Toracocentesis

Si el líquido entra o se acumula en la cavidad pleural, puede causar problemas respiratorios peligrosos que pueden conducir a la muerte del paciente. La toracentesis, o pleurocentesis, ayuda a eliminar el peligro. El procedimiento es un pinchazo de la pared torácica con una mayor eliminación de líquido. La toracocentesis puede transportar carga terapéutica y diagnóstica, por ejemplo, para retirarse y tomar líquidos para la investigación, para la introducción de soluciones medicinales. La acumulación de líquidos en la cavidad pleural se asocia con una mala salud, dificultad para respirar incluso en un estado tranquilo. Después de la toracocentesis y la eliminación de líquido, la respiración mejora, se restaura el trabajo del sistema respiratorio y cardiovascular. [1], [2]

Indicaciones

¿Cuándo es necesaria una toracentesis?

La cavidad pleural es un espacio en el tórax delimitado por la pleura. A su vez, pleura es la membrana serosa suave de los pulmones, que consta de dos hojas: la hoja parietal refugia el cofre en el interior y la hoja visceral se ajusta a los pulmones. Normalmente, un pequeño volumen de líquido seroso está presente en la cavidad pleural, que actúa como un lubricante para reducir la fricción durante el acto respiratorio. Si se desarrolla una enfermedad, puede acumularse más líquido entre las hojas pleurales, una llamada derrame pleural. Sin embargo, el fluido también puede tener otros orígenes, como:

• El transudado es humedad edematosa que se filtra en la pleura debido al aumento de la presión arterial y la disminución de la presión de plasma osmótico. Tal derrame es característico de falla de la función cardíaca o cirrosis.
• El exudado es una humedad inflamatoria que penetra en la pleura debido al aumento de la permeabilidad de las paredes vasculares. Al mismo tiempo, algunas células sanguíneas, proteínas y otras sustancias se filtran del plasma. El derrame exudativo es un signo típico de procesos oncológicos, inflamación pulmonar, lesiones virales.

Si el volumen de derrame pleural es pequeño y no hay irritación de las hojas pleurales, la persona generalmente no siente síntomas sospechosos. Tal problema se detecta accidentalmente durante las medidas de diagnóstico para otros problemas en el cuerpo, o durante un examen preventivo.

Si el volumen de derrame es lo suficientemente grande, el paciente tiene dificultades para respirar, una sensación de incomodidad y presión en el pecho, dolor durante la inhalación, tos, debilidad general, fatiga.

Gracias a la toracocentesis, se elimina el líquido, mejora la condición de la persona, existe la oportunidad de llevar a cabo diagnósticos de laboratorio del derrame y descubrir las causas de la violación.

Las principales indicaciones para la toracocentesis:

• Enfermedades pulmonares acompañadas de la descarga de sangre o linfa en el espacio pleural;
• Pleurisies exudativas;
• Aire que ingresa al espacio pleural (Pneumothorax );
• Empiema pleural (acumulación de pus en el espacio pleural).

La toracentesis para el neumotórax se indica en pacientes menores de 50 años en episodios espontáneos por primera vez con un volumen de 15 a 30%, sin dificultad respiratoria significativa. El drenaje se realiza si la toracentesis es ineficaz, así como en neumotórax grande o secundario, pacientes con insuficiencia respiratoria y pacientes de edad avanzada (más de 50 años).

La toracocentesis en hydrothorax se prescribe solo para volúmenes masivos de derrame: los hidrotoraxos pequeños no necesitan un tratamiento especial, ya que la resorción de líquido ocurre de forma independiente, proporciona un tratamiento competente de la patología subyacente.

La pleurodesis puede usarse como complemento de la toracentesis, es decir, la inyección de agentes esclerosantes en el espacio pleural que adhieren ambas láminas pleurales.

La toracocentesis en el hemotórax se indica en el caso de sangrado intrapleural prolongado, en caso de daño a los órganos vitales, así como en los casos en que la sangre coagulada previene la expansión pulmonar. Si hay daños en los vasos grandes o los órganos torácicos, la toracotomía de emergencia con ligadura vascular, sutura del órgano dañado, se indica la eliminación de la sangre acumulada. En el hemotórax coagulado, se realiza videotoracoscopia o toracotomía abierta para eliminar los coágulos de sangre y el saneamiento del espacio pleural. Si el hemotorax se vuelve supurativo, el tratamiento es el mismo que para la pleurisia purulenta.

Preparación

Antes de la toracentesis, el paciente debe someterse a un examen, incluido un examen médico, rayos X de tórax, ultrasonido, tomografía computarizada. Prescribe obligatoriamente el diagnóstico de laboratorio, en particular, estudio de la función de coagulación de sangre. Si la condición del paciente es inestable, existen altos riesgos de condiciones descompensadas, puede ser necesario realizar estudios adicionales, por ejemplo, electrocardiografía y determinar el grado de saturación de sangre.

El médico tratante consulta preliminarmente al paciente, aclara los puntos importantes con respecto al procedimiento, las voces posibles riesgos y los efectos secundarios. El paciente debe firmar su consentimiento para realizar toracentesis (si el paciente no puede hacerlo, el documento está firmado por sus familiares más cercanos, miembros de la familia). Si el paciente ha tomado anticoagulantes, si hay una tendencia a las reacciones alérgicas, es importante informar al médico al respecto.

Inmediatamente antes de la manipulación de la toracocentesis, se realiza un examen adicional del paciente, se mide el pulso y la presión arterial.

Conjunto de instrumentos de toracocentesis

La toracocentesis requiere este conjunto de instrumentos y suministros:

• Kit para anestesia paso a paso local (un par de jeringas estériles de 10 ml de capacidad, agujas estériles para inyección subcutánea e intramuscular, bandeja estéril y materiales de aderezo, solución antiséptica y anestesia, pegamento médico y yeso, varias globos, máscaras, medicamentos antishock);
• Una aguja dufault estéril o una aguja de punción que mide 70-100 mm con un corte oblicuo afilado y una dimensión diametral interna de 1,8 mm;
• Tubo de extensión estéril de 20 cm o más (reson o cloruro de polivinilo) con adaptadores estándar;
• Un clip de tubo diseñado para evitar que el aire ingrese al espacio pleural;
• Tijeras y pinzas estériles;
• Un estante con tubos con corcho estériles para colocar en ellos el líquido retirado durante la toracentesis de la cavidad pleural para un examen bacteriológico adicional.

Técnica Toracocentesis

Es óptimo realizar toracentesis bajo orientación de ultrasonido para descubrir el punto óptimo para la inserción de la aguja.

Antes del procedimiento, el médico determina el nivel de derrame (preferiblemente por ultrasonografía), que está marcado en la piel con marcas apropiadas. A continuación, se determina el sitio para la punción:

• Para eliminar el fluido, entre las costillas VII y VIII, que se adhieren a la línea condicional desde el borde escapular hasta la axila;
• Para eliminar el aire, en la región subcostal II debajo de la clavícula.

El área de la toracocentesis propuesta se trata con capa antiséptica y anestesiada por capa. La punción en sí se realiza usando una aguja, que se reemplaza por una aguja de punción después de ingresar al espacio pleural. Gracias a ello, el especialista libera aire o derrame, luego trata el área de punción con antiséptico para prevenir el desarrollo de complicaciones infecciosas.

La toracocentesis diagnóstica implica la evaluación visual del biomaterial extraído con una referencia adicional para el examen de laboratorio. Es importante aclarar los parámetros fisicoquímicos, microbiológicos y citológicos de los contenidos pleurales, lo que ayudará a aclarar las causas de la patología.

La toracocentesis terapéutica implica el tratamiento de la cavidad pleural con soluciones antisépticas para prevenir el desarrollo de un proceso infeccioso purulento. Es posible el uso simultáneo de soluciones antibióticas, sustancias enzimáticas, fármacos hormonales y antitumorales.

La toracocentesis de la cavidad pleural se puede realizar tanto en el entorno hospitalario como para pacientes ambulatorios. Durante el procedimiento, el paciente se sienta con la espalda enderezada y inclinada ligeramente hacia adelante. También es posible realizar manipulaciones en la posición supina, en particular, si el paciente está conectado a un dispositivo de ventilación pulmonar artificial. En tal situación, el paciente se coloca en el borde del sofá, el brazo en el costado de la toracentesis se coloca detrás de la cabeza, se coloca un rodillo (toalla) debajo del área del hombro opuesto.

El procedimiento se realiza utilizando anestesia local (capa por capa): el anestésico (solución anestésica) se infiltra en la piel, seguida de tejido subcutáneo, periostio, músculos intercostales y pleura parietal. En algunos casos, se puede requerir sedación ligera con la administración de medicamentos para ayudar al paciente a permanecer tranquilo y relajado durante todo el procedimiento y luego.

Toracocentesis y punción pleural son procedimientos mínimamente invasivos que pueden ser diagnósticos y terapéuticos y se realizan de manera rutinaria o urgente. El biomaterial obtenido durante el procedimiento se etiqueta y se envía para análisis de laboratorio. Si la cantidad de derrame es pequeña y la sangre está presente, se transporta junto con un anticoagulante para evitar la coagulación (coagulación).

Las pruebas de laboratorio se realizan en los siguientes indicadores:

• Nivel de pH;
• Manchas de gramo;
• Número de celda y diferenciación;
• Glucosa, proteína, ácido láctico deshidrogenasa;
• Citología;
• Creatinina, amilasa (si se sospecha perforación esofágica o inflamación pancreática);
• Índice de triglicéridos.

El líquido transudativo suele ser claro, mientras que el líquido exudativo es turbio, de color marrón amarillento y, a veces, sangriento.

Si el factor de pH es inferior a 7.2, esta es una indicación para realizar drenaje después de la toracentesis.

La citología es necesaria para identificar estructuras tumorales en el espacio pleural. Gracias al análisis inmunocitoquímico, es posible determinar sus características y prescribir el tratamiento más óptimo.

La siembra de microflora es importante para el diagnóstico de infección microbiana.

Contraindicaciones

No hay contraindicaciones absolutas para realizar la toracentesis. Las contraindicaciones relativas incluyen lo siguiente:

• Falta de información clara sobre el área de localización de fluidos;
• Trastornos de coagulación de sangre, tratamiento con anticoagulantes;
• Deformidades, cambios anatómicos en el tórax;
• La cantidad extremadamente pequeña de líquido (en este caso, la toracentesis terapéutica es inapropiada, y la toracentesis diagnóstica es problemática);
• Patologías infecciosas dermatológicas, tejas en el área del punción;
• Condiciones descompensadas, patologías pulmonar severas;
• Severa tos sin controles sin control;
• Inestabilidad mental que evita el rendimiento adecuado del procedimiento;
• Ventilación artificial con presión positiva (mayor riesgo de complicaciones).

Cada caso de contraindicación se evalúa individualmente, teniendo en cuenta la urgencia de la toracentesis.

Complicaciones después del procedimiento

Una consecuencia de la toracocentesis como la tos y el dolor en el pecho se considera normal y desaparece después de unos días. Si el problema persiste durante mucho tiempo o empeora, es necesario consultar a un médico. También se requerirá una consulta con un especialista si se produce disnea o dolor en el pecho severo después de la toracocentesis. En algunos casos, se requerirán medicamentos antiinflamatorios.

Para evitar el desarrollo de consecuencias desfavorables después de la toracentesis, en algunos casos, se realiza la radiografía. Esto es necesario para excluir el neumotórax, para determinar el volumen de líquido restante y el estado de tejido pulmonar. Se recomienda especialmente la radiografía si:

• El paciente está en un ventilador;
• La aguja se insertó dos veces o más;
• El aire se eliminó del espacio pleural durante la toracentesis;
• Después de la toracentesis, había signos de neumotórax.

También debe entenderse que la eliminación mecánica del derrame de la cavidad pleural durante la toracentesis no tiene ningún efecto sobre la causa de su acumulación. Por el contrario, en el cáncer de seno u ovario, el cáncer de pulmón de células pequeñas y el linfoma, la quimioterapia sistémica en casi la mitad de los casos contribuye a la normalización de la salida del líquido desde el espacio pleural.

Los riesgos de problemas durante y después de la toracentesis dependen de muchos factores, en primer lugar, de las calificaciones y el conocimiento del médico. Si el especialista es cuidadoso y tiene suficiente experiencia en la realización de tales manipulaciones, se minimiza la probabilidad de complicaciones. Sin embargo, es imposible excluir completamente tal posibilidad.

Las complicaciones después de un procedimiento de toracentesis pueden ser amenazantes o no amenazantes. Las complicaciones amenazantes más comunes incluyen:

• Neumotórax: acumulación de aire en el espacio pleural con colapso pulmonar posterior (observado en el 11% de todas las complicaciones);
• Hemothorax -acumulación de sangre en el espacio pleural (menos del 1% de los casos);
• Lesión al bazo o hígado (menos del 1% de los casos);
• Procesos purulentos pleurales, empiema;
• Metástasis (en tumores malignos).

Complicaciones no amenazantes de la toracentesis:

• Dolor en el pecho (más del 20% de los casos);
• Incapacidad para aspirar el derrame pleural (en el 13% de los casos);
• Tos (más del 10% de los casos);
• Hemorragias subcutáneas (en el 2% de los casos);
• Acumulación de líquido subcutáneo - seroma (menos del 1%);
• El desmontaje del estrés como resultado de arritmias y disminución de la presión arterial.

Para minimizar los riesgos de complicaciones después de la toracentesis, se recomienda confiar el procedimiento a especialistas calificados con experiencia suficiente en la realización de tales manipulaciones. El enfoque profesional, la precisión, la atención y la responsabilidad hacia cada paciente pueden reducir la probabilidad de problemas al mínimo.

Cuidado después del procedimiento

Inmediatamente después de la finalización de la toracentesis, comienza el período de rehabilitación. Para que su curso sea fácil y cómodo, para reducir el riesgo de complicaciones, el paciente debe estar al tanto de las peculiaridades de la fase de recuperación. Además, es necesario adherirse a algunas recomendaciones:

• Durante varias horas después de la finalización de la toracocentesis, no debe salir del hospital. Es aconsejable acostarse y descansar. Durante 3-4 horas, es necesario monitorear signos vitales como la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la saturación de oxígeno en la sangre.
• Si aparece una tos, pero no dura mucho y desaparece por sí solo, no debe preocuparse. Si la tos aumenta, falta de aliento, dolor en el pecho, debe ver a un médico lo antes posible.
• Analgésicos, fármacos antiinflamatorios no esteroideos se pueden usar para reducir el dolor posterior al procedimiento.
• Puede ocurrir un hematoma en el área de punción. Por lo general, no requiere ningún tratamiento específico y desaparece por sí solo en unos pocos días.
• Es importante limitar la actividad física, no correr ni saltar, y no levantar objetos pesados.
• Es aconsejable revisar el régimen de dieta y beber.
• La herida después de la toracocentesis debe tratarse dos veces al día, evite el contacto con el agua.
• No se recomienda visitar piscinas, playas, sauna, baños.

Si se siguen las recomendaciones anteriores, se puede evitar el desarrollo de complicaciones.

La toracocentesis es uno de los principales procedimientos para médicos de cuidados intensivos, cuidados intensivos y personal de la sala de emergencias. La manipulación tiene muchos más beneficios que los riesgos posibles. El desarrollo de complicaciones es extremadamente raro.