Signos radiográficos de traumatismo mandibular y dental

Diagnóstico radiológico de lesiones traumáticas de mandíbulas y dientes

En caso de lesiones traumáticas en el área maxilofacial, es obligatorio realizar una radiografía. En casos donde el diagnóstico clínico de la fractura no sea dudoso, se realiza una radiografía no solo con fines de documentación, sino también para obtener información adicional valiosa sobre la naturaleza y la ubicación de la fractura, el número, la posición y el desplazamiento de fragmentos y astillas, y el estado de las raíces de los dientes y los alvéolos. Se realizan radiografías repetidas después de la reposición para evaluar la correcta alineación de los fragmentos y la dinámica de la fractura (se toman fotografías del maxilar inferior a las 2 semanas y a los 2-3 meses, y del tercio medio facial a las 3-4 semanas).

Las fracturas de mandíbula representan aproximadamente el 2% de todas las fracturas de huesos esqueléticos, predominando las fracturas de la mandíbula inferior, que a menudo se asocian con daños en otros huesos del cráneo facial.

Signos radiográficos de una fractura. Según el mecanismo de acción, se distingue entre fracturas directas (que se producen en el lugar de aplicación de la fuerza) e indirectas o reflejadas (que se producen a distancia del lugar de acción).

La fractura puede ser única o múltiple (fractura ósea en varios lugares).

Teniendo en cuenta la trayectoria del plano de fractura en relación al eje largo del hueso, se distinguen fracturas transversales, longitudinales y oblicuas.

Dependiendo de la relación del trazo de fractura con la articulación temporomandibular, son posibles fracturas extraarticulares e intraarticulares. Debido a la variabilidad en el nivel de inserción de la cápsula, algunas fracturas del cuello de la apófisis condilar son intraarticulares. Las fracturas de la apófisis condilar son las más difíciles de detectar.

Los principales signos radiológicos de una fractura son el daño a la integridad del hueso y el desplazamiento de fragmentos, lo que indica una fractura completa del hueso.

En caso de fracturas subperiósticas incompletas (fisuras), no hay desplazamiento de fragmentos. Este desplazamiento se debe a la fuerza actuante y la contracción de los músculos unidos a los fragmentos. Las fracturas con daño cutáneo, rotura de las mucosas y que atraviesan la cortical de los alvéolos, el seno maxilar y la cavidad nasal se clasifican como abiertas. Los cambios inflamatorios en el periodonto y los tejidos periapicales de los dientes ubicados en la línea de fractura pueden causar osteomielitis traumática.

El desplazamiento de fragmentos detectado en una radiografía es un signo patognomónico de fractura, lo que elimina la necesidad de un reconocimiento distintivo. Para detectar el desplazamiento de fragmentos, es necesario realizar radiografías en al menos dos proyecciones perpendiculares entre sí.

En caso de un cuadro clínico sospechoso de fractura, si esta no se diagnostica en las radiografías, se toman nuevas imágenes a los 2-3 días. Debido a la osteoporosis y la reabsorción de los haces óseos en los extremos de los fragmentos, la línea de fractura se ensancha y se define mejor en la radiografía.

Debido a la violación de la integridad de las vigas óseas, la línea de fractura se define como una franja de iluminación con contornos difusos. La línea de fractura es más claramente visible cuando se viola la integridad de las partes corticales del hueso (placas corticales de la mandíbula o alvéolo).

La imagen de la línea de fractura varía según las condiciones de proyección del estudio. Si el haz central pasa paralelo al plano de la fractura, se observa una franja o línea de rarefacción de tejido óseo. Si las corticales lingual y bucal del maxilar inferior están fracturadas a diferentes niveles, se observan dos líneas de fractura en la imagen, formando un óvalo que simula una fractura conminuta. En estos casos, las tomografías panorámicas resuelven las dificultades diagnósticas.

En caso de desplazamiento longitudinal con superposición de fragmentos, la zona de fractura se presenta como una franja compactada. En casos complejos de diagnóstico de fracturas, la tomografía computarizada puede ser de gran ayuda.

Fracturas de la mandíbula inferior

Las características anatómicas de la estructura de la mandíbula inferior predeterminan la localización favorita de las fracturas: a nivel del canino, a lo largo de la línea media (correspondiente a la sutura intermaxilar), en la zona del ángulo y cuello del proceso muscular.

Entre los factores que influyen en el desplazamiento de los fragmentos (la dirección de la fuerza que actúa, la masa del propio fragmento), el más importante es la tracción de los músculos unidos al fragmento.

El desplazamiento con superposición de fragmentos se produce en fracturas transversales y oblicuas en la zona de la rama mandibular, fracturas dobles del cuerpo mandibular y fracturas del cuello del cóndilo. En el 40% de los casos se observan fracturas dobles y, en el 4,5-6%, fracturas triples.

En caso de lesiones traumáticas de la mandíbula inferior, se recomienda el siguiente enfoque para el examen radiográfico:

1. A todos los pacientes se les realiza una radiografía frontonasal directa, que permite identificar múltiples fracturas de otros huesos (arcos cigomáticos, huesos tegumentarios del cráneo), algunas de las cuales no se expresan claramente clínicamente y en ocasiones son un hallazgo radiográfico accidental. Debido a distorsiones de proyección, el tamaño de la diástosis en estas imágenes es mayor que en la realidad;
2. Para obtener una idea del estado de la parte alveolar, las placas corticales de los alvéolos y los dientes en la zona de la fractura, se toman radiografías de contacto intraorales. De no ser posible, se toman radiografías extraorales en proyecciones de contacto oblicuas. En cada caso específico, la elección de la técnica se determina según la localización de la fractura.
3. Para examinar las partes anteriores de la mandíbula, se realiza una radiografía panorámica directa;
4. en caso de fracturas del cuerpo, ángulo y rama de la mandíbula, se realizan ortopantomografías o radiografías laterales;
5. En caso de fracturas del proceso condilar, se realizan ortopantomografías y radiografías laterales del cuerpo y la rama maxilar inferior. En caso de fracturas de cabeza y fracturas cervicales altas, se requieren tomografías o zonogramas de la articulación temporomandibular en proyección lateral con la boca abierta.

En la primera infancia, predominan las fracturas subperiósticas en tallo verde, y el desplazamiento de fragmentos es poco frecuente. En niños de 3 a 9 años, el punto más vulnerable a los traumatismos es el cuello del cóndilo. Las fracturas de cuello (traumatismos cervicales solos o en combinación con daño a otras partes) representan el 30 % de todas las fracturas mandibulares.

Fracturas de la mandíbula superior

Las fracturas del maxilar superior suelen asociarse con daño a otros huesos del cráneo facial y, en ocasiones, a la base del cráneo. Considerando las "líneas de debilidad", Lefort identificó tres tipos de fracturas, que en su forma pura son extremadamente raras. Fractura superior (tipo III de Lefort): la línea de fractura atraviesa los huesos nasales y lagrimales, el suelo de la órbita en dirección a la apófisis pterigoidea del hueso esfenoides, una fractura del hueso cigomático con el maxilar superior y los huesos nasales desde la base del cráneo. Fractura media (tipo II de Lefort): el plano de fractura atraviesa los huesos nasales y lagrimales, el suelo de la órbita, la sutura maxilocigomática, una fractura del maxilar superior desde la base del cráneo y el hueso cigomático. En el caso de una fractura inferior (tipo I de Lefort), el plano de fractura atraviesa las apófisis alveolares (fractura de la apófisis alveolar), los tubérculos maxilares y las porciones inferiores de las apófisis pterigoideas del hueso esfenoides. En estas fracturas, el proceso alveolar con los dientes se desplaza y se altera la mordida. Un signo radiográfico indirecto de fractura es la disminución de la neumatización del seno maxilar debido a hemorragias y la alteración de la integridad de una de sus paredes. Las fracturas del tercio medio facial pueden causar sinusitis traumática. Las hemorragias y la inflamación de los tejidos blandos del cuello en una radiografía de revisión simulan un oscurecimiento del seno maxilar. La ortopantomografía, la tomografía y la zonografía, preferiblemente con el paciente en posición vertical, ayudan en el diagnóstico diferencial. Si se altera la integridad del cuerpo mandibular y el aire penetra en los tejidos blandos, se produce enfisema con una imagen radiográfica típica.

Debido a la fijación relativamente rápida de los fragmentos por el tejido conectivo, incluso cuando se desplazan, se producen deformaciones pronunciadas y trastornos funcionales, cuya corrección requiere complejas intervenciones reconstructivas. Esto determina la necesidad de reconocer las lesiones traumáticas lo antes posible para reposicionar los fragmentos.

En caso de lesiones traumáticas en la mandíbula superior, se toman las siguientes imágenes:

1. radiografía menton-nasal;
2. radiografía semiaxial o axial;
3. radiografía panorámica lateral del cráneo;
4. ortopantomograma;
5. para examinar las partes frontales de la mandíbula: una radiografía panorámica directa;
6. Para evaluar el estado del proceso alveolar y de los dientes en la zona de fractura: radiografías de contacto intraoral, radiografías de aleta de mordida del paladar duro, radiografías de contacto extraoral en proyección oblicua.

Fractura del hueso cigomático

Las fracturas más comunes son las del proceso temporal del hueso cigomático, que se separa tanto del hueso temporal como del cuerpo del hueso cigomático, desplazándose el fragmento hacia adentro y hacia abajo.

Cuando se lesiona el hueso cigomático, su cuerpo a menudo se desplaza hacia adentro, penetra la mandíbula superior y produce hemorragia en el seno maxilar.

Para localizar la fractura y determinar el desplazamiento de los fragmentos, se toma una radiografía de cráneo en proyección axial. La radiografía tangencial dirigida de esta zona es muy informativa: el casete de película se coloca debajo del ángulo mandibular y el haz central se dirige de arriba abajo a lo largo de la tangente al arco cigomático, perpendicular a la placa.

Curación de fracturas

La curación de la fractura se produce como resultado de la metaplasia de los coágulos de sangre en los tejidos blandos perimaxilares (callo parosteal), debido a la reacción del endostio que recubre los espacios de la médula ósea (callo endosteal) y la reacción del periostio (callo perióstico).

Aproximadamente 35 días después de la lesión, el tejido osteoide se calcifica y se transforma en hueso. En la radiografía, las capas periósticas osificadas se identifican con mayor frecuencia como una sombra lineal a lo largo del borde mandibular. Si bien la restauración de la estructura ósea en la zona de la línea de fractura se completa en 3-4 meses, esta es visible en las imágenes durante 5-8 meses. La orientación de las trabéculas óseas en el plano de fractura difiere de la dirección predominantemente horizontal de las trabéculas óseas principales en la sustancia ósea esponjosa adyacente.

La reabsorción de pequeños fragmentos continúa durante 2-3 meses. La fusión de la fractura en la zona de la cabeza y el cuello del cóndilo se produce con mayor rapidez (después de 3-4 meses, la línea de fractura ya no es detectable).

Complicaciones de la consolidación de fracturas

Una de las complicaciones más comunes de las fracturas de mandíbula es la osteomielitis traumática. Entre las complicaciones también se incluye la formación de una articulación falsa (pseudoartrosis) a lo largo de la línea de fractura, con una interrupción persistente de la continuidad ósea, lo que puede resultar en una movilidad atípica de esta sección. La formación de una articulación falsa puede deberse a una alineación y fijación incorrectas de los fragmentos, a la interposición de tejidos blandos entre ellos, a la gravedad de la lesión (pérdida de una porción significativa de hueso, aplastamiento de tejidos blandos) o a la interrupción del riego sanguíneo a los fragmentos óseos.

La detección de movilidad ósea patológica durante la exploración clínica permite diagnosticar la pseudoartrosis. Sin embargo, la movilidad patológica puede estar ausente debido a la fijación de los fragmentos por tejido fibroso. En estos casos, la radiografía en dos proyecciones perpendiculares entre sí es la más informativa, a veces combinada con tomografía.

En la radiografía de una pseudoartrosis, no se observa la sombra del callo óseo que conecta los fragmentos; sus extremos son redondeados y lisos, a veces cubiertos por una placa cortical de cierre. El espacio entre los fragmentos, lleno de tejido conectivo, se denomina espacio articular. Según la gravedad de los procesos de formación ósea y la forma de los fragmentos, se distingue entre pseudoartrosis atrófica e hipertrófica.

Luxación de la mandíbula inferior

Debido a las características topográficas y anatómicas de la articulación temporomandibular, las luxaciones anteriores son las más frecuentes. La causa de la luxación es un traumatismo o una apertura excesiva de la boca, especialmente al realizar manipulaciones médicas. Las luxaciones se clasifican en completas e incompletas (subluxación), unilaterales y bilaterales.

El objetivo del examen radiográfico es determinar si la luxación está asociada a una fractura del proceso condilar. Para diagnosticar la luxación, se realizan radiografías de Parma o tomografías. La tomografía en proyección lateral revela la cavidad glenoidea; en caso de luxación, la cabeza del proceso condilar se ubica anterior al tubérculo articular en la fosa infratemporal.

Las luxaciones en otras direcciones (posterior, externa e interna) son raras y, por regla general, van acompañadas de fracturas del proceso condilar y del hueso temporal.

Luxaciones y fracturas de dientes

Las luxaciones y fracturas dentales se producen por traumatismos agudos y la extracción de un diente o raíz. Los traumatismos dentales crónicos se producen por anomalías en la mordida y tras intervenciones ortopédicas incorrectas.

En caso de luxación, los tejidos periodontales se desgarran y la posición del diente en el alvéolo cambia (luxación parcial o completa). En caso de desplazamiento del diente del alvéolo, la radiografía muestra un ensanchamiento del espacio periodontal en el ápice y su deformación. Las luxaciones dentales ocurren con mayor frecuencia en la parte anterior del maxilar superior. En caso de luxación impactada con destrucción de la placa cortical del alvéolo, el espacio periodontal en la región periapical está ausente. Las luxaciones impactadas de dientes temporales pueden ir acompañadas de daño a los rudimentos correspondientes de los dientes permanentes, con interrupción de su formación y muerte. En caso de traumatismo en un diente temporal sin daño a la pulpa, la reabsorción de la raíz ocurre dentro del plazo habitual.

La línea de fractura puede localizarse de forma transversal u oblicua en cualquier parte de la raíz y el cuello, entre el cuello y la mitad de la raíz; entre la mitad de la raíz y el ápice; también se producen fracturas longitudinales de la raíz y la corona.

En caso de fracturas y luxaciones de dientes, un examen radiográfico nos permite determinar si existe una fractura de la placa cortical y del proceso alveolar.

La consolidación de fracturas es poco frecuente. En estos casos, la radiografía muestra un engrosamiento del diente en forma de manguito, y la imagen de la línea de fractura desaparece debido a la formación de dentina.

Al preservar la pulpa, al analizar imágenes repetidas, se presta atención a la presencia o ausencia de dentina de reemplazo en la cavidad del diente y los canales, el estado de los fragmentos radiculares, el espacio periodontal y la placa cortical del alvéolo.

Se extrae la pulpa de un diente permanente que ha muerto por traumatismo y se sellan los conductos de los fragmentos, que pueden fijarse con un clavo. En caso de defecto de la corona, se utilizan incrustaciones sobre un clavo, cuya longitud y profundidad de inserción se determinan teniendo en cuenta el tamaño de la raíz. Se realizan radiografías repetidas para evaluar el estado del espacio periodontal y la cortical del alvéolo.