Signos radiológicos de enfermedad renal

Las tácticas del examen radiológico, es decir, la elección de los métodos radiológicos y la secuencia de su aplicación, se desarrollan teniendo en cuenta la anamnesis y los datos clínicos. Hasta cierto punto, están estandarizadas, ya que en la mayoría de los casos el médico trata síndromes clínicos típicos: dolor en la región renal, macrohematuria, trastornos urinarios, etc. Esta circunstancia justifica el uso de esquemas típicos para el examen de los pacientes, los cuales se presentan a continuación. Sin embargo, la responsabilidad del médico incluye un análisis exhaustivo de las características de la evolución de la enfermedad en cada paciente en particular y la realización de los ajustes necesarios a los esquemas generales.

Cólico renal

El estado del paciente es grave. Presenta un episodio de dolor tipo cólico en la zona renal, que a menudo se irradia a la cavidad abdominal inferior y la zona pélvica. El síndrome doloroso suele ir acompañado de náuseas o vómitos y paresia intestinal. En ocasiones, se observa micción frecuente. Se le prescriben procedimientos térmicos y analgésicos. El médico tratante, urólogo o cirujano, determina las indicaciones para la exploración radiológica y el momento de su realización.

El cólico renal se produce por el estiramiento de la pelvis renal debido a la obstrucción del flujo urinario, que puede deberse a un bloqueo o compresión de las vías urinarias superiores. En la gran mayoría de los casos, la causa del bloqueo es un cálculo, pero también puede deberse a un coágulo de sangre o mucosidad. La compresión del uréter puede deberse a un tumor. Las técnicas de investigación utilizadas en estos casos se muestran en el diagrama.

El examen de un paciente con cólico renal debe comenzar con una ecografía. El cólico se caracteriza por la dilatación de la pelvis renal del lado del ataque de dolor. Generalmente, se encuentra un cálculo en la pelvis renal o el uréter. Es más fácil detectar un cálculo en la pelvis renal. Los cálculos mayores de 0,5 cm se visualizan como formaciones eco-positivas con contornos claros. Se observa una sombra acústica detrás del cálculo. Los cálculos menores de 0,5 cm no producen dicha sombra y son difíciles de distinguir de las masas mucosas o purulentas. En tal situación, la ecografía repetida es útil. Es difícil diagnosticar un cálculo en el uréter. Por lo general, esto solo es posible si se localiza en la parte pélvica del uréter, a 4-5 cm de su desembocadura.

Si los resultados de la ecografía no son claros, se realiza una radiografía general de los riñones y las vías urinarias. La mayoría de los cálculos renales están compuestos por sales inorgánicas, como oxalatos o fosfatos, que absorben intensamente los rayos X y producen una sombra visible en las imágenes. El análisis de la radiografía permite determinar el número de cálculos, su ubicación, forma, tamaño y estructura. En el 2-3% de los casos, los cálculos renales están compuestos principalmente por sustancias proteínicas, como fibrina, amiloide, cistina, xantina y bacterias. Absorben poco la radiación y no son visibles en las radiografías.

El tamaño de los cálculos urinarios puede variar. Un cálculo grande a veces repite la forma de los cálices y la pelvis, y se asemeja a un coral (cálculo "coral"). Los cálculos pequeños tienen forma redonda, poligonal, ovoide o irregular. En la vejiga, el cálculo adquiere gradualmente una forma esférica. Es importante no confundir los cálculos urinarios con cálculos y petrificaciones de otra naturaleza, como cálculos biliares, pequeños quistes calcificados, ganglios linfáticos abdominales, etc. A menudo surgen dudas al detectar cálculos venosos (flebolitos) en la pelvis. Debe tenerse en cuenta que tienen una forma esférica regular, son pequeños, tienen un centro transparente y una estructura concéntrica clara, y se localizan principalmente en las partes laterales inferiores de la pelvis.

La siguiente etapa del examen de un paciente con cólico renal es la urografía. Esta confirma la presencia de un cálculo en las vías urinarias y especifica su ubicación. Asimismo, la urografía permite evaluar el estado anatómico de los riñones, el tipo de pelvis y el grado de expansión de los cálices, la pelvis y el uréter.

En caso de cálculos radiológicamente negativos, las urografías revelan un defecto de llenado de las vías urinarias con contornos bien definidos. En ocasiones, si el flujo urinario está gravemente afectado, las urografías revelan un riñón agrandado con un efecto nefrográfico intensificado sin contraste de la pelvis renal ni de los cálices: el llamado riñón blanco grande. Esta urografía muestra que la función renal está preservada. Si la función se pierde, la sombra renal no aumenta durante la urografía.

La renografía es fundamental para determinar el estado funcional de los riñones, especialmente para evaluar su capacidad de reserva. En el lado del riñón afectado, la curva renográfica presenta una pendiente ascendente constante, una curva de tipo obstructivo. Cuanto más pronunciada sea la pendiente, mayor será la preservación de la función renal. Para distinguir la uropatía obstructiva de la funcional (dilatacional), en la renografía se utiliza la prueba descrita anteriormente con la administración de un diurético.

Al planificar una intervención quirúrgica para la extirpación de una oclusión, se recomienda realizar una angiografía renal. Este método permite estudiar la arquitectura vascular, lo cual es importante para la resección renal y la nefrotomía. Si la arteria renal presenta un estrechamiento superior al 50% de su diámetro normal, la pérdida de la función renal suele ser irreversible.

Los estudios de radiación se utilizan ampliamente para monitorizar la eficacia de diversas intervenciones renales. En los últimos años, se ha desarrollado un método para triturar cálculos en el cuerpo: la litotricia extracorpórea por ondas de choque.

Las ecografías y radiografías ayudan a evaluar los resultados de la intervención e identificar posibles complicaciones, en particular hematomas intrarrenales. En la extirpación quirúrgica de cálculos, la localización ecográfica directamente en la mesa de operaciones resulta útil.

La obstrucción o compresión de las vías urinarias superiores provoca la expansión de la pelvis renal. Inicialmente, la pelvis renal se agranda (pielectasia), luego los cálices se expanden (hidronefrosis), pero también es posible la expansión aislada de uno o más cálices. Si no se elimina la causa del trastorno del flujo urinario, se observa una expansión persistente y creciente de toda la pelvis renal, que finalmente conduce a la atrofia del parénquima renal. Esta afección se denomina transformación hidronefrótica o hidronefrosis.

La hidronefrosis renal se determina mediante métodos de radiación: ecografía, urografía y gammagrafía. Los signos de hidronefrosis incluyen agrandamiento del riñón, expansión del complejo calicial-pélvico hasta su transformación en una gran cavidad con una superficie interna lisa u ondulada, atrofia del parénquima renal y disminución o pérdida drástica de la función renal.

La causa de la hidronefrosis suele ser un cálculo que obstruye el uréter. Si no se encuentra el cálculo, se prescribe una angiografía para descartar otras causas, principalmente una arteria renal accesoria que comprime el uréter.

Traumatismo renal y vesical y macrohematuria

Las lesiones renales suelen ir acompañadas de traumatismos en órganos y huesos adyacentes, por lo que es recomendable iniciar el examen de la víctima con una fluoroscopia general y una radiografía, que determinan el estado de los pulmones, el diafragma, la columna vertebral, las costillas y los órganos abdominales. Las lesiones renales aisladas incluyen la contusión con formación de un hematoma subcapsular, la alteración de la integridad del sistema caliciopélvico, la rotura de la cápsula renal con formación de un hematoma retroperitoneal, y el aplastamiento o avulsión del riñón.

En una radiografía de reconocimiento, un hematoma subcapsular renal se manifiesta por un aumento de la sombra del órgano. Una ecografía permite detectar un hematoma y determinar su ubicación y tamaño. En caso de una lesión renal relativamente leve, el examen principal, además de las imágenes de reconocimiento, es la urografía intravenosa. En primer lugar, permite determinar el grado de disfunción del riñón dañado. En las urogramas, se puede detectar una formación volumétrica (hematoma) y la presencia de fugas urinarias, lo que indica una ruptura de la pelvis renal.

Sin embargo, el método más informativo para examinar a pacientes con lesiones renales sigue siendo la tomografía computarizada. Esta permite evaluar el estado de todos los órganos abdominales e identificar un hematoma perirrenal, rotura de la cápsula renal, alteración de la integridad de la fascia y acumulación de sangre en la cavidad abdominal. Una rotura renal con derrame de sangre y orina en el tejido perirrenal provoca la desaparición de la sombra renal en la radiografía simple y del contorno del músculo lumbar mayor del lado afectado. Los cuerpos extraños metálicos son claramente visibles en la radiografía.

Si no es posible determinar el estado de los cálices y la pelvis con los resultados de la ecografía y la tomografía, se utiliza la urografía. Si los cálices y la pelvis están intactos, sus contornos son lisos. En caso de rotura de la pared de la pelvis o del cáliz, se observan acumulaciones de medio de contraste fuera de ellos, en el espesor del tejido renal, así como deformación del complejo calicio-pélvico. Además, se observa una liberación débil y tardía del medio de contraste. Si se sospecha daño en la unión ureteropélvica, la combinación de TC y urografía resulta especialmente valiosa. Permiten distinguir entre una rotura completa del uréter y una rotura propia, en cuyo caso es posible colocar un stent ureteral y, por lo tanto, limitarnos a la terapia conservadora.

En caso de macrohematuria y resultados dudosos en la urografía y la TC, está indicada la angiografía, que revela signos directos de daño vascular y extravasación de contraste al romperse. La zona afectada puede determinarse mediante el nefrograma.

En caso de traumatismo vesical, la radiografía es fundamental. Las imágenes generales de la pelvis son especialmente importantes en caso de roturas vesicales extraperitoneales, ya que suelen estar asociadas a fracturas óseas pélvicas. Sin embargo, el contraste artificial de la vejiga (cistografía) es de vital importancia. El agente de contraste se introduce en la vejiga a través de un catéter en una cantidad de 350-400 ml. En caso de rotura intraperitoneal, el agente de contraste fluye hacia los canales laterales de la cavidad abdominal y cambia su posición al cambiar la posición corporal del paciente. En caso de rotura extraperitoneal, el agente de contraste suele pasar al tejido perivesical, donde crea acumulaciones sin forma delante y a los lados de la vejiga. El traumatismo pélvico y perineal puede ir acompañado de rotura de la uretra.

Una forma directa de reconocer este daño de forma rápida y fiable y determinar la ubicación de la rotura es la uretrografía. Un medio de contraste, introducido a través de la abertura externa de la uretra, llega al lugar de la rotura y forma una fuga en los tejidos parauretrales.

Enfermedades inflamatorias del riñón

La pielonefritis es un proceso inflamatorio inespecífico con daño predominante en el tejido intersticial del riñón y su sistema caliciopélvico. Las radiografías y ecografías muestran un ligero aumento del tamaño del riñón afectado.

Las tomografías computarizadas pueden detectar el engrosamiento de la fascia renal y la acumulación de exudado en el espacio perirrenal. La gammagrafía dinámica casi siempre revela una disminución en la tasa de excreción del radiofármaco, es decir, una disminución de la pendiente del tercer segmento de la curva del renograma. Posteriormente, se detecta el aplanamiento del pico renográfico y el estiramiento del primer y segundo segmento.

La urografía se realiza en pacientes con pielonefritis. El riñón afectado suele excretar el medio de contraste de forma débil y lenta. Inicialmente, se observa una deformación apenas perceptible de los cálices. Posteriormente, se observa su expansión (hidronefrosis). También se produce dilatación de la pelvis renal. Un tamaño superior a 2-3 cm indica pielectasia, pero a diferencia de la pielectasia y la hidronefrosis, cuando el uréter o la pelvis están bloqueados por un cálculo, los contornos de los cálices y la pelvis se vuelven irregulares. El proceso puede progresar a la fase de pionefrosis. A primera vista, la imagen urográfica se asemeja a la de la deformación hidronefrótica del riñón, pero también en este caso la característica distintiva es la erosión de los contornos de las cavidades resultantes.

La pielonefritis puede complicarse con la aparición de un absceso, un ántrax o una paranefritis. La ecografía y la angiografía permiten identificar directamente la cavidad del absceso o del ántrax. Los contornos de la cavidad son inicialmente irregulares, con fragmentos de tejido necrótico en la luz y una zona de tejido compactado a su alrededor. En la paranefritis, se observa un infiltrado en el espacio perirrenal. Cabe destacar que la paranefritis superoposterior es en realidad un absceso subdiafragmático, por lo que la fluoroscopia y la radiografía pulmonar pueden mostrar deformación y movilidad limitada del diafragma en el lado afectado, contornos borrosos, aparición de pequeñas atelectasias y focos de infiltración en la base del pulmón, y líquido en la cavidad pleural. En una radiografía general de los órganos abdominales, desaparece el contorno del músculo lumbar mayor.

Entre las enfermedades nefrológicas, la glomerulonefritis es la de mayor importancia; otras lesiones difusas del parénquima renal son menos comunes: necrosis cortical, periarteritis nodular, lupus eritematoso sistémico, etc. El principal método de examen para lesiones de este tipo es la ecografía. Esta permite detectar cambios en el tamaño de los riñones (aumento o disminución), expansión y compactación de la capa cortical. Por lo general, la lesión es bilateral, relativamente simétrica, y no se detectan signos de hidronefrosis, tan característicos de la pielonefritis. Otros métodos de examen por radiación para lesiones renales de este grupo tienen una importancia limitada. Una excepción es la renografía. En este caso, es necesario prestar atención a lo siguiente: dado que la glomerulonefritis afecta principalmente a los glomérulos, el estudio debe realizarse con ^99mTc -DTPA, secretado por los glomérulos, mientras que en la pielonefritis se prefiere el hipurano y ^{el 99mTc} -MAG-3, secretados principalmente por el epitelio tubular. En pacientes con glomerulonefritis, la curva del renograma se aplana gradualmente a medida que aumenta la gravedad del daño renal.

La pielonefritis crónica, la glomerulonefritis, la hipertensión arterial crónica y la aterosclerosis de la arteria renal provocan nefroesclerosis (reemplazo del parénquima renal por tejido conectivo). El riñón disminuye de tamaño, se encoge, su superficie se vuelve irregular y su función disminuye drásticamente. La reducción del riñón se registra en radiografías, urogramas y ecografías. La TC muestra que la reducción se debe principalmente al parénquima. El estudio con radionúclidos muestra una disminución del flujo plasmático renal. En el renograma se observa una línea aplanada, casi horizontal. La angiografía muestra una imagen de flujo sanguíneo renal deplecionado con reducción de los vasos arteriales renales pequeños (imagen del "árbol quemado").

Por lo tanto, la técnica de examen radiológico en lesiones renales difusas se reduce a una combinación del estudio de la función renal con radionúclidos y ecografía o TC. La urografía y la angiografía se realizan como estudios complementarios para determinar el estado del complejo caliciopélvico y los vasos renales.

Las lesiones inflamatorias específicas incluyen la tuberculosis renal. Durante la reciente siembra del riñón con granulomas tuberculosos, los métodos de radiación no aportan un beneficio real; solo se puede determinar la disfunción renal mediante renografía. Posteriormente, se presentan cambios fibrosos y cavidades en el parénquima renal. En las ecografías, la caverna se asemeja a un quiste renal, pero su contenido es heterogéneo y el tejido circundante está compactado. Cuando la inflamación se propaga al sistema caliciopélvico, se produce una irregularidad en los contornos de los cálices. Posteriormente, se produce una deformación cicatricial de los cálices y la pelvis. Si los cambios no son evidentes durante la urografía, se debe realizar una pielografía retrógrada. El medio de contraste de los cálices penetra en las cavernas ubicadas en el tejido renal. El daño a los uréteres provoca irregularidades en sus contornos y acortamiento. Si el proceso se ha extendido a la vejiga, su imagen también cambia: se observa asimetría, reducción y reflujo del medio de contraste hacia el uréter (reflujo vesicoureteral).

El volumen y la localización de las lesiones tuberculosas en el riñón se determinan mejor mediante TC. La arteriografía es muy útil para planificar una intervención quirúrgica. En la fase arterial, se detecta la deformación de las arterias pequeñas, sus roturas y contornos irregulares. El nefrograma muestra claramente las áreas no funcionales. Para obtener una idea de la naturaleza de la vascularización renal, se utiliza cada vez más el mapeo Doppler de potencia en lugar de la angiografía, aunque el médico obtiene datos similares al realizar una TC con amplificación.

Hipertensión arterial nefrogénica

Una manifestación clara y fácilmente detectable de este síndrome es la hipertensión arterial. Es persistente y no responde al tratamiento hasta que se elimina la causa de la hipertensión. Puede deberse a dos razones. La primera es una alteración del flujo sanguíneo arterial al órgano. Puede deberse a un estrechamiento de la arteria renal debido a displasia fibromuscular, aterosclerosis, trombosis, acodamiento en la nefroptosis o aneurisma. Esta forma de hipertensión nefrogénica se denomina vasorrenal o renovascular. La segunda causa es una alteración del flujo sanguíneo intrarrenal en la glomerulonefritis o la pielonefritis crónica. Esta forma de la enfermedad se denomina parenquimatosa.

La base para realizar un examen radiológico es la hipertensión arterial alta resistente al tratamiento farmacológico (presión diastólica superior a 110 mmHg), la edad joven y las pruebas farmacológicas positivas con captopril. Las tácticas del examen radiológico se presentan generalmente en el esquema a continuación.

La ecografía dúplex permite determinar la posición y el tamaño de los riñones, estudiar la pulsación de sus arterias y venas y detectar lesiones (quistes, tumores, cicatrices, etc.). La renografía permite estudiar el flujo sanguíneo renal y comparar la función de los glomérulos y túbulos de los riñones derecho e izquierdo. También es importante considerar la posibilidad de un tumor secretor de renina (feocromocitoma). Este se detecta mediante ecografía, AGG y resonancia magnética.

La arteriografía renal refleja con mayor claridad las lesiones de la arteria renal: su estrechamiento, acodamiento y aneurisma. Es imprescindible al planificar intervenciones quirúrgicas, incluidas las radiológicas. Se realiza principalmente mediante DSA. Gracias al acceso venoso, este estudio puede realizarse incluso en pacientes ambulatorios. Tras intervenciones terapéuticas en la arteria renal (angioplastia transluminal), se utiliza la DSA.

En los últimos años, la ecografía del flujo sanguíneo renal mediante mapeo Doppler de potencia se ha desarrollado rápidamente y se ha utilizado con éxito en el examen de pacientes con hipertensión vasorrenal, lo que en algunos casos permite evitar un examen tan invasivo como la angiografía por rayos X. La angiografía por resonancia magnética (ARM) realizada en diversas proyecciones, especialmente con el uso de paramagnéticos y reconstrucción tridimensional de imágenes, permite determinar con precisión el estrechamiento de la arteria renal en los primeros 3 cm desde su desembocadura y evaluar el grado de oclusión vascular. Sin embargo, es difícil evaluar el estado de las secciones más distales de las arterias basándose en los resultados de la ARM.

Tumores y quistes de los riñones, vejiga y próstata.

Una formación volumétrica en el riñón, la vejiga o la próstata es uno de los síndromes de daño a estos órganos que se detectan con mayor frecuencia. Los quistes y tumores pueden desarrollarse de forma latente durante un tiempo prolongado, sin causar síntomas clínicos pronunciados. Las pruebas de laboratorio de sangre y orina tienen una importancia muy relativa debido a su inespecificidad y la heterogeneidad de sus resultados. No es sorprendente que los métodos de radiación sean decisivos para identificar y determinar la naturaleza del proceso volumétrico.

Los principales métodos de diagnóstico radiológico utilizados en pacientes con sospecha de lesiones ocupantes de espacio son la ecografía y la TC. La primera es más sencilla, económica y accesible, mientras que la segunda es más precisa. Se pueden obtener datos adicionales mediante resonancia magnética, mapeo Doppler y gammagrafía. La angiografía puede ser útil al planificar intervenciones quirúrgicas renales. También se utiliza como primera etapa del examen intravascular durante la embolización de la arteria renal antes de la nefrectomía.

En las ecografías, un quiste solitario se presenta como una formación redondeada, econegativa y carente de ecoestructuras internas. Esta formación está bien definida y presenta contornos suaves. Solo en raras ocasiones, con hemorragia en la cavidad quística, se pueden encontrar formaciones estructurales delicadas. Un quiste grande o uno ubicado cerca del seno renal puede causar deformación de los cálices o la pelvis. Un quiste peripélvico a veces se asemeja a una pelvis expandida, pero en este último caso, se observa una ruptura del contorno en la transición de la pelvis al uréter. En algunos casos, un quiste de retención y un equinococo son indistinguibles. Las ecoestructuras internas y la calcificación en la cápsula fibrosa indican un quiste parasitario. El quiste se distingue como una formación redondeada, homogénea y de densidad relativamente baja, con contornos suaves y definidos. Es posible establecer la localización del quiste en el parénquima, bajo la cápsula, cerca de la pelvis. Un quiste parapélvico se localiza en el hilio renal y generalmente crece hacia afuera. Los quistes parasitarios tienen una cápsula visible. La TC, al igual que la ecografía, se utiliza para puncionar quistes y tumores renales.

Las urografías revelan principalmente síntomas indirectos de un quiste: desplazamiento, compresión, deformación de las copas y la pelvis, y en ocasiones, amputación de la copa. Un quiste puede causar una depresión semicircular en la pared pélvica, lo que provoca una elongación de las copas, que parecen curvarse alrededor de la neoplasia. En la fase nefrográfica, las tomografías lineales pueden mostrar un quiste como un defecto redondeado en el contraste del parénquima. Las posibilidades de la investigación con radionúclidos en el diagnóstico de la enfermedad quística son limitadas. Solo los quistes relativamente grandes, de más de 2-3 cm, se visualizan en las gammagrafías renales.

Las técnicas de examen de pacientes con tumores renales inicialmente no difieren de las de los quistes. En la primera etapa, se recomienda realizar una ecografía. Su resolución es bastante alta: se detecta un nódulo tumoral de 2 cm. Este destaca sobre el fondo general como una formación redonda u ovalada de forma irregular, con una densidad ecogénica no del todo uniforme. Los contornos del nódulo, según su tipo de crecimiento, pueden ser bastante claros o irregulares y borrosos. Las hemorragias y la necrosis causan áreas hipoecoicas y anecoicas dentro del tumor. Esto es especialmente característico del tumor de Wilms (un tumor de naturaleza embrionaria en niños), que se caracteriza por una transformación quística.

El curso posterior del examen depende de los resultados de la ecografía. Si no proporciona datos que confirmen la presencia de un tumor, se justifica la TC. El hecho es que algunos tumores pequeños difieren poco en ecogenicidad del parénquima circundante. En una TC, un tumor pequeño es visible como un nódulo si su tamaño es de 1,5 cm o más. En términos de densidad, dicho nódulo está cerca del parénquima renal, por lo que es necesario analizar cuidadosamente la imagen del riñón en varios cortes, identificando la heterogeneidad de su sombra en cualquier área. Dicha heterogeneidad se debe a la presencia de áreas más densas en el tumor, focos de necrosis y, a veces, depósitos de cal. La presencia de un tumor también se indica por signos como la deformación del contorno del riñón, una hendidura en el cáliz o la pelvis. En casos dudosos, se recurre al método de realce, ya que en este caso el nódulo tumoral se determina con mayor claridad.

Las neoplasias grandes son claramente visibles en la TC, especialmente cuando se realiza con el método de contraste. Los criterios de malignidad tumoral son la heterogeneidad de la formación patológica, la irregularidad de sus contornos, la presencia de focos de calcificación y el fenómeno de realce de la sombra tumoral tras la administración intravenosa de un medio de contraste. El seno renal está deformado o no está definido: es posible registrar la propagación de la infiltración tumoral a lo largo del pedículo vascular. La RM de tumores y quistes renales produce imágenes similares, pero su resolución es algo mayor, especialmente al utilizar un medio de contraste. Las tomografías por resonancia magnética muestran con mayor claridad la transición del tumor a las estructuras vasculares, en particular a la vena cava inferior.

Si no se detecta un tumor mediante tomografía computarizada o resonancia magnética, pero hay una ligera deformación de la pelvis renal y el paciente tiene hematuria, entonces existe motivo para utilizar una pielografía retrógrada para excluir un pequeño tumor de la pelvis renal.

En el caso de tumores medianos y grandes, conviene realizar una urografía después de la ecografía. Incluso en una radiografía general, se puede detectar un riñón agrandado y una deformación de su contorno, y en ocasiones pequeños depósitos de calcio en el tumor. En las urogramas, el tumor causa diversos síntomas: deformación y desplazamiento de los cálices y la pelvis, y en ocasiones amputación de los cálices, contornos irregulares de la pelvis o un defecto de llenado en ella, y desviación del uréter. En una nefrotomografía, la masa tumoral produce una sombra intensa con contornos irregulares. Esta sombra puede ser heterogénea debido a la acumulación individual de medio de contraste.

Incluso si se presentan los síntomas mencionados, se recomienda continuar el examen mediante TC y posteriormente DSA. Estos métodos permiten no solo confirmar el diagnóstico, sino también diferenciar neoplasias benignas de malignas, detectar pequeños tumores en la corteza, evaluar el estado de la vena cava inferior y renal (en particular, la presencia de un trombo tumoral en ellas), e identificar el crecimiento tumoral en tejidos adyacentes y metástasis en el riñón, el hígado y los ganglios linfáticos opuestos. Todos estos datos son fundamentales para la elección del tratamiento.

Los métodos con radionúclidos pueden desempeñar un papel importante en el diagnóstico de tumores. En una gammagrafía, el área tumoral se define como una zona de acumulación reducida del radiofármaco.

Los tumores de vejiga (papilomas y cáncer) se detectan mediante cistoscopia con biopsia, pero dos circunstancias determinan la necesidad y la utilidad del examen radiológico. La transformación maligna del papiloma se produce principalmente en la profundidad de la neoplasia, y no siempre es posible establecerla mediante el examen de una biopsia. Además, la cistoscopia no revela crecimiento tumoral en tejidos adyacentes ni metástasis en ganglios linfáticos regionales.

Es recomendable iniciar el examen radiológico de un tumor vesical con ecografía o TC. En la ecografía, el tumor es claramente visible con la vejiga llena. Su naturaleza, es decir, benignidad o malignidad, solo se puede determinar si el tumor invade la pared vesical y el tejido perivesical. Las primeras etapas del crecimiento tumoral se detectan de forma convincente con la ecografía endovesical.

El tumor se distingue con la misma claridad en las tomografías computarizadas y por resonancia magnética, siendo estas últimas especialmente valiosas para detectar tumores en el fondo y el techo de la vejiga. La ventaja de la resonancia magnética reside en la posibilidad no solo de visualizar los ganglios linfáticos afectados por metástasis, sino también de distinguirlos de los vasos sanguíneos de la pelvis, algo que no siempre es posible con la TC. En las cistografías, el tumor es visible con doble contraste de la vejiga. Es fácil determinar la posición, el tamaño, la forma y el estado de la superficie del tumor. Con el crecimiento infiltrante, se observa una deformación de la pared vesical en la zona del tumor.

El principal método de examen radiológico de la próstata es la ecografía transrectal. El mapeo Doppler color permite obtener información valiosa sobre la naturaleza del tumor. La TC y la RMN son importantes métodos de diagnóstico que permiten evaluar la extensión del proceso tumoral.

La ecografía transrectal muestra claramente quistes prostáticos congénitos y adquiridos. La hiperplasia nodular provoca el agrandamiento y la deformación de la glándula, la aparición de nódulos adenomatosos e inclusiones quísticas. Un tumor canceroso, en la mayoría de los casos, causa un agrandamiento difuso y una alteración estructural de la glándula, con la formación de áreas hipoecoicas e hiperecoicas, así como cambios en el tamaño, la forma y la estructura de las vesículas seminales. La detección de cualquier forma de disminución de la ecogenicidad prostática se considera una indicación para la punción diagnóstica bajo control ecográfico.

Los tumores malignos de riñón y próstata son conocidos por su tendencia a metastatizar a los huesos del esqueleto. Los primeros se caracterizan por metástasis osteolíticas, mientras que el cáncer de próstata se caracteriza por metástasis osteoplásicas, principalmente en las costillas, la columna vertebral y los huesos pélvicos. En este sentido, para todas las lesiones malignas del sistema urinario y la próstata, está indicado un estudio con radionúclidos (gammagrafía) del esqueleto, en algunos casos complementado con una radiografía de la zona ósea sospechosa.

Malformaciones de los riñones y del tracto urinario

Las anomalías del desarrollo renal no siempre se manifiestan con síntomas clínicos específicos, pero deben tenerse en cuenta, ya que se observan con frecuencia y, además, no es tan raro que se compliquen con infecciones o la formación de cálculos. Las anomalías en las que se palpan formaciones tumorales en el abdomen son especialmente peligrosas. Es evidente que un médico puede sospechar un tumor en un caso cuando, en realidad, no lo hay.

Los exámenes radiológicos desempeñan un papel fundamental en la identificación y el establecimiento de la naturaleza de las anomalías renales y del tracto urinario. Indicaremos los defectos de desarrollo más comunes y los métodos para detectarlos. La aplasia renal es muy poco frecuente, pero la responsabilidad del médico en su detección es extremadamente alta. En todos los exámenes radiológicos, la imagen renal está ausente en este caso, pero la evidencia directa de la ausencia congénita del riñón es únicamente la ausencia completa de la arteria renal en el lado de la anomalía (y no su amputación a un nivel u otro).

Con mayor frecuencia, se detectan anomalías de tamaño: riñones grandes y pequeños. En el primer caso, se presenta un riñón con pelvis doble y dos grupos de cálices. También hay dos uréteres, pero pueden fusionarse a una distancia de 3 a 5 cm del riñón. Ocasionalmente, dos uréteres, que parten de un riñón, ingresan a la vejiga con desembocaduras separadas. Una variante de la duplicación ureteral es su división en la sección distal. Es más difícil reconocer un riñón pequeño. El simple hecho de detectar un riñón pequeño aún no indica un defecto congénito, es decir, hipoplasia, ya que el riñón puede disminuir de tamaño como resultado de la nefroesclerosis. Sin embargo, estas dos afecciones pueden diferenciarse. Con hipoplasia, el riñón conserva la forma correcta y contornos lisos, y se perfila en él un complejo calicio-pélvico de forma habitual. La función del riñón hipoplásico está reducida, pero se conserva. El segundo riñón suele ser de gran tamaño y funciona con normalidad.

Existen numerosas variantes de distopía renal, es decir, anomalías de su posición. El riñón puede ubicarse a nivel de las vértebras lumbares (distopía lumbar), a nivel del sacro e íleon (distopía ilíaca), en la pelvis pequeña (distopía pélvica) y en el lado opuesto (distopía cruzada). En la distopía cruzada se observan diferentes variantes de fusión renal. Dos de ellas (riñones en forma de L y de S) se muestran en la misma figura. Un riñón distópico tiene un uréter corto, lo que lo distingue de un riñón prolapsado. Además, suele estar rotado sobre el eje vertical, por lo que su pelvis se ubica lateralmente y los cálices son mediales. Los riñones distópicos pueden estar fusionados por sus polos superior o, lo que es más común, inferior. Este es un riñón en herradura.

La enfermedad renal poliquística también se considera una anomalía. Se trata de una afección única en la que se desarrollan múltiples quistes de diversos tamaños, no asociados a los cálices ni a la pelvis, en ambos riñones. En las radiografías simples se pueden observar grandes sombras renales con contornos ligeramente ondulados, pero la ecografía y la tomografía computarizada (TC) ofrecen una imagen especialmente vívida. Al analizar ecografías y tomografías, es posible no solo detectar el agrandamiento renal, sino también obtener una imagen completa del número, tamaño y ubicación de los quistes. En la ecografía, se distinguen como formaciones redondeadas econegativas que se encuentran en el parénquima y desplazan los cálices y la pelvis. En las tomografías, los quistes se observan con la misma claridad como formaciones de baja densidad claramente delimitadas, a veces con particiones y calcificación. En las gammagrafías, en la enfermedad poliquística, se observan riñones grandes con múltiples defectos (focos "fríos").

El cuadro urográfico no es nada desfavorable. Los cálices y las pelvis están alargados, sus cuellos alargados y su sección fornical tiene forma de matraz. Puede haber depresiones planas y semicirculares en las paredes de los cálices y las pelvis. Los signos radiológicos de la enfermedad poliquística son aún más evidentes en las angiografías: se observan zonas redondeadas avasculares.

Un gran número de anomalías vasculares renales se explican por la complejidad del desarrollo embrionario de los riñones. Dos vasos arteriales equivalentes o varias arterias pueden acercarse al riñón. De importancia práctica es la arteria accesoria, que ejerce presión sobre la pelvis ureteral, lo que provoca dificultad en la salida de orina y expansión secundaria de la pelvis y los cálices, hasta la formación de hidronefrosis. Las urogramas muestran una curvatura y estrechamiento del uréter en su intersección con el vaso accesorio, pero la angiografía renal proporciona evidencia irrefutable.

Los métodos de radiación se utilizan ampliamente en la selección de un donante de riñón y en la evaluación del estado del riñón trasplantado.