Síntomas y complicaciones de la difteria

La difteria tiene un período de incubación que dura de 2 a 12 (generalmente de 5 a 7) días, después del cual aparecen los síntomas de la difteria.

La difteria se clasifica según la localización del proceso y la gravedad de la enfermedad. Las formas más comunes son la difteria orofaríngea y la difteria de las vías respiratorias. También es posible la difteria nasal, ocular, auditiva y genital. Estas formas suelen presentarse combinadas con la difteria orofaríngea. La difteria cutánea y de heridas se presenta principalmente en países tropicales.

Los síntomas de la difteria orofaríngea se caracterizan por la presencia de una placa superficial en las amígdalas, que puede extenderse más allá de ellas hasta el paladar blando, la úvula y el paladar duro. La placa, de color blanco o gris uniforme, se localiza en la superficie de las amígdalas («tejido positivo»), se retira con fuerza con una espátula y deja expuesta una superficie erosionada y sangrante.

Las placas no se desprenden, no se hunden y no se disuelven en el agua.

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Forma catarral de la difteria

La difteria orofaríngea se diagnostica en muy raras ocasiones según datos epidemiológicos, clínicos y bacteriológicos. En ausencia de placas, solo se observa hiperemia leve e inflamación de las amígdalas. Los síntomas de la difteria orofaríngea, así como la naturaleza de las placas, permiten clasificarla en las siguientes formas:

• localizada (en forma de isla, membranosa): la placa no se extiende más allá de las amígdalas;
• generalizada: la placa se extiende al paladar blando y duro y a las encías.

Es posible la formación de placa en la mucosa de las mejillas tras una quemadura química, en la herida tras una extracción dental y tras morderse la lengua. Según la gravedad del cuadro, estas formas se clasifican como difteria leve. La difteria leve de la orofaringe se caracteriza por un inicio agudo con aumento de la temperatura corporal a 37,5-38,5 °C, malestar general y dolor de garganta (leve o moderado). Las placas aparecen después de 24 horas y al segundo día adquieren un aspecto característico. Durante la exploración, se observa palidez facial e hiperemia moderada de las amígdalas con un tinte azulado. Los ganglios linfáticos submandibulares, por lo general, no están aumentados de tamaño y son indoloros a la palpación. La fiebre persiste hasta 3 días. Sin tratamiento, la placa persiste hasta 6-7 días. En las formas leves de difteria de la orofaringe (localizada y generalizada), es posible la inflamación de las amígdalas.

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Difteria tóxica

La presencia de edema orofaríngeo permite diagnosticar la difteria tóxica, que se presenta en formas moderadas y graves. La gravedad del curso se determina por el grado de manifestación de los síndromes principales, principalmente por el grado de alteraciones funcionales en diversos órganos y sistemas durante todos los períodos de la enfermedad. La gravedad del edema de la mucosa orofaríngea y del tejido cervical es solo uno de los muchos signos que caracterizan la gravedad de la difteria, y a menudo no es el más importante.

La difteria subtóxica y tóxica de la orofaringe de primer grado suele tener una evolución moderada. Estas formas presentan síntomas más pronunciados de difteria: intoxicación generalizada, fiebre alta (hasta 39 °C) y prolongada, astenia intensa, taquicardia y dolor de garganta más intenso. Las placas en las amígdalas son generalizadas; en ocasiones, solo afecta una amígdala. Las amígdalas presentan edema e hiperemia intensa. El edema del tejido cervical se localiza en la variante subtóxica, en la región submandibular, y en la difteria tóxica de primer grado se extiende hasta la parte media del cuello.

La difteria tóxica de grados II y III y la difteria hipertóxica se caracterizan por la rápida aparición de síntomas diftéricos: intoxicación general, escalofríos, fiebre de hasta 40 °C o superior, debilidad muscular grave, cefalea y dolor de garganta intenso. El examen revela palidez y edema pronunciado del tejido cervical, que se extiende hasta las clavículas en la difteria tóxica de grado II y, por debajo de las clavículas, hasta el tórax en el grado III. El edema es de consistencia pastosa e indoloro. Los ganglios linfáticos submandibulares presentan dolor moderado, están significativamente agrandados y sus contornos no están definidos debido al edema y la periadenitis. El examen de la mucosa orofaríngea revela hiperemia difusa e inflamación grave de las amígdalas, que pueden cerrarse a lo largo de la línea media, dificultando la respiración y la deglución, y dando a la voz un tono nasal. El primer día la placa puede tener el aspecto de una membrana blanquecina, en el segundo o tercer día de la enfermedad adquiere un aspecto característico y en esta categoría de pacientes las placas son densas, extendidas, se extienden más allá de las amígdalas y forman pliegues.

En la difteria hipertóxica, el choque tóxico infeccioso y la insuficiencia multiorgánica se presentan entre el segundo y tercer día de la enfermedad. La variante hemorrágica se caracteriza por la acumulación de sangre en la placa, por lo que adquiere un color carmesí.

También se observan hemorragias en la zona del edema, hemorragias nasales y otras manifestaciones del síndrome hemorrágico.

En los casos graves de la enfermedad, los síntomas de difteria, fiebre e intoxicación persisten hasta 7-10 días, y la placa es rechazada incluso más tarde, dejando una superficie erosionada.

Difteria del tracto respiratorio

La difteria de las vías respiratorias (crup diftérico) es una forma común de la enfermedad. El crup diftérico puede ser localizado (difteria laríngea), diseminado (difteria laríngea y traqueal) y descendente, cuando el proceso se propaga a los bronquios y bronquiolos. La gravedad de esta forma de la enfermedad depende del grado de estenosis (es decir, la gravedad de la insuficiencia respiratoria).

El crup diftérico comienza con un ligero aumento de la temperatura corporal, tos seca y ronquera, que deriva en afonía. En uno a tres días, el proceso progresa y aparecen los síntomas típicos de la difteria y signos de estenosis laríngea: respiración ruidosa, acompañada de retracción de la región epigástrica, los espacios intercostales, las fosas supraclavia y subclavia, y la fosa yugular. Tras unas horas o dos o tres días, se presentan signos de insuficiencia respiratoria: inquietud motora, insomnio, cianosis, palidez, taquicardia, aumento de la presión arterial, seguido de letargo, convulsiones e hipotensión arterial. Los análisis de sangre revelan un aumento de la hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria. En adultos, debido a la amplia luz de la laringe, pueden no presentarse síntomas como afonía y respiración estenótica, y el proceso se desarrolla lentamente. Los signos de insuficiencia respiratoria aparecen entre el quinto y sexto día de la enfermedad con el desarrollo de crup descendente: sensación de disnea, taquicardia, palidez, cianosis y auscultación que revela respiración debilitada. El crup localizado y generalizado suele detectarse solo mediante laringoscopia; se encuentran placas de difteria en las cuerdas vocales. Estas placas se extraen fácilmente con un aspirador eléctrico.

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Difteria de la nariz

La difteria nasal es la tercera forma más común de la enfermedad. Los síntomas de la difteria nasal comienzan gradualmente. La temperatura corporal es normal o subfebril. Se observa secreción serosa o mucopurulenta, a menudo unilateral, y aparece maceración de la piel en la entrada de la nariz. La rinoscopia revela erosiones, costras y películas fibrinosas en las fosas nasales, que pueden extenderse a la piel y la mucosa de los senos maxilares. En casos raros, se presenta edema facial.

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Difteria del ojo

El proceso suele ser unilateral. Se caracteriza por hinchazón de los párpados, estrechamiento de la fisura palpebral y secreción purulenta-serosa. Aparece una película fibrinosa en el pliegue transicional de la conjuntiva, que puede extenderse al globo ocular. Es posible la inflamación de los tejidos blandos en la zona orbitaria.

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Difteria de los genitales

La difteria genital se presenta en niñas. Los síntomas de la difteria genital se caracterizan por hinchazón de la vulva y secreción. Se observan películas fibrinosas en la zona de los labios menores y la entrada de la vagina.

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Difteria de la piel y heridas

La difteria cutánea y de heridas se presenta principalmente en zonas tropicales; sus síntomas se caracterizan por la presencia de una úlcera superficial, ligeramente dolorosa, recubierta de una película fibrinosa. El estado general se ve ligeramente alterado; la evolución es lenta, hasta un mes.

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Difteria combinada

Con mayor frecuencia se presenta una combinación de difteria de la orofaringe con difteria de las vías respiratorias y de la nariz, y con menor frecuencia de los ojos y de los genitales.

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Síndromes clínicos de la difteria

Las formas tóxicas graves de difteria se caracterizan por daños en diversos órganos y sistemas. En la práctica clínica, conviene distinguir varios síndromes clínicos.

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Síndrome de manifestación local

Síndrome de manifestaciones locales (edema del tejido subcutáneo del cuello, orofaringe, depósitos fibrinosos generalizados, etc.). En la gran mayoría de los casos, este síndrome permite diagnosticar la difteria.

Síndrome de intoxicación

El síndrome de intoxicación se observa en todos los pacientes con difteria tóxica. Se caracteriza por debilidad intensa, fiebre, hipotensión arterial, sed, taquicardia, disminución de la diuresis, anorexia e insomnio.

La gravedad del síndrome de intoxicación en el período agudo de la enfermedad es uno de los criterios de gravedad del curso.

Síndrome de shock tóxico-metabólico

En casos particularmente graves de difteria (forma fulminante) e intoxicación grave, se presenta un shock tóxico-metabólico en el 3-7% de los pacientes. Se caracteriza por síndrome de CID grave (manifestado no solo por alteraciones en las pruebas de laboratorio, sino también por síntomas clínicos), hipovolemia grave, insuficiencia respiratoria aguda e insuficiencia renal, disfunción miocárdica (alteración de la contractilidad y la conducción) y daño a los nervios craneales. En el síndrome de shock tóxico-metabólico, se produce un daño rápido y grave a las células diana y, posteriormente, se descompensan las disfunciones de muchos órganos y sistemas. Con el desarrollo del síndrome de shock tóxico-metabólico, se observa un desenlace fatal en casi el 100% de los casos.

Síndrome de dificultad respiratoria

El síndrome de insuficiencia respiratoria en la difteria grave puede ser causado por las siguientes razones principales: shock tóxico infeccioso, estenosis laríngea, obstrucción parcial del tracto respiratorio superior (edema de la epiglotis, edema severo de la orofaringe con disfunción del paladar blando, retracción de la raíz de la lengua, principalmente en alcohólicos, aspiración de la película en la tráquea), crup descendente, administración intravenosa rápida de grandes dosis de antisuero diftérico con desarrollo de síndrome de dificultad respiratoria, bronquitis obstructiva y neumonía grave, polineuropatía con daño al diafragma y músculos respiratorios accesorios.

El síndrome de insuficiencia respiratoria durante su manifestación casi siempre determina la gravedad de la enfermedad; en los casos graves de difteria se observa en el 20% de los casos.

Los signos más comunes de insuficiencia respiratoria son disnea, cianosis (acrocianosis), depresión de la conciencia de diversos grados, hemodinámica inestable (hipertensión arterial, taquiarritmia y bradiarritmia), disminución de la diuresis, hipoxemia, hiper o hipocapnia.

La estenosis laríngea y el crup descendente son las causas más comunes de muerte en la difteria (especialmente durante los primeros 10 días de la enfermedad). En las últimas etapas de la enfermedad (después del día 40), el síndrome de insuficiencia respiratoria también suele causar la muerte de los pacientes: se desarrolla principalmente debido a una alteración de la inervación de los músculos respiratorios y a la neumonía.

Síndrome de coagulación intravascular diseminada

El síndrome de coagulación intravascular diseminada (CID) se observa en todas las formas de difteria tóxica. En las formas graves, se presentan signos clínicos de CID en el 15% de los casos. El desarrollo de la enfermedad del suero agrava la evolución del síndrome.

Síndrome de infarto de miocardio

El corazón sufre como resultado de la acción directa de la exotoxina. En las formas graves de difteria, intervienen otros factores perjudiciales: estados hipóxicos de diversa génesis (síndrome de CID, insuficiencia respiratoria, anemia), sobrecargas de volumen en la insuficiencia renal aguda y alteraciones electrolíticas. En la mayoría de los casos, el daño cardíaco determina la gravedad del paciente, especialmente entre el décimo y el cuadragésimo día de la enfermedad.

Los síntomas de difteria en este síndrome consisten en molestias cardíacas, insuficiencia cardíaca y datos físicos. Las molestias cardíacas en la difteria son inconstantes y no reflejan la gravedad del daño cardíaco. Durante la exploración, lo más importante es detectar arritmias y déficit de pulso, palidez o cianosis. Para una evaluación más precisa y temprana del miocardio, son necesarios datos de ECG, estudios ecocardiográficos y los resultados de un estudio de la actividad de las enzimas cardíacas específicas.

Criterios que definen daño miocárdico grave con pronóstico desfavorable:

• insuficiencia cardíaca progresiva, predominantemente del tipo ventricular derecho (según datos clínicos);
• trastornos graves de la conducción, como disociación auriculoventricular con ritmo idioventricular, bloqueo AV tipo 2 Mobitz tipo 2, combinado con bloqueos de rama di- y trifascicular (según datos del ECG);
• disminución de la contractilidad, es decir, una disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en menos del 40% (según la ecocardiografía);
• un aumento marcado o, por el contrario, niveles relativamente bajos de actividad de las enzimas cardíacas específicas en combinación con los signos enumerados anteriormente;
• Desarrollo en las últimas fases de la enfermedad de inestabilidad eléctrica del miocardio en forma de frecuentes taquiarritmias y fibrilación ventricular.

El síndrome de daño miocárdico en la difteria grave se detecta constantemente; en combinación con otros síndromes, es la causa más frecuente de muerte en las formas graves de difteria orofaríngea.

Síndrome del sistema nervioso periférico

El síndrome de daño del sistema nervioso periférico está asociado al efecto directo de la exotoxina sobre las fibras nerviosas y a los procesos autoinmunes, y se manifiesta en forma de paresia bulbar (parálisis) y polineuropatía.

La paresia (parálisis) bulbar en las formas tóxicas de difteria se detecta en el 50% de los casos. Se presenta fonación nasal y ahogo al ingerir líquidos. Estos cambios se registran tanto en el período inicial (3-16 días) como en etapas posteriores (después de 30 días) de la enfermedad. La lesión de otros pares craneales (III, VII, X, XII) es menos frecuente; se produce paresia (parálisis) de los músculos de la faringe, la lengua y los músculos faciales, y se altera la sensibilidad cutánea.

La polineuropatía se presenta en el 18% de los casos y se manifiesta por disfunción (paresia o parálisis) de las extremidades, el diafragma y los nervios intercostales. Generalmente, la polineuropatía se presenta después del día 30 de enfermedad. La paresia periférica (o parálisis) se detecta por inhibición o ausencia de los reflejos tendinosos, disminución de la fuerza muscular, alteraciones sensoriales y movilidad limitada del diafragma (determinada radiográficamente o mediante la exploración del borde inferior de los pulmones). Los pacientes se quejan de debilidad muscular, alteraciones sensoriales, entumecimiento de los dedos, alteración de la marcha o incapacidad para caminar, sensación de falta de aire y disnea. El daño en las extremidades siempre ocurre antes que los trastornos respiratorios, y la función de los músculos respiratorios se restablece antes.

La gravedad de la polineuropatía se evalúa según las molestias del paciente y los resultados de la exploración clínica convencional (determinación de reflejos, sensibilidad cutánea, frecuencia respiratoria, etc.). La electroneuromiografía puede revelar una disociación significativa entre la velocidad de desarrollo y la gravedad de los signos clínicos y el grado de trastornos electrofisiológicos. Los estudios de ENMG revelan una reducción en la velocidad de conducción de los impulsos a lo largo de los nervios y una disminución de la amplitud de la respuesta M, tanto con signos clínicos evidentes como en ausencia de estos. Los cambios en la electroneuromiografía se producen de 2 a 3 semanas antes de las manifestaciones clínicas. La polineuropatía se presenta con mayor frecuencia y gravedad en personas con abuso de alcohol.

Síndrome de insuficiencia renal

El daño renal en la difteria suele caracterizarse por el término "nefrosis tóxica". En casos graves de la enfermedad, el daño renal se manifiesta por macrohematuria, leucocituria, cilindruria y proteinuria.

El efecto dañino directo de la exotoxina sobre el parénquima renal es mínimo, no produce manifestaciones clínicas de insuficiencia renal ni afecta la gravedad de la enfermedad. El desarrollo de insuficiencia renal aguda en la difteria está determinado únicamente por factores secundarios:

• desarrollo de síndrome DIC severo e hipovolemia entre el 5º y el 20º día de la enfermedad;
• desarrollo de insuficiencia multiorgánica (séptica) después de 40 días;
• Causas iatrogénicas (sobredosis de suero antidiftérico, administración de aminoglucósidos).

Con el desarrollo de insuficiencia renal aguda, los pacientes experimentan oligoanuria, aumento de los niveles de urea y, en menor medida, de creatinina y potasio en el plasma sanguíneo. Un mayor aumento de los niveles de urea en comparación con los de creatinina se asocia con una alta actividad de los procesos catabólicos. Con un aumento de la concentración plasmática de potasio, es posible la asistolia y la muerte.

Síndrome de complicaciones infecciosas inespecíficas

La gravedad de este síndrome depende de la gravedad de la difteria y del daño al sistema inmunitario. El síndrome de complicaciones infecciosas inespecíficas puede presentarse tanto en la primera semana de la enfermedad como posteriormente (después del día 30 de la enfermedad). Con mayor frecuencia se registran neumonía, bronquitis e infección del tracto urinario; es posible el desarrollo de abscesos amigdalinos y periamigdalinos.

Estas complicaciones son mucho más frecuentes en personas con abuso de alcohol. Se deben a una higiene inadecuada del árbol traqueobronquial durante la ventilación mecánica prolongada, la cateterización vesical y de las venas centrales. La sepsis puede desarrollarse incluso en las últimas etapas de la enfermedad.

Complicaciones de la difteria

Todos los síndromes y síntomas de la difteria mencionados anteriormente se asocian con la acción de la toxina, un proceso local. Determinan la gravedad, la evolución y el pronóstico de la enfermedad, por lo que se consideran manifestaciones características, no complicaciones. En la difteria grave, pueden presentarse complicaciones inespecíficas, que pueden predominar en el cuadro clínico e incluso ser la causa directa de un desenlace fatal.

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Complicaciones iatrogénicas de la difteria

Son posibles los siguientes tipos de complicaciones iatrogénicas:

• Complicaciones asociadas al desarrollo de la enfermedad del suero debido a la administración de antisuero diftérico: exantema, miocarditis, poliartritis, “exacerbación” del síndrome DIC, daño renal, insuficiencia respiratoria; es posible el shock anafiláctico.
• Complicaciones causadas por la administración a largo plazo de glucocorticosteroides, que conduce a la supresión del sistema inmunológico, hipocalemia (con desarrollo de debilidad muscular, extrasístole, peristalsis intestinal lenta, con hinchazón), gastritis erosiva, trastornos tróficos.
• Daño renal por uso de aminoglucósidos.

Mortalidad y causas de muerte en la difteria

Los síntomas graves de difteria conllevan una tasa de mortalidad bastante alta, que oscila entre el 10 y el 70 %. Las principales causas de muerte son daño cardíaco, parálisis de los músculos respiratorios, asfixia de las vías respiratorias en casos de difteria, choque tóxico infeccioso y complicaciones bacterianas secundarias.