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Tumores de la pelvis renal y del uréter - Tratamiento
Médico experto del artículo.
Último revisado: 04.07.2025
Tratamiento quirúrgico de los tumores de la pelvis renal y del uréter
Una alternativa a la cirugía abierta puede ser la nefroureterectomía laparoscópica con resección vesical. Las intervenciones laparoscópicas utilizan acceso transperitoneal y retroperitoneal, así como una técnica manual. La técnica quirúrgica no difiere de la cirugía abierta. La resección vesical puede realizarse endoscópicamente antes de la laparoscopia o laparotómicamente antes de la extirpación del riñón y el uréter movilizados endoscópicamente. La nefroureterectomía laparoscópica se asocia con una disminución del volumen de pérdida sanguínea operatoria, la necesidad de alivio del dolor, una hospitalización y un período de rehabilitación más cortos, y un buen efecto estético. Con períodos de observación cortos, los resultados oncológicos de las cirugías laparoscópicas se corresponden con los de las cirugías abiertas.
En los últimos años, se ha observado una tendencia al aumento de la proporción de cirugías de preservación de órganos en pacientes con tumores del tracto urinario superior. La preservación renal puede recomendarse en pacientes con tumores superficiales pequeños y altamente diferenciados, así como en pacientes con lesiones bilaterales, un solo riñón y un alto riesgo de insuficiencia renal terminal tras una nefroureterectomía.
La resección ureteral con ureterocistoanastomosis está indicada en pacientes con tumores del uréter distal. La frecuencia de recidivas locales tras el tratamiento conservador de tumores de la pelvis renal y el uréter alcanza el 25%.
La intervención ureteroscópica se considera el método de elección para tumores superficiales pequeños y altamente diferenciados en todas las partes del tracto urinario superior. El alcance de la cirugía puede incluir vaporización láser, resección transuretral, coagulación y ablación tumoral. Requisitos generales para las intervenciones ureteroscópicas: recolección obligatoria de tejido tumoral para examen histológico, tratamiento cuidadoso de la mucosa urinaria intacta para evitar el desarrollo de estenosis (es preferible usar láser en lugar de instrumental electroquirúrgico), drenaje de la vejiga y, si está indicado, del tracto urinario superior del lado intervenido para asegurar un drenaje urinario adecuado.
Una alternativa a la nefroureterectomía para tumores de la pelvis renal y el uréter proximal puede ser la cirugía nefroscópica percutánea. El acceso percutáneo permite el uso de endoscopios de diámetro significativo, lo que mejora la visualización. Esto permite la extirpación de tumores más grandes, así como una resección más profunda que con la ureteropieloscopia. Para implementar el acceso percutáneo, se realiza una punción de la pelvis renal y los cálices, seguida de la dilatación del tracto. Se inserta un nefroscopio a través de la fístula formada, se realiza pieloureteroscopia, biopsia y/o resección/ablación del tumor bajo visión. La desventaja de este método es el riesgo de siembra tumoral del tracto nefroscópico y el desarrollo de una recaída. La tasa de recaída depende del grado de anaplasia tumoral y es del 18% en G1, 33% en G2, 50% en G3.
Las contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico de los tumores de la pelvis renal y del uréter son la enfermedad infecciosa activa, el shock hemorrágico no corregido, la insuficiencia renal terminal, las enfermedades concomitantes graves y la diseminación del proceso tumoral.
Tratamiento conservador de los tumores de la pelvis renal y del uréter
En ensayos aleatorizados en pacientes con tumores localizados y localmente avanzados del tracto urinario superior, no se ha demostrado la eficacia del tratamiento farmacológico en los entornos neoadyuvante y adyuvante en términos de tiempo hasta la progresión y supervivencia.
Tras intervenciones endoscópicas para tumores superficiales múltiples, bilaterales o poco diferenciados (Ta, T1) y carcinoma in situ del tracto urinario superior, se puede realizar terapia adyuvante, consistente en instilaciones locales de citostáticos (mitomicina C, doxorrubicina) o la vacuna contra la tuberculosis (BCG). Estos fármacos pueden administrarse a través de una nefrostomía, un catéter ureteral o un catéter uretral (en pacientes con reflujo vesicoureteral). Generalmente, las instilaciones requieren hospitalización para monitorizar el volumen y la velocidad de perfusión y prevenir la absorción sistémica de los fármacos.
La vacuna BCG contiene una cepa debilitada de Mycobacterium tuberculosis. En un pequeño porcentaje de observaciones, el uso de la vacuna BCG se asocia con el riesgo de desarrollar sepsis por BCG. Para prevenir complicaciones sistémicas, no se prescribe la vacuna en caso de hematuria. La frecuencia de recaídas locales tras instilaciones retrógradas adyuvantes de BCG es del 12,5-28,5%, con periodos de observación de 4 a 59 meses.
La terapia intracavitaria adyuvante con mitomicina C (instilaciones retrógradas tras la resección endoscópica) se asocia con un riesgo de recurrencia local del 54% con una mediana de seguimiento de 30 meses. Con doxorrubicina, esta cifra es del 50% con un periodo de seguimiento de 4 a 53 meses.
Se necesitan estudios aleatorizados para evaluar los resultados e identificar regímenes de terapia adyuvante óptimos para los tumores uroteliales superficiales.
Los pacientes con tumores del tracto urinario superior de alto riesgo localmente avanzados (T3-4, N+) pueden recibir quimioterapia adyuvante en el régimen de gemcitabina (1000 mg/m2 los días 1 y 8), cisplatino (70 mg/m2 el día 2) (GC) o quimiorradioterapia (quimioterapia en el régimen GC e irradiación del lecho tumoral resecado).
En casos de tumores masivos, con baja probabilidad de extirpación radical, es posible intentar la quimioterapia neoadyuvante con el mismo esquema. No se ha demostrado la eficacia de la quimioterapia neoadyuvante y adyuvante para los tumores de la pelvis renal y el uréter.
Hasta hace poco, el tratamiento estándar para los tumores inoperables localmente avanzados y diseminados del tracto urinario superior era la quimioterapia MVAC (metotrexato, vinblastina, doxorrubicina, cisplatino), que aumentaba moderadamente la supervivencia con una toxicidad significativa. La eficacia de la combinación de GC en términos de tasa de remisión, tiempo hasta la progresión y supervivencia es comparable a la de MVAC, con menor toxicidad. En este sentido, los GC se consideran actualmente el estándar de quimioterapia de primera línea para los tumores uroteliales comunes del tracto urinario superior. Se están realizando estudios para evaluar la eficacia de sorafenib (un fármaco dirigido, inhibidor de la multiquinasa) para el tratamiento de los tumores de pelvis renal y uréter.
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Complicaciones del tratamiento de los tumores de la pelvis renal y el uréter
Las complicaciones del tratamiento quirúrgico de los tumores de pelvis renal y uréter en el volumen de la nefroureterectomía son hemorragia, complicaciones infecciosas y hernia postoperatoria. Las operaciones ureteroscópicas se asocian con el riesgo de complicaciones específicas como la perforación y la estenosis del uréter. Las intervenciones nefroscópicas percutáneas pueden complicarse con neumotórax, hemorragia y diseminación tumoral del canal nefroscópico. Las complicaciones de la instilación intracavitaria de citostáticos pueden ser reacciones inflamatorias locales, granulocitopenia y sepsis como resultado del exceso de presión de perfusión y la absorción del fármaco. La quimioterapia sistémica se asocia con toxicidad hematológica (neutropenia, trombocitopenia, anemia) y no hematológica (aumento de la concentración de desechos nitrogenados, náuseas, vómitos, alopecia).
Gestión adicional
La frecuencia de las revisiones de seguimiento puede variar según el estadio de la enfermedad, el grado de anaplasia tumoral y el tipo de tratamiento para los tumores de pelvis renal y uréter. Es necesario un seguimiento más minucioso en casos de neoplasias indiferenciadas en estadios avanzados, así como tras el tratamiento de preservación de órganos para tumores de pelvis renal y uréter.
El modo de observación estándar incluye cistoscopia, citología urinaria, urografía excretora, ecografía abdominal y retroperitoneal, y radiografía de tórax. Debido a la baja eficacia diagnóstica de la citología urinaria en casos de tumores recurrentes del tracto urinario superior, se pueden utilizar nuevos marcadores de cáncer urotelial, como el PDF (producto de degradación del fibrinógeno) y el BTA (antígeno tumoral vesical). La sensibilidad de estos métodos para detectar tumores recurrentes de la pelvis renal y el uréter es del 29,100 y el 50%, y la especificidad, del 59,83 y el 62%, respectivamente.
Los pacientes sometidos a intervenciones de preservación de órganos también se someten a una ureteropieloscopia del lado afectado. Si no es posible la exploración endoscópica, se puede realizar una ureteropielografía retrógrada. La sensibilidad y la especificidad de los métodos para detectar recaídas son del 93,4 % y del 71,7 %, respectivamente.
Los exámenes de control se realizan cada 3 meses durante el primer año, cada 6 meses durante 2 a 5 años y luego anualmente.