Signos ecográficos de varices

Diagnóstico ecográfico de la insuficiencia venosa crónica y varices

La forma más común de insuficiencia venosa crónica son las venas varicosas. La causa de esta enfermedad es la insuficiencia del sistema valvular de las venas superficiales y profundas de las extremidades inferiores, con la aparición de reflujo venoso patológico. Un signo inequívoco de las venas varicosas son los cambios específicos en las venas subcutáneas de las extremidades inferiores: expansión, abultamiento a través de la piel y tortuosidad, visibles en posición vertical y que desaparecen en posición horizontal. Otros síntomas clínicos pueden incluir edema, aumento de volumen, cianosis de la piel en las partes distales de la pierna y trastornos tróficos de la piel, principalmente en el tercio inferior de la superficie medial de la tibia.

Cabe destacar que todos los signos mencionados son inherentes a otra patología crónica del sistema venoso de las extremidades inferiores: la enfermedad postrombótica. Las diferencias se refieren a la localización de las varices y al momento de aparición de los signos clínicos. Casi todos los pacientes con varices presentan inicialmente cambios en las venas subcutáneas y, solo después de tres o más años, otros síntomas. La experiencia demuestra que, con un cuadro clínico desarrollado, diagnosticar las varices no es difícil. Sin embargo, diagnosticar las formas iniciales de la enfermedad y sus manifestaciones atípicas es más complejo. En tal situación, se requieren métodos de investigación especiales, que también están indicados en casos en los que al cirujano le resulta difícil responder preguntas sobre los factores patogénicos, entre los que destacan: insuficiencia valvular de las venas profundas; flujo sanguíneo retrógrado a través de los troncos de las venas safenas mayor y menor; y secreción venovenosa a través de las venas perforantes de la pierna.

El examen se realiza con el paciente en decúbito supino y de pie, sin mayor apoyo en ninguna de las extremidades inferiores. A todos los pacientes se les evalúa el estado del flujo sanguíneo en las venas safenas mayor y menor, las venas perforantes y las venas profundas de las extremidades inferiores. Para ello, se utilizan el modo B, los modos de mapeo de color y energía, y la Dopplerografía espectral, con sensores con una frecuencia de 5-13 MHz.

En las venas varicosas, la pared venosa no está engrosada y es uniforme en toda su extensión. El sensor comprime la vena con facilidad, y el diámetro interno cambia cuando el sujeto se esfuerza. Por lo general, se visualizan las venas varicosas subcutáneas.

No existen estructuras dentro de la vena, salvo las válvulas. Estas suelen estar representadas por dos sombras semicirculares que cambian de posición en el lumen de la vena según los movimientos respiratorios. En el punto álgido de la maniobra de Valsalva, las valvas no se cierran e incluso se prolapsan durante la ectasia venosa.

La localización precisa de la válvula agiliza su búsqueda durante las intervenciones quirúrgicas. Además, el cirujano debe recibir información no solo sobre la presencia de reflujo, sino también sobre su naturaleza y extensión.

Describiremos más a fondo las venas superficiales de las extremidades inferiores utilizando el ejemplo de la vena safena mayor, ya que los cambios en el flujo sanguíneo detectados en ella coinciden completamente con los datos de flujo sanguíneo obtenidos durante el estudio de la vena safena menor.

Normalmente, el flujo sanguíneo en el tronco de la vena safena mayor se puede localizar fácilmente a lo largo de toda la longitud de la vena desde la válvula ostial hasta el maléolo medial utilizando mapas de color y potencia.

Con el uso de estos modos de visualización del flujo sanguíneo en el lumen de la vena, no es un problema detectar cualquier reflujo a través de la válvula ostial, reflujos a lo largo de todo el tronco de la vena safena interna, reflujos de tributarias y venas perforantes.

El uso del modo B-flow modificó significativamente la imagen ecográfica de las variantes previamente conocidas del flujo sanguíneo en el sistema de las venas safenas mayor y menor. Se observó que, normalmente, la vena safena mayor funciona de forma sincronizada con sus afluentes solo en el 68 % de los casos. En estos pacientes, el flujo sanguíneo circula simultáneamente tanto en el tronco de la vena safena mayor como desde sus afluentes.

En el 32% de las observaciones, el flujo sanguíneo se mueve a lo largo del tronco de la vena safena mayor, pero no ingresa a él desde las afluentes. En esta situación, no hay flujo sanguíneo en las afluentes de la vena safena mayor. Su luz está simplemente vacía. El flujo sanguíneo se determina solo en el tronco de la vena safena mayor. Después de que todo el volumen de flujo sanguíneo del tronco de la vena safena mayor ingresa a la vena femoral común, el tronco de la vena safena mayor queda completamente vacío. Solo son visibles las paredes del vaso y su luz anecoica. Después de que el tronco de la vena safena mayor se libera del flujo sanguíneo, la sangre ingresa sincrónicamente al tronco vacío de la vena desde todas las afluentes visibles, lo que llena gradualmente la luz del tronco de la vena safena mayor desde el maléolo medial hasta la válvula ostial. Al mismo tiempo, la vena safena mayor comienza a llenarse desde las venas del pie. Además, en primer lugar se rellena la parte de la vena safena interna situada en la tibia y, a continuación, las partes más proximales del tronco de la vena safena interna.

Si existe una o más afluentes de la vena safena mayor en la porción femoral, la sangre solo puede llenar una sección específica del tronco de la vena safena mayor, justo en el punto donde estas desembocan en el tronco principal. Proximal y distalmente desde la entrada de estas afluentes, el tronco de la vena safena mayor no recibe flujo. Estas afluentes, ubicadas en la zona del muslo, trabajan en sincronía con las afluentes de la vena safena mayor en la zona de la pantorrilla, pero no con el tronco de la vena. Gradualmente, el flujo sanguíneo del tronco de la vena safena mayor en la zona de la pantorrilla alcanza la parte del tronco que recibe el flujo sanguíneo de la afluente en la zona del muslo, luego se extiende hacia la válvula ostial y todo su volumen ingresa simultáneamente en la vena femoral común. En el momento en que todo el volumen sanguíneo comienza a fluir hacia la vena femoral común, las afluentes se vacían por completo y su luz se vuelve anecoica. Entonces todo vuelve a suceder.

Las afluentes se llenan simultáneamente de sangre (primera fase), desde donde ingresa al tronco de la vena safena interna (segunda fase), el tronco se llena completamente (tercera fase) y todo el volumen de sangre del tronco de la vena safena interna ingresa simultáneamente a la vena femoral común (cuarta fase).

El papel de las afluentes de la vena safena interna en el desarrollo de las venas varicosas es muy significativo. La naturaleza del flujo sanguíneo en el tronco de la vena safena interna depende del ángulo de entrada de la afluente en dicho tronco. Cuanto menor sea el ángulo (en relación con la dirección anterógrada del flujo sanguíneo en el tronco de la vena safena interna), formado al entrar la afluente en dicho tronco, más coincidente será la dirección de ambos flujos sanguíneos y evitará que se produzcan turbulencias en la confluencia de la afluente y el tronco. Esto se observó en casos donde el ángulo de entrada de la afluente en el tronco no supera los 70°. Si el ángulo entre la afluente entrante y el tronco de la vena safena interna es suficientemente grande y supera los 70°, se produce una turbulencia en el tronco de la vena safena interna, que no puede ascender en dirección proximal. El flujo sanguíneo en el tronco de la vena safena mayor se bifurca y el flujo sanguíneo turbulento es claramente visible delante de la parte bifurcada.

El desarrollo de la enfermedad varicosa puede predecirse en la etapa preclínica. El factor principal no es la insuficiencia valvular primaria, sino la dirección del flujo sanguíneo en las afluentes de los sistemas de las venas safenas mayor y menor al unirse con el flujo sanguíneo principal en los troncos de las venas safenas mayor y menor.

El papel de las venas perforantes en la aparición del reflujo horizontal está plenamente comprobado. Las ecografías permiten visualizar venas perforantes con un diámetro de 1,5 a 2,3 mm. Con estas dimensiones, la vena perforante es fácil de detectar complementando el examen en modo B con un Doppler color o un modo EDC.

Es recomendable realizar una ecografía de las venas perforantes de las extremidades inferiores en pacientes con varices junto con un cirujano vascular. Esto suele realizarse el día anterior a la operación. La presencia de un cirujano vascular en la sala de ecografía tiene un objetivo importante: la búsqueda conjunta y el enmascaramiento de la insuficiencia venosa perforante. Además de identificar las venas perforantes, el cirujano vascular recibe información completa sobre el estado de todo el sistema venoso superficial y profundo de las extremidades inferiores, con la localización de las descargas venovenosas y la permeabilidad de las venas en todas las partes de las extremidades inferiores, incluyendo la vena ilíaca y la vena cava inferior.

La insuficiencia de venas perforantes con un diámetro de 1,5-2 mm o superior se detecta fácilmente mediante mapeo de color complementado con Doppler espectral. En el caso de venas perforantes con un diámetro de 1 mm o inferior, estos métodos ultrasónicos presentan ciertas dificultades para detectar la insuficiencia de venas perforantes. En una vena perforante con un diámetro de 0,5 mm, ya es difícil determinar la dirección del flujo sanguíneo y, sobre todo, establecer la insuficiencia de un vaso venoso de este diámetro. En una vena perforante con un diámetro de 0,2-0,4 mm, esto es aún más difícil. Utilizando el modo de flujo B, en una vena perforante, se observa con bastante claridad cómo y de qué manera se mueve el flujo sanguíneo a través del vaso.

Es importante recordar que el ángulo de confluencia del flujo sanguíneo de la vena perforante con el de la vena profunda de la extremidad inferior desempeña un papel importante en el desarrollo de la insuficiencia venosa perforante. Con mayor frecuencia, la insuficiencia venosa perforante se presenta cuando el ángulo de confluencia de los flujos sanguíneos anterógrados de la vena perforante y la vena profunda es superior a 70°. Probablemente, un ángulo de confluencia superior a 70° entre los flujos sanguíneos de las venas perforante y profunda sea uno de los factores determinantes del desarrollo posterior de la insuficiencia venosa perforante.

La coincidencia de las direcciones del flujo sanguíneo no provoca la formación de turbulencias en la vena profunda, en el punto donde la vena perforante ingresa en ella. Por lo tanto, en estos casos, dicha vena perforante, en ausencia de otros factores predisponentes, no pierde su consistencia.

Las venas superficiales pueden llenar el torrente sanguíneo de forma asincrónica con las venas profundas. Los troncos venosos superficiales son los primeros en llenarse. Llega un momento breve en que la presión en las venas superficiales supera la presión en las venas profundas de las extremidades inferiores. Debido al aumento de presión en las venas superficiales, las venas perforantes se llenan. En este momento, las venas profundas presentan troncos vacíos, sin signos de llenado sanguíneo (fase diastólica del "bombeo músculo-venoso"). El flujo sanguíneo de las venas perforantes ingresa a las venas profundas vacías. Simultáneamente con el inicio del vaciado de las venas perforantes, los troncos venosos profundos comienzan a llenarse desde otras fuentes. Entonces ocurre lo siguiente: las venas profundas se llenan completamente de flujo sanguíneo y, posteriormente, instantáneamente, todo el volumen de flujo sanguíneo de las venas profundas de las extremidades inferiores ingresa en dirección proximal.

La enfermedad postromboflebítica se desarrolla como resultado de una trombosis venosa profunda aguda. El desenlace del proceso trombótico depende del grado de retracción del coágulo sanguíneo y de la lisis espontánea del trombo. En algunos casos, se produce una recanalización completa, en otros, una obliteración completa y, en otros, una restauración parcial de la permeabilidad vascular. Con mayor frecuencia, tras una trombosis de las venas principales, se produce una recanalización parcial de la luz vascular con fleboesclerosis e insuficiencia valvular. Como resultado, se desarrollan importantes trastornos hemodinámicos en la extremidad: hipertensión venosa, flujo sanguíneo patológico en las venas subcutáneas y sus venas varicosas, y cambios pronunciados en la microcirculación. Con base en estas premisas, la ecografía del paciente debe responder a las siguientes preguntas:

1. ¿Las venas profundas son transitables?
2. ¿En qué medida está dañado el aparato valvular venoso profundo?
3. ¿Cuál es el estado de las válvulas de las venas superficiales?
4. ¿Dónde se localizan las venas comunicantes insuficientes?

El daño postrombótico de las venas principales presenta varias características ecográficas fundamentales. La avalvulación orgánica del segmento venoso afectado impide la visualización de las cúspides funcionales del aparato valvular. Estas están completamente destruidas o adheridas a las paredes venosas. La inflamación aséptica provoca una reacción perivascular, como resultado de la cual la pared del vaso se engrosa varias veces en comparación con la intacta. La ecografía revela heterogeneidad de la luz venosa debido a la presencia de masas trombóticas de diversos grados de organización. El segmento venoso afectado se vuelve rígido y deja de responder a la compresión.

El estudio en los modos CDC y EDC permite identificar varios tipos de recanalización de segmentos venosos. El más común es el tipo cable, que se caracteriza por la presencia de varios canales de flujo sanguíneo independientes en la luz venosa. Con menor frecuencia, la recanalización se produce según el tipo de canal único. En este caso, suele aparecer un canal con flujo sanguíneo a lo largo de las paredes anterior y posterior, ocupando de un tercio a la mitad de la luz del vaso. El resto de la luz está lleno de masas trombóticas organizadas. Es significativo que se visualice un gran número de colaterales compensatorias en la zona de la vena ocluida.

En conclusión, se debe destacar que el uso de tecnologías de ultrasonido modernas en el diagnóstico de enfermedades venosas de las extremidades inferiores amplía significativamente la comprensión actual de los médicos sobre la fisiopatología y la hemodinámica de las venas de las piernas, y facilita la transición a una elección adecuada de tratamiento quirúrgico y métodos fisiológicamente sólidos para corregir la insuficiencia venosa de las extremidades inferiores.

Es necesario señalar que la evaluación ecográfica del sistema venoso y arterial de las extremidades inferiores puede parecer incompleta si se dejan sin atención las cuestiones del estudio funcional de la insuficiencia arterial de las extremidades inferiores mediante ecografía Doppler y los cuidados protésicos y de rehabilitación directamente relacionados, que se abordarán en el último capítulo.