Tratamiento de la acromegalia y el gigantismo

El tratamiento de la acromegalia debe ser integral y realizarse considerando la forma, el estadio y la fase de actividad de la enfermedad. En primer lugar, se busca reducir el nivel de hormona del crecimiento en suero sanguíneo mediante la supresión, destrucción o eliminación del tumor secretor de STH activo. Esto se logra mediante métodos de tratamiento radiológicos, quirúrgicos y farmacológicos, y su combinación. La elección correcta del método de tratamiento y su idoneidad previenen el desarrollo de complicaciones posteriores. En presencia de complicaciones asociadas con la pérdida de las funciones tróficas de la hipófisis o la alteración de la actividad funcional de diversos órganos y sistemas, se añaden al tratamiento agentes que corrigen trastornos neurológicos, endocrinos y metabólicos.

Los métodos más comunes para tratar la enfermedad incluyen diversos tipos de irradiación externa (radioterapia, teleterapia de la región intersticial-hipofisaria, irradiación de la hipófisis con haz de protones). Con menor frecuencia se utilizan la implantación de isótopos radiactivos en la hipófisis (oro ( ¹⁹⁸ Au) e itrio ⁽⁹⁰ I)) para destruir las células tumorales, así como la criodestrucción del tumor con nitrógeno líquido. La irradiación de la hipófisis causa hialinosis perivascular, que se presenta dos o más meses después de la irradiación. Entre estos métodos, el más prometedor es la irradiación de la hipófisis con un haz de protones (a una dosis de 45 a 150 Gy, dependiendo del volumen del tumor). La irradiación está indicada en la fase activa de la acromegalia y en ausencia de un rápido desarrollo de trastornos visuales y neurológicos, síndrome cefalágico grave, así como en casos de ineficacia de tratamientos quirúrgicos previos o contraindicaciones para el mismo.

Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico se han ampliado significativamente. Si el tumor hipofisario es pequeño y no se extiende más allá de la silla turca, el método de elección es la adenomectomía transesfenoidal transnasal selectiva, que proporciona un impacto directo sobre el tumor hipofisario con un trauma mínimo para los tejidos circundantes. Las complicaciones asociadas con la cirugía (licorrea, meningitis, hemorragia) son poco frecuentes (menos del 1% de los casos). Con tumores hipofisarios de tamaño significativo y crecimiento extraselar, la adenomectomía se realiza mediante un abordaje transfrontal. Las indicaciones para esta cirugía son el estrechamiento progresivo de los campos visuales, los trastornos neurológicos, las cefaleas persistentes y la sospecha de un tumor maligno.

Los primeros signos de remisión clínica incluyen la desaparición de la sudoración, la reducción del grosor de los pliegues cutáneos y del tamaño de los tejidos blandos, la disminución de la inflamación y la normalización de la presión arterial y del metabolismo de los carbohidratos. Un criterio objetivo para la idoneidad del tratamiento es la disminución de los niveles séricos de hormona somatotrópica y la pérdida de la sensibilidad paradójica inicial de esta hormona a la tiroliberina, la L-dopa y el parlodel. Los métodos descritos son los únicos adecuados para controlar la secreción somatotrópica en pacientes con acromegalia hipofisaria. Se observa un efecto positivo de la irradiación en el 60% de los casos. La disminución de los niveles sanguíneos de hormona del crecimiento y la remisión de la enfermedad suelen observarse entre uno y dos años después de la irradiación. En caso de intervención quirúrgica, el efecto positivo se revela mucho antes. La opción óptima en este caso es la combinación de tratamiento quirúrgico con radioterapia posterior.

La idea del origen central de la acromegalia contribuyó a la introducción en la práctica clínica de fármacos que afectan selectivamente a ciertos sistemas monoaminérgicos del cerebro y corrigen la secreción somatotrópica. Se ha descrito el efecto positivo de los alfa-adrenobloqueantes (fentolamina) y los fármacos antiserotoninérgicos (ciproheptadina, metisergida) en la acromegalia.

Se ha demostrado el efecto positivo de los estimulantes de los receptores dopaminérgicos (L-dopa, apomorfina, bromocriptina y sus análogos: abergina, pergolida, norprolac) en esta enfermedad. El fármaco más prometedor de esta serie es parlodel (2-bromo-α-ergocriptina, bromocriptina), un alcaloide semisintético del cornezuelo de centeno con un efecto selectivo y prolongado que bloquea la secreción somatotrópica. Normalmente, el fármaco promueve un aumento del nivel de hormona del crecimiento en sangre, mientras que en la acromegalia, según diversos autores, en aproximadamente el 40-60% de los casos se produce una reacción paradójica a la administración del fármaco, que se manifiesta en una disminución significativa del nivel de hormona somatotrópica. Este fenómeno se asocia a un cambio en la actividad receptora de las células adenomatosas, característico de la forma hipotalámica de la acromegalia. El uso de parlodel mejora el estado clínico, restaura las funciones deterioradas y se correlaciona con la normalización de los parámetros bioquímicos y hormonales. Bajo la influencia de parlodel, que provoca un bloqueo reversible de la hipersecreción de hormona somatotrópica, se observa un aumento en el número de gránulos electrodensos en el citoplasma de las células tumorales y una alteración de la exocitosis, lo que indica cambios en la secreción de la hormona, y no en la capacidad sintética de las células tumorales.

Antes de iniciar el tratamiento, se debe determinar el grado de sensibilidad al fármaco mediante una sola administración de 2,5 mg (1 comprimido) de parlodel. Una disminución del nivel de hormona somatotrópica en suero sanguíneo del 50 % o más con respecto al nivel inicial dentro de las 4 horas posteriores a la toma del fármaco es un criterio de eficacia con el uso posterior a largo plazo. La dosis inicial del fármaco es de 2,5 mg con un aumento gradual. Parlodel se administra 6 horas (4 veces al día) después de las comidas. La dosis terapéutica óptima es de 20 a 30 mg del fármaco al día. La eficacia de la terapia no se ve afectada por el nivel inicial de hormona somatotrópica, el tratamiento previo ni las diferencias de género y edad. Con el uso prolongado, puede observarse un síndrome de "escape", es decir, una pérdida de sensibilidad al fármaco, que requiere un aumento de la dosis o un cambio en el método de tratamiento.

El uso del fármaco en caso de sensibilidad al mismo está indicado en combinación con los tratamientos habituales. Parlodel se recomienda como preparación preoperatoria, así como en el período posterior a la radioterapia hasta que se observe el efecto clínico de la misma. Como monoterapia, puede utilizarse en caso de ineficacia o contraindicación de los tratamientos habituales para la acromegalia. En este caso, el tratamiento con Parlodel debe mantenerse de por vida, ya que incluso con el uso prolongado, su retirada provoca un aumento repetido de los niveles de hormona somatotropa y una exacerbación de la enfermedad.

Un agente prometedor para controlar la secreción somatotrópica en la acromegalia es la somatostatina, pero su corta duración de acción limita su uso clínico generalizado. Actualmente, han surgido análogos de la somatostatina con una duración de acción de hasta 9 horas. La introducción de formas prolongadas de somatostatina permitirá una corrección fisiológica eficaz de la función somatotrópica en formas asociadas con la hipersecreción de la hormona del crecimiento. Los siguientes análogos de la somatostatina se utilizan actualmente: octreotida (200-300 mcg/día), octreotida de depósito - sandostatin-LAR (3-30 mg por vía intramuscular una vez cada 28 días) y forma intranasal de octreotida (500 mcg/día).

El tratamiento sintomático de la acromegalia se asocia principalmente a la corrección de los trastornos endocrinos y somáticos existentes. Dado que la diabetes mellitus asociada a la acromegalia se caracteriza por una marcada resistencia a la insulina, es preferible el uso de hipoglucemiantes orales, principalmente del grupo de las biguanidas. En presencia de hipofunción secundaria de la glándula tiroides, las glándulas suprarrenales y las glándulas sexuales, se realiza terapia de reemplazo hormonal compensatoria.

Pronóstico, prevención de la acromegalia y el gigantismo

El pronóstico de la acromegalia se determina principalmente por la gravedad del síndrome tumoral y las características de la enfermedad. En el curso benigno, el pronóstico de vida y la capacidad para trabajar es favorable. El tratamiento adecuado promueve la remisión a largo plazo durante muchos años. En el curso maligno, el pronóstico se determina por la puntualidad de la extirpación del tumor. Un desenlace fatal suele ser consecuencia de insuficiencia cardiovascular y pulmonar, así como de trastornos cerebrales y diabetes mellitus. La capacidad para trabajar depende del estadio y la evolución de la enfermedad. En el curso benigno de la acromegalia, la capacidad para trabajar se mantiene durante mucho tiempo. La pérdida persistente de la capacidad laboral se asocia con el desarrollo de panhipopituitarismo, trastornos visuales y neurológicos, cambios pronunciados en el sistema musculoesquelético, progresión de la insuficiencia cardiopulmonar y diabetes mellitus grave.

Los pacientes con acromegalia requieren supervisión médica constante por parte de un endocrinólogo, un neurólogo y un oftalmólogo.

No existen datos claros sobre la eficacia de la prevención de la acromegalia. La aparición de cambios acromegaloides transitorios en mujeres durante la pubertad o el embarazo constituye una contraindicación relativa para embarazos posteriores. Estas pacientes deben evitar abortos y castraciones. Desde esta perspectiva, el tratamiento adecuado del hipogonadismo hipergonadotrópico y el síndrome climatérico previene la acromegalia. La prevención de las complicaciones asociadas con la enfermedad se basa en el diagnóstico oportuno de la acromegalia y la idoneidad del tratamiento.