Tratamiento del dolor de espalda nociceptivo

El tratamiento del síndrome de dolor nociceptivo implica tres aspectos:

• limitación del flujo nociceptivo hacia el sistema nervioso central desde el sitio de la lesión,
• supresión de la síntesis y secreción de algógenos,
• activación de la antinocicepción.

Limitación de los impulsos nociceptivos

En el lugar de la lesión se utilizan anestésicos locales, siendo los más populares la procaína (novocaína) y la lidocaína. Su mecanismo de acción consiste en bloquear los canales de sodio de la membrana neuronal y sus prolongaciones. Sin la activación del sistema de sodio, es imposible generar el potencial de acción y, en consecuencia, el impulso nociceptivo.

Para interrumpir la aferencia nociceptiva, se utilizan métodos de bloqueo de la conducción a lo largo de los nervios periféricos y la médula espinal. En este manual, no se pretende presentar detalladamente los métodos correspondientes; estos se abordan en detalle en la literatura especializada sobre métodos de alivio del dolor. A continuación, se presentarán brevemente los métodos de bloqueo utilizados:

• Anestesia de superficie
• Anestesia por infiltración
• Anestesia regional (bloqueo de nervios periféricos)
• Bloqueo central

La anestesia superficial tiene como objetivo bloquear la excitación de los nociceptores cuando la causa del dolor se localiza superficialmente en la piel. En la práctica terapéutica o neurológica general, es posible utilizar una infiltración de tipo "cáscara de limón" con una solución de novocaína al 0,5-0,25%. También se pueden utilizar anestésicos locales en forma de ungüentos y geles.

La anestesia por infiltración se utiliza para introducir el anestésico en las capas profundas de la piel y los músculos esqueléticos (p. ej., zonas de pinzamiento miogénico). La procaína es el agente de elección.

La anestesia regional (bloqueo de nervios periféricos) debe ser realizada por especialistas con capacitación especializada. Las complicaciones graves del bloqueo de nervios periféricos incluyen apnea, depresión circulatoria y convulsiones epilépticas. Para un diagnóstico temprano y un tratamiento exitoso de las complicaciones graves, se deben seguir los mismos estándares de monitoreo básico que para la anestesia general. Actualmente, se utilizan bloqueos del plexo braquial (supraclavicular y subclavio), bloqueos de los nervios intercostales, bloqueos de los nervios musculocutáneos, bloqueos de los nervios radial, mediano y cubital, bloqueos de los nervios digitales del miembro superior, anestesia regional intravenosa de Birou del miembro superior, bloqueos de los nervios femoral, obturador y Selasch. bloqueo de nervios en la fosa poplítea, anestesia regional del pie, anestesia regional intravenosa del miembro inferior según Bier, bloqueo de nervios intercostales, plexo cervical, bloqueo torácico parevertebral, bloqueo de los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico y femorogenital, anestesia por infiltración del pene.

La anestesia espinal, epidural y caudal implican la administración de un anestésico local muy cerca de la médula espinal, por lo que se las denomina colectivamente "bloqueo central".

La anestesia raquídea consiste en inyectar una solución anestésica local en el espacio subaracnoideo de la médula espinal. Se utiliza para operaciones en las extremidades inferiores, la articulación de la cadera, el perineo, el abdomen inferior y la columna lumbar. La anestesia raquídea solo puede realizarse en un quirófano completamente equipado para monitorización, anestesia general y reanimación.

A diferencia de la anestesia raquídea, que produce un bloqueo completo, la anestesia epidural ofrece opciones que van desde la analgesia con un bloqueo motor débil hasta la anestesia profunda con un bloqueo motor completo, lo cual depende de la selección del anestésico, su concentración y dosis. La anestesia epidural se utiliza en diversas intervenciones quirúrgicas, en la primera etapa del parto, para el tratamiento del dolor posoperatorio. La anestesia epidural solo puede realizarse si se cuenta con el equipo y los medicamentos necesarios para el tratamiento de posibles complicaciones, desde hipotensión arterial leve hasta paro circulatorio.

La anestesia caudal implica la administración de anestesia a través del hiato sacro, un defecto óseo en la línea media, en la parte inferior del sacro, cubierto por el denso ligamento sacrococcígeo. En el 5-10 % de los pacientes, el hiato sacro está ausente, por lo que la anestesia caudal no es posible. Al igual que el espacio epidural de la columna lumbar, el canal sacro está lleno de plexo venoso y tejido conectivo laxo.

Supresión de la síntesis y secreción de algógenos

Uno de los mecanismos de sensibilización periférica e hiperalgesia primaria es la síntesis y secreción de algógenos en la zona lesionada. Cuando los tejidos sufren daño, la fosfolipasa A2 metaboliza los fosfolípidos de las membranas celulares a ácido araquidónico, que a su vez es oxidado por la enzima ciclooxigenasa (COX) a endoperóxidos cíclicos, que son convertidos por las enzimas prostaglandina isomerasa, tromboxano sintetasa y prostaciclina sintetasa en prostaglandinas, tromboxano A2 y prostaciclinas, respectivamente. Las prostaglandinas (PG) pueden estimular directamente los nociceptores periféricos (PGE2, PGI2) y sensibilizarlos (PGE2, PGE1, PGF2a, PGI2). Como resultado del aumento del flujo nociceptivo aferente a las estructuras de la médula espinal y el cerebro, se produce un aumento de la concentración de calcio intracelular, dependiente de NMDA, que provoca la activación de la fosfolipasa A2, la cual estimula la formación de ácido araquidónico libre y la síntesis de prostaglandinas en las neuronas, lo que a su vez aumenta la excitabilidad de las neuronas nociceptivas de la médula espinal. La COX es inhibida por fármacos pertenecientes al grupo de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

A pesar de la amplia variedad de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), todos los fármacos estándar de esta clase comparten propiedades positivas y negativas. Esto se debe al mecanismo molecular universal de su actividad farmacológica: la inhibición de la COX. Existen dos isoformas de la COX: la enzima estructural COX-1, que regula la producción de PG y proporciona actividad fisiológica a las células, y la isoenzima inducible COX-2, que participa en la síntesis de PG en el foco inflamatorio. Se ha demostrado que los efectos analgésicos de los AINE están determinados por la inhibición de la COX-2, y los efectos secundarios (daño gastrointestinal, disfunción renal y agregación plaquetaria) están determinados por la inhibición de la COX-1. Existen datos sobre otros mecanismos de la actividad analgésica de los AINE. Estos incluyen: acción antinociceptiva similar a la de los opioides centrales, bloqueo de los receptores NMDA (aumento de la síntesis de ácido quinurénico), cambios en la conformación de las subunidades de la proteína G, supresión de las señales aferentes de dolor (neuroquininas, glutamato), aumento del contenido de serotonina, actividad anticonvulsiva.

Actualmente, en la práctica clínica se utilizan inhibidores no selectivos de la COX que bloquean ambas isoformas de la enzima, así como inhibidores selectivos de la COX-2. Según las recomendaciones de la FDA (2005), los AINE selectivos de la COX-2 son coxibs; los antiinflamatorios no esteroideos no selectivos de la COX-2 son diclofenaco, diflunisal, etodolaco, fenoprofeno, flurbiprofeno, ibuprofeno, indometacina, ketoprofeno, ketorolaco, ácido mefenámico, meloxicam, nabumetona, naproxeno, oxaprozina, lornoxicam, piroxicam, salsalato, sulindaco y tolmetina.

Según las recomendaciones para el uso de antiinflamatorios no esteroides (2009), los inhibidores selectivos de la COX-2 incluyen los coxibs y algunos otros AINE (meloxicam, nimesulida, nabumetona, etololac).

El "estándar de oro" entre los AINE tradicionales sigue siendo el diclofenaco sódico, que cuenta con todas las presentaciones necesarias: inyección, comprimidos y supositorios. En cuanto a la relación riesgo-beneficio, el diclofenaco ocupa una posición intermedia entre los coxibs y otros AINE tradicionales.

A pesar de las diferencias en la selectividad de los fármacos, la FDA ha desarrollado recomendaciones generales para el uso de inhibidores de la COX:

• Se reconoce como posible un aumento de las complicaciones cardiovasculares con el uso de toda la clase de AINE (excluyendo dosis bajas de aspirina).
• Se recomienda añadir advertencias adicionales sobre la posibilidad de desarrollar complicaciones cardiovasculares y gastrointestinales a las instrucciones de todos los AINE, tanto selectivos como tradicionales, incluidas las formas de venta libre.
• Al prescribir todos los AINE, se recomienda utilizar la dosis mínima efectiva durante el menor tiempo posible.
• Todos los fabricantes de AINE tradicionales deben proporcionar una revisión y los resultados de los estudios clínicos para el posterior análisis y evaluación de los riesgos cardiovasculares asociados al uso de AINE.
• Estas decisiones también se aplican a las formas de AINE que se venden sin receta.

En 2002, DLSimmons et al. informaron el descubrimiento de una tercera isoforma de la ciclooxigenasa, la COX-3, que se expresa predominantemente en las neuronas y no está directamente involucrada en la inflamación tisular, pero juega un papel en la modulación del dolor y la génesis de la fiebre, y un inhibidor específico de la COX-3 es el acetaminofeno.

El acetaminofén tiene un efecto analgésico sin un componente antiinflamatorio local significativo y es uno de los analgésicos no opioides recomendados por la OMS para el tratamiento del dolor crónico, incluido el dolor oncológico. Como analgésico, es algo inferior a los AINE y al metilsulfazol, pero puede utilizarse en combinación con uno de ellos con mejores resultados.

El metamizol sódico tiene un buen efecto analgésico comparable al de los AINE, pero se diferencia de estos últimos por su débil efecto antiinflamatorio. En muchos países extranjeros, el metamizol está prohibido para uso clínico debido a posibles reacciones hematotóxicas mortales durante el tratamiento a largo plazo (agranulocitosis). Sin embargo, también pueden presentarse complicaciones graves, incluso mortales, con el uso de AINE (hemorragia inducida por AINE, insuficiencia renal, shock inafiláctico) y paracetamol (insuficiencia hepática, anafilaxia). El rechazo del uso clínico de metamizol en esta etapa debe considerarse prematuro, ya que amplía las posibilidades del tratamiento sin opioides del dolor agudo y crónico, especialmente en casos de contraindicaciones para el uso de AINE y paracetamol. Los efectos secundarios del metamizol pueden manifestarse como reacciones escleróticas de diversa gravedad, supresión de la hematopoyesis (agranulocitosis) y deterioro de la función renal (especialmente en pacientes deshidratados). No se deben prescribir simultáneamente metamizol y AINE debido al riesgo de efectos nefrotóxicos combinados.

Actualmente, la clasificación de los analgésicos no narcóticos en relación a las isoformas de COX es la siguiente

Grupos de fármacos	Ejemplo
Inhibidores no selectivos de la COX	AINE, ácido acetilsalicílico en dosis altas
Inhibidores selectivos de la COX-2	Coxibs, meloxicam, nimesulida, nabumetona, etodolaco
Inhibidores selectivos de NOG-3	Acetaminofén, metamizol
Inhibidores selectivos de la COX-1	Dosis bajas de ácido acetilsalicílico (bloquea la agregación dependiente de COX-1 Plaquetas, pero no tiene actividad antiinflamatoria ni analgésica)

Activación de la antinocicepción

Un cambio en el equilibrio entre la actividad de los sistemas nociceptivo y antinociceptivo hacia este último es posible con fármacos pertenecientes a diferentes clases, ya sea inhibiendo la secreción de aminoácidos excitatorios (glutamato, aspartato) o activando la secreción de inhibidores (GABA).

_{Los agonistas de los receptores adrenérgicos α2} se han utilizado ampliamente en el tratamiento del dolor somatogénico. Uno de los fármacos más eficaces y seguros de esta serie es la tizanidina. Su efecto analgésico se asocia a la activación de los receptores adrenérgicos α2 presinápticos espinales _, lo que limita la secreción de aminoácidos excitatorios desde las terminales centrales de los nociceptores. Una propiedad positiva indudable de la tizanidina es su efecto sedante, importante para la normalización del sueño en pacientes con dolor agudo y crónico. Además, el fármaco tiene un efecto gastroprotector debido a la inhibición de la secreción gástrica. Recientemente, se registró en Rusia una forma de tizanidina de liberación lenta (liberación modificada): Sirdalud MR (Sirdalud MP). La cápsula contiene 6 mg de tizanidina, que se libera lentamente durante 24 horas. La farmacocinética del fármaco es más favorable que la del sirdalud regular, ya que permite mantener una concentración óptima del fármaco en sangre durante más tiempo, sin concentraciones pico elevadas que provoquen somnolencia.

Por tanto, para la supresión simultánea de la sensibilización periférica y central, es aconsejable prescribir simultáneamente AINE y tizanidina, que neutraliza simultáneamente la gastrotoxicidad y tiene un efecto sedante y relajante muscular.

La activación de la antinocicepción también es posible mediante la potenciación de la transmisión GABA-érgica por las benzodiazepinas. Se ha establecido la presencia de dos tipos de receptores de benzodiazepina: los receptores de tipo 1 predominan en el cerebelo, el globo pálido y la corteza cerebral, y los receptores de tipo 2, en el núcleo caudado y el putamen. Los receptores de tipo 1 participan en la implementación de la actividad ansiolítica, y los de tipo 2 median el efecto anticonvulsivo de las benzodiazepinas. Los receptores de benzodiazepina se localizan en las membranas postsinápticas de los sistemas GABA-érgicos del sistema nervioso central. La activación del receptor GABA por el neurotransmisor liberado conduce a la apertura de este canal, un aumento en la permeabilidad de la membrana para el cloro y, en consecuencia, a la hiperpolarización de la membrana postsináptica, lo que lleva a un aumento en la resistencia de la célula a las señales excitatorias. Las benzodiazepinas prolongan la vida útil de los canales iónicos abiertos en respuesta al GABA sin afectar el número de canales ni el movimiento de los iones de cloruro.

Recientemente, se ha prestado mucha atención a la deficiencia de magnesio en la génesis de trastornos neurológicos. El ion magnesio es un bloqueador fisiológico de los canales de calcio asociados a los receptores NMDA. La deficiencia de magnesio se manifiesta por la sensibilización de los receptores, incluyendo los nociceptores, que puede manifestarse en parestesias y sensibilización de las neuronas del SNC (síndrome de piernas inquietas, aumento de la contractilidad muscular, calambres, disfunción musculoesquelética). Un corrector eficaz de la deficiencia de magnesio son los fármacos que contienen sales orgánicas de magnesio, por ejemplo, el lactato de magnesio (Magnelis B6). Las sales orgánicas de magnesio presentan una alta biodisponibilidad sin efectos secundarios. La experiencia clínica indica la necesidad de corregir la deficiencia de magnesio en el dolor crónico.