Insuficiencia cardíaca en ancianos

La insuficiencia cardíaca en las personas mayores se debe a un complejo de cambios estructurales y funcionales en diversos órganos y sistemas. Estos cambios, por un lado, son inherentes al envejecimiento y constituyen una manifestación del envejecimiento fisiológico natural; por otro, son causados por enfermedades presentes en la madurez y la mediana edad, o que se manifestaron en etapas posteriores. Esta superposición de mecanismos fisiopatológicos y relacionados con la edad, entre los que destaca la aterosclerosis, provoca cambios significativos en la estructura y la función del corazón y los vasos sanguíneos, así como alteraciones en los procesos metabólicos del músculo cardíaco.

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¿Cómo se manifiesta la insuficiencia cardíaca en las personas mayores?

La insuficiencia cardíaca en personas mayores depende del grado de reducción de la circulación cerebral debido a cambios escleróticos y relacionados con la edad. La gravedad del enfisema y la neumosclerosis relacionados con la edad desempeñan un papel importante, ya que causan una disminución de las reservas funcionales pulmonares y un aumento de la resistencia vascular, así como cambios en la circulación sanguínea renal y alteraciones funcionales en su actividad.

A menudo, los signos de deterioro del riego sanguíneo cerebral debido a una disminución del volumen sistólico cardíaco (VS) aparecen mucho antes que los fenómenos de congestión en otros órganos y sistemas. Una disminución del flujo sanguíneo cerebral se manifiesta mediante alteraciones del sueño, fatiga general, mareos y tinnitus. La confusión, la agitación y la inquietud motora, que aumentan por la noche y suelen ir acompañadas de insomnio, pueden ser síntomas tempranos de insuficiencia circulatoria cerebral asociada a una disminución del gasto cardíaco.

Un signo temprano de debilidad ventricular izquierda y congestión pulmonar también puede ser una tos leve, que suele aparecer o intensificarse tras el esfuerzo físico o al cambiar de posición. La aparición de disnea durante el esfuerzo físico suele considerarse uno de los primeros signos funcionales de descompensación cardíaca en desarrollo. Al evaluar este síntoma en la práctica geriátrica, es necesario tener en cuenta la disminución fisiológica de la capacidad funcional, tanto del sistema cardiovascular como del respiratorio. La disnea en personas mayores puede deberse a enfermedades pulmonares concomitantes y no a debilidad cardíaca. Con la edad, disminuye el umbral para su aparición durante el esfuerzo físico. La disnea es el resultado de la irritación del centro respiratorio por el exceso de dióxido de carbono, que se produce cuando la sangre no está suficientemente saturada de oxígeno debido a una circulación sanguínea deficiente en los vasos pulmonares (estancamiento de la circulación pulmonar). La causa más común de ataques de asma en personas mayores con aterosclerosis cardíaca y vascular es un aumento repentino de la presión arterial (crisis hipertensiva), trastornos circulatorios en las arterias coronarias (angina de pecho, infarto de miocardio) y cambios bruscos en la capacidad contráctil del músculo cardíaco. Durante un ataque de asma de origen cardíaco, la inhalación es difícil, es decir, se presenta disnea de tipo inspiratorio, a diferencia de la espiratoria, en la que la exhalación es difícil, como ocurre, por ejemplo, en el asma bronquial.

Un paciente con disnea grave sin colapso debe colocarse en posición semisentada con las extremidades inferiores bajadas (disminuye la cantidad de sangre circulante y desciende el diafragma). Se le debe administrar oxígeno (ventilación intensiva u oxigenoterapia, según lo prescriba el médico). Si se produce una crisis en un paciente hospitalizado, la enfermera, tras llamar al médico, prepara urgentemente jeringas y agujas para manipulaciones intravenosas, torniquetes para aplicar en las extremidades y los medicamentos necesarios (omnopon, clorhidrato de morfina, estrofantina K, eufilina, glucosa, dibazol, nitroglicerina, no-shpa o clorhidrato de papaverina, cordiamina, mesaton, etc.). El tratamiento farmacológico se realiza teniendo en cuenta la presión arterial.

En la insuficiencia ventricular derecha, los pacientes se quejan de pérdida de apetito, náuseas, a veces vómitos, hinchazón, pesadez en el hipocondrio derecho debido a la congestión en el hígado; hinchazón en los tobillos y los pies.

El edema periférico, y en particular el edema de las extremidades inferiores, puede no ser en sí mismo un signo temprano de insuficiencia cardíaca; a menudo se asocia con una disminución del contenido proteico (hipoproteinemia), una disminución de la turgencia cutánea y una disminución de la presión oncótica tisular. La tendencia al edema aumenta con la edad.

Un examen objetivo revela un desplazamiento de los límites de la matidez cardíaca, predominantemente hacia la izquierda, con un impulso apical difuso; los ruidos cardíacos están debilitados. Con ritmo sinusal, se suele auscultar un soplo sistólico sobre el ápex del corazón. Las alteraciones del ritmo cardíaco (fibrilación auricular) se observan con mucha mayor frecuencia que en personas más jóvenes. Suele presentarse simultáneamente con insuficiencia miocárdica. La aparición de fibrilación auricular durante una descompensación cardíaca es un signo de mal pronóstico.

¿Cómo se trata la insuficiencia cardíaca en los ancianos?

La insuficiencia cardíaca en los ancianos debe tratarse de forma integral.

Las principales direcciones del tratamiento patogénico de la insuficiencia cardíaca:

• aumentando la contractilidad del miocardio;
• reduciendo la retención de sodio y agua en el cuerpo;
• Reducir la carga y la poscarga cardíaca. Los siguientes grupos de fármacos se utilizan para estos fines:
• vasodilatadores:
  • con efecto predominante sobre el tono venoso (nitratos, cordiket, molsidomina);
  • con efecto predominante sobre el tono arteriolar (hidralazina, fentolamina, nifedipino, corinfar);
  • con acción simultánea sobre el tono de las arteriolas y venas - acción mixta (prazosina, captopril);
• glucósidos cardíacos (corglicón, digoxina);
• diuréticos (hipotiazida, triampur, veroshpiron, furosemida, uregit).

Insuficiencia cardíaca en el anciano: características de la atención

Los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, además de la medicación habitual (glucósidos cardíacos, diuréticos, etc.), también necesitan cuidados especiales. Condiciones del tratamiento: calma emocional, control de la dieta n.º 10 y la cantidad de líquidos ingeridos y excretados. El reposo en cama en la vejez es más perjudicial que beneficioso, ya que puede provocar neumonía congestiva, tromboembolia y úlceras por presión. Por lo tanto, solo es necesario limitar la actividad física y realizar ejercicios hasta que el paciente se canse. Para reducir la congestión en la circulación pulmonar, es necesario colocar a los pacientes en una posición elevada en la cama.

El volumen de líquido no debe superar los 1500-1600 ml/día. La dieta es hipocalórica, con un aporte adecuado de proteínas, grasas, carbohidratos, sales de potasio y magnesio, y se limita la sal de mesa a 6-7 g/día. Dado que a estos pacientes se les prescriben glucósidos cardíacos y diuréticos que favorecen la eliminación de potasio del organismo, se incluyen en la dieta alimentos ricos en potasio (albaricoques secos, pasas, patatas asadas, plátanos, etc.).

La dinámica del edema debe controlarse regularmente. Un indicador del aumento de la retención de líquidos en el cuerpo es el predominio de la cantidad de líquido ingerido durante el día sobre la diuresis diaria. Debe existir una cierta correspondencia entre la limitación de la sal de mesa y la cantidad de líquido administrado. Para combatir el edema severo, se limita la ingesta de líquidos (hasta 1 litro al día), así como el uso de sal de mesa a 5 g al día. Al ser dado de alta del hospital o tratado en casa, se debe explicar al paciente y a sus familiares la necesidad de tener en cuenta la cantidad de líquido consumido, incluyendo todos los alimentos líquidos (sopa, compota, gelatina, fruta, leche, té, agua, etc.), y la cantidad de diuresis diaria para mantener un cierto equilibrio en el metabolismo hídrico. El paciente debe comunicar esta información al médico y a la enfermera que lo atienden durante su visita.

Los edemas prolongados provocan, en algunos casos, cambios secundarios en la piel, que cambia de color, se vuelve más fina y pierde elasticidad. Por lo tanto, el cuidado de la piel y la prevención de las escaras son fundamentales. Frotar y masajear es efectivo, pero debe realizarse con mucho cuidado, dada la delgadez y vulnerabilidad de la piel en pacientes mayores. En la vejez, la piel seca suele ser común, lo que causa picazón intensa y la aparición de callos, lo que limita la actividad motora. Las zonas secas de la piel deben lubricarse con cremas especiales con efecto hidratante y bactericida; los callos deben eliminarse de inmediato.

Si existe una cantidad significativa de líquido en la cavidad abdominal o pleural que altera la función orgánica, se realiza una punción. En personas mayores, este procedimiento requiere mucha precaución debido a la importante reestructuración de la circulación sanguínea tras eliminar la compresión mecánica de los vasos por el líquido liberado y a la posibilidad de insuficiencia vascular aguda (colapso). Antes de la punción, especialmente en personas con presión arterial normal o baja, es necesario administrar agentes cardíacos que mantengan el tono vascular (cordiamina, mesaton). El líquido edematoso debe eliminarse de las cavidades lentamente. La cantidad de líquido liberado debe indicarse en la historia clínica. Es necesario un estudio de laboratorio para determinar la naturaleza del proceso patológico (descompensación cardíaca, edema renal, acumulación de líquido durante un proceso tumoral, daño a la pleura o a los órganos abdominales por metástasis cancerosas, etc.).

Los pacientes mayores con insuficiencia circulatoria son muy sensibles a la deficiencia de oxígeno, por lo que el aire de la habitación donde se encuentran debe ser fresco y tener suficiente humedad. Si es necesario, en casos de disnea grave, se utilizan inhalaciones de una mezcla de oxígeno pasada por un supresor de espuma (alcohol de 40-95 °C o solución de antiespumante al 10 % en alcohol).