Pseudoxantoma elástico: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

El pseudoxantoma elástico (sin.: síndrome de Gronblad-Strandberg, elastorrexis sistematizada de Touraine) es una enfermedad sistémica relativamente rara del tejido conectivo, con afectación predominante de la piel, los ojos y el sistema cardiovascular. Genéticamente, la enfermedad es heterogénea e incluye formas dominantes y recesivas. La existencia de pseudoxantoma elástico adquirido requiere prueba.

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Patogenesia

Los cambios se detectan principalmente en las partes media e inferior de la dermis, donde las fibras elásticas se distribuyen de forma desigual, engrosadas y fragmentadas en forma de grumos, grumos, haces peculiarmente retorcidos o estructuras granulares. Al teñirse con hematoxilina y eosina, los puntos de acumulación de fibras elásticas se ven como masas basófilas con contornos difusos. El método de Kossa revela sales de calcio en ellas. Cerca de las fibras elásticas alteradas, se encuentran acumulaciones de una sustancia débilmente basófila, teñida con hierro coloidal o azul alcián. Las fibras de colágeno se ubican aleatoriamente; se determina un gran número de fibras argirófilas. Se encuentran células gigantes de cuerpos extraños. A. Vogel et al. (1985) creen que, basándose en el examen histológico, es posible distinguir la forma dominante de esta enfermedad de la recesiva. La forma recesiva se caracteriza por la presencia de elastina de color rojo oscuro al teñirse con azul de metileno y parafucsina. En las proximidades de estas zonas, la sustancia fundamental se tiñe de azul difuso y aumenta el número de elementos celulares. Se detecta calcio en todos los casos. El tipo dominante no se caracteriza por la deposición de sales de calcio; las fibras elásticas forman una red anastomosada separada por densos haces de fibras de colágeno. Las fibras elásticas presentan un engrosamiento desigual, y solo en algunas zonas se adelgazan o presentan forma de gránulos. Sin embargo, GE Pierard (1984) no observó diferencias morfológicas entre las formas dominante y recesiva de esta enfermedad. En un examen microscópico electrónico, la estructura del tejido conectivo de las capas papilar y reticular superior de la dermis no suele estar dañada. Los cambios afectan principalmente a las partes media e inferior de la capa reticular. Las fibras elásticas contienen sales de calcio en forma de pequeños grupos electrodensos de diversos tamaños y formas o cristales finos aciculares. También se describen grupos granulares rodeados por un anillo electrodenso de estructuras cristalinas. La presencia de sales de calcio en dichos depósitos se confirma mediante microscopía electrónica de barrido con un microanalizador de rayos X. Los macrófagos circundantes también contienen sales de calcio, lo que indica el desarrollo de una reacción a cuerpo extraño. Además, se observan cambios distróficos en la parte amorfa de las fibras elásticas, como el aclaramiento y la disolución de la matriz, y en ocasiones la presencia de vacuolas de diversos tamaños con deposición masiva de sales de calcio. También se han encontrado cambios similares a los de las fibras elásticas de la piel senil. Se observan cambios en las fibras de colágeno. Se observa una disminución en su número; la mayoría de las fibras permanecen inalteradas; algunas presentan un engrosamiento (hasta 700 nm), se dividen en fibras más pequeñas y se retuercen, pero conservando la periodicidad de la estriación transversal. El daño simultáneo a las fibras elásticas y de colágeno se puede explicar por la participación de algunas enzimas comunes en su biosíntesis.el mismo microambiente en el que ocurren las etapas extracelulares de su biosíntesis.

Se observan masas sueltas o compactas de sustancia granular y filamentosa cerca de las fibras de colágeno y elásticas, en las que a veces se observan acumulaciones electrodensas de sales de calcio y microfibrillas de 4-10 nm de grosor. Se observan fibroblastos activados; cerca de las fibras elásticas calcificadas, se encuentran en estado de destrucción. En la forma recesiva, los cambios distróficos y la calcificación son más pronunciados que en la forma dominante. En esta última, se observan ramificaciones y anastomosaciones entre ellas sin signos de calcificación. Las fibras de colágeno tienen diferentes diámetros, pero son más delgadas que en la forma recesiva.

Se observan cambios en la estructura de las fibras elásticas y de colágeno no solo en la piel de los pacientes, sino también en las membranas mucosas de la cavidad oral y en las arterias gástricas, lo que indica la naturaleza sistémica del daño al tejido conectivo fibroso en esta enfermedad. Se detectan cambios distróficos, aumento del número de excrecencias citoplasmáticas, vacuolización pronunciada del citoplasma de los endoteliocitos y roturas de la membrana basal en pequeños vasos. En la membrana elástica interna se observan depósitos de sales de calcio y cambios en las fibras elásticas similares a los de la piel. Estos cambios provocan trastornos circulatorios, formación de aneurismas y hemorragias.

En la histogénesis del pseudoxantoma elástico, algunos autores atribuyen el papel principal a los depósitos de sales de calcio en las fibras elásticas, posiblemente como resultado de la acumulación de polianiones que inducen la calcificación. Otros creen que la calcificación se debe a la acumulación de glicosaminoglicanos en las lesiones. Otros atribuyen importancia no tanto a la calcificación como a las anomalías estructurales del colágeno y las fibras elásticas asociadas a un defecto en su síntesis. Se supone que la incapacidad de la elastina para formar enlaces cruzados, o una alteración del proceso de desaminación oxidativa extracelular, conduce a una alteración de la elastogénesis. Al mismo tiempo, las proteasas secretadas por los fibroblastos en grandes cantidades pueden eliminar secciones con aminoácidos hidrofóbicos de las moléculas de elastina y destruir los enlaces cruzados. Histológicamente, se puede detectar la secreción transepidérmica de fibras elásticas alteradas, lo que, según W. K. Jacyk y W. Lechiner (1980), distingue la forma adquirida de la hereditaria. Es posible que en diferentes formas de pseudoxantoma elástico, los trastornos estructurales se desarrollen de forma distinta. El resultado final de ambos procesos es el mismo.

El cuadro clínico de las lesiones cutáneas en el pseudoxantoma elástico adquirido es similar al hereditario. Se distingue una forma periumbilical, que aparece en mujeres, en cuya patogenia juega un papel importante el estiramiento significativo de la piel abdominal como resultado de embarazos repetidos o anasarca.

Cabe destacar que, en todas las formas de la enfermedad, la erupción se localiza en las zonas más susceptibles al estiramiento. En la forma adquirida, no suelen presentarse síntomas de daño vascular, ocular o digestivo. Se ha descrito la aparición de pseudoxantoma elástico adquirido en pacientes con insuficiencia renal crónica durante la hemodiálisis, cuando, debido a una alteración del metabolismo del calcio y el fósforo, pueden crearse las condiciones para la calcificación de las fibras elásticas.

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Síntomas de un pseudoxantoma elástico

Clínicamente se manifiesta por pápulas planas, amarillentas y agrupadas que miden 1-3 mm, a menudo ubicadas a lo largo de las líneas de la piel en las superficies laterales del cuello, la parte posterior de la cabeza, en las axilas y las ingles, en el abdomen, en el hueco poplíteo, en los codos. La superficie de las pápulas es lisa, la piel en las áreas de la erupción es flácida, a menudo formando pliegues, lo que la hace indistinguible de la piel flácida. Las membranas mucosas pueden verse afectadas. Los cambios en los ojos consisten en cambios distróficos de progresión lenta en el fondo de ojo, resultantes de la divergencia y ruptura de la placa basal (membrana elástica de Bruch), localizada entre la membrana vascular y la retina. Esto conduce a la formación de las llamadas estrías angioides. Se revelan durante el examen del fondo de ojo como líneas dentadas o rayas con pigmentación. Las estrías angioides no son específicas del pseudoxantoma elástico; también se encuentran en el síndrome de Chernogubov-Eders-Danlos, la enfermedad de Paget, el síndrome de Marfan y la anemia de células falciformes. Pueden ser el único signo de pseudoxantoma elástico durante muchos años. Las estrías angioides a menudo se combinan con hemorragias debajo de la retina y la coroides, así como con desprendimiento de retina. En el 50% de los pacientes, se observan cambios puntiformes que conducen a una disminución significativa de la visión. Las lesiones cardiovasculares se caracterizan por hipertensión e insuficiencia coronaria, aterosclerosis temprana y tendencia a la hemorragia. En la misma familia, los hermanos pueden tener formas mono, di y trisintomáticas de la enfermedad. La gravedad de los síntomas cutáneos y oculares varía significativamente.

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Tratamiento de un pseudoxantoma elástico

Actualmente, no existe un tratamiento específico eficaz para el pseudoxantoma elástico. En el estadio I de la lesión oftalmológica, se prescribe observación, se recomienda evitar la más mínima lesión ocular y usar gafas protectoras durante el trabajo y la práctica deportiva. El tratamiento del estadio II presenta dificultades significativas. Existen estudios sobre el uso de la coagulación láser de las estrías angioides que tienden a la zona macular. Las inyecciones intravítreas de anticuerpos monoclonales que bloquean la angiogénesis (por ejemplo, bevacizumab) son prometedoras para el tratamiento de las estrías angioides de la retina. Sin embargo, no se han obtenido datos fiables sobre la eficacia de este método de tratamiento. En el estadio III, el tratamiento es ineficaz. El objetivo de la terapia es prevenir complicaciones.