Síntomas de la acromegalia y el gigantismo

Las quejas típicas de la acromegalia incluyen dolor de cabeza, cambios en la apariencia y agrandamiento de manos y pies. Los pacientes presentan molestias como entumecimiento en las manos, debilidad, sequedad bucal, sed, dolor articular y movimientos limitados y dolorosos. Debido al aumento progresivo del tamaño corporal, los pacientes se ven obligados a cambiarse frecuentemente de zapatos, guantes, sombreros, ropa interior y ropa. Casi todas las mujeres experimentan irregularidades menstruales y el 30% de los hombres desarrolla debilidad sexual. La galactorrea se observa en el 25% de las mujeres con acromegalia. Estas anomalías se deben a la hipersecreción de prolactina o a la pérdida de la función gonadotrópica de la hipófisis. Son comunes las quejas de irritabilidad, trastornos del sueño y disminución del rendimiento.

Las cefaleas pueden variar en naturaleza, localización e intensidad. En ocasiones, se observan cefaleas persistentes, acompañadas de lagrimeo, que llevan al paciente al frenesí. La génesis de las cefaleas se asocia con el aumento de la presión intracraneal o la compresión del diafragma de la silla turca por un tumor en crecimiento.

La debilidad (en ausencia de insuficiencia suprarrenal) se explica por el desarrollo de miopatía, así como de neuropatía periférica resultante del edema de tejidos blandos y la proliferación fibrosa peri o endoneural.

El cambio de apariencia se asocia con un engrosamiento de los rasgos faciales, aumento del arco superciliar, pómulos y mandíbula inferior con maloclusión (prognatismo) y ensanchamiento de los espacios interdentales (diastema). Se observa aumento de tamaño de pies y manos, e hipertrofia de los tejidos blandos faciales (nariz, labios y orejas). La lengua está agrandada (macroglosia), con huellas dentales.

La acromegalia suele caracterizarse por hiperpigmentación cutánea, más pronunciada en la zona de los pliegues cutáneos y las zonas de mayor fricción. La piel es húmeda y grasa (debido al aumento de la función de las glándulas sudoríparas y sebáceas, cuyo tamaño y cantidad aumentan), densa y engrosada, con pliegues profundos más pronunciados en el cuero cabelludo. Se observa hipertricosis. Los cambios cutáneos en la acromegalia son resultado de la proliferación del tejido conectivo y la acumulación de matriz intracelular. El aumento de los niveles de mucopolisacáridos ácidos provoca edema intersticial.

El aumento del volumen del tejido muscular se debe no tanto a la hipertrofia de las fibras musculares, sino a la proliferación de las formaciones de tejido conectivo. Al inicio de la enfermedad, la fuerza física y el rendimiento aumentan significativamente, pero a medida que progresa, las fibras musculares se escleróticas y degeneran, y los datos de la electromiografía y la biopsia indican la progresión de la miopatía proximal. El desarrollo de la artropatía acromegálica es resultado de la hipertrofia del tejido cartilaginoso. La proliferación del cartílago laríngeo contribuye a la formación de una voz grave y ronca en los pacientes.

El estado funcional de los órganos internos agrandados prácticamente no se ve afectado en las etapas iniciales de la enfermedad. Sin embargo, a medida que la enfermedad progresa, se desarrollan signos de insuficiencia cardíaca, pulmonar y hepática. Los pacientes desarrollan cambios ateroscleróticos en los vasos sanguíneos bastante temprano, y la presión arterial aumenta. En la acromegalia, el corazón se agranda debido a la proliferación del tejido conectivo y la hipertrofia de las fibras musculares, pero el aparato valvular no aumenta, lo que contribuye al desarrollo de insuficiencia circulatoria. Se desarrolla distrofia miocárdica y son posibles trastornos de la conducción cardíaca. Se observan cambios morfológicos pronunciados en los órganos respiratorios, que conducen a trastornos respiratorios. Los pacientes en la fase activa de la enfermedad a menudo experimentan síndrome de apnea del sueño, causado por la obstrucción de las vías respiratorias.

En el 30% de los pacientes se observó acroparestesia de diversos grados, resultante de la compresión nerviosa por estructuras óseas o tejidos blandos hipertrofiados. El síndrome del túnel carpiano es el más común, resultado de la compresión del nervio mediano en el túnel carpiano y se manifiesta con entumecimiento y pérdida de sensibilidad táctil en los dedos.

Los trastornos metabólicos están directamente relacionados con el efecto patológico de la hipersecreción de hormona somatotrópica. Se ha establecido que la hormona somatotrópica posee diversas propiedades biológicas básicas: anabólica, lipolítica y antiinsular (diabetógena), y también regula el crecimiento, los procesos anabólicos y adaptativos del organismo. El efecto de la hormona somatotrópica sobre el metabolismo proteico se manifiesta principalmente en el aumento de la síntesis proteica, el aumento de la retención de nitrógeno mediante el incremento de la incorporación de aminoácidos a las proteínas, la aceleración de la síntesis de todos los tipos de ARN y la activación de los mecanismos de traducción. La acromegalia se caracteriza por la activación de los procesos de lipólisis, una disminución del contenido de grasas depositadas en el hígado y un aumento de su oxidación en los tejidos periféricos. Estos cambios se manifiestan por un aumento del contenido de ácidos grasos no esterificados (AGNE), cuerpos cetónicos, colesterol, lecitina y beta-lipoproteínas en el suero sanguíneo; cuanto más activa sea la enfermedad, mayor será el nivel de AGNE en sangre.

En promedio, entre el 50% y el 60% de los pacientes presentan intolerancia a la glucosa. La diabetes mellitus manifiesta se presenta en aproximadamente el 20% de los casos. El efecto diabetogénico de la hormona somatotrópica se debe a su acción contrainsular, que consiste en estimular la glucogenólisis, inhibir la actividad de la hexoquinasa y la utilización de glucosa por el tejido muscular, y aumentar la actividad de la insulinasa hepática. Un aumento en el nivel de ácidos grasos libres debido al efecto lipolítico de la hormona tiene un efecto inhibidor sobre la actividad de las enzimas glucolíticas en los tejidos periféricos, impidiendo la utilización normal de la glucosa. Los islotes de Langerhans están agrandados e incluso en la diabetes mellitus grave, las células beta contienen gránulos de insulina. Las alteraciones en el aparato insular se caracterizan por dos efectos dominantes de la hormona del crecimiento: la resistencia al efecto hipoglucemiante de la insulina y la aceleración de la secreción de insulina, cuyo nivel se correlaciona con la actividad de la enfermedad. Los fenómenos de angiorretinopatía diabética en la acromegalia y la diabetes mellitus son poco frecuentes.

También se presentan alteraciones del metabolismo mineral. La hormona somatotropa afecta directamente la función renal, promoviendo una mayor excreción urinaria de fósforo inorgánico, sodio, potasio y cloruros. Las alteraciones del metabolismo fósforo-calcio son características de la acromegalia. Un aumento del nivel de fósforo inorgánico en sangre y una excreción urinaria acelerada de calcio son indicadores de la actividad de la enfermedad. La pérdida de calcio en la orina se compensa con una absorción acelerada a través del tracto gastrointestinal debido al aumento de la actividad de la hormona paratiroidea. Se ha descrito una combinación de acromegalia con hiperparatiroidismo terciario y adenoma paratiroideo.

En cuanto a la actividad funcional de las glándulas endocrinas periféricas, la acromegalia se caracteriza por una reacción bifásica, que se manifiesta en un aumento y posterior disminución de la actividad funcional. La primera fase está directamente relacionada con el efecto anabólico de la hormona del crecimiento, que promueve la activación de procesos hipertróficos e hiperplásicos en los órganos endocrinos. En aproximadamente la mitad de los casos, la enfermedad se acompaña de bocio eutiroideo difuso o nodular, una de cuyas causas es el aumento del aclaramiento renal de yodo. En algunos casos, la aparición de bocio se debe a la hipersecreción combinada de hormonas somatotrópicas y estimulantes de la tiroides por parte de las células tumorales. A pesar del aumento del metabolismo basal, los niveles basales de tiroxina y triyodotironina en el suero sanguíneo suelen estar dentro de los límites normales.

En la génesis del tumor, a medida que el tumor crece más allá de la silla turca, los síntomas de disfunción de los nervios craneales y el diencéfalo se suman al cuadro clínico de la enfermedad. La compresión progresiva del quiasma óptico por el tumor se manifiesta por hemianopsia bitemporal, disminución de la agudeza visual y estrechamiento de los campos visuales. La hemianopsia puede ser predominantemente unilateral, siendo el signo más temprano la percepción alterada del color rojo. El edema, la estasis y la atrofia de los nervios ópticos se observan constantemente en el fondo de ojo. Sin un tratamiento adecuado, estos trastornos conducen inevitablemente a la ceguera completa. A medida que el tumor crece hacia el hipotálamo, los pacientes experimentan somnolencia, sed, poliuria y aumentos repentinos de la temperatura; con el crecimiento frontal, epilepsia y, en caso de daño al tracto olfatorio, anosmia; con el crecimiento temporal, convulsiones epilépticas, hemianopsia homónima, hemiparesia; Cuando el tumor se extiende hacia los senos cavernosos, se afectan los pares craneales III, IV, V y VI. Esto se manifiesta con ptosis, diplopía, oftalmoplejía, analgesia facial e hipoacusia.

El desarrollo de la acromegalia incluye varias etapas: preacromegálica, hipertrófica, tumoral y caquéctica. La primera etapa se caracteriza por los primeros signos de la enfermedad, que suelen ser difíciles de diagnosticar. La etapa hipertrófica se registra cuando los pacientes presentan los fenómenos característicos de hipertrofia e hiperplasia de tejidos y órganos. En la etapa tumoral, el cuadro clínico está dominado por signos mediados por el efecto patológico del tumor hipofisario en los tejidos circundantes (hipertensión intracraneal, trastornos oculares y neurológicos). La etapa caquéctica, generalmente causada por una hemorragia en el tumor hipofisario, es una consecuencia lógica de la enfermedad con el desarrollo de panhipopituitarismo.

Dependiendo de la actividad del proceso patológico, se distinguen una fase activa de la enfermedad y una fase de remisión. La fase activa se caracteriza por el agrandamiento progresivo de las extremidades, el deterioro del fondo de ojo y el estrechamiento de los campos visuales, la presencia de un síndrome cefalágico pronunciado, alteración del metabolismo de los carbohidratos, aumento de los niveles sanguíneos de hormona somatotropa, fósforo inorgánico y NEFA, disminución de los niveles de somatostatina, aumento de la excreción urinaria de calcio, sensibilidad paradójica a la hiperglucemia y la hipoglucemia agudas, y la acción de fármacos dopaminérgicos centrales (L-dopa, Parlodel).

Según las características anatómicas y fisiológicas, las formas centrales de acromegalia se dividen convencionalmente en hipofisarias e hipotalámicas. Se ha establecido que la patogénesis de ambas formas está asociada con la lesión primaria del hipotálamo y/o las partes suprayacentes del sistema nervioso central. La forma hipofisaria se caracteriza por una alteración de la interacción hipotálamo-hipofisaria, lo que provoca la liberación de somatotropos de la influencia inhibitoria del hipotálamo y contribuye a su hiperplasia descontrolada. La forma hipofisaria se caracteriza por la autonomía en el desarrollo tumoral, cuyos signos son la resistencia de la secreción de hormona somatotrópica a las fluctuaciones artificiales de la glucemia (hiperglucemia e hipoglucemia) y a la influencia de fármacos que afectan al sistema nervioso central (tiroliberina, parlodel), así como la ausencia de aumento de la hormona somatotrópica en la fase inicial del sueño. En esta forma de la enfermedad, se observa un aumento significativo de los niveles de hormona somatotrópica en sangre. La forma hipotalámica de la acromegalia se caracteriza por la preservación de la regulación central de la función somatotrópica. Los criterios principales son la sensibilidad de la hormona somatotrópica a la administración de glucosa, incluyendo una reacción paradójica, la presencia de una reacción a una prueba de estimulación con hipoglucemia insulínica, la aparición de sensibilidad paradójica a fármacos de acción central y neuropéptidos (tiroliberina, luliberina, parlodel), y la preservación de la secreción rítmica de la hormona somatotrópica.

La mayoría de los autores distinguen dos variantes de acromegalia: benigna y maligna. La primera se observa con mayor frecuencia en pacientes mayores de 45 años. La enfermedad se desarrolla lentamente, sin signos clínicos ni de laboratorio pronunciados de actividad del proceso (incluido el nivel de hormona somatotrópica) y con un aumento relativamente pequeño del tamaño de la silla turca. Sin tratamiento, esta forma de acromegalia puede durar de 10 a 30 años o más. En la forma maligna de la acromegalia, la enfermedad se presenta a una edad más temprana, se caracteriza por un desarrollo rápido de los síntomas clínicos, una rigidez significativa del proceso, un aumento más pronunciado del tamaño del tumor hipofisario con su salida más allá de la silla turca y discapacidad visual. Sin un tratamiento oportuno y adecuado, la esperanza de vida de los pacientes es de 3 a 4 años. Volviendo a la clasificación anterior de las formas de acromegalia, cabe destacar que la primera variante benigna del curso es más característica de la forma hipotalámica de la acromegalia, mientras que la segunda es para la forma pituitaria con un rápido crecimiento autónomo del tumor pituitario y un cuadro clínico más pronunciado de la enfermedad.

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