Náuseas y vómitos

La náusea, una sensación desagradable de ganas de vomitar, es un impulso vegetativo aferente (que incluye un aumento del tono parasimpático) del centro del vómito bulbar. El vómito es la expulsión forzada del contenido gástrico debido a una contracción involuntaria de los músculos de la pared abdominal durante el descenso del fondo gástrico y la relajación del esfínter esofágico. El vómito debe distinguirse de la regurgitación, la expulsión de contenido gástrico no asociada a náuseas ni a una contracción forzada de los músculos abdominales.

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Causas y fisiopatología de las náuseas y los vómitos

Las náuseas y los vómitos se producen en respuesta a la estimulación del centro del vómito y se originan en el tracto gastrointestinal (p. ej., obstrucción gástrica o intestinal, gastroenteritis aguda, enfermedad ulcerosa péptica, gastrostasis, colecistitis, coledocolitiasis, perforación de un órgano interno o abdomen agudo de otras etiologías, ingestión de sustancias tóxicas); algunas causas se localizan en otras partes del cuerpo (p. ej., embarazo, infección sistémica, exposición a la radiación, toxicidad por fármacos, cetoacidosis diabética, cáncer) o en el sistema nervioso central (p. ej., aumento de la presión intracraneal, estimulación vestibular, dolor, meningitis, traumatismo craneoencefálico, tumor cerebral).

El vómito psicógeno puede ser espontáneo o aparecer de forma involuntaria en situaciones estresantes o inusuales. Los factores psicológicos que lo causan pueden identificarse por separado (p. ej., la repulsión de la comida). El vómito puede ser una expresión de rechazo, por ejemplo, si un niño vomita como reacción al endurecimiento, o ser un síntoma de trastorno de conversión.

El síndrome de vómitos cíclicos es un trastorno poco explorado que se caracteriza por episodios intensos y aislados de vómitos, o en ocasiones solo náuseas, que se presentan a intervalos variables con relativa salud entre cada episodio. Es común en la infancia (a partir de los 5 años) y tiende a persistir hasta la edad adulta. Sus causas pueden estar relacionadas con las migrañas, posiblemente una variante de la migraña.

Los vómitos agudos e intensos pueden provocar deshidratación general y desequilibrios electrolíticos. Los vómitos crónicos pueden provocar desnutrición, pérdida de peso y trastornos metabólicos.

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Evaluación de náuseas y vómitos

Historia y examen físico

La diarrea y la fiebre sugieren gastroenteritis infecciosa. El vómito de alimentos no digeridos sugiere acalasia o divertículo de Zenker. El vómito de alimentos parcialmente digeridos varias horas después de la ingestión sugiere estenosis piloroduodenal o gastrostasis. La cefalea, las alteraciones del estado mental o el edema de papila sugieren patología del sistema nervioso central. El tinnitus o el mareo sugieren enfermedad laberíntica. La retención fecal y la distensión abdominal sugieren obstrucción intestinal.

El vómito que se produce al pensar en la comida o que no se asocia temporalmente con ella tiene una causa psicógena, lo que sugiere antecedentes individuales o familiares de náuseas y vómitos funcionales. Se debe preguntar a los pacientes sobre la posible conexión entre el vómito y las situaciones estresantes, ya que es posible que no consideren esta relación o que ni siquiera reporten sentimientos de angustia en ese momento.

Encuesta

Todas las mujeres en edad fértil deben realizarse una prueba de embarazo en orina. Las pacientes con vómitos intensos, vómitos que persisten durante más de un día o signos de deshidratación deben someterse a otras pruebas de laboratorio (p. ej., electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, glucosa, análisis de orina y, en ocasiones, pruebas de función hepática). Las pacientes con síntomas o signos de obstrucción o perforación deben someterse a radiografías abdominales en posición horizontal y vertical. La evaluación de los vómitos crónicos suele incluir endoscopia digestiva alta, radiografía de intestino delgado, estudios gástricos y estudios de motilidad antroduodenal.

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Tratamiento de las náuseas y los vómitos

Ciertas condiciones que involucran deshidratación requieren tratamiento. Incluso sin evidencia de deshidratación significativa, la reanimación con líquidos intravenosos (solución salina al 0.9% 1 L o 20 mL/kg en niños) a menudo alivia los síntomas. En adultos, los antieméticos (p. ej., proclorperazina 5 a 10 mg IV o 25 mg por vía rectal) son eficaces para la mayoría de los vómitos agudos. Los medicamentos adicionales incluyen metoclopramida (5 a 20 mg por vía oral o IV 3 a 4 veces al día) y, a veces, escopolamina (1 mg cada 72 horas). Por lo general, estos medicamentos no deben administrarse a niños debido a sus efectos secundarios. Los antihistamínicos (p. ej., dimenhidrinato 50 mg por vía oral cada 4 a 6 horas y meclizina 25 mg por vía oral cada 8 horas) son eficaces para los vómitos debido a lesiones laberínticas. La emesis secundaria a agentes quimioterapéuticos puede requerir el uso de antagonistas 5HT3 ₍ p. ej., ondansetrón, granisetrón); Cuando se utilizan agentes quimioterapéuticos que causan emesis grave, se puede añadir al tratamiento un nuevo fármaco, prepitant, un inhibidor de la neuroquinina 1 de la sustancia P.

En caso de vómitos psicógenos, una conversación tranquilizadora facilita la comprensión de la causa del malestar y la disposición a cooperar para minimizar los síntomas, independientemente de la causa. Deben evitarse comentarios como «no me cuadra» o «el problema son las emociones». Se puede intentar un tratamiento sintomático a corto plazo con antieméticos. Si se requiere un seguimiento a largo plazo, las visitas regulares y cordiales al médico pueden ayudar a resolver el problema subyacente.