Cáncer colorrectal

El cáncer de colon ocupa actualmente el tercer lugar entre otros tipos de cáncer.

El cáncer de colon representa el 98-99% de todos los cánceres intestinales, principalmente el adenocarcinoma, menos frecuentes son las formas sólida, mucosa y escirrosa.

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Epidemiología

En Estados Unidos, el cáncer de colon fue el segundo cáncer más común después de los tumores malignos de piel. Entre otras lesiones malignas del colon, predominan los tumores malignos, representando entre el 95% y el 98%, según diversos autores.

El cáncer de colon varía mucho en todo el mundo: las tasas más bajas se registran en África (1,6-5,9 casos por cada 100.000 personas), las tasas promedio en el sur y este de Europa (23,6-33,8 casos por cada 100.000 personas) y las tasas más altas en Europa occidental y América del Norte (46,3-51,7 casos por cada 100.000 personas).

En cuanto a las tendencias temporales, se ha observado una disminución de la incidencia en los últimos años en Estados Unidos y países europeos como Portugal, Grecia, Italia y España. Al mismo tiempo, la mayoría de los países en desarrollo han experimentado un aumento en la incidencia de estos tumores tanto en hombres como en mujeres.

El cáncer de colon afecta a hombres con el doble de frecuencia que a mujeres. La localización tumoral más común es el colon sigmoide (25-30%) y, especialmente, el recto (alrededor del 40%). Algunos autores indican una frecuencia bastante alta (según sus observaciones) de cáncer de ciego. El resto del colon se ve afectado con mucha menor frecuencia. Estos datos difieren ligeramente entre los distintos autores, pero de forma insignificante: entre el 3% y el 6-8% (para la sección ascendente del colon, la curvatura hepática y esplénica, el colon transverso y su sección descendente).

El cáncer de colon es mucho menos común en África, Asia y Sudamérica que en Europa y Norteamérica, probablemente debido a problemas económicos y a la aún menor esperanza de vida en las regiones mencionadas (y el cáncer de colon se presenta principalmente en personas mayores). También se cree que en los países económicamente más desarrollados, la mayor incidencia de cáncer de colon se debe a diversas características nutricionales, confirmadas por numerosos estudios (mayor consumo de grasa animal y carne, algunos conservantes alimentarios, etc.), así como a la liberación de ciertas sustancias tóxicas al aire y al agua por parte de empresas industriales, con efectos cancerígenos.

Para explicar las diferencias en la frecuencia del cáncer de colon en las distintas regiones del mundo, también son importantes algunas diferencias en la flora bacteriana que habita el colon en diferentes poblaciones, debido a la nutrición y al consumo preferente de ciertos alimentos. Esto, como es sabido, determina en gran medida la naturaleza de la flora intestinal, algunas de las cuales podrían secretar sustancias con efectos cancerígenos durante su actividad vital. Al parecer, las tradiciones culinarias de los diferentes pueblos también son importantes.

Al mismo tiempo, se ha establecido que las sustancias cancerígenas presentes en concentraciones muy bajas en algunos productos alimenticios (aflatoxinas, compuestos N-nitro, hidrocarburos aromáticos policíclicos, etc.), así como las sustancias cancerígenas que pueden surgir durante la preparación de estos alimentos, el consumo sistemático de estos productos suele aumentar la incidencia de cáncer de esófago, gástrico y hepático, y tiene poco efecto sobre el aumento del cáncer de colon. Por lo tanto, se puede asumir que algunos tipos (cepas) de bacterias producen sustancias cancerígenas durante su actividad vital a partir de productos de la digestión de los alimentos completamente "benignos", es decir, sin efecto cancerígeno en sí mismos, que llegan al colon y se retienen allí durante un tiempo prolongado (hasta la siguiente deposición). De hecho, algunas cepas de bacterias son capaces de producir sustancias cancerígenas y mutagénicas (metilazoxietanol, fenoles volátiles, pirrolidina, etc.) y contienen las enzimas correspondientes. La producción de sustancias cancerígenas en el colon por estos microorganismos depende de la naturaleza de la dieta. Así, un aumento del contenido de salvado en los alimentos ayuda a reducir la producción de sustancias cancerígenas y a reducir la incidencia del cáncer de colon.

Existe la sugerencia de que en algunos pueblos que comen predominantemente alimentos vegetales que tienen un gran volumen, los movimientos intestinales ocurren con mayor frecuencia que en los habitantes de Europa y América del Norte, como resultado de lo cual se reduce el tiempo de contacto de posibles agentes cancerígenos con la membrana mucosa del colon, se reduce su absorción y, por ende, se reduce la frecuencia de lesiones carcinomatosas del colon.

Por otro lado, se cree que el estreñimiento predispone a la aparición de cáncer de colon. Sin embargo, dado que el cáncer de colon es más común en la vejez, al igual que el estreñimiento, resulta difícil aislar la influencia específica de cada uno de estos factores en la frecuencia de carcinogénesis.

El cáncer de colon puede presentarse a cualquier edad, incluyendo la infancia y la adolescencia. Sin embargo, se detecta con mayor frecuencia en grupos de mayor edad: entre los 60 y los 69 años y entre los 70 y los 79 años (28 y 18%), respectivamente. Cabe destacar que en las personas de mayor edad (80-89 años o más), su frecuencia vuelve a disminuir drásticamente, acercándose a la de los jóvenes; las razones de esta dinámica en la frecuencia del cáncer en personas mayores y mayores no están claras.

Por tanto, el estudio de la epidemiología del cáncer de colon y las características de su incidencia relacionadas con la edad no nos permite expresar opiniones suficientemente claras y convincentes sobre la etiología y patogénesis de esta enfermedad.

Si intentamos relacionar la aparición de tumores malignos con algunos cambios locales en el órgano afectado, en primer lugar debemos tener en cuenta los procesos inflamatorios crónicos y las llamadas enfermedades precancerosas.

En el contexto de la colitis ulcerosa no específica en los EE. UU., Gran Bretaña y los países escandinavos, la probabilidad de desarrollar cáncer de colon aumenta de 8 a 30 veces y se presenta a una edad más temprana que en la población general (en promedio, 20 años antes); la tasa de supervivencia a 5 años de estos pacientes después de la cirugía es casi 3 veces menor.

La importancia del factor hereditario es indudable; en particular, se han descrito numerosos casos de cáncer colorrectal en descendientes, en cuyas familias se observaron casos de esta localización de tumor maligno en el pasado. En algunas formas de poliposis familiar hereditaria (síndrome de Gardner, poliposis juvenil familiar del colon), la degeneración de pólipos en cáncer, según la literatura, se observa con una frecuencia extremadamente alta, de hasta el 95 % o superior.

Entre los riesgos industriales, el más claro es la dependencia de la asbestosis con la frecuencia del cáncer de colon. Sin duda, la exposición crónica a la radiación también influye en el desarrollo de tumores malignos, incluidos los de colon.

Cabe destacar una forma especial de cáncer de colon: el llamado cáncer primario múltiple (aparición simultánea de tumores cancerosos de diversas localizaciones, en este caso en el colon), que se presenta, según diversos autores, en aproximadamente el 5% de los casos. La aparición simultánea de focos tumorales en varias zonas indica indirectamente una causa única de su origen.

Así pues, a pesar de la abundancia de hipótesis, las causas y la patogénesis del cáncer de colon, así como del cáncer en general, siguen sin estar claras, aunque todos los hechos y suposiciones anteriores pueden explicar hasta cierto punto la mayor incidencia de cáncer en algunas regiones en comparación con otras.

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Causas cáncer de colon

Algunos investigadores creen que el cáncer de colon “ocurre sólo en tejido patológicamente alterado de la membrana mucosa, como resultado de procesos inflamatorios, erosivos-ulcerosos y cicatriciales, lo que conduce a una reacción patológica del epitelio y contribuye al desarrollo de un tumor”.

Se ha establecido que los adenomas del intestino grueso pueden provocar cáncer. Al mismo tiempo, varios autores señalan una interesante relación: cuanto mayor es el tamaño del adenoma, mayor es la probabilidad de malignidad; el mayor riesgo de malignidad corresponde a los llamados adenomas vellosos.

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Factores de riesgo

Los factores dietéticos desempeñan un papel importante en el desarrollo del cáncer de colon, especialmente el consumo de grasa animal, la ausencia de fibra vegetal en los alimentos y un estilo de vida sedentario. Como resultado, una pequeña cantidad de quimo entra en el colon (lo que reduce reflexivamente la actividad motora del intestino) con un alto contenido de bilis, ácidos grasos y grasas neutras. Estos cambios en la composición química del contenido intestinal, que se mueve lentamente a través del intestino y está en contacto prolongado con la membrana mucosa, además del efecto irritante directo, causan alteraciones en la microflora, lo que a su vez altera la composición de enzimas de origen microbiano (beta-glucuronidasa, alfa-deshidrooxidasa, etc.). Los cambios indicados en general se asocian con un aumento en la frecuencia de procesos funcionales, inflamatorios y, fundamentalmente, neoplásicos en el colon.

Recientemente se ha pensado que algunas sustancias tienen propiedades protectoras contra la carcinogénesis del colon.

Estos incluyen: ácido ascórbico, selenio, vitaminas A, betacaroteno, vitamina E.

Los factores hereditarios también juegan un papel importante en el desarrollo de aproximadamente el 20% de los casos de cáncer colorrectal, aumentando 2-3 veces el riesgo de su aparición en parientes consanguíneos.

La colitis ulcerosa es un factor de riesgo bien establecido para el cáncer colorrectal. Si la enfermedad persiste durante más de 20 años y afecta todo el colon, la probabilidad de desarrollar un tumor aumenta al 24 %.

Las condiciones precancerosas también incluyen pólipos, poliposis familiar difusa del colon, síndrome de Gardner, síndrome de Peutz-Jeghers, síndrome de Turk, síndrome de Cronkite-Canada, poliposis juvenil familiar, así como adenomas vellosos, diverticulosis, enfermedad de Crohn, fístulas pararrectales (1% de los casos) y fisuras anales crónicas no tratadas.

La tasa de detección de pólipos adenomatosos del colon oscila entre el 1,6 y el 12 %. Durante una colonoscopia completa, se detectan pólipos y tumores vellosos en el 20-50 % de las personas mayores de 50 años, y a mayor edad, mayor es la tasa de detección. Los pólipos adenomatosos solitarios se consideran una enfermedad precancerosa opcional, mientras que la adenomatosis difusa es una enfermedad precancerosa obligada.

Los pólipos se desarrollan lentamente desde su estructura más simple, pasando por diversos grados de atipia y displasia de la mucosa, hasta llegar al desarrollo de cáncer (en el 70 % de los casos). Este proceso dura al menos 5 años y, en promedio, entre 10 y 15. El índice de malignidad para pólipos únicos es de 1:35 y para múltiples, de 1:3.

Los tumores vellosos son formaciones exofíticas de forma redonda o alargada, con una superficie aterciopelada característica. Esto se debe a la abundancia de vellosidades. Por lo general, un tumor velloso es solitario. Existen formas nodulares y rastreras. El tumor nodular se localiza sobre una base ancha, que a veces se transforma en un tallo. La forma rastrera no presenta un solo nódulo tumoral.

La poliposis difusa aparece en la edad prepuberal, pero su ciclo de desarrollo completo finaliza entre los 20 y los 25 años, y hacia los 40 años, su malignidad se presenta en el 100 % de los casos. La adenomatosis hereditaria del colon se caracteriza por un alto potencial de malignidad. En los casos no tratados, la muerte ocurre, en promedio, entre los 40 y los 42 años, es decir, casi 25 años antes que en el cáncer colorrectal común.

El síndrome de Peutz-Jeghers es una poliposis total del colon, combinada con pigmentación melánica en la piel del rostro (mejillas y periferia bucal), la mucosa labial y bucal, la piel del dorso de los dedos y las pequeñas articulaciones, alrededor de las aberturas naturales. El cáncer colorrectal se desarrolla en aproximadamente el 38 % de los casos con este síndrome.

En pacientes con poliposis familiar, el síndrome de Turk se caracteriza por meduloblastomas y glioblastomas (tumores del sistema nervioso central). El cuadro clínico está dominado por síntomas neurológicos, y solo entonces por síntomas de poliposis.

El síndrome de Gardner, descrito en 1953, se caracteriza por una combinación de pólipos adenomatosos del colon, anomalías dentales, múltiples osteomas de los maxilares y del cráneo, múltiples tumores de tejidos blandos (principalmente tipo fibroma); muchos pacientes tienen múltiples fibromas en el mesenterio del intestino delgado, lipomas del tejido subcutáneo y otras áreas.

Las manifestaciones externas del síndrome de Gardner suelen preceder al desarrollo de pólipos entre 10 y 20 años. Aproximadamente entre 10 y 15 años después de la aparición de pólipos de colon, se desarrolla una degeneración cancerosa.

El síndrome de Cronkite-Canada es una poliposis no hereditaria del tracto gastrointestinal de adultos asociada con hiperpigmentación de la piel, vitíligo irregular, alopecia, distrofia ungueal, edema, tetania, glositis y cataratas.

Se desconoce la etiología de este síndrome. Se sospecha infección o inmunodeficiencia. El cuadro clínico se caracteriza por proteinuria, alopecia, pigmentación cutánea y cambios en las uñas de las manos y los pies. La pérdida de albúmina se asocia con un aumento de la producción de moco y múltiples necrosis de las puntas de los pólipos. Clínicamente, esto se manifiesta con diarrea, pérdida de peso, dolor abdominal, anorexia, debilidad, sangrado periódico durante la defecación y vómitos. La mortalidad es del 60%. Se desarrollan carcinomas colorrectales en el 15% de los pacientes.

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Patogenesia

Con mayor frecuencia, el cáncer se desarrolla en el colon sigmoide (50% de los casos) y el ciego (15% de los casos), con menor frecuencia en otras secciones (colon ascendente - 12%, flexura derecha - 8%, colon transverso - 5%, flexura izquierda - 5%, colon descendente - 5% de los casos).

En el recto, la sección ampular es la más frecuentemente afectada por el cáncer (73,8% de los casos), con menor frecuencia la sección supraampular (23,3% de los casos) y la sección anal (2,9% de los casos).

El cáncer de colon se presenta en la mucosa intestinal. El tumor se extiende ligeramente a lo largo de la pared intestinal. Más allá de los límites visibles, incluso con cáncer endofítico, se detecta a una distancia de no más de 4-5 cm, y más frecuentemente de 1-2 cm.

Una vez que todas las capas de la pared intestinal han crecido, el proceso tumoral se propaga a los tejidos y órganos circundantes. Una porción del epiplón mayor, del intestino delgado o de su mesenterio puede adherirse a la zona del intestino grueso afectada por el tumor.

Tras el desarrollo de adherencias inflamatorias, se produce la infiltración tumoral en los órganos fusionados al colon. Con frecuencia, el tumor se propaga hacia el mesenterio del colon. En los hombres, el cáncer de recto se propaga con mayor frecuencia a los tubérculos seminales y la próstata, y en las mujeres, al útero y la vagina.

Una característica específica del cáncer de colon es la propagación local bastante prolongada del tumor (incluido el crecimiento hacia órganos y tejidos circundantes) en ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales, que pueden aparecer bastante tarde.

El cáncer de colon se divide (AM Ganichkin) en dos grandes grupos según su estructura macroscópica: 1) exofítico y 2) endofítico.

Las siguientes formas de cáncer de colon se consideran exofíticas:

1. tumor parecido a un pólipo en un tallo;
2. nodular, de base ancha, con forma de hongo, que sobresale hacia la luz intestinal; puede ulcerarse;
3. velloso-papilar, con forma de coliflor, constituido por varios nudos de distintos tamaños.

En el recto, también se distingue un tumor en forma de placa, cuando un nódulo plano en la sección central superior tiene las mismas dimensiones que en los bordes. Presenta una superficie plana o incluso cóncava.

Se distinguen las siguientes formas endofíticas del cáncer de colon:

1. ulcerativa en forma de úlcera plana con bordes claramente elevados; puede cubrir circularmente el intestino, estenosando su luz;
2. difusa-infiltrante, infiltrando todo el espesor de la pared del colon sin límites claros, provocando estrechamiento de la luz.

Las formas exofíticas de cáncer son más comunes en la mitad derecha del colon; son nodulares, polipoides y velloso-papilares; el tumor crece hacia la luz intestinal. Los tumores endofíticos son más comunes en la mitad izquierda del colon. Tienen forma de platillo y son difusamente infiltrantes; en este último caso, suelen cubrir circularmente el intestino y estrechar su luz.

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Síntomas cáncer de colon

El cáncer de colon presenta diversos síntomas que dependen de la estructura y la localización del tumor. El período inicial (tumor canceroso temprano) suele ser asintomático y, si se detecta, se realiza principalmente durante una exploración rutinaria o durante una rectoscopia, colonoscopia, irrigoscopia o tacto rectal intestinal, realizada por otra enfermedad del colon sospechada o existente.

Un poco más tarde, cuando el cáncer de colon alcanza un tamaño considerable y aparecen los primeros signos de intoxicación por cáncer y algunos síntomas que indican dificultad para mover el contenido a través del colon, se observan una serie de síntomas generales inespecíficos, como debilidad injustificada, pérdida de apetito, pérdida de peso y malestar intestinal (pesadez después de comer, hinchazón y dolor abdominal vago, ruidos, flatulencia, heces inestables, etc.). Posteriormente, los síntomas del daño tumoral en el intestino se hacen más evidentes.

El cáncer de colon derecho suele presentarse con sangrado intestinal, anemia hipocrómica y, a menudo, dolor. En algunos casos, la palpación puede detectar un tumor nodular que, a pesar de su tamaño considerable, no suele obstruir el intestino, por lo que los síntomas de obstrucción intestinal son poco comunes en esta localización. Esto también se ve facilitado por el contenido líquido del colon derecho, que pasa libremente a través de la zona estrecha.

El cáncer de colon izquierdo suele presentar un estrechamiento anular de su luz. El tumor se palpa con menos frecuencia y puede causar dolor abdominal tipo cólico, alternancia de diarrea y estreñimiento, y en ocasiones, un cuadro de obstrucción parcial. En este caso, se observa distensión abdominal limitada en la mitad izquierda del abdomen y peristalsis intestinal visible. En algunos casos, las heces adquieren una forma acintada o la apariencia de "heces de oveja". El dolor se presenta antes cuando el tumor se localiza en el anillo anal, y más tarde cuando se localiza en la ampolla rectal. Los tumores del ano se acompañan de trastornos de la defecación. Los tumores del recto distal se detectan fácilmente mediante tacto rectal.

Los síntomas del cáncer de colon se caracterizan por cinco síndromes principales:

1. síndrome de síntomas funcionales sin trastornos intestinales;
2. con trastornos intestinales;
3. síndrome de obstrucción intestinal;
4. síndrome de descarga patológica;
5. Violaciones del estado general de los pacientes.

El primer síndrome incluye dolor abdominal y malestar intestinal (pérdida de apetito, dificultad para clasificar los alimentos, náuseas, eructos, sensaciones desagradables en la boca, vómitos aislados, hinchazón y sensación de pesadez en la región epigástrica).

El dolor abdominal se presenta en la mayoría de los pacientes (hasta el 90 %), siendo este el primer síntoma del cáncer de colon e intestino grueso. El dolor puede ser constante, opresivo, sordo y, en ocasiones, cólico. El retroceso del contenido intestinal, debido a la alteración de la función motora del aparato ileocecal, provoca contracciones espásticas del íleon, que se manifiesta clínicamente con dolor en la región ilíaca derecha.

El proceso inflamatorio en el propio tumor y su periferia también puede causar dolor. Cuando el dolor se localiza en la zona del ángulo hepático o el colon transverso, se debe realizar un diagnóstico diferencial con colecistitis y exacerbación de úlcera péptica. Si el dolor se localiza en la región ilíaca derecha, se debe descartar una apendicitis aguda.

Síntomas iniciales del cáncer de colon: molestias intestinales: náuseas, eructos, caída desagradable de la boca, vómitos, hinchazón periódica, sensación de pesadez y plenitud en la región epigástrica. Los síntomas mencionados del cáncer de colon centran la atención de los pacientes, y a menudo de los médicos, en las enfermedades del estómago y la vesícula biliar.

Las molestias intestinales se explican por las conexiones neurorreflejas de la región ileocecal con otros órganos de la cavidad abdominal. El proceso inflamatorio que acompaña al tumor canceroso, así como la absorción de productos de descomposición del contenido intestinal a través de la mucosa alterada del colon, provocan trastornos funcionales del estómago, el duodeno y el páncreas, que se manifiestan con los mismos síntomas.

El síndrome de trastorno intestinal incluye síntomas de cáncer de colon que indican una disfunción grave del colon: estreñimiento, diarrea, alternancia de estreñimiento y diarrea, distensión abdominal y ruidos abdominales. La causa de los trastornos intestinales es el deterioro de la función motora, la paresia o, por el contrario, la peristalsis intestinal acelerada.

Los signos clínicos de trastornos intestinales se observan con mayor frecuencia en el cáncer del colon izquierdo. Esto se debe a que los tumores endofíticos del colon izquierdo provocan rápidamente un estrechamiento de la zona afectada del intestino.

La progresión del proceso tumoral provoca el estrechamiento de la luz intestinal y la alteración de la permeabilidad intestinal. Dado que el diámetro de la luz intestinal en las secciones derechas del colon es casi el doble que el de las secciones izquierdas, el estrechamiento de la luz intestinal en el cáncer de la mitad derecha y la alteración de la permeabilidad intestinal ocurren mucho más lentamente, con la excepción de un tumor de la válvula ileocecal, donde la obstrucción puede ocurrir bastante temprano.

Por lo tanto, la obstrucción intestinal complica con mayor frecuencia (en aproximadamente el 73% de los casos) el cáncer de la mitad izquierda y, con menor frecuencia, el cáncer de la mitad derecha del colon.

La obstrucción completa en la zona tumoral es poco frecuente, pero los signos de obstrucción aparecen cuando el lumen se estrecha a 1,0-0,6 cm. La obstrucción intestinal suele desarrollarse en las últimas etapas del cáncer, pero en algunos casos es esta la causa que lleva a los pacientes a las instituciones médicas.

Entre los síntomas del cáncer de colon, la secreción patológica debe tener una importancia crucial. La secreción de sangre, moco y pus con las heces durante la defecación es el síntoma más característico del cáncer de recto, pero también puede observarse en el cáncer de colon, especialmente en su mitad izquierda.

El análisis de las observaciones clínicas muestra que la sangre en las heces puede estar presente no solo en las etapas avanzadas del cáncer. En el cáncer exofítico, la sangre también puede aparecer en las etapas iniciales; en las formas endofíticas, la secreción patológica se observa con menos frecuencia. La secreción abundante en el cáncer de colon es poco frecuente. La pérdida de sangre diaria promedia unos 2 ml.

Se observan alteraciones del estado general de los pacientes. Entre las primeras manifestaciones, destacan síntomas de cáncer de colon como anemia, fiebre, malestar general, debilidad y emaciación. Este cuadro es más típico del cáncer del colon derecho, especialmente del ciego y el colon ascendente.

Los pacientes con aparente bienestar experimentan malestar general, debilidad, aumento de la fatiga y fatigabilidad rápida. Posteriormente, se observa palidez en la piel, los análisis de sangre revelan anemia hipocrómica y, en ocasiones, la fiebre (temperatura corporal de 37,5 °C) es el único primer signo de cáncer de colon.

Un aumento de temperatura (hasta 39 °C) como síntoma inicial es relativamente raro entre los signos clínicos del cáncer de colon y aparentemente es causado por focos inflamatorios-reactivos alrededor del tumor, tejido retroperitoneal, ganglios linfáticos regionales, así como por la absorción de productos de descomposición del tumor.

Según la mayoría de los médicos, el desarrollo de anemia (hemoglobina por debajo de 90 g/l) está asociado con una intoxicación como resultado de la absorción de productos de descomposición del tumor y del contenido intestinal infectado, pero no se pueden excluir los efectos neurorreflejos de la sección ileocecal del intestino, que conducen a una alteración de la función hematopoyética.

En un tercio de los pacientes con cáncer, la anemia es el único signo clínico de la presencia de un proceso maligno. La anemia hipocrómica, como enfermedad independiente, puede diagnosticarse al descartar el cáncer del colon derecho mediante pruebas clínicas, radiológicas e incluso quirúrgicas.

La pérdida de peso se presenta en casos avanzados de cáncer junto con otros síntomas y tiene poca relevancia independiente. Entre los trastornos generales del cuerpo del paciente con cáncer, también debe incluirse un síntoma como la pérdida de las propiedades plásticas del tejido conectivo, expresada por la aparición indebida de hernias en la pared abdominal.

Además de los cinco grupos de síntomas mencionados anteriormente, se debe prestar atención a un síntoma objetivo importante del cáncer de colon: un tumor palpable. La presencia de un tumor palpable indica directamente un cuadro clínico pronunciado de cáncer de colon, pero esto no significa que un tratamiento quirúrgico radical sea imposible. El tumor se detecta mediante examen objetivo en casi uno de cada tres pacientes, con mayor frecuencia en el cáncer de ciego, colon ascendente y flexura hepática, y con menor frecuencia en el colon sigmoide.

La detección cuidadosa y específica de las manifestaciones clínicas iniciales permite no solo sospechar, sino también, con un examen detallado adecuado, reconocer a tiempo el cáncer de colon.

Curso y complicaciones

La enfermedad progresa gradualmente. La anemia aumenta, la VSG aumenta, aparece fiebre y la caquexia oncológica progresa. Con frecuencia, se observa moco y pus en las heces. A medida que el tumor crece, puede extenderse a las asas intestinales adyacentes, el epiplón y los órganos vecinos, y en algunos casos, debido a la reacción del peritoneo y la aparición de adherencias, se forma un conglomerado bastante grande.

La esperanza de vida de los pacientes sin tratamiento es de 2 a 4 años. La muerte se produce por agotamiento o complicaciones: hemorragia intestinal profusa, perforación intestinal, seguida de peritonitis, obstrucción intestinal y metástasis.

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Etapa

Hay cuatro etapas del cáncer de colon:

1. un pequeño tumor limitado a la capa mucosa o submucosa;
2. un tumor que crece en la capa muscular e incluso en la membrana serosa, pero que no tiene metástasis cercanas ni distantes;
3. un tumor que ha hecho metástasis en los ganglios linfáticos regionales;
4. un tumor que se propaga a órganos cercanos o tiene metástasis múltiples.

La clasificación internacional según el sistema TNM refleja con mayor precisión toda la diversidad del proceso tumoral primario y la metástasis.

Según el tamaño del tumor primario, se distinguen Tis (carcinoma in situ) y T1-T4. La ausencia o presencia de metástasis en ganglios linfáticos regionales y distantes se designa como N0-N1 y N4 (no se utilizan las categorías N2 y N3); la ausencia o presencia de metástasis distantes, como M0 y Mi. También se utiliza la clasificación histopatológica del cáncer (según el examen histológico de las biopsias): Gi, G2 y G3, que significan alto, medio y bajo grado de diferenciación de las células cancerosas.

Los oncólogos utilizan esta clasificación en una versión aún más detallada.

Según el cuadro macroscópico, existe una forma de cáncer exofítico (generalmente en las secciones derechas del colon) y endofítico (generalmente en las secciones izquierdas). El cáncer exofítico es un tumor nodular, generalmente asentado sobre una base ancha y que crece hacia la luz intestinal; generalmente es un cáncer polipoide o papilar. Durante el crecimiento, el tumor puede causar obstrucción parcial o completa del intestino, y su superficie puede necrosarse, lo que provoca sangrado intestinal. El cáncer endofítico se extiende a lo largo de la pared intestinal, a menudo envolviéndola en forma de anillo, y hacia el peritoneo. El tumor es una forma de cáncer escirro o ulcerativo. El examen histológico revela con mayor frecuencia un adenocarcinoma, y con mucha menos frecuencia, un cáncer sólido y mucoso.

Las metástasis en los ganglios linfáticos regionales suelen observarse solo en las últimas etapas de la enfermedad. Las metástasis a distancia se encuentran con mayor frecuencia en el hígado.

El cáncer de recto se localiza con mayor frecuencia en la ampolla y se presentan formas ulcerativa, papilomatosa, fungoide e infiltrativa. La forma histológica del cáncer de recto también puede variar: adenocarcinoma, carcinoma gelatinoso, carcinoma sólido y, con menor frecuencia, carcinoma escamocelular. A medida que el tumor crece, se extiende a órganos vecinos: vejiga, útero y sacro. El cáncer de recto metastatiza a ganglios linfáticos regionales, columna vertebral e hígado.

El cáncer de colon puede localizarse en cualquiera de sus secciones, pero con mayor frecuencia en el recto. El recto suele dividirse en la sección ampular inferior, de aproximadamente 5 cm, la sección ampular media (5-10 cm) y la sección ampular superior (10-15 cm). El colon sigmoide es la segunda sección más común, y el colon, la tercera. En el colon, cualquiera de sus tres secciones puede verse afectada, pero el tumor se localiza con mayor frecuencia en los ángulos hepático y esplénico. Por lo general, el tumor crece como un solo nódulo, pero también puede desarrollarse un cáncer multicéntrico, generalmente asociado genéticamente con poliposis.

Clasificación clínica del cáncer colorrectal según TNM (IPRS, 2003)

T - tumor primario:

Tx – datos insuficientes para evaluar el tumor primario;

T0 - no se determina el tumor primario;

Tis - intraepitelial o con invasión mucosa;

T1 – el tumor infiltra la pared intestinal hasta la submucosa;

T2 – el tumor infiltra la capa muscular de la pared intestinal;

T3 - el tumor infiltra la subserosa o tejido de áreas no peritonealizadas del colon y recto;

T4: el tumor invade el peritoneo visceral o se propaga directamente a órganos y estructuras adyacentes.

Los ganglios linfáticos regionales son el paracólico y el pararrectal, así como los ganglios linfáticos ubicados a lo largo de las arterias ilíaca, colónica derecha, colónica media, colónica izquierda, mesentérica inferior y rectal superior (hemorroidal) e ilíaca interna.

Nx: datos insuficientes para evaluar los ganglios linfáticos regionales;

N0 - no hay signos de lesiones metastásicas de ganglios linfáticos regionales;

N1: metástasis en 1-3 ganglios linfáticos regionales; N2: metástasis en 4 o más ganglios linfáticos regionales. M: metástasis a distancia.

Mx - datos insuficientes para determinar metástasis a distancia;

M0 - no hay signos de metástasis a distancia; M1 - hay metástasis a distancia.

Agrupación por etapas

Etapa 0 - Tis N0 M0

Etapa I

• T1 N0 M0
• T2 N0 M0

Etapa II

• Zona n.° M0
• T4 N0 M0

Estadio III

• Cualquier T N1 M0
• Cualquier T N2 M0

Estadio IV - Cualquier T Cualquier NM

Estadificación de Dukes (estadio de Dukes) G. Dukes (1932) identificó cuatro estadios del cáncer de colon:

• A. El tumor se localiza en la mucosa de la pared intestinal, sin extenderse a otras capas. Este grupo incluye tumores polipoides, de fácil extirpación y con superficie ulcerada.
• B. El tumor está ulcerado, crece a través de todas las capas de la pared intestinal e incluso se fija, pero no suelen observarse metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
• C. El tumor es de la misma naturaleza que en el grupo “B”, pero con presencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
• D. Este grupo está representado por un tumor primario con metástasis a órganos distantes.

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Clasificación clínica del cáncer anal según TNM (IPRS, 2003)

T - tumor primario:

Tx – datos insuficientes para evaluar el tumor primario;

T0 - no se determina el tumor primario;

Tis - carcinoma preinvasivo;

T1 - tumor de hasta 2 cm en su mayor dimensión;

T2 - tumor de hasta 5 cm en su mayor dimensión;

TZ - tumor de más de 5 cm en su mayor dimensión;

T4: tumor de cualquier tamaño que crece hacia órganos adyacentes: vagina, uretra, vejiga (la afectación de un esfínter muscular no se clasifica como T4). N: ganglios linfáticos regionales.

Nx: datos insuficientes para evaluar los ganglios linfáticos regionales;

N0 - no hay signos de lesiones metastásicas de ganglios linfáticos regionales;

N1 - metástasis en los ganglios linfáticos perirrectales;

N2 - metástasis en los ganglios linfáticos ilíacos o inguinales de un lado;

N3 - metástasis en los ganglios linfáticos perirrectales e inguinales y/o en los ilíacos y/o inguinales de ambos lados.

Agrupación por etapas

Etapa 0

• Este es N0 M0

Etapa I

• T1 N0 M0

Etapa II

• T2 N0 M0
• Zona n.° M0

Estadio IIIA

• T1 N1 M0
• T2 N1 M0
• TZ N1 M0
• T4 N0 M0

Estadio IIIB

• T4 N1 M0
• Cualquier T N2, N3 M0

Estadio IV

• Cualquier T Cualquier NM

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Formas

Clásicamente, según la propuesta de AM Ganichkin (1970), se distinguen seis formas clínicas de cáncer de colon:

1. toxico-anémica, caracterizada por predominio de trastornos generales y anemia hipocrómica progresiva;
2. enterocolítico, caracterizado por un complejo de síntomas de trastornos intestinales dominantes;
3. dispéptica, en la que predominan los trastornos funcionales del tracto gastrointestinal; a estos pacientes a menudo se les examina con un diagnóstico de "gastritis", "úlcera péptica", "cáncer de estómago", "pancreatitis crónica";
4. obstructiva, que se caracteriza por la aparición temprana de un complejo sintomático de obstrucción intestinal;
5. pseudoinflamatoria, entre cuyas manifestaciones clínicas iniciales destacan los síntomas del proceso inflamatorio en la cavidad abdominal: dolor abdominal, irritación del peritoneo y tensión de los músculos de la pared abdominal, aumento de la temperatura, aumento de la leucocitosis y aumento de la VSG; este complejo de síntomas es una manifestación clínica del proceso inflamatorio, que a menudo acompaña al cáncer de colon;
6. Tumor atípico, caracterizado por la presencia de un tumor palpable en la cavidad abdominal con escasa sintomatología clínica de la enfermedad.

Formas macroscópicas y patrones de crecimiento

Dependiendo de la naturaleza del crecimiento, se distinguen las siguientes formas de cáncer de colon:

1. exofítico - con forma de placa, poliposo, de grandes tubérculos;
2. cáncer transicional (exo y endofítico) - en forma de platillo;
3. endofítico - endofítico-ulcerativo y difuso-infiltrativo

Los cánceres exofíticos se observan con mayor frecuencia en la mitad derecha del colon y la sección ampular del recto. El crecimiento endofítico es más típico en los cánceres de la mitad izquierda del colon y la sección rectosigmoidea.

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Estructura microscópica

Según la Clasificación Histológica Internacional de Tumores Intestinales (n° 15 OMS, Ginebra, 1981), se distinguen los siguientes tipos de cáncer de colon:

1. adenocarcinoma;
2. adenocarcinoma mucinoso (mucoso);
3. carcinoma de células en anillo de sello;
4. carcinoma de células escamosas;
5. carcinoma de células escamosas glandular;
6. cáncer indiferenciado;
7. cáncer inclasificable

El adenocarcinoma representa más del 90% de todos los carcinomas de colon y recto. El tumor se construye a partir de epitelio glandular atípico, formando diversas estructuras: tubulares, acinares y papilares. En este caso, son posibles diferentes grados de diferenciación del cáncer.

El adenocarcinoma altamente diferenciado se caracteriza por signos histológicos y citológicos de epitelio inicial normal, mientras que las estructuras glandulares del tumor son uniformes, construidas a partir de colonocitos absortivos, entre los que se encuentran las células de Paneth y Kulchitsky. Hay una cantidad suficiente de secreción en el lumen de las glándulas. El adenocarcinoma pobremente diferenciado se caracteriza por signos histológicos y citológicos que solo se asemejan vagamente al epitelio normal: las células son extremadamente polimórficas y se observa un gran número de mitosis atípicas. No se detectan células caliciformes. Las glándulas que forman estas células también se distinguen por una gran diversidad. El adenocarcinoma moderadamente diferenciado es un cáncer que, según un conjunto de signos histológicos, ocupa una posición intermedia entre los tumores bien diferenciados y los pobremente diferenciados.

El cáncer de mucosas es un adenocarcinoma que se caracteriza por una producción pronunciada de moco. Existen dos tipos de este tumor. El primero presenta una estructura glandular, con mucina presente en el lumen de las glándulas; el segundo se asemeja a "lagos" llenos de moco; además, la mucina está presente en el estroma tumoral. El segundo tipo está formado por hebras o grupos de células rodeadas de moco. En ambos tipos de cáncer de mucosas, es necesario evaluar el grado de diferenciación según los mismos criterios que en el adenocarcinoma.

El carcinoma de células en anillo de sello es un tumor constituido exclusivamente por células en anillo de sello, cuyo citoplasma contiene contenido mucoso.

El carcinoma de células escamosas en el colon y el colon sigmoide es extremadamente raro. Se encuentra principalmente en la zona de transición entre el recto y el canal anal. El tumor se compone de células epiteliales escamosas atípicas, que se caracterizan por puentes intercelulares y queratina, intracelular (cáncer no queratinizante) y extracelular (cáncer queratinizante). El cáncer de células escamosas queratinizante es un tumor extremadamente raro.

El carcinoma de células escamosas es una variante tumoral extremadamente rara que consta de dos componentes: adenocarcinoma y carcinoma de células escamosas. En ocasiones, se observan pequeños focos de transformación de células escamosas en el adenocarcinoma.

El cáncer indiferenciado es un tumor formado por células epiteliales atípicas que no contienen moco ni forman glándulas. Las células tumorales suelen ser polimórficas, a veces monomórficas, y forman capas y filamentos separados por un escaso estroma de tejido conectivo.

Si el tumor detectado histológicamente no pertenece a ninguna de las categorías mencionadas y descritas anteriormente, se denomina cáncer inclasificable.

La clasificación de la OMS (1981) también identifica un grupo de tumores del canal anal y del ano. Se identifican los siguientes tipos histológicos de cáncer en el canal anal:

1. escamoso;
2. cáncer de células basales (basaloide);
3. mucoepidermoide;
4. adenocarcinoma;
5. indiferenciado;
6. sin clasificar

El carcinoma de células escamosas suele presentar una estructura no queratinizante y, en muy raras ocasiones, queratinizante. Al cáncer que se asemeja al de células basales (basaloide) se le recomienda denominarlo "cáncer cloacogénico"; su morfología también varía según el grado de diferenciación. El cáncer mucoepidermoide es una combinación de células epidermoides formadoras de moco y células intermedias. El adenocarcinoma del canal anal se divide en tres variedades: tipo rectal, adenocarcinoma de las glándulas rectales y adenocarcinoma en la fístula rectal.

Para evaluar el grado de malignidad del cáncer de colon, además del tipo histológico y el grado de diferenciación del cáncer, se debe tener en cuenta la profundidad de la invasión de la pared, el polimorfismo celular, la actividad mitótica, la reacción linfocítica y fibroblástica del estroma y la forma de propagación del tumor.

El cáncer de colon metastatiza por vía linfogénica a los ganglios linfáticos regionales y por vía hematógena al hígado. En casos de cáncer avanzado, a veces se detectan metástasis hematógenas en huesos, pulmones, glándulas suprarrenales y cerebro. Sin embargo, por regla general, la localización de ganglios tumorales secundarios es poco frecuente y, con mayor frecuencia, incluso en caso de desenlace fatal, el proceso se limita al daño hepático. En algunos casos, es posible la presencia de metástasis de implantación en forma de carcinomatosis peritoneal.

Clasificación histológica internacional de los tumores intestinales

Tumores epiteliales.

1. Adenocarcinoma (75-80% de los casos). Según la Clasificación Histológica Internacional de la OMS, se indica su grado de diferenciación (altamente diferenciado, moderadamente diferenciado, poco diferenciado).
2. Adenocarcinoma mucinoso (hasta un 10-12% de los casos).
3. Carcinoma de células en anillo de sello (hasta un 3-4%).
4. Carcinoma de células escamosas (hasta un 2%).
5. Cáncer indiferenciado.
6. Carcinoides.
7. Adenocarcinoma-carcinoide mixto.

No epiteliales (tumores mesenquimales).

1. Tumor del estroma gastrointestinal (GIST).
2. Leiomiosarcoma.
3. Angiosarcoma.
4. Sarcoma de Kaposi.
5. Melanoma.
6. Linfoma maligno.
7. Neurilemoma maligno (schwannoma).

La mayoría de los tumores malignos del colon tienen la estructura de adenocarcinoma (aproximadamente el 90% de los pacientes), con menor frecuencia: adenocarcinoma mucoso (cáncer mucoso), cáncer de células en anillo de sello (cáncer mucocelular), cáncer de células escamosas (queratinizante y no queratinizante) y cáncer indiferenciado.

Complicaciones y consecuencias

La complicación más común es la obstrucción intestinal, que se desarrolla como resultado de la obstrucción de la luz intestinal por un tumor. Se presenta en el 10-15% de los pacientes. El desarrollo de obstrucción obstructiva en el cáncer de colon izquierdo se observa de 4 a 6 veces más frecuentemente que en el cáncer de colon derecho. En raras ocasiones, la obstrucción intestinal puede ser causada por la invaginación de un tumor exofítico en crecimiento o el vólvulo de un asa intestinal afectada por el tumor.

La inflamación de los tejidos que rodean el tumor se desarrolla en el 12-35% de los pacientes. En este caso, se presenta un cuadro clínico de absceso o flemón. Si el proceso patológico se localiza en el ciego, puede presentarse como una apendicitis aguda en la etapa de infiltrado apendicular.

Las formas graves de evolución clínica incluyen tumores cancerosos complicados con perforación de la pared intestinal (2-5% de los casos). La perforación del tumor puede ocurrir en dirección a la pared abdominal o al espacio retroperitoneal, así como hacia la cavidad abdominal libre; en casos excepcionales, la perforación indirecta del tumor hacia la cavidad abdominal se produce a través de la irrupción de un absceso localizado alrededor del tumor.

La retención prolongada de materia fecal densa puede provocar la formación de escaras en la pared intestinal justo encima del tumor y la ruptura de la pared (perforación diastásica, es decir, perforación por rebosamiento). El cuadro clínico de la perforación diastásica se caracteriza por una particular gravedad de su evolución. El agravamiento del cuadro clínico de obstrucción intestinal con la aparición repentina de peritonitis violenta es un indicador de perforación por distensión intestinal.

A medida que el cáncer de colon se desarrolla, se propaga a los órganos adyacentes (en el 15-20% de los casos). Cuando el tumor crece hacia el tejido perirrenal, el uréter y el riñón, se presentan trastornos disúricos, hematuria moderada y albuminuria. Cuando se forma una fístula colónico-vesical, puede presentarse neumaturia e incluso fecaluria.

La invasión de la porción retroperitoneal del duodeno y el páncreas se caracteriza clínicamente por un aumento del dolor, la aparición de diarrea, náuseas, vómitos y deterioro del estado general del paciente. Las fístulas internas con invasión de cáncer de colon suelen desembocar en el intestino delgado, la vejiga y el estómago, pero también pueden formarse anastomosis patológicas con el duodeno, la vesícula biliar y entre diferentes partes del colon.

Cuando el cáncer de colon se propaga al estómago, las pacientes experimentan sensación de pesadez en la región epigástrica, náuseas, eructos y vómitos periódicos. Cuando el útero y sus anexos crecen, se presenta dolor en la parte baja del abdomen, se altera el ciclo menstrual y aparece flujo vaginal sanguinolento o mucopurulento.

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Metástasis de cáncer de colon

La metástasis se produce por vía linfática (30% de los casos), hematógena (50% de los casos) e implantación (20% de los casos).

La principal vía de metástasis del cáncer de colon es linfática, y se afectan primero los ganglios linfáticos de primer orden, ubicados en la unión del mesenterio con la pared intestinal. Posteriormente, se afectan los ganglios linfáticos de la zona de división de los vasos mesentéricos, e incluso más tarde, los ganglios linfáticos de la raíz mesentérica.

Las principales zonas de metástasis regional del cáncer de recto fueron identificadas por Miles en 1908. Demostró que la propagación del proceso tumoral ocurre en tres direcciones: ascendente, lateral y descendente.

La diseminación linfogénica del cáncer de recto se produce a través de los vasos linfáticos rectales superiores hasta los ganglios anorrectales, y posteriormente a los ganglios linfáticos ubicados en la base de la arteria mesentérica inferior, y posteriormente a los ganglios linfáticos paraaórticos y preaórticos retroperitoneales. También es posible la metástasis del cáncer de recto a través de las arterias hemorroidales medias hasta los ganglios linfáticos ilíacos, así como retrógradamente a través de las arterias hemorroidales inferiores hasta los ganglios linfáticos inguinales. Según diversos autores, los ganglios linfáticos regionales en el cáncer de colon y recto se ven afectados en el 40-60% de los casos.

La metástasis ascendente afecta los ganglios pararrectales, rectales superiores y mesentéricos inferiores, la diseminación lateral afecta los ganglios rectales medios, obturadores, ilíacos internos e ilíacos comunes, y la diseminación descendente afecta los ganglios linfáticos inguinales.

Se han identificado diversos patrones de metástasis del cáncer rectal según la sección donde se localiza el tumor. Se cree que, en el caso del cáncer de la sección ampular superior, los ganglios linfáticos a lo largo de las arterias rectal superior, mesentérica inferior y aorta son los más frecuentemente afectados por metástasis; en el caso del cáncer de las secciones ampulares inferior y media, los ganglios linfáticos ilíacos y pélvicos; y, en el caso del cáncer anal, los ganglios linfáticos inguinales.

La metástasis linfática es una de las razones por las que la probabilidad de recurrencia tras la cirugía de cáncer de recto es muy alta. Por lo tanto, en esta cirugía, el sistema de drenaje linfático siempre se ha considerado uno de los principales objetivos, cuyo impacto podría mejorar los resultados a largo plazo.

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Metástasis hematógena

La diseminación hematógena del cáncer se basa en el proceso de embolización de las vías venosas de los órganos afectados por tumores malignos por células cancerosas. La penetración de células cancerosas en los vasos venosos se produce principalmente como resultado de la invasión y destrucción de las paredes vasculares por el tumor. Como es sabido, la mayor parte de la sangre venosa, a través de las venas mesentéricas superior e inferior, ingresa a la vena porta y solo desde el recto distal fluye hacia la vena cava inferior. Las características anatómicas señaladas del sistema circulatorio del colon explican por qué los cánceres de esta localización metastatizan principalmente al hígado. Las metástasis hepáticas sincrónicas se desarrollan en el 10-15% de los pacientes con cáncer de colon. El segundo lugar en frecuencia de metástasis a distancia lo ocupan los pulmones, y las metástasis suelen ser múltiples. Las metástasis pulmonares en el cáncer de colon se encuentran durante las autopsias de pacientes fallecidos en el 22,3% de los casos.

Con menos frecuencia que en el hígado y los pulmones, pero todavía con relativa frecuencia, el cáncer de colon hace metástasis en los huesos del esqueleto: la columna lumbosacra, los huesos pélvicos, las costillas, el esternón, los fémures, la clavícula y el cerebro.

Metástasis de implantación

Cuando crece todo el espesor de la pared intestinal y el tumor alcanza la membrana serosa, las células cancerosas pueden implantarse en la superficie del peritoneo, en la superficie de la mucosa sana en las partes proximales o distales del intestino ubicadas al tumor, así como en los órganos y tejidos circundantes.

Las células tumorales se adhieren con mayor frecuencia al peritoneo parietal o visceral, manifestándose rápidamente como múltiples erupciones características, similares al mijo. Los tubérculos son densos al tacto y suelen presentar un color blanco grisáceo. Aparece líquido ascítico en la cavidad abdominal, generalmente hemorrágico.

Diagnostico cáncer de colon

El diagnóstico del cáncer de colon tiene los siguientes objetivos principales:

• establecer la localización del cáncer de colon, su extensión, patrón de crecimiento anatómico y estructura morfológica;
• determinación de la prevalencia local y a distancia del proceso tumoral;
• evaluación del estado general del paciente y de la función de los órganos y sistemas vitales.

El examen del paciente comienza con un estudio exhaustivo de sus síntomas y antecedentes patológicos. Durante la exploración física, se debe prestar atención al color de la piel y al estado de los ganglios linfáticos periféricos, especialmente los inguinales. Al palpar el abdomen, se puede detectar una formación tumoral, generalmente de gran tamaño, así como un infiltrado doloroso, lo que indica inflamación adicional. En pacientes demacrados, se puede palpar el hígado afectado por metástasis.

El examen objetivo finaliza con la palpación del recto y, en mujeres, con un tacto vaginal. El tacto vaginal es eficaz en el 70% de los pacientes. Al palpar el tumor con un dedo, se puede determinar su localización desde el borde, así como su movilidad con respecto a las estructuras circundantes.

La rectomanoscopia permite diagnosticar el cáncer de recto y colon sigmoide inferior, determinar su extensión, forma anatómica de crecimiento y también tomar una biopsia para determinar la estructura morfológica del tumor.

La radiografía de colon permite identificar hasta el 90% de los tumores. El sulfato de bario se utiliza con mayor frecuencia como medio de contraste. Este medio de contraste puede administrarse por vía oral y su tránsito gastrointestinal se monitoriza mediante radiografías repetidas. El contraste se administra generalmente mediante enema. La técnica de este tipo de radiografía (irrigoscopia) consta de las siguientes etapas:

• estudio de los contornos del intestino cuando está densamente lleno de contraste;
• estudio del relieve de la mucosa tras el vaciamiento parcial del intestino;
• Examen después de introducir aire en el intestino (doble contraste).

Signos radiográficos del cáncer de colon:

• obstrucción de la luz intestinal con deformación pronunciada de los contornos;
• estrechamiento de la luz intestinal;
• defecto de llenado;
• un "nicho" plano en el contorno intestinal;
• cambios en el relieve de la mucosa intestinal;
• ausencia de peristalsis en la sección alterada del intestino;
• rigidez de la pared intestinal;
• violación de la evacuación de contraste.

La colonoscopia es un método endoscópico para examinar el intestino grueso. Este método de diagnóstico está disponible para tumores de hasta 1 cm de diámetro, que a menudo se detectan durante la irrigoscopia. Lamentablemente, no siempre es posible realizar una colonoscopia completa. Por lo tanto, se debe examinar todo el colon mediante colonoscopia e irrigoscopia. Esto es especialmente importante en el caso de lesiones múltiples del colon, cuando un tumor distal estrecha la luz intestinal e impide pasar el colonoscopio más allá del punto de estrechamiento. Por lo tanto, los tumores ubicados por encima se diagnostican durante la cirugía o, peor aún, después de ella. El diagnóstico visual durante la colonoscopia debe verificarse morfológicamente.

En teoría, el método ideal para evaluar el criterio T es la ecoendoscopia. La colonoscopia ecográfica se propone como método para aclarar el diagnóstico de neoplasias epiteliales del colon, lo que permite, según criterios endosonográficos, diferenciar tumores benignos de malignos, determinar la profundidad de su invasión en la pared intestinal y establecer la presencia de metástasis en ganglios linfáticos regionales.

Con la ayuda de la colonoscopia ecográfica es posible obtener información diagnóstica hasta ahora inaccesible en cuanto a naturaleza, volumen y calidad:

• detección y evaluación basada en la semiótica endoscópica conocida de diversas neoplasias del colon, determinación de su naturaleza, tamaño, tipo de crecimiento, obtención de fragmentos de tejido para estudio morfológico;
• determinación de la ausencia o presencia de invasión tumoral (incluida la evaluación de su profundidad) de la neoplasia detectada en el espesor de la pared del colon;
• determinación de la prevalencia local de neoplasias malignas detectadas, afectación de órganos y tejidos adyacentes al área afectada de la pared intestinal y ganglios linfáticos perintestinales regionales.

Se ha establecido que la sensibilidad de la colonoscopia ecográfica en el diagnóstico diferencial de las neoplasias epiteliales del colon es del 96,7%, la especificidad es del 82,4%.

La determinación correcta de la profundidad de la invasión tumoral de la pared del colon es posible en el 75,4% de los casos, obteniéndose los mejores resultados al establecer la invasión T3 y T4, donde la precisión diagnóstica fue del 88,2 y 100%, respectivamente.

La precisión de la colonoscopia ecográfica para la visualización de ganglios linfáticos regionales es del 80,3 %, con una sensibilidad del 90,9 % y una especificidad del 74,4 %. Al evaluar la naturaleza de los ganglios linfáticos pericolónicos visualizados mediante signos ecográficos, la precisión diagnóstica es del 63,6 %.

Se estudiaron las capacidades de resolución de la colonoscopia ultrasónica y otros métodos de diagnóstico instrumental en un aspecto comparativo.

En todos los criterios de evaluación de eficiencia, la colonoscopia por ultrasonido es superior al método habitual (precisión un 9,5% superior, sensibilidad un 8,2% superior y especificidad un 11,8%). En términos de eficiencia diagnóstica, la colonoscopia por ultrasonido también supera al método de rayos X para examinar neoplasias de colon. La colonoscopia por ultrasonido tiene una precisión un 6,7% superior, una sensibilidad un 20% superior y una especificidad del 10%.

Por tanto, la colonoscopia ultrasónica es el método más informativo, no invasivo, repetible y seguro para el diagnóstico objetivo y esclarecedor de las neoplasias epiteliales del colon, cuya eficiencia diagnóstica supera significativamente la de todos los métodos rutinarios de diagnóstico instrumental y de hardware utilizados hasta la fecha en la oncología clínica.

La capacidad de la tomografía computarizada (TC) para detectar la invasión tumoral a través de la pared intestinal es muy limitada en comparación con la ecoendoscopia. De hecho, la buena sensibilidad de la TC (82-89 %) se acompaña de una baja especificidad (51 %), debido principalmente a que el tumor presenta un borde externo irregular rodeado de tejido adiposo perirrectal edematoso, lo que sobreestima el estadio de diseminación.

La resonancia magnética nuclear (RMN) no puede evaluar la infiltración tumoral de la pared rectal con alta precisión, pero, al igual que la TC, brinda una buena idea de la afectación de los tejidos y estructuras circundantes y predice la metástasis de los ganglios linfáticos regionales en el 81-82% de los casos.

Con respecto a la evaluación del criterio N, se puede obtener información específica mediante ecoendoscopia (USE), tomografía computarizada (TC) pélvica y resonancia magnética (RM). Estudios más específicos, como la linfangiografía, la linfogammagrafía intersticial (con solución coloidal de trisulfuro de antimonio Tc-99t inyectada a 4 cm de profundidad en cada fosa isquiorrectal), la linfogammagrafía rectal (con solución coloidal de sulfuro de estaño Tc-99t inyectada en la submucosa rectal mediante una aguja especial a través de un rectoscopio) y la inmunolinfogammagrafía rectal con anticuerpos monoclonales, se utilizan para mejorar la precisión del diagnóstico de metástasis ganglionar.

Finalmente, respecto a la evaluación del criterio M, se sabe que las metástasis hepáticas sincrónicas se desarrollan en el 10-15% de los pacientes con cáncer de recto, manifestándose como dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen: hipocondrio derecho, tórax posterior derecho u hombro derecho. El dolor puede ser crónico o agudo, causado por hemorragia o necrosis de las metástasis. El agrandamiento del hígado puede diagnosticarse durante la exploración clínica de rutina de pacientes sin molestias. La ecotomografía hepática (ultrasonido) es el primer método en el diagnóstico de metástasis, aunque es menos precisa que la TC o la RM, especialmente en pacientes con lesiones difusas del parénquima hepático, ya que la fibrosis y la cicatrización del tejido pueden ocultar la presencia de tumores pequeños. Sin embargo, la TC y la RM no deben utilizarse cuando no hay indicaciones claras. Los pacientes en quienes se detectan metástasis hepáticas mediante ecografía deben someterse a una biopsia percutánea con aguja preoperatoria para una mejor planificación del tratamiento quirúrgico.

Para planificar el tratamiento y determinar el pronóstico de la enfermedad, es necesario determinar las características de la agresividad biológica de los tumores con diferentes tasas de crecimiento y, en consecuencia, diferentes características cinéticas y clínicas.

Los marcadores operativos más importantes son el CEA, el grado de diferenciación, los índices de proliferación celular y la ploidía del ADN. La prueba del antígeno carcinoembrionario (CEA) es útil y constituye la base para el seguimiento del paciente, además de contribuir al pronóstico. De hecho, existe una clara correlación entre el nivel preoperatorio de CEA, la diferenciación y el estadio de la enfermedad. En tumores altamente diferenciados, se observa un aumento del CEA en el 61 % de los casos, mientras que en tumores poco diferenciados solo en el 3,5 %. Además, los indicadores de CEA se correlacionan con el estadio del proceso tumoral (cuanto más avanzado es el estadio, mayor es el CEA).

El grado de diferenciación de las células tumorales (G) es otro parámetro preoperatorio útil que puede facilitar la evaluación biológica de los tumores colorrectales. Actualmente, se reconocen cuatro grados de diferenciación: G1 (tumores bien diferenciados); G2 (tumores moderadamente diferenciados); G3 (tumores pobremente diferenciados); G4 (tumores indiferenciados). Esta clasificación se basa en el análisis de diversos criterios gastropatológicos de las células tumorales, como el índice mitótico, la pérdida de polaridad nuclear, el tamaño nuclear, el hipercromatismo, la atipia glandular y celular, el pleomorfismo y la invasividad. Aproximadamente el 20 % de los tumores rectales están bien diferenciados, el 50 % están moderadamente diferenciados y el 30 % restante están pobremente diferenciados e indiferenciados. Se destaca que el grado de diferenciación se correlaciona claramente con la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos: de hecho, se observan metástasis en los ganglios linfáticos en G1, G2 y G3-4 en el 25, 50 y 80% de los casos, respectivamente.

El estudio de histogramas de citometría de flujo del ADN del cáncer colorrectal se comparó con el tamaño tumoral, la estadificación de Duke, el grado de diferenciación, el nivel preoperatorio de CEA y la supervivencia del paciente. Al estudiar la diploidía del ADN en tumores, el pronóstico fue estadísticamente peor (p = 0,017) con ADN no diploide en comparación con el ADN diploide, pero el peor pronóstico se presentó con ADN tetraploide en células tumorales.

Detección del cáncer de colon

Se siguen buscando métodos para la detección temprana del cáncer de colon y las enfermedades precancerosas. La conveniencia de realizar exámenes preventivos para detectar enfermedades del colon es indudable. Sin embargo, durante los exámenes, el médico se enfrenta a diversas dificultades, principalmente la reticencia de una persona prácticamente sana a someterse a procedimientos como rectoscopias, colonoscopias, etc. Por ello, es necesario desarrollar un estudio organizativamente fácil de implementar. Actualmente, dicha prueba es la prueba de sangre oculta en heces, desarrollada a principios de la década de 1960 y ampliamente utilizada en la práctica clínica desde 1977. Este método se basa en la conocida reacción del guayacol, modernizada por Gregor y denominada "prueba hemoculta".

Hoy en día, la prueba de hemocultivo es la única prueba de detección del cáncer colorrectal. Es fácil de realizar y no requiere grandes gastos. Esta prueba se utiliza ampliamente en Europa y Estados Unidos, así como en el Sudeste Asiático y Japón. La prueba de hemocultivo ayuda a reducir la mortalidad por cáncer colorrectal entre un 14 % y un 18 %.

La detección del cáncer colorrectal debe realizarse al menos cada dos años. Si el resultado es positivo, se debe realizar una colonoscopia a cada paciente.

Dado que el cáncer de colon se desarrolla principalmente a partir de pólipos, que también pueden detectarse mediante la prueba de hemocultivo, este método puede considerarse no solo como una forma de detectar el cáncer de forma temprana, sino también como una forma de prevenirlo. La detección y el tratamiento de los pólipos de colon son una medida preventiva importante para reducir el cáncer de recto y de colon.

En Estados Unidos se ha propuesto otra prueba de cribado para la detección temprana del cáncer colorrectal. El método se basa en el análisis de moco rectal. El moco teñido con el reactivo de Schiff cambia de color en presencia de neoplasia en el colon. El método es sencillo, económico, rápido y presenta un bajo porcentaje de falsos positivos y falsos negativos. La prueba incluye un kit para su aplicación.

Recientemente, los avances de investigadores nacionales e internacionales que permiten la detección genética del cáncer colorrectal han suscitado gran interés. Las células cancerosas colorrectales se excretan en las heces, lo que ofrece una posible oportunidad para la detección temprana de la enfermedad mediante un método no invasivo.

El método se basa en la detección de los genes mutantes TP53, BAT26 y K-KA5 en el ADN de células tumorales colorrectales aisladas de heces y amplificadas mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Este método se encuentra en fase de desarrollo, pero al alcanzar una sensibilidad y especificidad aceptables, así como un bajo coste, sus perspectivas son muy prometedoras.

Recientemente, se ha propuesto un estudio coprológico de la piruvato quinasa tumoral M2 para el cribado del cáncer colorrectal. Este método permite detectar tumores no hemorrágicos en el colon y presenta una alta sensibilidad y especificidad. Los resultados de esta técnica aún no se han descrito en la literatura rusa.

Para mejorar la calidad del diagnóstico, es necesario introducir en la práctica clínica exámenes de detección con el uso posterior de métodos radiológicos y endoscópicos, así como realizar un mayor desarrollo científico de criterios que permitan la formación de un grupo de alto riesgo.

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Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial del cáncer de colon se realiza con lesiones tuberculosas intestinales, tumores benignos, pólipos y sarcoma de colon. En ocasiones, al palpar el colon, se detecta una formación redonda, que un médico inexperto suele evaluar inmediatamente como un tumor canceroso. Sin embargo, a menudo se trata simplemente de una acumulación de heces en el intestino, y al día siguiente no se detecta el tumor previamente palpado. Si la formación tumoral se palpa en la región ilíaca derecha, puede tratarse de un infiltrado apendicular.

Tratamiento cáncer de colon

El cáncer de colon se trata quirúrgicamente. En la quimioterapia, se prescriben 5-fluorouracilo y fluorofur en casos inoperables; el primer fármaco ofrece los mejores resultados en la mayoría de los casos. Sin embargo, el efecto de la quimioterapia es de corta duración y solo se observa en la mitad de los pacientes con cáncer de colon.

En algunos casos, la radioterapia se administra antes o después de la cirugía. Sin embargo, la efectividad de este tratamiento es baja. En casos avanzados, cuando es imposible realizar una operación radical (resección de la zona afectada) y la permeabilidad intestinal está alterada, se realiza una operación paliativa, que consiste en cerrar la zona afectada del intestino mediante una anastomosis de bypass o, en el caso del cáncer de recto, mediante la aplicación de un ano prenatural. El tratamiento farmacológico sintomático en casos avanzados se limita a la prescripción de antiespasmódicos y, en caso de dolor muy intenso, a analgésicos narcóticos. En caso de hemorragia y anemia hipocrómica, los agentes hemostáticos, los preparados de hierro y las transfusiones de sangre son eficaces.

El tratamiento para el cáncer de colon implica cirugía.

Antes de una cirugía de colon, los pacientes necesitan una preparación preoperatoria para la limpieza intestinal. En los últimos años, se ha utilizado fortran disuelto en 3 litros de agua por vía oral para la preparación intestinal. También se utiliza el lavado intestinal ortógrado, que consiste en la introducción de 6 a 8 litros de solución isotónica a través de una sonda colocada en el duodeno. Con menos frecuencia, se utiliza una dieta sin escorias y enemas de limpieza.

El tratamiento quirúrgico del cáncer de colon depende de la localización del tumor, la presencia o ausencia de complicaciones y metástasis, y el estado general del paciente. En ausencia de complicaciones (perforación, obstrucción) y metástasis, se realizan intervenciones quirúrgicas radicales: extirpación de las partes afectadas del intestino, junto con el mesenterio y los ganglios linfáticos regionales.

En caso de cáncer de la mitad derecha del colon, se realiza una hemicolectomía derecha (se extirpan el íleon terminal de 15-20 cm de longitud, el ciego, el colon ascendente y la mitad derecha del colon transverso), completando la operación con la imposición de una anastomosis ileotransversa término-lateral o latero-lateral. En caso de cáncer del tercio medio del colon transverso, se realiza una resección del colon transverso, completándola con una colocoloanastomosis término-terminal. En caso de cáncer de la mitad izquierda del colon, se realiza una hemicolectomía izquierda (se extirpan una parte del colon transverso, el colon descendente y una parte del colon sigmoide) con la imposición de una sigmoidostomía transversa. En caso de cáncer del colon sigmoide, se realiza una resección del intestino con la extirpación de los ganglios linfáticos regionales.

Ante complicaciones como obstrucción intestinal, perforación o inflamación con desarrollo de peritonitis, se realizan resecciones de colon en dos etapas con derivación externa del contenido intestinal. La más común de estas operaciones es la operación de Hartmann. Esta intervención se propone para el tratamiento del cáncer de colon sigmoide y la sección rectosigmoidea. La resección del intestino se realiza con sutura firme de la sección distal y la salida de la sección proximal como colostomía. La continuidad intestinal se restablece después de un tiempo, en ausencia de recidiva o metástasis.

En presencia de un tumor inoperable o metástasis a distancia, se realizan cirugías paliativas para prevenir la obstrucción intestinal: resecciones paliativas, imposición de una anastomosis ileotransversa de bypass, una anastomosis sigmoidea transversa o una colostomía.

La quimioterapia tras la cirugía de cáncer de colon se prescribe a pacientes cuando el tumor ha invadido todo el espesor de la pared intestinal y presenta metástasis en los ganglios linfáticos regionales. En una etapa avanzada de la enfermedad, el enfoque de la quimioterapia depende del estado general del paciente y es individual. En esta situación, su objetivo es mejorar la calidad de vida.

El principal método de tratamiento del cáncer colorrectal sigue siendo quirúrgico. Las intervenciones quirúrgicas radicales para el cáncer de recto tienen como objetivo extirpar el tumor y los ganglios linfáticos regionales.

Los principios modernos del tratamiento quirúrgico del cáncer colorrectal son:

• extirpación de la parte afectada del intestino en un solo bloque con el tejido y el haz vasculonervioso, con ligadura alta de los vasos, retrocediendo 10 cm por encima del tumor y 5 cm por debajo del tumor para el colon y al menos 2 cm para el recto;
• La mesorrectumectomía total (extirpación del recto con el tejido circundante, las estructuras vasculares y nerviosas y los ganglios linfáticos limitados por la fascia visceral) debe realizarse de forma aguda;
• Para asegurar un margen de resección lateral en el cáncer de recto, es necesario extirpar el mesorrecto sin dañar los nervios autónomos de la pelvis (hipogástrico, sacro y plexo pélvico). La extirpación de tumores de la región ampular media e inferior del recto debe ir acompañada de una mesorrectumectomía total, mientras que para el cáncer de la región ampular superior, basta con limitar la resección del mesorrecto a 5 cm distales al tumor.
• En caso de cáncer localizado del recto distal (T1-2 N0M0), ubicado por encima de 2 cm de la línea dentada, está permitido realizar intervenciones de preservación del esfínter con control morfológico obligatorio de los bordes de resección.

Los procedimientos más comunes utilizados para el cáncer de recto son la extirpación abdominoperineal del recto, la resección anterior del recto, la resección abdominoanal del recto con descenso del colon sigmoide (o colon transverso) y la operación de Hartmann (resección obstructiva).

La elección de la cirugía radical para el cáncer de recto se determina principalmente por la distancia del tumor al ano. Si el tumor se encuentra a menos de 6-7 cm del ano, se realiza la extirpación abdominoperineal del recto. Si el tumor se encuentra a más de 6-7 cm del ano, se pueden realizar cirugías con preservación del esfínter (resección abdominoperineal con descenso del colon sigmoide).

Si el tumor se encuentra a más de 10-12 cm del ano, se recomienda la resección anterior del recto. La resección transabdominal del recto y el colon sigmoide con la imposición de una colostomía de un solo conducto (operación de Hartmann, resección obstructiva) se realiza si el tumor se encuentra a más de 10-12 cm del ano y es imposible realizar la resección anterior del recto por cualquier motivo (por ejemplo, durante una cirugía de emergencia por obstrucción intestinal, cuando la intervención se realiza en un intestino no preparado).

Las cirugías paliativas se realizan cuando se presentan síntomas graves de obstrucción intestinal y la cirugía radical resulta imposible. Consisten en la aplicación de una colostomía de doble cañón o una colostomía sigmoidea en la pared abdominal anterior, en la región ilíaca izquierda.

A pesar de las numerosas dudas sobre la justificación del uso de tecnologías laparoscópicas en el tratamiento de enfermedades malignas, se están introduciendo gradualmente métodos mínimamente invasivos en las intervenciones para el cáncer de colon. Cabe destacar que, actualmente, la literatura especializada contiene datos sobre una experiencia considerable en la realización de resecciones anteriores laparoscópicas para el cáncer.

La experiencia preliminar demuestra que el uso de intervenciones laparoscópicas en el recto para neoplasias malignas está justificado y es apropiado. El uso de tecnologías laparoscópicas reduce el número de complicaciones postoperatorias, la intensidad del dolor y la necesidad de analgésicos narcóticos. Las tecnologías laparoscópicas permiten realizar intervenciones en el recto cumpliendo con todos los principios oncológicos, garantizando los límites y volúmenes de resección necesarios. Sin embargo, se observa cierto impacto negativo en los beneficios esperados de las operaciones laparoscópicas cuando es necesario realizar incisiones minilaparotómicas para extirpar el colon resecado.

Para emitir un juicio definitivo sobre el lugar y el papel de las intervenciones laparoscópicas en la cirugía del cáncer de recto, es necesario esperar los resultados de los estudios comparativos prospectivos aleatorizados multicéntricos que se están realizando actualmente.

En el cáncer de recto distal en estadio III, es decir, cuando el tumor ha invadido todas las capas de la pared intestinal y ha crecido hacia el tejido adiposo, así como en el caso de lesiones metastásicas en los ganglios linfáticos regionales, se utilizan métodos de tratamiento combinado para mejorar los resultados a largo plazo. Esto se debe a que las recaídas locorregionales tras el tratamiento quirúrgico del cáncer de recto son del 20 al 40 %.

La extensión del tumor más allá de la fascia visceral del recto es una indicación de radioterapia preoperatoria. En caso de afectación de ganglios linfáticos regionales, la radioterapia preoperatoria debe complementarse con quimioterapia o radioterapia posoperatoria.

Actualmente, los científicos buscan métodos que permitan aumentar la dosis de radiación administrada al tumor y sus zonas de metástasis regionales, protegiendo al mismo tiempo los tejidos sanos. La radioterapia por hipoxia es uno de estos métodos. Se ha comprobado que, en condiciones de hipoxia, el organismo se vuelve más resistente a la radiación. Por ello, se empezó a utilizar una mezcla de gases hipóxicos con 91 % de nitrógeno y 9 % de oxígeno (HGS-9) como radioprotector.

En general, la radioterapia intensiva preoperatoria con una mezcla de gases hipóxicos (HGM-9) permite aumentar en un 25% la dosis focal total administrada al tumor y a las áreas de posible metástasis regional, sin aumentar el número ni la gravedad de las reacciones generales a la radiación.

El aumento de la dosis de radiación a una dosis total de 25 Gy mejora las tasas de supervivencia a cinco años de los pacientes en comparación con el tratamiento quirúrgico radical en un 16,4% (Centro de Investigación del Cáncer Ruso NN Blokhin).

La irradiación se utiliza para afectar el tumor y las vías de su propagación directa, es decir, las zonas de metástasis linfática regional, y la quimioterapia ayuda a destruir las metástasis subclínicas.

El régimen de la Clínica Mayo, una combinación de 5-fluorouracilo y leucovarina, se ha extendido a nivel mundial para la quimioterapia contra el cáncer colorrectal. Esta combinación aumenta significativamente la supervivencia del paciente y se utiliza con mayor frecuencia como tratamiento de referencia.

La aparición de nuevos citostáticos (taxanos, gemcitabina, inhibidores de la topomerasa I, tirapazamina, UFT, etc.) abre perspectivas de investigación sobre la optimización de la quimiorradioterapia.

Pronóstico

La supervivencia a cinco años depende principalmente del estadio de la enfermedad, la estructura histológica y el patrón de crecimiento del tumor. El pronóstico es más favorable si la operación se realiza en los estadios I-II de la enfermedad, con un tumor exofítico, especialmente si presenta un alto grado de diferenciación. El pronóstico es menos favorable en pacientes jóvenes, especialmente con cáncer anal.

La tasa de supervivencia a cinco años de los pacientes con cáncer de recto con metástasis regionales es del 42,7%, mientras que en ausencia de metástasis es del 70,8%.

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