Síntomas de disfunción urinaria

La inervación cortical de los centros espinales de micción y defecación es bilateral; con daño unilateral del centro cortical, no se observan síntomas de trastornos de la micción y la defecación, a diferencia de lo que ocurre con el daño unilateral de la columna lateral. Los llamados síntomas centrales de trastornos de la micción y la defecación se presentan únicamente con daño bilateral de los centros corticales o de las columnas laterales.

Las lesiones bilaterales de los centros corticales de la micción y la defecación, de cualquier etiología, causan síntomas persistentes de trastornos urinarios: al principio, se observa un retraso en la micción y la defecación, que posteriormente se sustituye por un mecanismo urinario. Las lesiones de los centros corticales pueden causar dificultad transitoria para orinar. La defecación no se ve afectada. Se observan trastornos vesicales de tipo de retraso a corto plazo en las lesiones de los centros subcorticales, especialmente en la región hipotalámica. En las lesiones cerebrales, a diferencia de las lesiones espinales, salvo en el caso de retención urinaria, el vaciado vesical es casi completo, sin orina residual, por lo que las complicaciones urosépticas son poco frecuentes. Causas de lesiones cerebrales: procesos atróficos, tumores, traumatismos, accidentes cerebrovasculares y arteriosclerosis cerebral.

Los síntomas más graves de los trastornos urinarios se presentan cuando se dañan los conductores y núcleos de la médula espinal, cuando la micción y la defecación dejan de ser voluntarias. En este caso, estos trastornos se combinan con otros síndromes clínicos de daño al sistema nervioso del nivel correspondiente. Dichos trastornos se presentan con lesiones transversales agudas de las secciones cervical y torácica de la médula espinal, generalmente de génesis infecciosa o traumática; con menor frecuencia, se presentan con hemorragias intramedulares, tumores y focos leucémicos. Cuando la médula espinal está comprimida por tumores extramedulares, hematomas, abscesos o una vértebra deformada, los trastornos urinarios y defecatorios ocurren en una etapa posterior, con el desarrollo de una compresión espinal completa.

La interrupción de las conexiones entre los centros cerebral y espinal conduce a graves trastornos de la micción y la defecación de tipo central. El paciente no puede influir voluntariamente en la micción; la urgencia y la sensación de orinar a través de la uretra desaparecen. Se produce retención urinaria completa. En el período inicial de la enfermedad, cuando se suprime toda la actividad refleja de la médula espinal, también desaparecen las funciones reflejas espinales de la vejiga. En este caso, desaparece el reflejo de vaciado: los esfínteres se contraen y el detrusor se relaja y no funciona. La orina, acumulada en la vejiga y sin salida, puede estirarla hasta alcanzar grandes dimensiones, cuando el borde superior de la cavidad abdominal se determina a la altura del ombligo o por encima. Sin cateterismo, es posible una ruptura de la pared de la vejiga.

Posteriormente, se desarrolla la llamada isquuria paradójica, cuando, como resultado de una presión intravesical alta y constante, se inicia un estiramiento pasivo del cuello vesical y los esfínteres vesicales, con la liberación periódica de orina en gotas o pequeñas porciones. También se libera una pequeña cantidad de orina al aplicar presión a través de la pared abdominal sobre la zona vesical. Los síntomas de trastornos urinarios, como la micción paradójica, especialmente si se acompaña de cistitis, pueden derivar en incontinencia constante con orina residual en la vejiga, lo que contribuye a la aparición de una infección uroséptica.

Tras 2-3 semanas, y en ocasiones posteriormente, a medida que se libera el arco reflejo espinal, la retención urinaria da paso a la incontinencia. En este caso, la orina se libera en pequeñas cantidades, lo que se define como incontinencia periódica (intermitente). Este síndrome se basa en el vaciado automático de la vejiga según el arco reflejo espinal, cuando un cierto grado de llenado provoca la relajación del esfínter de músculo liso y la contracción del detrusor.

La micción refleja también puede ser causada por otros estímulos procedentes de la periferia, como el reflejo protector de flexión de las piernas o la inducción prolongada de clonus de los pies.

En esta fase, la micción voluntaria aún está ausente. En etapas posteriores, con daño transversal completo de la médula espinal, los reflejos, incluida la micción automática, se desvanecen y se produce incontinencia urinaria completa.

En caso de lesiones espinales bilaterales parciales a nivel de los segmentos cervical y torácico, los síntomas de trastornos urinarios consisten en una sensación de urgencia urinaria, pero el paciente no puede contenerla voluntariamente, ya que simultáneamente con la urgencia se vacía la vejiga (impulso). En esencia, se basan en un aumento del reflejo de vaciado, que se combina con otras manifestaciones clínicas de desinhibición de los reflejos espinales (reflejos tendinosos altos con expansión de las zonas reflexogénicas, clonus plantar, reflejos de protección, etc.).

Los trastornos de la defecación en caso de lesión transversal completa de la médula espinal de localización cervical y torácica son similares a los trastornos urinarios. El paciente deja de sentir la necesidad de defecar, de llenar el recto y de evacuar las heces. Ambos esfínteres rectales presentan espasmo. Se produce retención fecal persistente. Con una acumulación significativa de heces, es posible la distensión pasiva del esfínter, con la evacuación de una cantidad insignificante de heces.

Las disfunciones de los órganos pélvicos periféricos se producen por mielitis de localización lumbar y sacra, procesos traumáticos, vasculares, tumorales y de otro tipo en los centros espinales, así como por daño a las raíces espinales de la cola del equino y a los nervios periféricos que llegan a la vejiga, el recto y sus esfínteres. Enfermedades crónicas, como la diabetes mellitus y la amiloidosis, pueden provocar daño a los nervios autónomos.

En caso de una parada aguda de los centros espinales o daño a las raíces y nervios, los síntomas de trastornos urinarios son más graves en la fase inicial que en el desarrollo subagudo o crónico de la enfermedad. En el período agudo, debido a la parálisis del detrusor y a la preservación de la elasticidad del cuello vesical, se puede observar retención urinaria completa o micción paradójica con la liberación de orina en gotas o pequeñas porciones. En este caso, se detecta una gran cantidad de orina residual en la vejiga. Sin embargo, el cuello vesical pierde rápidamente su elasticidad. Dado que ambos esfínteres están abiertos en la paresia periférica, se produce una incontinencia verdadera con una liberación constante de orina a medida que entra en la vejiga. En ocasiones, la vejiga se vacía automáticamente, pero no debido al arco reflejo espinal, cuya integridad permanece persistentemente alterada, sino debido a la preservación de la función de los ganglios intramurales vesicales.

En caso de procesos patológicos en la zona de la cola del caballo, así como a lo largo de los nervios hipogástricos (abscesos, lesiones, cicatrices), pueden observarse frecuentes y dolorosas ganas de orinar, incluso con una pequeña acumulación de orina en la vejiga. Esto se debe a la irritación de las fibras aferentes de los nervios y raíces hipogástricas.

Los trastornos de la defecación con daño a los centros espinales en la región del cono, las raíces espinales de la cola equina y los nervios periféricos del recto y sus esfínteres tienen el mismo mecanismo que los síntomas de los trastornos urinarios. Con su parada aguda, se produce parálisis de los esfínteres de tipo periférico con imposibilidad total o parcial de la defecación voluntaria. El reflejo anal desaparece, la peristalsis refleja del recto está ausente. Posteriormente, se desarrolla una verdadera incontinencia fecal con su paso en pequeñas porciones al entrar en el recto. El esfínter interno puede compensar parcialmente la función del esfínter externo estriado. Sin embargo, esta compensación puede ser muy limitada. En un período más remoto, el funcionamiento automático del recto se produce debido al plexo intramural: se produce su peristalsis ligera. El control voluntario del acto de defecación con la acción automática del recto está ausente.

Cuando las raíces espinales y los nervios periféricos se irritan debido a la compresión, puede observarse tenesmo rectal, que es muy doloroso para el paciente; generalmente se combina con el tenesmo vesical en un solo paroxismo o se presenta por separado.

Síntomas de trastornos psicógenos de la micción

El papel especial de la psique en la realización de la función urinaria, al menos por su obviedad, nunca ha sido cuestionado. Sin embargo, en la práctica, no siempre se considera la posibilidad de una disfunción urinaria de origen psicógeno.

A menudo, las pérdidas involuntarias de orina se deben predominantemente, o incluso exclusivamente, a razones psicógenas. La posibilidad de incontinencia urinaria de esfuerzo como reacción espástica aguda en el punto álgido de la emoción es bien conocida, y no es casualidad que la imagen de los "pantalones mojados" se haya representado en el folclore desde tiempos inmemoriales como la evidencia más evidente de niveles extremos de miedo.

La incontinencia urinaria refleja también puede ser puramente psicógena. Síntomas similares de trastornos urinarios se presentan en la práctica diaria, no solo en casos de trastornos graves de la consciencia o demencia senil, sino también en la clínica de patología afectiva. La incontinencia urinaria psicógena puede basarse en el mismo mecanismo que la patología que se desarrolla en la infancia, descrita como una disminución de la sensibilidad vesical.

El aumento brusco de la micción se ha considerado durante mucho tiempo uno de los signos clínicos más importantes de vejiga irritable en la clínica de los trastornos neuróticos. La causa específica de esta disfunción es la inestabilidad del detrusor, que genera un aumento de la presión en la vejiga entre micciones en respuesta a cualquier irritante (incluso muy leve). Esto se manifiesta clínicamente mediante polaquiuria, nicturia e incontinencia urinaria.

La autoobservación patológica y las ideas hipocondríacas sobre, por ejemplo, una supuesta diabetes mellitus pueden provocar un aumento de la micción de hasta 20 a 50 veces al día, sin que se incremente el volumen urinario diario. Los síntomas de trastornos urinarios en trastornos neuróticos consisten en el desarrollo de polaquiuria predominantemente diurna (al igual que en el caso de los cálculos vesicales), aunque no se encuentran cálculos en las vías urinarias de estos pacientes. La micción frecuente (hasta 5-10 veces) nocturna (una sensación de urgencia imperiosa debida a las mismas preocupaciones y ansiedades específicas que no permiten al paciente ni dormir ni dormir) con un volumen urinario diario normal también puede ser de naturaleza puramente psicógena (sin ninguna relación con el adenoma de próstata).

Síntomas de trastornos urinarios como la retención urinaria en la clínica de trastornos neuróticos suelen suscitar dudas legítimas en los médicos. La llamada anuria histérica se considera incluso una ficción, una simulación de mitómanos, que desaparece en cuanto el sujeto es observado. Sin embargo, la retención urinaria espástica (hasta 24-36 horas) puede presentarse tras un ataque histérico o un shock nervioso, en el contexto de una astenia pronunciada del paciente, y a menudo se combina con miedos, ideas hipocondríacas y dudas. La poliuria psicógena es característica de las crisis vegetativas.

La base de las pruebas de diagnóstico diferencial utilizadas para establecer la génesis de la poliuria es que un paciente capaz de concentrar la orina hasta una densidad superior a 1,009 no padece diabetes insípida. En estos casos, los médicos rusos recomiendan la "privación hídrica" (prueba de la sed), en la que el paciente no consume ningún líquido durante 6 a 8 horas. Los pacientes con polidipsia psicógena toleran esta prueba con relativa facilidad; el volumen de orina excretado disminuye y su densidad aumenta a 1,012 o más.

Hasta la fecha, no existen métodos de investigación directos que permitan evaluar directamente el estado del sistema nervioso de la vejiga y el recto. Sin embargo, se han desarrollado y utilizado ampliamente algunas técnicas urológicas que, aunque indirectamente, permiten analizar los síntomas de los trastornos urinarios, determinar el tipo de trastorno y el grado de daño al sistema nervioso, y confirmar o descartar patología urológica.