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Tuberculosis renal - Síntomas y diagnóstico
Médico experto del artículo.
Último revisado: 04.07.2025
Síntomas de la tuberculosis renal
Los síntomas de la tuberculosis renal son, lamentablemente, escasos e inespecíficos. En la fase parenquimatosa, cuando los focos de inflamación solo se presentan en el tejido del órgano, las manifestaciones clínicas pueden ser mínimas y escasas: malestar general leve y, ocasionalmente, fiebre subfebril. En el 30-40 % de los pacientes, las manifestaciones clínicas pueden estar ausentes. A medida que el proceso progresa, puede presentarse dolor lumbar, macrohematuria y disuria.
El dolor en el lado afectado se observa en el 7% de los pacientes en la etapa inicial y en el 95% en un proceso destructivo avanzado. Puede ser sordo en el contexto de la progresión de la inflamación infiltrativa y procesos que se desarrollan gradualmente y que interrumpen el flujo urinario. Cuando se produce destrucción, rechazo de masas caseosas necróticas, especialmente con cambios en el segmento ureteropélvico y el uréter, el dolor puede asemejarse a un cólico renal con todas sus características clínicas, acompañado de escalofríos, fiebre y signos de intoxicación. Sin embargo, puede no haber síntomas evidentes de un proceso inflamatorio agudo en el riñón.
La macrohematuria indolora se observa en el 17% de los pacientes. La hipertensión arterial, como signo de daño renal específico, se presenta en el 1% de los casos en las etapas iniciales y en el 20% en la tuberculosis avanzada. La hematuria macroscópica, según las estadísticas resumidas, se presenta solo en el 8-10% de los casos, no es masiva y rara vez se acompaña de la presencia de coágulos sanguíneos en la orina.
Los síntomas más comunes de la tuberculosis renal son: disuria y micción frecuente y dolorosa (2% en las etapas iniciales y 59% en casos de destrucción subtotal y total). La disuria se produce debido a un daño temprano en la vejiga. La anamnesis proporciona información significativa: antecedentes de tuberculosis pulmonar, ganglios linfáticos, pleuresía exudativa, tuberculosis ósea y articular, etc., deben hacer sospechar una posible tuberculosis renal. El contacto prolongado con pacientes con tuberculosis en la familia, en el hogar, en equipos industriales, en centros penitenciarios, etc., es de gran importancia para la anamnesis.
Diagnóstico de la tuberculosis renal
Antecedentes de tuberculosis pulmonar o de otros órganos; tuberculosis extrarrenal coexistente con tuberculosis renal; tuberculosis en familiares cercanos; contacto con pacientes con tuberculosis; cambios característicos de tuberculosis previa detectados mediante radiografía pulmonar: todo esto permite sospechar la naturaleza específica de la enfermedad renal. En la mayoría de los pacientes con tuberculosis renal, un examen completo puede revelar daño a otros órganos y sistemas por un proceso específico. El diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis urogenital son especialmente relevantes hoy en día, cuando en nuestro país existe una marcada tendencia al aumento de la incidencia de tuberculosis pulmonar.
Desafortunadamente, el diagnóstico no siempre se realiza a tiempo, lo que priva al paciente de la oportunidad de un tratamiento conservador completo y, a menudo, favorece el pronóstico de la enfermedad. Muchos pacientes con tuberculosis renal recién diagnosticada padecen formas graves y avanzadas de la enfermedad y requieren nefrectomía. El diagnóstico tardío de tuberculosis renal se debe no tanto al curso atípico o latente de la enfermedad, sino a la información insuficiente de los médicos en ejercicio sobre esta enfermedad grave y frecuente.
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Diagnóstico de laboratorio de la tuberculosis renal
El diagnóstico de laboratorio de la tuberculosis renal desempeña un papel importante. Los análisis de sangre clínicos son en gran medida inespecíficos. El enzimoinmunoensayo permite la detección de anticuerpos contra micobacterias humanas y bovinas; es altamente específico para detectar el proceso tuberculoso, pero no es útil para determinar su localización.
Un análisis de orina general proporciona información importante y fiable que permite sospechar tuberculosis. Este revela una reacción persistente y marcadamente ácida, proteinuria (92 % de los pacientes), que es falsa, no supera los 0,001 g y no se acompaña de la formación de cilindros; leucocituria significativa (70-96 % de los pacientes), microhematuria menos pronunciada (30-95 %) en ausencia de microflora banal. En este caso, un urocultivo de rutina, a pesar de los signos fiables de inflamación renal y del tracto urinario, suele ser estéril (piuria aséptica). Cabe destacar que la combinación de los signos de laboratorio descritos sin duda debe alertar a cualquier médico sobre la posibilidad de daño renal tuberculoso específico.
Una prueba cuantitativa de orina (prueba de Nechiporenko) puede proporcionar datos más fiables si la orina se obtiene directamente del riñón afectado mediante cateterismo. En casos dudosos, es posible realizar un análisis comparativo de la leucocituria antes y durante la provocación mediante la administración subcutánea de tuberculina (el prototipo de la prueba de Koch), cuya intensidad aumenta en presencia de un proceso específico. Igualmente valiosos son los resultados de la siembra y el examen bacteriológico de la orina obtenida directamente del riñón afectado.
La tuberculosis renal puede presentarse junto con pielonefritis inespecífica, especialmente en pacientes sometidos a exámenes diagnósticos instrumentales y terapia antimicrobiana masiva. Esta combinación dificulta considerablemente el diagnóstico de la tuberculosis, ya que se une la flora inespecífica secundaria (hasta en el 70% de las observaciones) y la reacción urinaria se vuelve neutra o alcalina. La falta del efecto deseado en pacientes con pielonefritis, incluso en presencia de flora inespecífica, con un tratamiento antibacteriano y antiinflamatorio banal, debe indicar la realización de una reacción en cadena de la polimerasa (PCR), urocultivos y estudios bacteriológicos para el diagnóstico de la tuberculosis.
Uno de los principales métodos de diagnóstico de esta enfermedad puede considerarse, con razón, bacteriológico. Para ello, en condiciones asépticas y bajo supervisión médica, se recoge una muestra de orina matutina en un recipiente estéril para su siembra en medios electivos especiales. Esto permite, tras 2-3 semanas, identificar el crecimiento inicial de micobacterias mediante microscopía de fluorescencia y obtener una respuesta aproximada, y en 2-3 meses, obtener su crecimiento y determinar la sensibilidad a fármacos. Las pruebas biológicas mediante la administración intraperitoneal de la orina del paciente a un conejillo de indias y su observación durante 2-4 semanas, a pesar de su sensibilidad (pueden ser positivas incluso con un título extremadamente bajo del patógeno, incluso con una sola micobacteria), no se utilizan ampliamente hoy en día debido a su elevado coste económico.
En términos de sensibilidad (más de una micobacteria en 1 ml), solo la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en orina puede compararse con el bioensayo. Después de 5 horas, la tuberculosis renal puede confirmarse con una sensibilidad del 94% y una especificidad del 100%. Por lo tanto, en las condiciones actuales, un diagnóstico fiable de tuberculosis solo puede realizarse mediante métodos diagnósticos: PCR en orina, bacteriológicos (crecimiento de Mycobacterium tuberculosis en urocultivo) y morfológicos, donde el examen histológico de tejido renal, vías urinarias y biopsia de la pared vesical revela signos característicos de inflamación tuberculosa con la presencia de células gigantes de Pirogov-Langhans.
Diagnóstico de la tuberculina
Entre otros métodos diagnósticos, especialmente en casos dudosos, se emplean las llamadas pruebas de provocación con tuberculina. Su dosis suele ser de 20 TE, que puede aumentarse a 100 TE si es necesario. Tras la administración subcutánea, se evalúa la reacción focal mediante un análisis de orina. En este caso, la naturaleza específica de la inflamación se confirma mediante un aumento del título de elementos formes en el sedimento, especialmente al examinar la orina renal. En ocasiones, es posible observar el crecimiento de Mycobacteria tuberculosis. Dado que el proceso tuberculoso en el riñón suele ser unilateral, y en la vejiga la orina se diluye debido al riñón no afectado, el título de células, especialmente de micobacterias, desciende drásticamente y los resultados de la prueba de provocación al examinar solo la orina vesical pueden ser negativos. Por lo tanto, si es necesario, es recomendable combinar las pruebas de provocación con la cateterización del uréter correspondiente para obtener orina directamente del riñón, y la ureteropielografía retrógrada, lo que aumenta la información de los estudios.
Diagnóstico ecográfico de la tuberculosis renal
Desafortunadamente, este método no permite diagnosticar las manifestaciones tempranas de la tuberculosis renal y solo es eficaz en las formas cavernosas destructivas del proceso. En las lesiones cavernosas renales, es posible identificar formaciones redondeadas econegativas rodeadas por una densa membrana ecopositiva, ya que el límite de la caverna, a diferencia del quiste, es denso. En ocasiones, en el centro de la caverna, se observan inclusiones ecopositivas individuales en el contenido líquido debido a la heterogeneidad del mismo. El diagnóstico por ultrasonido no permite un diagnóstico fiable de un proceso específico en el riñón, pero sí ayuda significativamente a establecer la gravedad y la localización precisa de los cambios destructivos. Los resultados de una ecografía permiten aclarar las indicaciones para otros estudios de radiación y también permiten evaluar la regresión o progresión de un proceso específico durante la terapia.
Diagnóstico radiológico de la tuberculosis renal
En la imagen general y las nefrotomografías nativas, se puede observar un aumento de los contornos del riñón y áreas de calcificación, con mayor frecuencia calcificación de una sección o de todo el riñón. La urografía excretora y la ureteropielografía retrógrada son tradicionalmente de gran importancia para obtener información sobre la naturaleza, la localización y la prevalencia de las lesiones tuberculosas.
Tomografía computarizada y resonancia magnética de la tuberculosis renal
El uso de la TC multiespiral y la RMN, especialmente con contraste, en pacientes con tuberculosis renal permite la identificación precisa de focos de destrucción localizados en el parénquima. Estos métodos permiten evaluar visualmente la relación de los focos destructivos con el sistema caliciopélvico, elementos del seno renal y los vasos principales, así como aclarar la afectación de los ganglios linfáticos regionales en el proceso inflamatorio.
Diagnóstico por radionúclidos de la tuberculosis renal
Los estudios con radionúclidos (nefrogammagrafía dinámica) permiten evaluar la capacidad funcional del riñón en su conjunto y segmento por segmento, evaluando la dinámica de la ingesta, la acumulación del radiofármaco en el parénquima y su excreción por las vías urinarias. En este caso, es posible utilizar preparaciones isotópicas con mayor tropismo en el sistema vascular, glomerular y tubular renal. La combinación de estos estudios con la provocación con tuberculina se utiliza con éxito. El deterioro de los indicadores de función renal tras la administración de tuberculina, en comparación con los iniciales, indica indirectamente la posibilidad de una lesión específica.
Diagnóstico morfológico de la tuberculosis renal
Debido a la naturaleza focal del proceso patológico, la biopsia renal con posterior examen histológico en caso de lesiones tuberculosas resulta ineficaz y peligrosa debido a la diseminación de la infección a los tejidos circundantes. En caso de disuria, los exámenes endoscópicos con biopsia de las zonas alteradas de la mucosa permiten diagnosticar lesiones tuberculosas. Sin embargo, en más del 50% de los pacientes con tuberculosis renal, incluso en ausencia de cambios visibles en la mucosa vesical, con un examen histológico exhaustivo de las muestras de biopsia obtenidas por endoscopia, se pueden detectar células gigantes de Pirogov-Langhans en la submucosa, lo que indica una lesión específica.
Diagnóstico diferencial de la tuberculosis renal
El diagnóstico diferencial de la tuberculosis renal debe realizarse con hidronefrosis, ureterohidronefrosis y pielonefritis, especialmente con el desenlace en pionefrosis y la presencia de fístulas purulentas en la región lumbar. Los signos radiográficos del proceso deben distinguirse de la necrosis medular, que complica el curso de la pielonefritis purulenta, y de las anomalías de la sustancia medular (riñón esponjoso, divertículo calicial, megacáliz, megacaliosis). Los focos destructivos excluidos en la tuberculosis pueden ser similares a formaciones tumorales densas y quísticas en el parénquima, que deforman los contornos del riñón y del sistema caliciopélvico. El criterio principal debe ser una combinación de datos clínicos, de laboratorio, ecográficos, radiológicos y de otro tipo. La disuria y piuria persistentes deben ser una indicación para excluir una inflamación crónica banal mediante pruebas de laboratorio de orina en dos porciones (en hombres, tres, con estudio de la secreción prostática) y estudios bacteriológicos, así como uretrocistoscopia y biopsia endovesical.