Síntomas radiográficos de lesiones pulmonares

Daños en los pulmones y el diafragma

En caso de traumatismo torácico y pulmonar agudo, cerrado o abierto, todas las víctimas requieren un examen radiológico. La urgencia y el alcance de su realización se determinan en función de los datos clínicos. La tarea principal es descartar daños en los órganos internos, evaluar el estado de las costillas, el esternón y la columna vertebral, así como detectar posibles cuerpos extraños y determinar su localización. La importancia de los métodos radiológicos aumenta debido a la dificultad del examen clínico de los pacientes debido al shock, la insuficiencia respiratoria aguda, el enfisema subcutáneo, la hemorragia, el dolor intenso, etc.

En caso de necesidad de medidas urgentes de reanimación o intervención quirúrgica, el examen radiológico, consistente en una radiografía general de los pulmones con aumento de voltaje en el tubo, se realiza directamente en la unidad de cuidados intensivos o en el quirófano. En ausencia de tales indicaciones urgentes y si el estado de la víctima es menos grave, se la traslada a la sala de rayos X, donde se realizan radiografías de los pulmones y, si es posible, una tomografía computarizada. Además, es recomendable realizar una ecografía de los órganos abdominales, en particular de los riñones. Los cambios patológicos en los órganos de la cavidad torácica pueden aumentar gradualmente, y entre el tercer y el quinto día, a veces se presenta una complicación como la neumonía; por lo tanto, las radiografías de los pulmones en caso de daño a los órganos internos deben repetirse en unos días.

Las fracturas costales con desplazamiento de fragmentos se detectan fácilmente en las imágenes. En ausencia de desplazamiento, el reconocimiento de la fractura se ve facilitado por la detección de un hematoma parapleural, así como de una fina línea de fractura en radiografías dirigidas, tomadas según el punto de dolor. Las fracturas de esternón, clavículas y vértebras se definen con bastante claridad. Se observan habitualmente fracturas por compresión de los cuerpos vertebrales con diversos grados de deformación en forma de cuña.

En los traumatismos torácicos tanto abiertos como cerrados la integridad del pulmón puede verse comprometida (romperse).

Un signo patognomónico de una ruptura pulmonar es la acumulación de gas en la cavidad pleural - neumotórax o directamente en el parénquima pulmonar en forma de cavidad - un "quiste traumático".

Con daño simultáneo a la pleura, el gas de la cavidad pleural penetra en los tejidos blandos de la pared torácica. Sobre el fondo de estos tejidos y los campos pulmonares, aparece en las imágenes un peculiar patrón "pluma", resultado de la estratificación de las fibras musculares por el gas. Además, el gas puede penetrar en el tejido mediastínico a través del espacio intersticial del pulmón, lo que se manifiesta en las radiografías como enfisema mediastínico.

Directamente en el tejido pulmonar, se pueden distinguir áreas de compactación que varían en intensidad, forma y extensión. Representan una zona de impregnación sanguínea del parénquima, focos de edema y atelectasias subsegmentarias y lobulillares. En ocasiones, las hemorragias en el tejido pulmonar aparecen como múltiples focos pequeños o, por el contrario, como un único hematoma circular.

La alteración de la integridad de la cavidad pleural se acompaña de hemorragia. En la mayoría de los casos, la sangre se acumula en la cavidad pleural, causando un cuadro de hemotórax. En posición horizontal, el hemotórax causa una disminución general de la transparencia del campo pulmonar, y en posición vertical, un oscurecimiento de sus secciones externa e inferior con un borde superior oblicuo. La entrada simultánea de aire (en caso de traumatismo abierto) o gas pulmonar (en caso de rotura pulmonar) en la cavidad pleural causa un cuadro típico de hemoneumotórax, en el que el nivel superior del líquido permanece horizontal en cualquier posición del cuerpo.

La lesión del diafragma se acompaña de una posición elevada de su mitad dañada y limitación de la función motora. En caso de prolapso de órganos abdominales a través de un defecto en el diafragma, el radiólogo descubre una formación inusual en la cavidad torácica, delimitada por el tejido pulmonar y adyacente al tabique toracoabdominal (hernia diafragmática traumática). Si las asas intestinales han penetrado en la cavidad torácica, esta formación consiste en acumulaciones de gas separadas por tabiques estrechos. Dicha hernia se caracteriza por la variabilidad de la sombra radiográfica, y cuando la posición corporal del paciente cambia y los exámenes repetidos permiten establecer qué partes del tracto digestivo han prolapsado en la cavidad torácica y dónde se ubican los orificios herniarios: a nivel de estos últimos, se observa un estrechamiento de la luz intestinal.

Desafortunadamente, el traumatismo torácico suele complicarse con el desarrollo de neumonía, absceso y empiema pleural. Los métodos de radiación (radiografía, tomografía y tomografía computarizada) permiten identificarlos. Si se sospecha una fístula broncopleural, se utiliza la broncografía. La gammagrafía es útil para evaluar el estado del flujo sanguíneo capilar pulmonar y la capacidad funcional del tejido pulmonar.

Neumonía aguda

La neumonía aguda se manifiesta por una infiltración inflamatoria del tejido pulmonar. En la zona infiltrada, los alvéolos se llenan de exudado, lo que disminuye la ventilación del tejido pulmonar y este absorbe los rayos X con mayor intensidad de lo normal. En este sentido, la radiografía es el método principal para el diagnóstico de neumonía. Permite determinar la prevalencia del proceso, los cambios reactivos en las raíces pulmonares, la pleura y el diafragma, detectar rápidamente las complicaciones y monitorizar la eficacia del tratamiento.

La radiografía de tórax es especialmente importante en casos de neumonía clínica atípica causada por micoplasma, clamidia, legionella, neumonía en pacientes con inmunodeficiencia y neumonía adquirida en el hospital que ocurre después de cirugía y ventilación artificial.

Todas las neumonías agudas pueden reconocerse mediante una radiografía realizada correctamente. El infiltrado inflamatorio se define como una zona oscurecida sobre el fondo de los pulmones llenos de aire. En esta zona, los bronquios que contienen aire suelen ser visibles como estrechas franjas claras. Los límites de la zona infiltrada son borrosos, con la excepción del lado adyacente a la pleura interlobar.

La imagen radiográfica de la neumonía lobular se determina por qué lóbulo del pulmón está afectado. La infiltración continua de todo el lóbulo es rara. Por lo general, el proceso se limita a una parte del lóbulo o a uno o dos segmentos. Conociendo la ubicación de los segmentos, es posible determinar con precisión el área afectada. En la neumonía lobular, las radiografías muestran oscurecimientos redondos o irregulares de 1 a 2,5 cm de tamaño con contornos poco claros, ubicados contra el fondo de un patrón pulmonar realzado en grupos en uno o ambos pulmones. Pueden fusionarse en grandes focos de neumonía confluente. También hay casos de neumonía de foco pequeño, cuando principalmente se ven afectados los acinos. El tamaño de los focos en este caso varía de 0,1 a 0,3 cm. En la neumonía aguda, a menudo se registra la infiltración del tejido radicular en el lado afectado y una pequeña cantidad de líquido en el seno costofrénico. La movilidad de la mitad correspondiente del diafragma disminuye. Durante la recuperación del paciente, la sombra del área infiltrada se debilita gradualmente o se desintegra en pequeñas áreas separadas, entre las cuales se ubican los lobulillos pulmonares que han recuperado su permeabilidad. Los cambios radiográficos suelen observarse durante más tiempo que los signos clínicos de recuperación, por lo que se puede concluir que la recuperación es completa basándose en los resultados de una evaluación conjunta de los datos clínicos y radiográficos. Una de las complicaciones adversas de la neumonía es la fusión purulenta del tejido pulmonar con la formación de un absceso. En estos casos, se detecta una cavidad con gas y líquido en el infiltrado.

Tromboembolia de la rama de la arteria pulmonar

La tromboembolia de la rama de la arteria pulmonar se produce como resultado de un émbolo transportado desde las venas de las extremidades inferiores y la pelvis (especialmente frecuente en la tromboflebitis o flebotrombosis del segmento ilíaco-femoral del sistema venoso), la vena cava inferior o superior trombosada, o el corazón (en la tromboendocarditis). El diagnóstico clínico no siempre es fiable. La tríada clásica de síntomas (disnea, hemoptisis, dolor en el flanco) se observa solo en una cuarta parte de los pacientes, por lo que el examen radiológico es de gran utilidad.

La estrategia radiológica depende de la ubicación del trombo y del estado del paciente. En caso de un cuadro clínico amenazante con sobrecarga aguda del ventrículo derecho, se indica una radiografía o tomografía computarizada de tórax urgente. Los signos de obstrucción de una arteria importante son la dilatación de las cavidades cardíacas derechas, el aumento de las contracciones del ventrículo derecho, la expansión de la vena cava superior y el debilitamiento del patrón pulmonar en la zona de ramificación del vaso trombosado. Es posible dilatar este vaso proximalmente a la sección afectada e incluso, en ocasiones, amputarlo a este nivel. Si es posible realizar una angiografía con tomografía computarizada espiral o una angiografía por resonancia magnética pulmonar, se determinará con precisión el tamaño y la ubicación del trombo. Estos mismos datos pueden obtenerse mediante una angiopulmonografía urgente. En este caso, la cateterización de la arteria pulmonar se realiza no sólo para contrastar los vasos, sino también para realizar la anticoagulación posterior y otras intervenciones endovasculares.

En casos menos graves, también se realiza primero una radiografía de tórax. Se tienen en cuenta los síntomas radiográficos de embolia pulmonar: dilatación del tronco de la arteria pulmonar, aumento de la amplitud de las contracciones del ventrículo derecho, debilitamiento del patrón vascular en la zona afectada, elevación del diafragma del mismo lado, atelectasia lamelar en la zona de perfusión reducida y una pequeña cantidad de líquido en el seno costofrénico.

Posteriormente, puede desarrollarse un infarto hemorrágico en la zona afectada. Su volumen depende del calibre de la arteria trombosada y varía desde una pequeña lesión de 2-3 cm hasta un segmento completo. La base de la zona compactada suele estar situada subpleuralmente y proyecta una sombra triangular u ovalada en la radiografía. Si la evolución es desfavorable, pueden presentarse complicaciones: daño tisular en la zona del infarto, desarrollo de un absceso, neumonía y pleuresía.

La gammagrafía de perfusión desempeña un papel importante en el reconocimiento de tromboembolias en grandes ramas de la arteria pulmonar. Por consiguiente, se detecta un defecto en la acumulación de radiofármacos en la zona de flujo sanguíneo reducido o ausente. Cuanto mayor sea este defecto, mayor será la rama de la arteria afectada. En caso de embolización de ramas pequeñas, se observa heterogeneidad en la imagen pulmonar y la presencia de pequeñas áreas de daño.

Naturalmente, los resultados de la gammagrafía deben evaluarse teniendo en cuenta los datos clínicos y radiográficos, ya que se pueden observar defectos de acumulación similares en otras enfermedades pulmonares acompañadas de una disminución del flujo sanguíneo pulmonar: neumonía, tumores y enfisema. Para aumentar la precisión de la interpretación de las gammagrafías de perfusión, se realiza la gammagrafía de ventilación. Esta permite identificar trastornos ventilatorios locales en enfermedades pulmonares obstructivas: bronquitis obstructiva, enfisema, asma bronquial y cáncer de pulmón. Sin embargo, en la tromboembolia, las gammagrafías de ventilación no muestran defectos, ya que los bronquios de la zona afectada son transitables.

Así, un signo característico de la embolia pulmonar es un defecto en la acumulación de radiofármacos en las gammagrafías de perfusión, con una imagen normal en las gammagrafías de ventilación. Esta combinación prácticamente no se observa en otras enfermedades pulmonares.

Bronquitis crónica y enfisema pulmonar

La bronquitis crónica es un grupo de enfermedades comunes en las que se produce una lesión inflamatoria difusa del árbol bronquial. Se distingue entre bronquitis simple (sin complicaciones) y bronquitis complicada. Esta última se manifiesta en tres formas: obstructiva, mucopurulenta y mixta.

En el diagnóstico de la bronquitis simple, los métodos de radiación tienen poca importancia, y la fibrobroncoscopia desempeña el papel principal. La tarea del radiólogo consiste principalmente en descartar otras lesiones pulmonares que puedan causar signos clínicos similares (tuberculosis pulmonar, cáncer, etc.). Las radiografías solo muestran un aumento del patrón pulmonar, principalmente en las secciones inferiores, debido al engrosamiento de las paredes bronquiales y la esclerosis peribronquial. Un aspecto completamente distinto es el reconocimiento de las formas obstructivas de bronquitis, en las que los resultados de los estudios radiográficos y con radionúclidos constituyen un complemento importante a los datos clínicos. Las radiografías, tomografías y tomografías computarizadas en la bronquitis obstructiva muestran tres grupos de síntomas:

1. aumento del volumen del tejido conectivo en los pulmones;
2. enfisema e hipertensión pulmonar;
3. tamaño relativamente pequeño del corazón.

El aumento del volumen del tejido conectivo se manifiesta principalmente en el engrosamiento de las paredes bronquiales y la esclerosis peribronquial. Como resultado, las imágenes muestran, especialmente en las zonas radiculares, luces bronquiales delimitadas por una estrecha franja de sombra (síntoma de los "rieles del tranvía"). Si estos bronquios se reflejan en el corte axial, se distinguen como pequeñas sombras anulares con un contorno externo irregular. Debido al desarrollo de tejido fibroso, el patrón pulmonar adquiere una apariencia reticular. Por lo general, también se detecta una deformación fibrosa de las raíces pulmonares. El estrechamiento de la luz de los bronquios pequeños conduce al desarrollo de enfisema pulmonar difuso e hipertensión pulmonar. La imagen radiográfica de estas afecciones se describió anteriormente. El desplazamiento de las costillas y el diafragma durante la respiración disminuye, al igual que las diferencias en la transparencia de los campos pulmonares durante la inhalación y la exhalación; el área de los campos pulmonares aumenta.

La imagen radiográfica de la bronquitis obstructiva es tan característica que no suele requerirse una broncografía (broncografía) para contrastar los bronquios. Los síntomas broncográficos de la bronquitis son variados. Los más importantes son la penetración del medio de contraste en las desembocaduras dilatadas de las glándulas bronquiales (adenoectasias), la deformación de los bronquios con contornos irregulares, los espasmos bronquiales en la zona de la desembocadura o a lo largo de su longitud, la falta de llenado de las ramas menores, la presencia de pequeñas cavidades (cavernículas) y la acumulación de esputo en la luz bronquial, lo que provoca diversos defectos en la acumulación del radiofármaco en la sombra bronquial.

En la gammagrafía pulmonar, además de un aumento de los campos pulmonares y una disminución general de la acumulación del radiofármaco, a menudo se observan defectos en su distribución. Estos corresponden a áreas con alteración del flujo sanguíneo y la ventilación: burbujas y bullas enfisematosas. Las cavidades enfisematosas se delimitan con gran claridad en las tomografías computarizadas.

Neumonía crónica y neumosclerosis inespecífica limitada

El examen radiográfico permite reconocer todas las formas y etapas de la neumonía crónica. Las imágenes muestran infiltración del tejido pulmonar. Esto causa un oscurecimiento no uniforme debido a una combinación de áreas de infiltración y esclerosis, filamentos fibrosos gruesos y luces bronquiales bordeadas por una franja de esclerosis peribronquial. El proceso puede abarcar parte de un segmento, parte de un lóbulo, un lóbulo completo o incluso todo el pulmón. A la sombra del infiltrado, se pueden observar cavidades individuales que contienen líquido y gas. La imagen se complementa con una deformación fibrosa de la raíz pulmonar y las capas pleurales alrededor de la parte afectada del pulmón.

Sin embargo, el médico siempre corre el riesgo de confundir la neumosclerosis inespecífica limitada con la neumonía crónica, que se produce como resultado de una neumonía previa, que no terminó en una reabsorción completa de la infiltración, sino en el desarrollo de un campo fibroso (cicatriz). Las radiografías también muestran un oscurecimiento no uniforme causado por una combinación de áreas de esclerosis y enfisema lobulillar. La sección alterada del pulmón se reduce en tamaño, se ven hebras entrelazadas de tejido fibroso, entre las cuales hay áreas claras en forma de roseta: lóbulos hinchados, pero a diferencia de la neumonía, no hay focos de infiltración y, especialmente, pequeñas cavidades purulentas, los contornos de todos los elementos de sombra son nítidos, no borrosos. En las imágenes repetidas, la imagen no cambia. No hay signos clínicos ni de laboratorio de un proceso inflamatorio crónico, excepto signos de bronquitis regional, que a veces empeora en áreas de neumosclerosis.

Para comprender el estado del árbol bronquial en la neumonía crónica y la bronquiectasia, se realiza una tomografía computarizada y, solo si esta no es posible, se utiliza una broncografía. Los broncogramas permiten distinguir los cambios en los bronquios en las enfermedades mencionadas. La neumonía crónica se caracteriza por un cuadro inusual. Los cambios en los bronquios en la zona de infiltración no son uniformes, sus contornos son irregulares y las áreas de estrechamiento y ensanchamiento presentan diferentes tamaños. En la bronquiectasia congénita, por el contrario, las radiografías de diferentes pacientes parecen replicarse. La bronquiectasia quística causa múltiples cavidades de paredes delgadas sin líquido. El tejido pulmonar en la periferia de las cavidades está subdesarrollado, sin focos de infiltración, y el patrón pulmonar está deplecionado ("hipoplasia quística pulmonar"). En la bronquiectasia disontogenética, parte del pulmón está subdesarrollada y reducida (por ejemplo, todo el lóbulo inferior). Los bronquios que contiene se agrupan en un haz, igualmente dilatados y terminando en hinchazones con forma de maza.

Neumoconiosis

Con el desarrollo moderno de la producción industrial y agrícola, el problema de la prevención y el reconocimiento temprano de las enfermedades pulmonares inducidas por el polvo (neumoconiosis) ha adquirido una importancia excepcional.

El papel principal en este caso lo desempeña, sin duda, la radiografía. Por supuesto, el diagnóstico se basa principalmente en datos sobre el trabajo prolongado del paciente en condiciones de alto contenido de polvo inorgánico y orgánico en el aire, pero la información anamnésica no siempre es útil.

La experiencia profesional puede ser corta y la fiabilidad de las medidas de control del polvo en el trabajo puede ser insuficiente. Aún más insidiosos son los casos en que un trabajador en una profesión con mucho polvo desarrolla no solo neumoconiosis, sino también otra lesión pulmonar diseminada. Las manifestaciones clínicas de la neumoconiosis en las primeras etapas son escasas.

El diagnóstico temprano, así como todos los posteriores, de la neumoconiosis se basa en los resultados de radiografías de alta calidad. Dependiendo de la naturaleza del polvo y la reactividad del cuerpo del paciente, los primeros síntomas perceptibles se manifiestan principalmente en cambios intersticiales o focales; por lo tanto, se distinguen tres tipos de enfermedad: intersticial, nodular y nodular.

El tipo intersticial se manifiesta inicialmente como una delicada malla del patrón pulmonar en las zonas radiculares. Gradualmente, la compactación del tejido intersticial y, en consecuencia, la reestructuración del patrón pulmonar se extienden por los campos pulmonares, con cierta tendencia a respetar las partes superiores e inferiores de los pulmones. Sin embargo, en la asbestosis y la talcosis, la malla del patrón se observa principalmente en las secciones inferiores. En la asbestosis, no se observan formaciones focales, pero aparecen capas pleurales, a veces densas, en las que puede haber depósitos de cal. Los cambios intersticiales predominan en la neumoconiosis de los molinillos, la aluminosis, la inhalación de polvo de tungsteno y cobalto, y la antracosis.

El cuadro ampliado de silicosis y neumoconiosis minera se caracteriza por la presencia de múltiples focos en un contexto de fibrosis reticular difusa, es decir, se observa un tipo nodular de la enfermedad. Los nódulos neumoconióticos son causados por la proliferación de tejido conectivo alrededor de partículas de polvo. El tamaño de los focos varía de 1 a 10 mm, la forma es irregular, los contornos son desiguales, pero definidos. Se localizan con mayor densidad en las secciones media e inferior. Las raíces de los pulmones están agrandadas, fibrosamente compactadas, y pueden presentar ganglios linfáticos agrandados (la calcificación marginal, similar a una concha, de dichos ganglios es muy indicativa). Las partes periféricas de los pulmones están inflamadas. Los signos de aumento de la presión en la circulación pulmonar son la expansión de grandes ramas de la arteria pulmonar, tamaños pequeños de la sombra cardíaca, hipertrofia del músculo ventricular derecho y profundización de sus contracciones. La progresión de la enfermedad conduce a la formación de grandes campos fibrosos y áreas de compactación (gran oscurecimiento). Se trata de una lesión de tipo nodular. Su reconocimiento no es difícil. Solo es necesario descartar la frecuente combinación de neumoconiosis conglomerada y tuberculosis pulmonar.

Tuberculosis pulmonar

Todas las medidas para combatir la tuberculosis se basan en el principio de la prevención de la infección y la detección temprana de la enfermedad. Los objetivos de la detección temprana son los exámenes fluorográficos de cribado de diversos grupos de la población sana, así como el diagnóstico correcto y oportuno de la tuberculosis en consultas externas, policlínicas y hospitales de la red médica general. De acuerdo con esta clasificación, se distinguen las siguientes formas de tuberculosis respiratoria.

Complejo tuberculoso primario. Tuberculosis de los ganglios linfáticos intratorácicos. Tuberculosis pulmonar diseminada. Tuberculosis pulmonar miliar. Tuberculosis pulmonar focal. Tuberculosis pulmonar infiltrativa. Neumonía caseosa. Tuberculoma pulmonar. Tuberculosis pulmonar cavernosa. Tuberculosis pulmonar fibrocavernosa. Pleuresía tuberculosa (incluido empiema). Tuberculosis de las vías respiratorias superiores, tráquea, bronquios, etc. Tuberculosis de los órganos respiratorios, combinada con enfermedades pulmonares causadas por polvo.

Hay dos fases en el curso de la tuberculosis:

• infiltración, descomposición, siembra;
• reabsorción, compactación, cicatrización, calcificación.

Como se puede observar, la clasificación clínica de la tuberculosis pulmonar se basa en datos morfológicos revelados mediante un examen radiográfico.

Complejo primario.

Los objetivos del examen radiológico en el examen de pacientes con tuberculosis pulmonar:

• 1) establecer la presencia de un proceso tuberculoso en los pulmones;
• 2) caracterizar los cambios morfológicos en los pulmones y los ganglios linfáticos intratorácicos;
• 3) determinar la forma y fase de la enfermedad;
• 4) monitorear la dinámica del proceso y la efectividad de la terapia.

Complejo tuberculoso primario: neumonía focal o lobulillar, generalmente de localización subpleural. Estrechas franjas de linfangitis se extienden desde esta hasta la raíz pulmonar. Se detectan ganglios linfáticos agrandados en la raíz, un signo característico de la tuberculosis primaria. La sombra visible en las imágenes del campo pulmonar consiste en una zona caseosa central y una zona perifocal, causada por la impregnación sero-linfocítica de los tejidos. Bajo la influencia de la terapia específica, la zona perifocal disminuye al final de la 3-4.ª semana y se resuelve en 3-4 meses. Los ganglios linfáticos disminuyen gradualmente y se vuelven más densos. En un plazo de 2 a 3 años, se depositan sales de calcio en el foco pulmonar y los ganglios linfáticos. El foco primario calcificado se denomina foco de Ghon. Se detecta durante estudios radiográficos de cribado en el 10-15% de las personas sanas.

La tuberculosis de los ganglios linfáticos intratorácicos es la principal forma de tuberculosis intratorácica observada en la infancia. Las radiografías muestran agrandamiento de una o ambas raíces pulmonares y pérdida de la diferenciación de su sombra. En algunos casos, los ganglios linfáticos agrandados son visibles en la raíz; en otros, sus contornos se pierden en la sombra de la infiltración perifocal. La tomografía, especialmente la tomografía computarizada, ayuda a detectar la hiperplasia de los ganglios linfáticos. A medida que la enfermedad se cura, los ganglios disminuyen de tamaño y persisten cambios fibrosos en la raíz.

La tuberculosis pulmonar diseminada se presenta en diversas formas (miliar, aguda y crónica diseminada) y la diseminación de focos puede ocurrir por vía hematógena o broncogénica.

En la tuberculosis diseminada hematógena aguda, se observan múltiples sombras focales del mismo tipo, uniformemente distribuidas, en los campos pulmonares. Los pulmones presentan una ligera inflamación, pero su transparencia está reducida, y el patrón pulmonar queda parcialmente oculto tras el exantema focal.

La tuberculosis diseminada hematógena crónica se caracteriza por una evolución ondulatoria con exantema repetido y reabsorción parcial de los focos. Se caracteriza por lesiones bilaterales en los ápices y las secciones dorsales de los lóbulos superiores. Los focos varían de tamaño, son múltiples y suelen ser productivos. Se localizan en el contexto de un patrón pulmonar intensificado (debido a la fibrosis). La fusión de los focos y su desintegración dan lugar a la aparición de cavernas de paredes delgadas. Estas sirven como fuente de siembra broncogénica: la aparición de focos acinosos o lobulares de compactación del tejido pulmonar en las secciones media e inferior de los pulmones.

La tuberculosis focal es, en realidad, un grupo compuesto de lesiones tuberculosas pulmonares del período posprimario, con diferente génesis. Su característica distintiva es la presencia de focos de ubicación irregular y asimétrica, de diferentes formas y tamaños, principalmente en los ápices y la subclavia de los campos pulmonares. En la radiografía anterior, la extensión total de la lesión no debe exceder la anchura de dos espacios intercostales (sin contar los ápices); de lo contrario, no se trata de un proceso focal, sino de un proceso diseminado.

La tuberculosis pulmonar infiltrativa se presenta en las radiografías como un oscurecimiento limitado típico del campo pulmonar. El sustrato del oscurecimiento es la inflamación perifocal alrededor de una lesión tuberculosa antigua, recién formada o exacerbada. La extensión y la forma del oscurecimiento varían ampliamente: a veces se trata de un foco redondo en la zona subclavia, a veces de una gran sombra nubosa que corresponde a algún subsegmento o segmento, y en ocasiones de una infiltración del tejido pulmonar cerca de la fisura interlobar (la llamada periscissuritis, de "scissura" - fisura interlobar). La dinámica del infiltrado es diferente. En casos favorables, la inflamación perifocal se absorbe por completo y el centro caseoso se compacta. En las imágenes permanece un pequeño campo fibroso o una lesión compactada, pero se observa la fusión del infiltrado con la formación de una caverna. En ocasiones, todo el infiltrado sufre degeneración caseosa, se encapsula y se transforma en un tuberculoma.

La neumonía caseosa es una forma grave de tuberculosis. Se caracteriza por la infiltración de todo un lóbulo pulmonar, con rápida descomposición caseosa y formación de cavidades o la aparición de múltiples focos lobulillares, también propensos a la fusión y descomposición.

El tuberculoma pulmonar es una variante de la progresión de un foco o infiltrado pulmonar. En las radiografías, se observa una sombra redonda, ovalada o irregular, con contornos definidos y ligeramente irregulares. La sombra es intensa; a veces, destacan áreas más claras de descomposición en forma de medialuna o inclusiones más densas (depósitos calcáreos). En el tejido pulmonar circundante al tuberculoma o a cierta distancia de este, se pueden observar sombras de focos tuberculosos y cicatrices postuberculosas, lo que facilita el diagnóstico diferencial con el cáncer de pulmón primario.

La tuberculosis pulmonar cavernosa se produce como resultado de la desintegración del tejido pulmonar en cualquier forma de tuberculosis. Su signo radiográfico característico es la presencia de una sombra anular en el campo pulmonar. En ocasiones, la caverna es claramente visible en radiografías de reconocimiento o dirigidas. En otros casos, es difícil distinguir entre la sombra de los focos tuberculosos y la esclerosis del tejido pulmonar. En estos casos, la tomografía es útil. En la tuberculosis cavernosa reciente, los fenómenos escleróticos suelen ser insignificantes, pero posteriormente se produce una arruga en las zonas afectadas, que están atravesadas por cordones rugosos y contienen numerosos focos tuberculosos: el proceso pasa a la fase de cirrosis.

La tuberculosis pulmonar cirrótica es la etapa final de la progresión de la tuberculosis, acompañada de la desintegración del tejido pulmonar. La parte afectada del pulmón, con mayor frecuencia el lóbulo superior, presenta una marcada reducción y esclerosis. Su sombra en las imágenes no es uniforme debido a una combinación de áreas escleróticas, cavidades tuberculosas deformadas, focos densos y tumefacciones individuales del tejido pulmonar. Los órganos mediastínicos se desplazan hacia el lado afectado, los espacios intercostales se estrechan, existen capas pleurales y las partes adyacentes de los pulmones presentan tumefacción.

Cáncer de pulmón primario

El cáncer de pulmón primario en sus primeras etapas de desarrollo no presenta síntomas subjetivos distintivos ni un cuadro clínico claro. La discrepancia entre las manifestaciones clínicas de la enfermedad y los cambios anatómicos es la razón por la que el paciente no consulta al médico. Debería existir un obstáculo en el desarrollo de la enfermedad: un examen masivo de la población mediante fluorografía o radiografía. Los grupos con mayor frecuencia de cáncer de pulmón se someten a un examen anual: varones fumadores mayores de 45 años y personas con enfermedades pulmonares crónicas. En todos los pacientes con alteraciones pulmonares en fluorogramas o radiografías, es necesario descartar previamente el cáncer.

Los principales métodos de diagnóstico por rayos X del cáncer de pulmón primario son la radiografía de pulmón en dos proyecciones de alto voltaje y la tomografía o TC de pulmón. Con su ayuda, se pueden detectar las dos formas principales de cáncer: central y periférico.

El cáncer central se origina en el epitelio del bronquio segmentario, lobar o principal. En la fase inicial, la imagen del tumor es difícil de observar debido a su pequeño tamaño y a la gran cantidad de sombras en la raíz pulmonar; por lo tanto, en caso de hemoptisis leve de origen incierto o tos inexplicable que persiste durante más de tres semanas, está indicado un examen broncológico. Posteriormente, con un crecimiento tumoral predominantemente endobronquial, aparecen síntomas de ventilación y flujo sanguíneo deficientes en el segmento o lóbulo asociado al bronquio, cuya luz se estrecha debido al tumor. La imagen radiográfica de estos trastornos (hipoventilación, enfisema obstructivo y, finalmente, atelectasia) se describió anteriormente. En estos casos, se realiza una tomografía o una TC. El más mínimo estrechamiento del bronquio, la irregularidad de sus contornos y una sombra adicional en la luz confirman la sospecha de un proceso tumoral.

Con un crecimiento tumoral predominantemente exobronquial y engrosamiento local de la pared bronquial, la sombra en las tomografías aparece relativamente pronto y, cuando su tamaño supera los 1-1,5 cm, se hace visible en las radiografías. Signos similares se observan en el cáncer nodular peribronquial. Por el contrario, en el cáncer peribronquial ramificado, la imagen del nódulo tumoral está ausente. En la zona radicular, se determina un área con un patrón realzado, que consiste en franjas tortuosas que divergen radialmente hacia el campo pulmonar y las ramas vasculares-bronquiales acompañantes. La sombra radicular está poco diferenciada. El estrechamiento de la luz del bronquio lobar o segmentario y las ramas que se extienden desde él se puede observar en las tomografías. La gammagrafía revela una disrupción clara del flujo sanguíneo en el campo pulmonar. Finalmente, con todas las variantes de crecimiento central del cáncer, se produce atelectasia del segmento, lóbulo o todo el pulmón.

La expresión radiográfica del cáncer periférico pequeño es una lesión única en el pulmón. Sus características son las siguientes:

1. tamaño pequeño (el límite de visibilidad en un fluorograma es de 4-5 mm, en una radiografía de 3 mm);
2. baja intensidad de la sombra (incluso con un diámetro de 10-15 mm, esta sombra es más débil que la sombra de un tuberculoma o un tumor benigno);
3. forma redonda; también son menos comunes las sombras de forma triangular, romboidal y estrellada;
4. contornos relativamente borrosos (también en comparación con la sombra de un quiste o un tumor benigno).

Las inclusiones calcificadas son raras y ocurren sólo en el 1% de los casos de cáncer periférico.

A medida que el tumor crece, su sombra se vuelve más redondeada, pero sus bordes son más festoneados o simplemente irregulares, lo cual es claramente visible en tomografías lineales y computarizadas. También son características las irregularidades más pronunciadas en cualquier área y la retracción del contorno en el punto donde el bronquio ingresa al tumor. La sombra del tumor no es uniforme, lo que se explica por la irregularidad de su superficie. En caso de deterioro, aparecen claros en la sombra del tumor. Pueden parecer dos o tres cavidades pequeñas o una gran cavidad marginal o central. También se conoce la forma cavitaria del cáncer, cuando en las imágenes aparece una cavidad redonda que se asemeja a una caverna o un quiste. Su naturaleza cancerosa se revela por la irregularidad de la superficie interna y un engrosamiento irregular en un área limitada de una de las paredes de la cavidad (síntoma del "anillo con anillo"). En tumores con un diámetro superior a 3-4 cm, a menudo se determinan "vías" hacia la pleura y la raíz pulmonar.

Con radiografías tomadas en diferentes momentos, es posible determinar la tasa aproximada de crecimiento del tumor. En general, el tiempo que tarda el tumor en duplicar su tamaño varía entre 45 y 450 días. En personas mayores, el tumor puede crecer muy lentamente, por lo que su sombra a veces apenas cambia durante 6 a 12 meses.

La TC proporciona información valiosa. Permite especificar la extensión del cáncer central, su crecimiento hacia los órganos mediastínicos, el estado de los ganglios linfáticos intratorácicos y la presencia de derrame en las cavidades pleural y pericárdica. En caso de un nódulo periférico en el pulmón, la TC permite excluir tumores benignos que contengan áreas de grasa u osificación (en particular, hamartomas). La densidad de un nódulo canceroso supera las 60 UH, pero si supera las 140 UH, suele ser un tumor benigno. Las tomografías muestran con gran claridad el crecimiento del cáncer periférico hacia la costilla. Además, se detectan nódulos cancerosos que no son fáciles de observar en las imágenes convencionales (en las zonas perimediastínicas o subpleurales marginales).

Un método auxiliar en el diagnóstico del cáncer de pulmón y sus metástasis en los ganglios linfáticos del mediastino es la gammagrafía con citrato de galio. Este radiofármaco tiene la capacidad de acumularse tanto en los ganglios linfáticos como en los cúmulos de tejido linfoide en casos de linfogranulomatosis, linfosarcoma y leucemia linfocítica. La preparación de tecnecio, 99mTc-sesamibi, también posee la propiedad de concentrarse en un tumor pulmonar canceroso.

En casi todos los casos de cáncer operable, es necesario realizar una broncoscopia o una punción transtorácica para obtener una muestra de tejido para su examen microscópico. Mediante fluoroscopia televisiva, es posible puncionar la mayoría de las formaciones pulmonares y mediastínicas; sin embargo, en algunos casos, cuando resulta difícil alcanzar un objetivo pequeño y elegir la trayectoria óptima de la aguja, la punción se realiza mediante TC. Se inserta una fina aguja de biopsia a lo largo de un cursor lineal. Se realizan varios cortes para comprobar que la punta de la aguja esté en la posición correcta.

Muchos tumores malignos (cáncer de pulmón, cáncer de mama, seminoma, sarcoma osteogénico, etc.) tienden a metastatizar en los pulmones. El cuadro es bastante típico cuando se detectan varios o muchos nódulos tumorales redondos en los pulmones. Es más difícil diagnosticar la linfangitis cancerosa cuando las bandas tortuosas parecen penetrar las partes inferiores de los campos pulmonares. Esta lesión es especialmente característica de la metástasis pulmonar del cáncer gástrico.

Lesiones pulmonares difusas (diseminadas)

Se entiende por lesiones pulmonares difusas (diseminadas) cambios generalizados en ambos pulmones en forma de lesiones dispersas, aumento del volumen del tejido intersticial o una combinación de estas condiciones.

Las lesiones focales observadas comúnmente incluyen todas las formas de tuberculosis diseminada, carcinomatosis pulmonar, bronquiolitis aguda e infecciones infantiles.

Las radiografías, tomografías lineales y computarizadas revelan múltiples focos del mismo tipo o de diferente calibre en ambos pulmones. Según el tamaño de los focos, se distingue entre siembra miliar (focos de 0,5 a 2 mm), focos pequeños (2 a 4 mm), focos medianos (4 a 8 mm) y focos grandes (más de 8 mm).

El aumento del volumen del tejido intersticial pulmonar se refleja en las radiografías mediante un aumento del patrón pulmonar, que adopta la forma de una malla fina o más gruesa. Esta reorganización de la malla pulmonar se detecta con mayor frecuencia en tomografías computarizadas. Estas permiten evaluar el estado de los tabiques interlobulillares, la presencia de compactaciones peribronquiales, exudado en el tejido alveolar, enfisema lobulillar y pequeños nódulos granulomatosos. Entre las lesiones nodulares en malla detectadas con frecuencia se incluyen la neumoconiosis, la sarcoidosis, la alveolitis alérgica exógena y endógena, la alveolitis tóxica, la farmacopatía, la linfangitis cancerosa y todas las formas de alveolitis fibrosante idiopática, incluido el síndrome de Hamman-Rich.

La naturaleza del daño difuso no puede determinarse en todos los casos con base en datos radiográficos. La comparación de los resultados de la evaluación y el examen del paciente, los estudios de radiación (radiografía, TC, gammagrafía con citrato de galio), el lavado broncoalveolar y las pruebas inmunológicas es de importancia decisiva.

Pleuritis

La cavidad pleural de una persona sana contiene de 3 a 5 ml de líquido lubricante. Esta cantidad no se detecta con métodos de radiación. Cuando el volumen de líquido aumenta a 15-20 ml, se puede detectar mediante ecografía. En este caso, el paciente debe estar acostado sobre el lado dolorido: entonces, el líquido se acumulará en la sección más baja (externa) de la cavidad pleural, donde se detecta.

Una pequeña cantidad de líquido pleural libre se detecta de la misma manera durante la radiografía, tomando imágenes con el paciente en decúbito lateral (laterografía) durante la espiración. Con una mayor acumulación de líquido, su diagnóstico radiográfico no es difícil.

Cualquier derrame pleural libre en radiografías tomadas en proyección directa con el paciente en posición vertical causa una sombra intensa en la parte inferior externa del campo pulmonar, de forma aproximadamente triangular. La sombra es adyacente a las costillas y al diafragma en dos lados, y desciende desde la parte lateral del tórax hacia el diafragma en la parte superior. El borde superior no es nítido, ya que la capa de líquido se vuelve gradualmente más delgada hacia arriba. A medida que el derrame se acumula, el tamaño y la intensidad de la sombra aumentan. Cuando el borde superior del derrame está a la altura de la parte lateral del cuerpo de la quinta costilla, su cantidad es igual a 1 litro en promedio, a la altura de la cuarta costilla - 1.5 litros, a la altura de la tercera costilla - 2 litros. Cuanto mayor es el derrame, más se desplazan los órganos mediastínicos hacia el lado opuesto.

En presencia de adherencias que dividen la cavidad pleural en cámaras separadas, se forman derrames limitados (encapsulados). Sellados en las láminas pleurales, no se mueven al cambiar la posición corporal y se absorben lentamente. Los límites de la sombra con derrame encapsulado se vuelven nítidos y convexos. La forma y la posición de la sombra están determinadas por el lugar de encapsulación del líquido: cerca de las costillas (derrame costal), entre el diafragma y la base del pulmón (diafragmático), cerca del mediastino (mediastínico) o en la cisura interlobar (interlobar).

Lesiones ocupantes de espacio en el mediastino

En el mediastino se detectan diversas formaciones quísticas, tumorales y tumorales, principalmente durante la radiografía de los órganos torácicos. La radiografía y la TC suelen permitir precisar la ubicación de la formación patológica, lo cual es fundamental para el diagnóstico.

El mediastino anterior se localiza predominantemente con bocio retroesternal, timoma, teratomas, aneurisma de la aorta ascendente y paquetes de ganglios linfáticos agrandados. Los ganglios linfáticos agrandados también pueden localizarse en la sección media del mediastino. Allí también se pueden detectar un aneurisma del arco aórtico y un quiste broncogénico. En el mediastino posterior se encuentran tumores y quistes neurogénicos, quistes enterogénicos y aneurisma de la aorta torácica descendente. Además, parte del estómago penetra en el mediastino posterior en caso de hernia de la abertura esofágica del diafragma.

El diagnóstico diferencial de estas numerosas lesiones se basa en la anamnesis, la exploración clínica, las pruebas de laboratorio y, por supuesto, los estudios radiológicos y las biopsias. A continuación, se exponen los puntos principales. La TC y la RMN identifican fácilmente los aneurismas de la aorta y otros grandes vasos. Estos mismos métodos, junto con la ecografía, permiten establecer la estructura tisular de la formación y, por lo tanto, diagnosticar quistes llenos de líquido y teratomas que incluyen grasa u hueso. Si se sospecha un bocio retroesternal o intraesternal, es recomendable iniciar el estudio con una gammagrafía con ^99m Tc-pertecnetato o yodo radiactivo, que se acumulan en la glándula tiroides. En cuanto a la linfadenopatía, su naturaleza se determina a partir de la anamnesis y los resultados de la investigación clínica y de laboratorio. En adultos, la linfadenopatía suele estar causada por enfermedades como linfomas (incluida la leucemia linfocítica), sarcoidosis y metástasis cancerosas, y con menor frecuencia por tuberculosis y mononucleosis infecciosa.

En la actualidad, las biopsias por punción guiadas por ecografía o las biopsias por punción guiadas por televisión por TC o rayos X se utilizan ampliamente para establecer un diagnóstico definitivo.

Cuidados intensivos y procedimientos intervencionistas bajo el control de métodos radiológicos

Como se mencionó anteriormente, la ecografía, la radiografía, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética se utilizan ampliamente como métodos de guía y control en la biopsia por punción de formaciones pulmonares y mediastínicas, así como para el drenaje de abscesos y empiemas pleurales. En caso de hemoptisis y hemorragia, se realiza la embolización de la arteria bronquial correspondiente. La embolización de vasos pulmonares se utiliza para tratar malformaciones arteriovenosas pulmonares.

El control de la radiación es necesario durante el cateterismo vascular, en particular para determinar la posición del catéter venoso central y excluir la propagación extraluminal de la solución. La inserción de un catéter en la vena subclavia a veces se acompaña del desarrollo de neumotórax o hematoma mediastínico. Estas complicaciones se reconocen mediante radiografía. Para detectar un neumotórax pequeño, se toma una imagen pulmonar durante la espiración profunda. La posición del catéter (sonda) también se registra al medir la presión venosa central en la arteria pulmonar.

Se observan complicaciones pulmonares tras diversos procedimientos quirúrgicos. En la unidad de cuidados intensivos, el radiólogo suele diferenciar cuatro afecciones pulmonares: edema, atelectasia, neumonía y aspiración. Las manifestaciones del edema intersticial se asemejan a la congestión venosa pulmonar; el edema alveolar provoca un oscurecimiento poco definido de los campos pulmonares, especialmente en las zonas hiliares y las secciones inferiores. El colapso de un lóbulo o segmento puede deberse a un colapso postoperatorio, retención de secreciones en el árbol bronquial o aspiración. Las atelectasias discoides o lamelares se presentan como franjas estrechas que cruzan los campos pulmonares, principalmente en las zonas supradiafragmáticas. La aspiración del contenido gástrico provoca la aparición de sombras focales de diversos tamaños en las secciones inferiores de los pulmones.

Tras traumatismos y operaciones mayores, a veces se produce un trastorno de la microcirculación pulmonar, con un cuadro conocido como síndrome de dificultad respiratoria ("shock pulmonar"). Este trastorno, que comienza con edema intersticial, causa posteriormente grandes áreas de edema alveolar.

Tras la extirpación del pulmón, se visualiza en las radiografías un tubo de drenaje situado en una cavidad pleural vacía. Esta cavidad se llena gradualmente de líquido, y en la radiografía se detecta hidroneumotórax. A medida que se absorbe el líquido, se forman adherencias pleurales y fibrotórax.

Durante el primer día tras el trasplante de pulmón, se produce edema pulmonar. Este se resuelve en los siguientes 2-3 días. La resolución tardía o progresiva del edema da motivos para sospechar rechazo pulmonar agudo. En este caso, también se observa derrame pleural. Una complicación grave es la estenosis de la anastomosis vascular-bronquial, que puede provocar necrosis de su pared, por lo que muchos pacientes requieren dilatación y colocación de stents en la zona estrechada. Casi la mitad de los pacientes tras el trasplante de pulmón experimentan complicaciones infecciosas, como bronquitis y neumonía. Un síntoma importante de posible rechazo pulmonar crónico es el desarrollo de bronquiolitis constrictiva, acompañada de atelectasias, bronquiectasias y áreas de fibrosis. Esto se determina mediante TC 3 meses después del trasplante.