Síntomas de lesiones del nervio cubital y sus ramas

Nervio cubital (n. ulnaris). El nervio cubital se forma a partir de las fibras de los nervios espinales CVIII-T, que discurren supraclavicularmente como parte del tronco inferior primario del plexo braquial y subclaviamente como parte de su fascículo medial secundario. Con menor frecuencia, el nervio cubital también incluye fibras de la raíz CVII.

El nervio se localiza inicialmente medialmente desde la parte axilar y superior de la arteria braquial. Luego, a la altura del tercio medio del brazo, el nervio cubital parte de la arteria braquial. Por debajo de la mitad del brazo, el nervio pasa posteriormente a través de una abertura en el tabique intermuscular medial del brazo y, ubicado entre este y la cabeza medial del tríceps braquial, se desplaza hacia abajo, alcanzando el espacio entre el epicóndilo medial del húmero y el olécranon del cúbito. La sección de fascia que se extiende entre estas dos formaciones se denomina ligamento supracondíleo, y en el canal óseo-fibroso inferior, surco supracondíleo-cubital. El grosor y la consistencia de la sección de fascia en este lugar varían de delgada y membranosa a densa y ligamentosa. En este túnel, el nervio suele discurrir contra el periostio del epicóndilo medial en el surco del nervio cubital, acompañado por la arteria cubital recurrente. Este es el nivel superior de posible compresión del nervio en la región cubital. La continuación del surco supracondíleo-cubital es la hendidura del flexor cubital del carpo. Se encuentra a la altura de la inserción superior de este músculo. Este segundo posible lugar de compresión del nervio cubital se denomina túnel cubital. Las paredes de este canal están limitadas externamente por el olécranon y la articulación del codo, internamente por el epicóndilo medial y el ligamento colateral cubital, parcialmente adyacente al labrum interno de la tróclea del húmero. El techo del túnel cubital está formado por una banda fascial que se extiende desde el olécranon hasta el epicóndilo interno, cubriendo los haces cubital y braquial del flexor cubital del carpo y el espacio entre ellos. Esta banda fibrosa, que tiene forma de triángulo, se denomina aponeurosis del flexor cubital del carpo, y su base proximal, particularmente engrosada, se denomina ligamento arqueado. El nervio cubital emerge del canal cubital y se ubica en el antebrazo, entre el flexor cubital del carpo y el flexor profundo de los dedos. Desde el antebrazo hasta la mano, el nervio pasa por el canal fibroóseo de Guyon. Su longitud es de 1-1,5 cm. Este es el tercer túnel en el que se puede comprimir el nervio cubital. El techo y el fondo del canal de Guyon son formaciones de tejido conectivo. El superior se denomina ligamento carpiano dorsal y es una continuación de la fascia superficial del antebrazo. Este ligamento está reforzado por fibras tendinosas del músculo flexor cubital del carpo y del palmar corto. El fondo del canal de Guyon está formado principalmente por la continuación del retináculo flexor, que en su porción radial recubre el canal carpiano. En la porción distal del canal de Guyon, su fondo incluye, además del retináculo flexor, los ligamentos pisiforme-uncado y pisiforme-metacarpiano.

El siguiente nivel de posible compresión de la rama profunda del nervio cubital es el túnel corto por el que esta rama y la arteria cubital pasan desde el canal de Guyon hacia el espacio profundo de la palma. Este túnel se denomina túnel pisiforme-uncinado. El techo de la entrada a este canal está formado por tejido conectivo situado entre el hueso pisiforme y el gancho del hueso ganchoso. Este denso arco tendinoso convexo es el origen del músculo flexor corto del meñique. La parte inferior de la entrada a este túnel es el ligamento pisiforme-uncinado. Al pasar entre estas dos formaciones, el nervio cubital gira hacia afuera alrededor del gancho del hueso ganchoso y pasa por debajo del origen del flexor corto del meñique y del músculo opuesto al meñique. A la altura del canal pisiforme-uncinado y distalmente a él, parten fibras de la rama profunda hacia todos los músculos propios de la mano inervados por el nervio cubital, excepto el músculo que abduce el meñique. La rama que le corresponde suele partir del tronco común del nervio cubital.

En el tercio superior del antebrazo, las ramas se extienden desde el nervio cubital hacia los siguientes músculos.

El flexor cubital del carpo (inervado por el segmento CIII-TX) flexiona y aduce la muñeca.

Prueba para determinar su fuerza: se le pide al sujeto que doble y aduzca la muñeca; el examinador resiste este movimiento y palpa el músculo contraído.

Flexor profundo de los dedos; su parte cubital (inervada por el segmento CVIII - TI) flexiona la falange distal de los dedos IV - V.

Pruebas para determinar la acción de la porción cubital de este músculo:

• Se coloca la mano del sujeto con la palma hacia abajo y se presiona firmemente contra una superficie dura (mesa, libro), después de lo cual se le pide que haga movimientos de rascado con la uña;
• Se pide al sujeto que cierre los dedos formando un puño; si este músculo está paralizado, los dedos se cierran formando un puño sin la participación del cuarto y quinto dedo.

Prueba para determinar la fuerza de este músculo: se pide doblar la falange distal de los dedos IV-V; el examinador fija las falanges proximal y media en un estado extendido y se resiste a doblar las falanges distales.

A la altura del tercio medio del antebrazo, parte una rama palmar sensitiva del nervio cubital, que inerva la piel de la zona de la eminencia del meñique y ligeramente por encima. Por debajo (en el límite con el tercio inferior del antebrazo, de 3 a 10 cm por encima de la muñeca), parte otra rama dorsal sensitiva de la mano. Esta rama no se ve afectada por la patología del canal de Guyon. Discurre entre el tendón del flexor cubital de la mano y el cúbito hasta el dorso de la mano, dividiéndose en cinco nervios dorsales de los dedos, que terminan en la piel del dorso del quinto, cuarto y cubital del tercer dedo. En este caso, el nervio del quinto dedo es el más largo y llega a la falange ungueal; el resto solo llega a las falanges medias.

La continuación del tronco principal del nervio cubital se denomina rama palmar. Desemboca en el canal de Guyon y, en él, 4-20 mm por debajo de la apófisis estiloides del radio, se divide en dos ramas: superficial (principalmente sensitiva) y profunda (principalmente motora).

La rama superficial pasa por debajo del ligamento transverso del carpo e inerva el músculo palmar corto. Este músculo tracciona la piel hacia la aponeurosis palmar (inervada por el segmento CVIII-TI).

Por debajo de la rama superficial, se divide en dos ramas: el nervio digital palmar (que irriga la superficie palmar de la cara cubital del quinto dedo) y el nervio digital palmar común. Este último se dirige hacia el cuarto espacio interdigital y se divide en dos nervios digitales propios, que continúan a lo largo de la superficie palmar de las caras radial y cubital del cuarto dedo. Además, estos nervios digitales envían ramas a la parte posterior de la falange ungueal del quinto dedo y a la mitad cubital de la falange media y ungueal del cuarto dedo.

La rama profunda penetra en la palma a través del espacio entre el flexor del quinto dedo y el músculo abductor del meñique. Esta rama se arquea hacia el lado radial de la mano e inerva los siguientes músculos.

El músculo que aduce el pulgar (inervado por el segmento CVIII).

Pruebas para determinar su resistencia:

• Se pide al sujeto que mueva el primer dedo; el examinador resiste este movimiento;
• Se pide al sujeto que presione un objeto (una tira de papel grueso, cinta adhesiva) con la falange proximal del primer dedo contra el hueso metacarpiano del dedo índice; el examinador extrae este objeto.

Cuando este músculo está paresia, el paciente presiona reflejamente el objeto con la falange ungueal del primer dedo, es decir, utiliza el flexor largo del primer dedo, inervado por el nervio mediano.

El músculo abductor del dedo meñique (inervado por el segmento CVIII - TI).

Prueba para determinar su fuerza: se le pide al sujeto que mueva el quinto dedo; el examinador resiste este movimiento.

El flexor corto del meñique (inervado por el segmento CVIII) flexiona la falange del quinto dedo.

Prueba para determinar su fuerza: se le pide al sujeto que doble la falange proximal del quinto dedo y estire los otros dedos; el sujeto resiste este movimiento.

El músculo antagonista del dedo meñique (inervado por el segmento CVII - CVIII) tira del quinto dedo hacia la línea media de la mano y se opone a él.

Una prueba para determinar la acción de este músculo: sugieren acercar el dedo V extendido al dedo I. Cuando el músculo está paresia, no hay movimiento del quinto hueso metacarpiano.

Flexor corto del pulgar; su cabeza profunda (inervada por el segmento CVII - TI) está inervada conjuntamente por el nervio mediano.

Los músculos lumbricales (inervados por el segmento CVIII - TI) flexionan las falanges proximales y extienden las medias y distales de los dedos II - V (los músculos lumbricales I y II mm. están inervados por el nervio mediano).

Los músculos interóseos (dorsales y palmares) flexionan las falanges principales y, simultáneamente, extienden las falanges ungueales medias de los dedos II a V. Además, los músculos interóseos dorsales abducen los dedos II y IV del III; los músculos palmares aducen los dedos II, IV y V hacia el III.

Prueba para determinar la acción de los músculos lumbricales e interóseos: piden doblar la falange principal de los dedos II - V y extender simultáneamente la media y la ungueal.

Cuando estos músculos se paralizan, los dedos adquieren forma de garras.

Pruebas para determinar la fuerza de estos ratones:

• Se pide al sujeto que doble la falange principal de los dedos II - III, cuando el medio y la uña están extendidos; el examinador resiste este movimiento;
• Se sugiere hacer lo mismo para los dedos IV - V;
• Luego se pide enderezar la falange media de los dedos II-III cuando los principales están flexionados; el examinador resiste este movimiento; d) el sujeto hace lo mismo para los dedos IV-V.

Prueba para determinar la acción de los músculos interóseos dorsales: se pide al sujeto que extienda los dedos con la mano en posición horizontal.

Pruebas para determinar su fuerza: se pide alejar el 2º dedo del 3º; el examinador resiste este movimiento y palpa el músculo contraído; lo mismo se hace con el 4º dedo.

Prueba para determinar la acción de los músculos interóseos palmar: se le pide al sujeto que junte los dedos con la mano en posición horizontal.

Pruebas para determinar la fuerza de los músculos interóseos palmar:

• Se pide al sujeto que sostenga un objeto plano (cinta, trozo de papel) entre el segundo y el tercer dedo; el examinador intenta sacarlo;
• Sugieren acercar el segundo dedo al tercero; el examinador resiste este movimiento y palpa el músculo contraído.

Los síntomas de la lesión del nervio cubital consisten en trastornos motores, sensitivos, vasomotores y tróficos. Debido a la paresia del músculo flexor cubital del carpo y al predominio de la acción de los músculos antagonistas, la mano se desvía hacia el lado radial. Debido a la paresia del músculo aductor del pulgar y a la acción antagonista del músculo abductor largo y corto del pulgar, el primer dedo se abduce hacia afuera; resulta difícil sostener objetos entre el primer y el segundo dedo. El quinto dedo también se abduce ligeramente con respecto al cuarto dedo. El predominio de la función extensora provoca una hiperextensión de la posición principal y flexionada de las falanges distales de los dedos, lo que produce una "mano en garra", típica de la lesión del nervio cubital. Esta forma de garra es más pronunciada en el cuarto y quinto dedos. La aducción y la abducción de los dedos se ven afectadas, y el paciente no puede agarrar ni sostener objetos entre ellos. Se desarrolla atrofia de los músculos del primer espacio dorsal, hipotenar e interóseo.

Las alteraciones sensoriales se extienden a la parte cubital de la mano, en la palma, la zona del quinto dedo y la cara cubital del cuarto dedo, y en el dorso, la zona del quinto, cuarto dedo y la mitad del tercer dedo. La sensibilidad profunda se ve afectada en las articulaciones del quinto dedo.

A menudo se observan cianosis, frialdad del borde interno de la mano y especialmente del dedo meñique, adelgazamiento y sequedad de la piel.

Cuando el nervio cubital se daña a diferentes niveles se producen los siguientes síndromes.

El síndrome cubital del nervio cubital se desarrolla en casos de artritis reumatoide, osteofitos del extremo distal del húmero y fracturas del epicóndilo humeral y de los huesos que forman la articulación del codo. En este caso, el ángulo de movimiento del nervio cubital aumenta y su recorrido por el hombro y el antebrazo se alarga, lo cual se aprecia al flexionar el antebrazo. Se produce microtraumatismo del nervio cubital, afectado por un mecanismo isquémico-compresivo (síndrome del túnel).

Ocasionalmente, se produce un desplazamiento habitual del nervio cubital (luxación), facilitado por factores congénitos (posición posterior del epicóndilo medial, surco supracondíleo-cubital estrecho y superficial, debilidad de la fascia profunda y las formaciones ligamentosas por encima de este surco) y adquiridos (debilidad tras una lesión). Al flexionar el antebrazo, el nervio cubital se desplaza hacia la superficie anterior del epicóndilo medial y regresa a su superficie posterior durante la extensión. La compresión externa del nervio se produce en personas que permanecen en la misma posición durante un tiempo prolongado (en un escritorio o mesa de escribir).

Los síntomas sensitivos subjetivos suelen aparecer antes que los síntomas motores. La parestesia y el entumecimiento se localizan en la zona de inervación del nervio cubital. Tras varios meses o años, se acompañan de debilidad e hipotrofia de los músculos correspondientes de la mano. En el síndrome cubital agudo causado por compresión nerviosa durante una cirugía, el entumecimiento se presenta inmediatamente después de la recuperación de la anestesia. La paresia de los músculos largos (p. ej., el flexor cubital de la muñeca) se detecta con menos frecuencia que la paresia de los músculos de la mano. La hipoestesia se localiza en las superficies palmar y dorsal de la mano, el quinto dedo y la cara cubital del cuarto dedo.

El daño del nervio cubital en la mano se presenta en las siguientes variantes:

1. con prolapsos sensibles y debilidad de los propios músculos de la mano;
2. sin pérdida sensorial, pero con paresia de todos los músculos de la mano inervados por el nervio cubital;
3. sin pérdida de sensibilidad, pero con debilidad de los músculos inervados por el nervio cubital, excluidos los músculos hipotenares;
4. sólo con pérdida sensible, en ausencia de pérdida motora.

Existen tres tipos de síndromes que combinan lesiones aisladas de la rama motora profunda en un solo grupo. El primer tipo de síndrome incluye paresia de todos los músculos de la mano inervados por el nervio cubital, así como pérdida de sensibilidad en la superficie palmar de los dedos hipotenar, anular y meñique. Estos síntomas pueden deberse a la compresión del nervio ligeramente por encima del canal de Guyon o en el propio canal. En el segundo tipo de síndrome, se presenta debilidad de los músculos inervados por la rama profunda del nervio cubital. La sensibilidad superficial de la mano no se ve afectada. El nervio puede comprimirse en la zona del gancho del hueso ganchoso, entre la inserción del músculo abductor y el flexor del meñique, cuando el nervio cubital atraviesa el músculo antagonista del meñique y, con menor frecuencia, cuando el nervio cruza la palma por detrás de los tendones flexores de los dedos y por delante de los metacarpianos. El número de músculos afectados depende del lugar de compresión a lo largo de la rama profunda del nervio cubital. En caso de fracturas de los huesos del antebrazo, pueden producirse simultáneamente síndromes de túnel carpiano y compresión de los nervios mediano y cubital en la zona de la muñeca: el tercer tipo de síndrome.

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