Tratamiento del glaucoma de ángulo cerrado

El bombardeo del iris y el cierre angular de la cámara anterior debido al bloqueo pupilar provocan un aumento brusco de la presión intraocular y el desarrollo de glaucoma secundario en pacientes con uveítis. En caso de alteración del flujo de salida del líquido intraocular debido al bloqueo pupilar, la comunicación entre las cámaras anterior y posterior puede restablecerse mediante iridotomía con láser argón o neodimio YAG o iridectomía quirúrgica. La iridotomía láser puede aumentar o agravar la inflamación en la cámara anterior. Para reducir la probabilidad de esta complicación, se debe realizar un tratamiento activo con glucocorticoides antes y después del procedimiento. A diferencia del láser argón, el láser neodimio YAG utiliza menos energía y, por lo tanto, la inflamación postoperatoria se manifiesta en menor grado. Dado que la oclusión de las aberturas de iridotomía es posible con un proceso inflamatorio activo, se deben realizar varias iridotomías para restablecer permanentemente el flujo de líquido intraocular. Se requieren procedimientos repetidos en aproximadamente el 40% de los casos. Para reducir el riesgo de daño al endotelio corneal, la iridectomía láser no debe realizarse en casos de uveítis severa en fase activa y edema corneal y en áreas de sinequias anteriores periféricas.

Si la iridotomía láser no tiene éxito o existen contraindicaciones para el tratamiento con láser, está indicada la iridectomía quirúrgica. Se ha demostrado que la iridectomía quirúrgica es eficaz en la uveítis si las sinequias anteriores periféricas cubren menos del 75 % del ángulo de la cámara anterior. A pesar de la mayor eficiencia del procedimiento en comparación con la iridotomía láser, puede desarrollarse una inflamación postoperatoria grave tras la iridectomía quirúrgica, que se controla mediante la prescripción de un tratamiento antiinflamatorio intensivo pre y postoperatorio. Se observa una progresión más lenta de las cataratas con la iridectomía quirúrgica mayor que con la iridotomía láser.

Cuando el ángulo de la cámara anterior está cerrado debido a la rotación anterior del cuerpo ciliar en ausencia de bloqueo pupilar, la iridotomía láser o la iridectomía quirúrgica son inútiles. Cuando el ángulo de la cámara anterior está cerrado y la presión intraocular aumenta por esta rara razón, se realiza terapia inmunosupresora y tratamiento con fármacos que reducen la producción de líquido intraocular. Si el control farmacológico de la presión intraocular es imposible y el ángulo permanece cerrado debido a la formación de sinequias anteriores periféricas, puede ser necesaria la cirugía para mejorar el drenaje.

Se ha demostrado que cuando el cierre angular agudo se asocia con la formación de sinequias anteriores periféricas extensas, la goniosinequiólisis reduce la presión intraocular y restaura la estructura normal del ángulo de la cámara anterior. En niños y pacientes jóvenes con glaucoma secundario no controlado, se utiliza la trabeculodiálisis: la separación de las trabéculas del espolón escleral mediante un bisturí de goniotomía, lo que permite que el líquido intraocular fluya directamente al canal de Schlemm.

Debido a los efectos térmicos y al desarrollo de inflamación inducida por láser, que puede provocar daños adicionales a la malla trabecular, la trabeculoplastia con láser argón no se recomienda para pacientes con glaucoma secundario o hipertensión ocular debido a uveítis.

El principal mecanismo patológico del glaucoma inflamatorio secundario es la hipertensión ocular. Los pacientes con uveítis son relativamente jóvenes y, por lo general, carecen de patología primaria de la cabeza del nervio óptico, por lo que presentan una mayor resistencia a la hipertensión ocular, así como a niveles más altos de presión intraocular sin intervención quirúrgica. Sin embargo, si no es posible controlar la presión intraocular al máximo con medicación, o si el nervio óptico está dañado o aparecen defectos en el campo visual, es necesaria la intervención quirúrgica para normalizar la presión intraocular.

Las intervenciones quirúrgicas realizadas en pacientes con glaucoma inflamatorio incluyen la trabeculectomía con o sin antimetabolitos y la implantación de dispositivos de drenaje con tubos de Ahmed, Baerveldt y Molteno. Aún no se ha encontrado el mejor tratamiento quirúrgico para pacientes con glaucoma secundario.

Al realizar cualquier procedimiento quirúrgico en pacientes con uveítis, existe el riesgo de desarrollar inflamación postoperatoria una semana después de la cirugía. Se estima que en el 5,2-31,1% de los casos de tratamiento quirúrgico del glaucoma asociado con uveítis, se desarrolla inflamación postoperatoria o exacerbación de la uveítis. El riesgo de desarrollar inflamación postoperatoria se reduce si el ojo está tranquilo antes de la cirugía. En algunos casos, es necesario no tener exacerbación de la uveítis durante al menos 3 meses antes de la cirugía. Para reducir el riesgo de desarrollar inflamación postoperatoria, la terapia inmunosupresora local y/o sistémica se aumenta una semana antes de la cirugía planificada, que luego se reduce gradualmente en el período postoperatorio de acuerdo con la respuesta inflamatoria. Los glucocorticoides perioculares se administran intraoperatoriamente. Al realizar intervenciones antiglaucomatosas urgentes con un proceso inflamatorio activo, se debe esperar una exacerbación de la enfermedad, por lo tanto, en el período postoperatorio, puede ser necesario el uso local intensivo de altas dosis de glucocorticoides (0,5-1,5 mg/kg) por vía oral o incluso intravenosa.

Se logra un buen resultado al utilizar la trabeculectomía en pacientes con glaucoma inflamatorio (73-81%). Sin embargo, se desconoce la fiabilidad de estos datos. Cuando se realiza una trabeculectomía en pacientes con uveítis, la inflamación posoperatoria acelera la cicatrización de la herida quirúrgica, lo que conlleva la ausencia del efecto de la operación de filtración. La eficacia de la trabeculectomía en pacientes con uveítis puede aumentarse mediante una terapia antiinflamatoria preoperatoria intensiva y terapia con antimetabolitos, como la mitomicina, que es más eficaz que el 5-fluorouracilo. Además de aumentar la eficacia de las operaciones de filtración, el uso de estos fármacos aumenta el riesgo de hipotensión posoperatoria, filtración externa y endoftalmitis, cuya incidencia después de la trabeculectomía alcanza el 9,4%. La progresión de las cataratas también se observa con frecuencia después de las operaciones destinadas a mejorar la filtración en el glaucoma inflamatorio.

Cuando las cirugías para mejorar la filtración no son eficaces en el tratamiento de pacientes con glaucoma secundario, se realiza la implantación de un drenaje. Se ha demostrado que estas cirugías son más eficaces que la trabeculectomía repetida en pacientes con uveítis. Las complicaciones postoperatorias, como el desprendimiento coroideo, la hemorragia coroidea y la cámara anterior en hendidura, son más frecuentes en el glaucoma inflamatorio que en el glaucoma primario de ángulo abierto.

En caso de fracaso del tratamiento farmacológico y quirúrgico, como último recurso para normalizar la presión intraocular, se realiza la destrucción del cuerpo ciliar. Ciclocrioterapia. La cicloablación láser, tanto de contacto como sin contacto, reduce la presión intraocular con la misma eficacia. La principal desventaja de estos métodos de tratamiento es la inducción de una respuesta inflamatoria pronunciada y el desarrollo de subatrofia ocular en aproximadamente el 10 % de los casos.