Síntomas de las lesiones del nervio safeno

El nervio safeno (n. saphenus) es la rama terminal y más larga del nervio femoral, derivado de las raíces espinales LII-LIV. Tras salir del nervio femoral a la altura del ligamento inguinal o por encima de él, se ubica lateral a la arteria femoral en la porción posteromedial del triángulo femoral. Posteriormente, desemboca junto con la vena y la arteria femorales en el conducto aductor (subsartorial o conducto de Gunter), que presenta una sección transversal triangular. Dos de los lados del triángulo forman músculos, y el techo del conducto está formado por una densa lámina fascial intermuscular, que se extiende entre el músculo vasto medial del muslo y el músculo aductor largo en la parte superior del conducto. En la parte inferior del conducto, esta lámina fascial se une al músculo aductor mayor (fascia subsartoria). El músculo sartorio se encuentra adyacente al techo del conducto desde arriba y se mueve en relación con él. El grado de tensión y el tamaño de la luz del nervio varían según la contracción de los músculos vasto medial y aductor del muslo. Normalmente, antes de salir del canal, el nervio subcutáneo se divide en dos ramas: la infrapatelar y la descendente. Esta última acompaña a la vena larga oculta y desciende hasta la tibia. Los nervios pueden penetrar la fascia subsartoria juntos o a través de orificios separados. Posteriormente, ambos nervios se ubican en la fascia bajo el músculo sartorio y salen por debajo de la piel, curvándose en espiral alrededor del tendón de este músculo y, en ocasiones, atravesándolo. La rama infrapatelar cambia de dirección con mayor rapidez que la descendente. Se ubica a lo largo del eje longitudinal del muslo, pero en el tercio inferior puede cambiar su dirección 100° y discurrir casi perpendicularmente al eje de la extremidad. Este nervio irriga no solo la piel de la superficie medial de la articulación de la rodilla, sino también su cápsula interna. La rama descendente emite ramificaciones hacia la piel de la cara interna de la tibia y el borde interno del pie. De interés práctico es la pequeña rama que discurre entre las partes superficial y profunda del ligamento colateral tibial (interno). Puede lesionarse (comprimirse) por un menisco caído, espolones óseos hipertrofiados a lo largo de los bordes de la articulación o durante intervenciones quirúrgicas.

La lesión del nervio safeno se presenta en personas mayores de 40 años sin traumatismo previo. Presentan importantes depósitos de grasa en los muslos y cierto grado de configuración en forma de O en las extremidades inferiores (genu varo). La torsión interna (rotación sobre el eje) de la tibia suele asociarse con el síndrome de lesión de este nervio. Los cambios intraarticulares y periarticulares en la articulación de la rodilla son frecuentes. Por lo tanto, estos síntomas suelen explicarse únicamente por la lesión articular, sin asumir una posible naturaleza neurogénica del dolor. El traumatismo directo en el muslo con esta neuropatía es poco frecuente (solo en futbolistas). Algunos pacientes tienen antecedentes de lesión en la articulación de la rodilla, generalmente causada no por un traumatismo directo, sino por la transferencia de una combinación de efectos angulares y torsionales a la articulación. Este tipo de lesión puede causar un desgarro del menisco interno en su punto de inserción o una rotura del cartílago. Generalmente, cuando los trastornos musculoesqueléticos o la hipermovilidad articular impiden el movimiento, no se asume una base neurogénica para el dolor y la disfunción persistentes. Sin embargo, estos cambios pueden ser una causa anatómica de traumatismo crónico del nervio safeno.

El cuadro clínico de la lesión del nervio safeno depende de la lesión combinada o aislada de sus ramas. Cuando se afecta la rama infrapatelar, el dolor y las posibles alteraciones sensitivas se limitan, en la mayoría de los casos, a la zona de la parte interna de la articulación de la rodilla. Cuando se afecta la rama descendente, se presentan síntomas similares en la cara interna de la tibia y el pie. La neuropatía se caracteriza por un aumento del dolor al extender la extremidad a nivel de la articulación de la rodilla. El síntoma de compresión del dedo es fundamental para el diagnóstico si, al realizarlo, el nivel superior de provocación de parestesia o dolor en la zona de inervación del nervio safeno corresponde al punto de salida del nervio del conducto aductor. Este punto se encuentra aproximadamente a 10 cm por encima del cóndilo interno del fémur. La búsqueda de este punto se realiza de la siguiente manera: las yemas de los dedos se colocan a este nivel sobre la parte anterointerna del músculo vasto medial del muslo y luego se deslizan hacia atrás hasta tocar el borde del músculo sartorio. La abertura de salida del nervio safeno se encuentra en este punto.

En el diagnóstico diferencial, debe considerarse la zona de distribución de las sensaciones dolorosas. Si el dolor (parestesia) se percibe en la cara interna de la extremidad inferior, desde la articulación de la rodilla hasta el primer dedo, debe diferenciarse una lesión grave del nervio femoral de una neuropatía de su rama terminal, el nervio safeno. En el primer caso, el dolor también se extiende a la cara anterior del muslo, pudiendo presentarse disminución o pérdida del reflejo de la rodilla. En el segundo caso, la sensación de dolor suele localizarse no por encima de la articulación de la rodilla, no hay pérdida del reflejo de la rodilla ni alteraciones sensoriales en la cara anterior del muslo, y el punto de provocación del dolor al comprimir el dedo corresponde al lugar donde el nervio safeno sale del canal. Si las sensaciones dolorosas se limitan a la cara interna de la articulación de la rodilla, debe diferenciarse la neuropatía del nervio safeno de, por ejemplo, una lesión de la rodilla como la inflamación del ligamento colateral tibial o una lesión aguda de menisco. La presencia de estos trastornos y disfunción articular es fácil de presumir basándose en el dolor intenso, la sensibilidad en la superficie interna de la rodilla y el dolor agudo al moverla. El diagnóstico definitivo de neuropatía de la rama infrarrotuliana del nervio safeno se facilita al identificar el nivel superior de provocación de las sensaciones dolorosas mediante compresión digital. Este nivel corresponde al lugar de la compresión nerviosa. Resulta de utilidad diagnóstica la disminución, al menos temporal, del dolor tras una inyección de hidrocortisona en este punto, así como la identificación de trastornos sensoriales en la zona cutánea de la superficie interna de la articulación de la rodilla.

La neuralgia prerrotuliana se caracteriza por: antecedentes de traumatismo directo en la rótula, generalmente por caídas; aparición inmediata o diferida de dolor neurálgico bajo la rótula durante varias semanas desde la lesión; detección mediante palpación de un punto doloroso solo a la altura del centro del borde interno de la rótula; incapacidad, debido al aumento del dolor, para arrodillarse, flexionar las extremidades inferiores a nivel de las articulaciones de la rodilla durante un tiempo prolongado, subir escaleras y, en algunos casos, incluso caminar; cese completo del dolor tras la extirpación quirúrgica del paquete neurovascular que irriga las bursas prerrotulinas. Todos estos síntomas no son característicos de una lesión del nervio subcutáneo.

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