuestas corticales tempranas y aumenta ligeramente la latencia de los PESS y los PME. El efecto del propofol sobre los PME es más pronunciado que el del etomidato. El propofol disminuye la amplitud, dependiente de la dosis, y aumenta la latencia de los PSE de latencia media. Cabe destacar que es uno de los fármacos que proporciona el mayor contenido de información de las opciones mencionadas para procesar las señales de actividad eléctrica cerebral durante la anestesia.

La información sobre el efecto del propofol en la actividad electroencefalográfica convulsiva y epileptiforme es en gran medida contradictoria. Diversos investigadores le han atribuido propiedades anticonvulsivas y, a la inversa, la capacidad de causar convulsiones epilépticas graves. En general, cabe reconocer que la probabilidad de actividad convulsiva durante el uso de propofol es baja, incluso en pacientes con epilepsia.

Numerosos estudios han confirmado las propiedades antieméticas de las dosis subhipnóticas de propofol, incluso durante la quimioterapia. Esto lo distingue de todos los demás anestésicos utilizados. El mecanismo de acción antiemética del propofol no está del todo claro. Existe evidencia de su ausencia de efecto sobre los receptores dopaminérgicos B2 y de la ausencia de participación de la emulsión grasa en este efecto. A diferencia de otros hipnóticos intravenosos (p. ej., tiopental sódico), el propofol deprime los centros subcorticales. Se ha sugerido que el propofol altera las conexiones subcorticales o deprime directamente el centro del vómito.

Por supuesto, con la anestesia multicomponente, especialmente con el uso de opioides, la capacidad del propofol para prevenir las NVPO se reduce. Gran parte de la influencia también está determinada por otros factores de riesgo para la aparición de NVPO (las características del propio paciente, el tipo de intervención quirúrgica). En igualdad de condiciones, la incidencia del síndrome de NVPO es significativamente menor cuando se utiliza propofol como hipnótico básico, pero un aumento en la duración de la anestesia con propofol y opioides neutraliza su ventaja declarada sobre la anestesia con tiopental e isoflurano.

Se ha informado de una disminución del prurito en casos de colestasis y con el uso de opioides en combinación con la administración de dosis subhipnóticas de propofol. Este efecto posiblemente se asocie a la capacidad del fármaco para suprimir la actividad de la médula espinal.

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Efecto sobre el sistema cardiovascular

Durante la inducción anestésica, el propofol causa vasodilatación y depresión miocárdica. Independientemente de la presencia de enfermedades cardiovasculares concomitantes, la administración de propofol causa una disminución significativa de la presión arterial (sistólica, diastólica y media), una disminución del volumen sistólico (VS) (en aproximadamente un 20%), el índice cardíaco (IC) (en aproximadamente un 15%), la resistencia vascular periférica total (RVPT) (en un 15-25%) y el índice de trabajo sistólico del ventrículo izquierdo (IVS) (en aproximadamente un 30%). En pacientes con cardiopatía valvular, reduce tanto la precarga como la poscarga. La relajación de las fibras musculares lisas de arteriolas y venas se produce debido a la inhibición de la vasoconstricción simpática. El efecto inotrópico negativo puede estar asociado con una disminución de los niveles de calcio intracelular.

La hipotensión puede ser más pronunciada en pacientes con hipovolemia, insuficiencia ventricular izquierda y ancianos, y depende directamente de la dosis administrada y la concentración plasmática del fármaco, la velocidad de administración, la presencia de premedicación y el uso simultáneo de otros fármacos para la coinducción. La concentración plasmática máxima de propofol tras una dosis en bolo es significativamente mayor que con la infusión; por lo tanto, la disminución de la presión arterial es más pronunciada con la administración en bolo de la dosis calculada.

En respuesta a la laringoscopia directa y la intubación traqueal, se produce un aumento de la presión arterial, pero la intensidad de esta reacción presora es menor que con los barbitúricos. El propofol es el mejor hipnótico intravenoso, ya que previene la respuesta hemodinámica a la colocación de una máscara laríngea. Inmediatamente después de la inducción anestésica, la presión intraocular disminuye significativamente (entre un 30 y un 40 %) y se normaliza tras la intubación traqueal.

Es característico que, al usar propofol, el barorreflejo protector se suprima en respuesta a la hipotensión. El propofol suprime la actividad del sistema nervioso simpático de forma más significativa que la del parasimpático. No afecta la conductividad ni la función de los nódulos sinusales ni auriculoventriculares.

Se han notificado casos raros de bradicardia grave y asistolia tras la administración de propofol. Cabe destacar que se trataba de pacientes adultos sanos que recibían profilaxis anticolinérgica. La tasa de mortalidad relacionada con bradicardia es de 1,4:100.000 casos de administración de propofol.

Durante el mantenimiento de la anestesia, la presión arterial (PA) se mantiene reducida entre un 20 % y un 30 % con respecto al nivel inicial. Con el uso aislado de propofol, la OPSS disminuye al 30 % del nivel inicial, y el SOS y el IC no se modifican. Por el contrario, con el uso combinado de óxido de dinitrógeno u opioides, el SOS y el IC disminuyen con un cambio insignificante en la OPSS. Por lo tanto, se preserva la supresión del reflejo simpático en respuesta a la hipotensión. El propofol reduce el flujo sanguíneo coronario y el consumo miocárdico de oxígeno, mientras que la relación suministro/consumo se mantiene inalterada.

Debido a la vasodilatación, el propofol suprime la capacidad de termorregulación, lo que conduce a la hipotermia.

Efecto sobre el sistema respiratorio

Tras la administración de propofol, se observa una marcada disminución del VO2+ y un breve aumento de la FR. El propofol causa paro respiratorio, cuya probabilidad y duración dependen de la dosis, la velocidad de administración y la presencia de premedicación. La apnea tras la administración de una dosis de inducción se presenta en el 25-35% de los casos y puede durar más de 30 segundos. La duración de la apnea aumenta con la adición de opioides a la premedicación o la inducción.

El propofol tiene un efecto más duradero sobre el RV que sobre la FR. Al igual que otros anestésicos, disminuye la respuesta del centro respiratorio a los niveles de dióxido de carbono. Sin embargo, a diferencia de los anestésicos inhalatorios, duplicar la concentración plasmática de propofol no produce un aumento adicional de la PaCO₂. Al igual que con los barbitúricos, la PaO₂ no se modifica significativamente, pero se suprime la respuesta ventilatoria a la hipoxia. El propofol no suprime la vasoconstricción hipóxica durante la ventilación unipulmonar. Con infusión prolongada, incluyendo dosis sedantes, el RV y la FR permanecen reducidos.

El propofol tiene cierto efecto broncodilatador, incluso en pacientes con EPOC. Sin embargo, en este aspecto es significativamente inferior al halotano. Es improbable que se produzca laringoespasmo.

Efectos sobre el tracto gastrointestinal y los riñones.

El propofol no altera significativamente la motilidad gastrointestinal ni la función hepática. Se produce una disminución del flujo sanguíneo hepático debido a la disminución de la presión arterial sistémica. Con una infusión prolongada, es posible que se produzca un cambio en el color de la orina (tono verdoso debido a la presencia de fenoles) y su transparencia (turbidez debido a los cristales de ácido úrico), pero esto no altera la función renal.

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Efecto sobre la respuesta endocrina

El propofol no afecta significativamente la producción de cortisol, aldosterona, renina o la respuesta a los cambios en la concentración de ACTH.

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Efecto sobre la transmisión neuromuscular

Al igual que el tiopental sódico, el propofol no afecta la transmisión neuromuscular bloqueada por relajantes musculares. No causa tensión muscular y suprime los reflejos faríngeos, lo que facilita la colocación de la mascarilla laríngea y la intubación traqueal tras el uso de propofol solo. Sin embargo, aumenta la probabilidad de aspiración en pacientes con riesgo de vómitos y regurgitación.

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Otros efectos

El propofol posee propiedades antioxidantes similares a las de la vitamina E. Este efecto podría estar relacionado en parte con la estructura fenólica del fármaco. Los radicales fenólicos del propofol inhiben los procesos de peroxidación lipídica. El propofol limita el flujo de iones de calcio hacia las células, lo que proporciona un efecto protector contra la apoptosis celular inducida por calcio.

El oxibato de sodio posee propiedades antihipóxicas sistémicas pronunciadas y radioprotectoras, y aumenta la resistencia a la acidosis y la hipotermia. El fármaco es eficaz en casos de hipoxia local, en particular en la hipoxia retiniana. Tras su administración, participa activamente en el metabolismo celular, por lo que se le denomina hipnótico metabólico.

El propofol no provoca hipertermia maligna. El uso de propofol y etomidato en pacientes con porfiria hereditaria es seguro.

Tolerancia y dependencia

Puede presentarse tolerancia al propofol con anestesia repetida o infusión de varios días para sedación. Se han reportado casos de dependencia del propofol.

Farmacocinética

El propofol se administra por vía intravenosa, lo que permite alcanzar rápidamente altas concentraciones en sangre. Su altísima solubilidad en grasas determina su rápida penetración en el cerebro y el logro de concentraciones de equilibrio. El inicio de acción corresponde a un ciclo de circulación cerebral. Tras la dosis de inducción, el efecto máximo se alcanza en aproximadamente 90 segundos y la anestesia dura de 5 a 10 minutos.

La duración del efecto de la mayoría de los hipnóticos intravenosos depende en gran medida de la dosis administrada y está determinada por la tasa de redistribución desde el cerebro y la sangre a otros tejidos. La farmacocinética del propofol utilizando diferentes dosis se describe utilizando un modelo de dos o tres sectores (tres cámaras), independientemente del tamaño del bolo administrado. Cuando se utiliza un modelo de dos cámaras, el T½ inicial del propofol en la fase de distribución es de 2 a 8 min, el T½ en la fase de eliminación es de 1 a 3 horas. El modelo cinético de tres sectores está representado por una ecuación de tres exponentes e incluye distribución rápida primaria, redistribución lenta, distribución intersectorial, teniendo en cuenta la inevitable acumulación de fármacos. El T½ del propofol en la fase de distribución rápida inicial varía de 1 a 8 min, en la fase de distribución lenta - 30-70 min, y en la fase de eliminación varía de 4 a 23 h. Este T½ más prolongado en la fase de eliminación refleja con mayor precisión el lento retorno del fármaco desde los tejidos con baja perfusión al sector central para su posterior eliminación. Sin embargo, no afecta la velocidad de despertar. Con una infusión prolongada, es importante tener en cuenta el T½ del fármaco, que depende del contexto.

El volumen de distribución del propofol inmediatamente después de la inyección no es muy alto y es de aproximadamente 20-40 l, pero en estado estacionario aumenta y fluctúa de 150 a 700 l en voluntarios sanos, y en ancianos puede alcanzar 1900 l. Los fármacos se caracterizan por un alto aclaramiento del sector central y un lento retorno desde los tejidos mal perfundidos. El metabolismo principal ocurre en el hígado, donde el propofol forma metabolitos inactivos solubles en agua (glucurónido y sulfato). Hasta el 2% del fármaco se excreta inalterado en las heces y menos del 1% en la orina. El propofol se caracteriza por un alto aclaramiento total (1,5-2,2 l/min), que excede el flujo sanguíneo hepático, lo que indica vías metabólicas extrahepáticas (posiblemente a través de los pulmones).

Así, la terminación temprana del efecto hipnótico del propofol se debe a la rápida distribución en un gran volumen de tejidos farmacológicamente inactivos y a un metabolismo intensivo, que supera su lento retorno al sector central.

La farmacocinética del propofol se ve afectada por factores como la edad, el sexo, las enfermedades concomitantes, el peso corporal y la medicación concomitante. En pacientes de edad avanzada, el volumen de la cámara central y el aclaramiento del propofol son menores que en adultos. En niños, por el contrario, el volumen de la cámara central es mayor (en un 50%) y el aclaramiento es mayor (en un 25%) cuando se calcula para el peso corporal. Por lo tanto, las dosis de propofol deben reducirse en pacientes de edad avanzada y aumentarse en niños. Sin embargo, cabe señalar que los datos sobre los cambios en las dosis de inducción de propofol en ancianos no son tan convincentes como en el caso de las benzodiazepinas. En mujeres, los valores de volumen de distribución y aclaramiento son mayores, aunque el T½ no difiere del de los hombres. En las enfermedades hepáticas, el volumen de la cámara central y el volumen de distribución del propofol aumentan, mientras que el T½ se prolonga ligeramente y el aclaramiento no cambia. Al reducir el flujo sanguíneo hepático, el propofol puede ralentizar su propio aclaramiento. Pero aún más importante es su efecto sobre su propia redistribución entre los tejidos al reducir el volumen sistólico. Hay que tener en cuenta que al utilizar el dispositivo IR aumenta el volumen de la cámara central y por tanto la dosis inicial requerida del medicamento.

El efecto de los opioides sobre la cinética del propofol es en gran medida contradictorio y depende del caso individual. Existe evidencia de que un solo bolo de fentanilo no altera la farmacocinética del propofol. Según otros datos, el fentanilo puede reducir el volumen de distribución y el aclaramiento total del propofol, así como su captación pulmonar.

El tiempo que tarda la concentración de propofol en reducirse a la mitad tras una infusión de 8 horas es inferior a 40 minutos. Dado que las tasas de infusión clínicas suelen requerir que las concentraciones de propofol se reduzcan a menos del 50 % de las necesarias para mantener la anestesia o la sedación, la recuperación de la consciencia es rápida incluso después de infusiones prolongadas. Por lo tanto, junto con el etomidato, el propofol es más adecuado que otros hipnóticos para la infusión prolongada con fines anestésicos o sedantes.

Contraindicaciones

Una contraindicación absoluta para el uso de propofol es la intolerancia a este fármaco o a sus componentes. Una contraindicación relativa es la hipovolemia de diversos orígenes, la aterosclerosis coronaria y cerebral grave, afecciones en las que una disminución de la presión arterial coronaria (PPC) es indeseable. No se recomienda el uso de propofol durante el embarazo ni para la anestesia en obstetricia (excepto para la interrupción del embarazo).

El propofol no se utiliza para anestesia en niños menores de 3 años ni para sedación en la UCI en niños de todas las edades, ya que su participación en varios desenlaces fatales en este grupo de edad aún se está estudiando. El uso de una nueva forma farmacéutica de propofol que contiene una mezcla de triglicéridos de cadena larga y media está permitido a partir del mes de edad. El uso de etomidato está contraindicado en pacientes con insuficiencia suprarrenal. Debido a la supresión de la producción de corticosteroides y mineralocorticoides, está contraindicado para la sedación a largo plazo en la UCI. Se considera inapropiado el uso de etomidato en pacientes con alto riesgo de NVPO.

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Tolerabilidad y efectos secundarios

El propofol y el etomidato suelen ser bien tolerados por los pacientes. Sin embargo, en muchos casos, los pacientes se sienten débiles y fatigados durante un tiempo después de la anestesia con etomidato. La mayoría de los efectos adversos del propofol están relacionados con la sobredosis y la hipovolemia inicial.

Dolor al insertarlo

El propofol y la pregnenolona causan un dolor moderado.

Con la administración de propofol, el dolor es menor que con etomidato, pero mayor que con tiopental sódico. El dolor se reduce mediante el uso de venas de mayor diámetro, la administración preliminar (20-30 s) de lidocaína al 1%, otros anestésicos locales (prilocaína, procaína) u opioides de acción rápida (alfentanilo, remifentanilo). Es posible mezclar propofol con lidocaína (0,1 mg/kg). Se logra un efecto ligeramente menor con la aplicación preliminar (1 hora) de una crema que contiene lidocaína al 2,5% y prilocaína al 2,5% en la zona donde se pretende administrar el propofol. El dolor se reduce con la administración preliminar de 10 mg de labetalol o 20 mg de ketamina. La tromboflebitis es poco frecuente (<1%). Los intentos de crear un disolvente no lipídico para el propofol no han tenido éxito debido a la alta incidencia de tromboflebitis causada por el disolvente (hasta un 93%). La administración paravasal del fármaco causa eritema, que remite sin tratamiento. La administración intraarterial accidental de propofol se acompaña de dolor intenso, pero no daña el endotelio vascular.

Depresión respiratoria

Cuando se utiliza propofol, la apnea se presenta con la misma frecuencia que después de la administración de barbitúricos, pero con mayor frecuencia dura más de 30 segundos, especialmente cuando se combina con opioides.

Cambios hemodinámicos

Durante la inducción de la anestesia con propofol, la mayor relevancia clínica reside en la disminución de la presión arterial, que es mayor en pacientes con hipovolemia, en ancianos y con la administración combinada de opioides. Además, la laringoscopia y la intubación posteriores no causan una respuesta hiperdinámica tan pronunciada como durante la inducción con barbitúricos. La hipotensión se previene y elimina mediante la infusión de carga. En caso de ineficacia de la profilaxis de los efectos vagotónicos con anticolinérgicos, es necesario utilizar simpaticomiméticos como el isoproterenol o la epinefrina. Durante la sedación prolongada con propofol en niños en la unidad de cuidados intensivos, se ha descrito el desarrollo de acidosis metabólica, "plasma lipídico", bradicardia refractaria con insuficiencia cardíaca progresiva, que en algunos casos ha resultado en la muerte.

Reacciones alérgicas

Aunque no se detectaron cambios en los niveles de inmunoglobulina, complemento o histamina después de la administración de propofol, el fármaco puede causar reacciones anafilactoides en forma de sofocos, hipotensión y broncoespasmo. Se ha informado que la incidencia de dichas reacciones es inferior a 1:250.000. La probabilidad de anafilaxia es mayor en pacientes con antecedentes de reacciones alérgicas, incluidas las causadas por relajantes musculares. El núcleo fenólico y la cadena lateral diisopropil del propofol, más que la emulsión grasa, son los responsables de las reacciones alérgicas. La anafilaxia durante el primer uso es posible en pacientes sensibilizados al radical diisopropilo, presente en algunos fármacos dermatológicos (finalgon, zinerit). El núcleo fenólico también forma parte de la estructura de muchos fármacos. El propofol no está contraindicado en pacientes con alergia a la clara de huevo, ya que se realiza a través de la fracción de albúmina.

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Síndrome de náuseas y vómitos posoperatorios

El propofol rara vez se asocia con la provocación de náuseas y vómitos postoperatorios. Muchos investigadores lo consideran un hipnótico con propiedades antieméticas.

Reacciones de despertar

Con la anestesia con propofol, el despertar se produce más rápidamente, con una orientación clara y una clara recuperación de la consciencia y las funciones mentales. En casos raros, es posible que se presente agitación, trastornos neurológicos y mentales, y astenia.

Impacto en la inmunidad

El propofol no altera la quimiotaxis de los leucocitos polimorfonucleares, pero inhibe la fagocitosis, en particular de Staphylococcus aureus y Escherichia coli. Además, el entorno graso creado por el disolvente promueve el rápido crecimiento de la microflora patógena si no se observan las precauciones de asepsia. Estas circunstancias hacen que el propofol sea potencialmente responsable de infecciones sistémicas con la administración prolongada.

Otros efectos

El propofol no tiene un efecto clínicamente significativo sobre la hemostasia y la fibrinólisis, aunque la agregación plaquetaria in vitro se reduce mediante la emulsión de grasa.

Interacción

El propofol se utiliza con mayor frecuencia como hipnótico en combinación con otros fármacos anestésicos (otros anestésicos intravenosos, opioides, anestésicos inhalatorios, relajantes musculares, fármacos auxiliares). Las interacciones farmacocinéticas entre anestésicos pueden ocurrir debido a cambios en la distribución y el aclaramiento causados por cambios hemodinámicos, cambios en la unión a proteínas o en el metabolismo debido a la activación o inhibición de enzimas. Sin embargo, las interacciones farmacodinámicas de los anestésicos tienen una importancia clínica mucho mayor.

Las dosis calculadas recomendadas se reducen en pacientes con premedicación y coinducción. La combinación con ketamina permite evitar la depresión hemodinámica inherente al propofol y neutraliza sus efectos hemodinámicos negativos. La coinducción con midazolam también reduce la cantidad de propofol administrada, lo que reduce el efecto depresor del propofol sobre la hemodinámica y no retrasa el período de despertar. La combinación de propofol con BD previene la posible actividad muscular espontánea. Al usar propofol con tiopental sódico o BD, se observa sinergia en relación con los efectos sedantes, hipnóticos y amnésicos. Sin embargo, aparentemente no es recomendable usar propofol junto con fármacos con un efecto hemodinámico similar (barbitúricos).

El uso de óxido de dinitrógeno e isoflurano también reduce el consumo de propofol. Por ejemplo, al inhalar una mezcla con un 60 % de óxido de dinitrógeno, la CE50 del propofol disminuye de 14,3 a 3,85 μg/ml. Esto es importante desde el punto de vista económico, pero priva a la TIVA de sus principales ventajas. El esmolol también reduce la necesidad de propofol en la fase de inducción.

El uso conjunto de opioides potentes del grupo del fentanilo (sufentanilo, remifentanilo) reduce tanto la distribución como el aclaramiento del propofol. Esto requiere una combinación cuidadosa en pacientes con deficiencia de BCC debido al riesgo de hipotensión grave y bradicardia. Por las mismas razones, las posibilidades de uso combinado de propofol y fármacos vegetoestabilizadores (clonidina, droperidol) son limitadas. Al usar suxametonio durante la inducción, debe tenerse en cuenta el efecto vagotónico del propofol. La sinergia de opioides y propofol permite una reducción en la cantidad de propofol administrada, lo que no empeora los parámetros de recuperación de la anestesia en el caso de intervenciones a corto plazo. Con la infusión continua, el despertar se produce más rápidamente con remifentanilo que con una combinación de propofol con alfentanilo, sufentanilo o fentanilo. Esto permite el uso de tasas de infusión de propofol relativamente más bajas y tasas más altas de remifentanilo.

El propofol, dependiendo de la dosis, inhibe la actividad del citocromo P450, lo que puede reducir la tasa de biotransformación y potenciar los efectos de los fármacos metabolizados con la participación de este sistema enzimático.

Precauciones

A pesar de las obvias ventajas individuales y la relativa seguridad de los fármacos sedantes-hipnóticos no barbitúricos, deben tenerse en cuenta los siguientes factores:

• Edad. Para asegurar una anestesia adecuada en pacientes de edad avanzada, se requiere una concentración sanguínea de propofol menor (entre un 25 y un 50%). En niños, las dosis de inducción y mantenimiento de propofol, según el peso corporal, deben ser mayores que en adultos.
• Duración de la intervención. Las propiedades farmacocinéticas únicas del propofol permiten su uso como hipnótico para mantener una anestesia prolongada con bajo riesgo de depresión prolongada de la consciencia. Sin embargo, el fármaco se acumula hasta cierto punto. Esto explica la necesidad de reducir la velocidad de infusión a medida que aumenta la duración de la intervención. El uso de propofol para la sedación prolongada en pacientes en la unidad de cuidados intensivos requiere la monitorización periódica de los niveles de lípidos en sangre.
• Enfermedades cardiovasculares concomitantes. El uso de propofol en pacientes con enfermedades cardiovasculares y debilitantes requiere precaución debido a su efecto depresor hemodinámico. Es posible que no se produzca un aumento compensatorio de la frecuencia cardíaca debido a la actividad vagotónica del propofol. El grado de depresión hemodinámica durante la administración de propofol puede reducirse mediante hidratación previa y una administración lenta mediante titulación. No se debe usar propofol en pacientes en shock ni en casos de sospecha de hemorragia masiva. Se debe usar propofol con precaución en niños durante la cirugía de corrección del estrabismo debido a la probabilidad de un aumento del reflejo oculocárdico.
• Las enfermedades respiratorias concomitantes no afectan significativamente la pauta posológica de propofol. El asma bronquial no contraindica el uso de propofol, pero sí sirve como indicación para el uso de ketamina.
• Enfermedades hepáticas concomitantes. Aunque no se observan cambios en la farmacocinética del propofol en la cirrosis hepática, la recuperación tras su uso en estos pacientes es más lenta. La dependencia crónica del alcohol no siempre requiere dosis mayores de propofol. El alcoholismo crónico solo causa cambios menores en la farmacocinética del propofol, pero la recuperación también puede ser algo más lenta.
• Las enfermedades renales concomitantes no alteran significativamente la farmacocinética y el régimen de dosificación del propofol;
• Alivio del dolor durante el parto. Efecto en el feto: el GHB es inocuo para el feto, no inhibe la contractilidad uterina, facilita la apertura del cuello uterino y, por lo tanto, puede utilizarse para aliviar el dolor durante el parto. El propofol reduce el tono basal del útero y su contractilidad, atraviesa la barrera placentaria y puede causar depresión fetal. Por lo tanto, no debe utilizarse durante el embarazo ni bajo anestesia durante el parto. Puede utilizarse para interrumpir el embarazo en el primer trimestre. Se desconoce la seguridad del fármaco en recién nacidos durante la lactancia.
• Patología intracraneal. En general, el propofol ha ganado la simpatía de los neuroanestesiólogos debido a su controlabilidad, propiedades cerebroprotectoras y la posibilidad de monitorización neurofisiológica durante las operaciones. No se recomienda su uso en el tratamiento del parkinsonismo, ya que puede distorsionar la eficacia de la cirugía estereotáctica.
• Riesgo de contaminación. El uso de propofol, especialmente durante cirugías largas o para sedación (más de 8-12 horas), está asociado con un riesgo de infección, ya que el intralipid (solvente lipídico del propofol) es un entorno favorable para el crecimiento de cultivos de microorganismos. Los patógenos más comunes son Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus aureus, hongos Candida albicans, y con menor frecuencia Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella y flora mixta. Por lo tanto, es necesario un estricto cumplimiento de las normas de asepsia. Es inaceptable almacenar medicamentos en ampollas o jeringas abiertas, así como el uso múltiple de jeringas. Cada 12 horas es necesario cambiar los sistemas de infusión y las válvulas de tres vías. Con un estricto cumplimiento de estos requisitos, la frecuencia de contaminación por el uso de propofol es baja.

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