Signos radiográficos de enfermedades inflamatorias de los maxilares

Las enfermedades inflamatorias de los maxilares se observan con mayor frecuencia en niños de 5 a 10 años y en pacientes de 20 a 40 años. La osteomielitis odontogénica más común se presenta predominantemente en el maxilar inferior (hasta en el 93 % de los casos); en el 35-55 % de los pacientes con osteomielitis, los maxilares se ven afectados.

La infección ósea se produce en focos periapicales durante la periodontitis aguda y la exacerbación de la periodontitis crónica, y con menor frecuencia, en zonas marginales en la periodontitis y la supuración de quistes radiculares. La osteomielitis también puede desarrollarse cuando el alvéolo se infecta tras una extracción dental.

Dependiendo del estado de reactividad del organismo y de la patogenicidad de la microflora, en el proceso inflamatorio están involucradas una pequeña zona de tejido óseo en el radio de 3-4 dientes o grandes zonas de hueso (la mitad de la mandíbula o toda la mandíbula, o osteomielitis difusa).

A pesar de que la supuración purulenta comienza entre el tercer y cuarto día tras el inicio de la enfermedad, los primeros signos radiográficos de osteomielitis aguda aparecen solo después de 10 a 14 días. En el ápice del diente afectado, se detecta periodontitis crónica. Los primeros signos radiográficos indirectos (entre el segundo y tercer día) pueden ser el engrosamiento y la deformación de los tejidos blandos perimaxilares, claramente visibles en las electrorradiografías. La radiografía muestra focos de rarefacción del tejido óseo, de forma redonda u ovalada, con contornos irregulares, que se fusionan en algunas zonas, y periostitis lineal no asimilada.

Tras la separación espontánea del pus, comienza el período subagudo de la osteomielitis, caracterizado por un aumento del proceso destructivo. Este período dura de 10 a 12 días, y en la osteomielitis difusa, hasta 3 semanas. La necrosis ósea se debe a la interrupción del riego sanguíneo debido a la trombosis vascular y la exposición a sustancias tóxicas. El tejido de granulación, formado a partir del estroma no osteogénico de la médula ósea, participa en el rechazo de las zonas necróticas del hueso, lo que provoca la formación de secuestros. Tras el rechazo, el secuestro se localiza en la cavidad del absceso. En la radiografía, el secuestro se observa como una sombra más densa, a veces con contornos irregulares y erosionados, sobre el fondo de un foco de rarefacción. La detección oportuna de los secuestros es una tarea diagnóstica importante, cuya solución determina las indicaciones quirúrgicas y el éxito del tratamiento de la osteomielitis, ya que la presencia de secuestros dificulta la cicatrización. La intervención, la secuestrectomía, se realiza con el rechazo completo del secuestro.

La osteomielitis crónica dura de un mes a varios años, durante los cuales continúa la demarcación (separación) de las zonas óseas necróticas, el rechazo de los secuestros y la formación de fístulas. En pacientes jóvenes, el rechazo de los secuestros esponjosos localizados en la región alveolar ocurre después de 3-4 semanas, y el de los secuestros corticales después de 6-7 semanas. La deformación mandibular aumenta debido a la asimilación de las capas periósticas.

La detección de secuestros en radiografías a veces es bastante difícil. Su reconocimiento se simplifica por la formación de una cresta de tejido de granulación alrededor del secuestro, definida como una banda de iluminación alrededor de una sombra más intensa del secuestro. La detección de una sombra adicional que se extiende más allá de la mandíbula hacia los tejidos blandos, así como un cambio en la posición del área sospechosa en radiografías idénticas repetidas, indican sin duda la presencia de un secuestro.

En la osteomielitis del alvéolo de un diente extraído, el proceso comienza con la fragmentación de la placa cortical, luego se produce la destrucción del tabique interradicular, aumenta el tamaño del alvéolo y son visibles los secuestros corticales.

Si los abscesos y flemones perimaxilares no se abren a tiempo, se produce osteomielitis de contacto con la formación de secuestros corticales. Tras el secuestro, persisten defectos óseos significativos.

Los cambios destructivos pronunciados y la formación de grandes secuestros pueden conducir al desarrollo de una fractura patológica. En caso de tratamiento incorrecto e inoportuno, especialmente en pacientes de edad avanzada con procesos reparativos reducidos, puede formarse una pseudoartrosis con movilidad patológica. En los ancianos, se observa con frecuencia osteomielitis crónica atípica con predominio de una reacción productiva (hiperplásica, hiperostótica), que afecta principalmente a la mandíbula inferior. La radiografía muestra capas periósticas asimiladas con engrosamiento de la corteza, focos de osteosclerosis pronunciada y obliteración de los espacios medulares. No se forman secuestros, sino que aparecen trayectos fistulosos.

La osteomielitis traumática, como complicación de las fracturas mandibulares, se presenta en un 3-25% de los casos. Su frecuencia se ve afectada por la gravedad de la lesión, la presencia de una fractura abierta, el momento de la consulta médica y la inmovilización insuficiente de los fragmentos mandibulares. El edema prolongado de tejidos blandos en la zona de la fractura dificulta la detección oportuna de la supuración de la herida ósea.

Los primeros signos radiográficos de osteomielitis traumática: aumento de la osteoporosis manchada, desenfoque y desigualdad de las secciones marginales de los fragmentos, aumento del ancho de la línea de fractura, desplazamiento de los fragmentos debido a la interrupción de la formación del callo de tejido conectivo, se notan 8-10 días después del inicio de los síntomas clínicos de la enfermedad.

En caso de necrosis de fragmentos pequeños y secciones marginales de fragmentos óseos, los secuestros se muestran en las radiografías como sombras más densas. En radiografías repetidas, los fragmentos presentan pocos cambios; puede aparecer una sombra sutil a lo largo del contorno debido a la formación de hueso endóstico. La sombra de los secuestros se intensifica en 2-3 semanas. La necrosis de un fragmento también se indica por su desplazamiento durante el análisis de radiografías repetidas idénticas. Los secuestros y fragmentos pequeños pueden reabsorberse en 2-3 meses. Debido a las peculiaridades del riego sanguíneo, incluso los fragmentos pequeños en la zona media de la cara conservan su viabilidad.

Los cambios escleróticos en la osteomielitis traumática son poco frecuentes. La reacción perióstica, en forma de periostitis exfoliada lineal, solo es visible a lo largo del borde inferior del cuerpo y del borde posterior de la rama mandibular.

En la osteomielitis, puede que no se vea afectada toda la superficie de los fragmentos, sino solo áreas limitadas (zona de sutura de alambre, zona del margen alveolar). En la evolución crónica del proceso, la consolidación de la fractura se produce en otras zonas con la formación de callo óseo. En estos casos, a veces solo la radiografía permite sospechar la presencia de una complicación.

Cuando la mucosa del seno maxilar se ve afectada, la osteomielitis se complica con sinusitis odontogénica. El proceso inflamatorio se localiza principalmente en los tejidos que rodean la raíz del diente causante, mientras que solo se afecta la mucosa de las partes inferiores del seno. En estos casos, la radiografía juega un papel fundamental en el diagnóstico de la enfermedad. En la mayoría de los casos, las radiografías generales mentonanos no resuelven las dificultades diagnósticas. En ocasiones, al realizar radiografías en posición vertical, se observa un nivel de líquido horizontal si el drenaje del seno no está afectado. Las radiografías panorámicas laterales y las tomografías, así como las zonogramas en proyección frontonasal, son más informativas. Las imágenes muestran un engrosamiento desigual de toda la mucosa o solo en la zona de la pared inferior.

La introducción de una sustancia radiopaca en el seno (sinusografía) no proporciona la información necesaria sobre el estado de la mucosa.

Osteomielitis mandibular en niños. En niños, la osteomielitis se presenta en la zona de los molares temporales y los primeros molares permanentes de los maxilares superior e inferior. Las peculiaridades de la estructura anatómica de los huesos, con su mineralización insuficiente, determinan el curso difuso del proceso inflamatorio en niños. En las radiografías del período agudo, durante los primeros días de la enfermedad, a pesar del cuadro clínico pronunciado, solo se detectan focos de destrucción ósea en la zona de bifurcación de los molares temporales (un cuadro de periodontitis granulante crónica). Ya al final de la primera semana, pueden aparecer focos de rarefacción ósea, capas periósticas lineales y sombras en los tejidos blandos.

En la osteomielitis crónica, los rudimentos de los dientes permanentes también están sujetos al secuestro, la imagen de la placa cortical de cierre del folículo desaparece, la formación del diente se altera; en las etapas posteriores, los contornos del rudimento se vuelven borrosos y se desplazan.

En la forma hiperplásica de osteomielitis, se produce una deformación de la mandíbula debido a las capas periósticas pronunciadas. Para comprender el estado de la sustancia esponjosa, es necesario realizar una tomografía, que permite identificar áreas de rarefacción del tejido óseo sin secuestradores. El diagnóstico diferencial con tumores, en particular con el sarcoma osteogénico, presenta dificultades, que en ocasiones solo pueden solucionarse mediante examen histológico. Cabe destacar que, a diferencia de los sarcomas osteogénicos, las capas periósticas en la osteomielitis son lineales.

La osteomielitis hematógena se presenta en recién nacidos y en la primera infancia como complicación de pioderma, pénfigo, sepsis umbilical, neumonía, mastitis materna, meningitis y mediastinitis. En la osteomielitis hematógena, se ven afectadas las zonas de crecimiento óseo activo: en el maxilar inferior, el proceso condilar, con tendencia a afectar la articulación en el proceso patológico; en el maxilar superior, el borde de la órbita, el proceso alveolar y la zona de los rudimentos dentales. Entre el sexto y séptimo día del inicio de la enfermedad, la radiografía revela un patrón óseo indistinto y borroso. En algunas zonas se fusionan focos de rarefacción redondos y ovalados. La osteomielitis hematógena se caracteriza por la afectación de importantes secciones del hueso. Los secuestros esponjosos y corticales se hacen visibles entre la tercera y cuarta semana. La detección de depósitos periósticos a lo largo de la superficie externa, el borde posterior y paralelos a la base de la mandíbula indica una evolución crónica de la enfermedad.

Daño por radiación en los maxilares. El uso generalizado de la radioterapia en el tratamiento de tumores malignos de la región maxilofacial y las altas dosis de radiación en los maxilares superior e inferior durante un ciclo de radioterapia radical determinan la alta frecuencia de daño por radiación.

El primer síntoma clínico de osteomielitis en desarrollo es el dolor. Posteriormente, aparecen osteoporosis, zonas de destrucción, secuestros esponjosos y corticales, y pueden producirse fracturas patológicas. La osteomielitis por radiación se caracteriza por una evolución tórpida y prolongada, con secuestros que aparecen solo después de 3-4 meses. Un rasgo característico de la imagen radiográfica es la ausencia de reacción perióstica.

La irradiación de las zonas de crecimiento en la infancia y la adolescencia provoca un cese del crecimiento en las áreas correspondientes.