Vacunación con problemas de salud

Enfermedades neurológicas

La patología neurológica progresiva (hidrocefalia descompensada, distrofias neuromusculares, enfermedades degenerativas y lesiones del SNC en defectos metabólicos congénitos) contraindica el uso de la DPT debido al riesgo de convulsiones, pero puede considerarse la vacunación con Infanrix o ADS una vez estabilizado el proceso. Los niños con hidrocefalia pueden vacunarse un mes después de la compensación del proceso (conseguida de forma conservadora o quirúrgica). Para determinar la progresión de la enfermedad, se deriva al niño a un neurólogo entre los 1 y los 2 meses de vida, pero la decisión sobre la vacunación la toma el pediatra. En casos dudosos, la exención solo afecta al componente de la tos ferina; la vacuna antipoliomielítica inactivada (VPI), la ADS y la vacuna contra el virus de la hepatitis B (VHB) se administran oportunamente. La DPT también está contraindicada en caso de antecedentes de convulsiones afebriles. Estos niños son examinados para detectar la epilepsia y se les administran las vacunas una vez confirmado el diagnóstico, en el contexto de la terapia anticonvulsivante.

Los pacientes con esclerosis múltiple se vacunan durante el período de remisión con vacunas inactivadas (excepto la vacuna contra la hepatitis B).

A los niños con antecedentes de convulsiones febriles se les administra DPT simultáneamente con paracetamol (15 mg/kg, 3-4 veces al día durante 1-2 días). A los niños con predisposición a las convulsiones se les vacuna como de costumbre, posiblemente en combinación con sedantes y deshidratación (véase más adelante).

Síntomas neurológicos estables y en regresión (síndrome de Down, parálisis cerebral, secuelas de lesiones, etc.): en ausencia de convulsiones afebriles, los niños se vacunan según el calendario, incluso durante el tratamiento prescrito por un neurólogo. A los niños que recibieron diuréticos (Triampur, Diacarb) para el síndrome hipertensivo-hidronéptico se les pueden recetar de nuevo un día antes y uno o dos días después de la vacunación.

En caso de síndrome de excitabilidad nerviosa elevada, se puede recetar un sedante (valeriana, mezcla con citral) durante el periodo de vacunación. Los niños que han tenido meningitis meningocócica se vacunan como máximo 6 meses después de la recuperación. Los niños con enfermedades mentales fuera del periodo agudo, con retraso mental, no requieren preparación farmacológica para la vacunación.

Alergia

La opinión de que las vacunas "alergenizan" es errónea, ya que prácticamente no estimulan un aumento estable del nivel de IgE ni la producción de anticuerpos IgE específicos. Todas las vacunas incluidas en el calendario contienen muchos menos antígenos que hace 30-40 años debido a su mejor purificación. Algunas personas tienen alergia a los componentes de las vacunas, lo que puede causar reacciones inmediatas:

• Aminoglucósidos - vacunas contra el sarampión, la rubéola y las paperas;
• Clara de huevo de gallina - vacunas contra el sarampión y las paperas de fabricación extranjera, vacunas contra la gripe, vacuna contra la fiebre amarilla;
• Gelatina - vacuna contra la varicela;
• Levadura de panadería: vacunas contra la hepatitis B.

Al recopilar la anamnesis, se determina no solo la presencia de reacciones, sino también su naturaleza. Es peligroso vacunar (con vacunas extranjeras contra el sarampión y la trivacuna, producidas en cultivos celulares de embriones de pollo) solo a niños que presenten una reacción anafiláctica, es decir, que presenten un shock o angioedema de Quincke casi de inmediato (por ejemplo, un niño presenta shock e hinchazón del labio o la laringe inmediatamente después de la primera picadura de un producto que contenga huevo). Otros niños con hipersensibilidad al huevo se vacunan de la forma habitual, pero solo en un policlínico. Las vacunas rusas ZIV y ZPV se preparan con huevos de codorniz japonesa; las reacciones cruzadas con proteína de pollo son raras, aunque posibles.

Las vacunas contra el sarampión, las paperas y la rubéola no se administran a personas con reacciones alérgicas graves a los aminoglucósidos, lo cual debe consultarse antes de la vacunación, aunque estas reacciones son poco frecuentes.

Los niños con alergia a los componentes de las vacunas deben vacunarse, si es posible, con vacunas sin el alérgeno causante. A los niños sin reacciones anafilácticas se les recetan antihistamínicos; durante el primer año de vida, solo se utiliza Zyrtec (cetirizina), de los fármacos de segunda y tercera generación. Las personas con tendencia a estas reacciones (por ejemplo, VHB en un niño con alergia a la levadura de panadería) se vacunan mientras reciben tratamiento con esteroides (prednisolona oral 1,5-2 mg/kg/día).

En los niños con alergias, el riesgo de reacciones alérgicas y enfermedad del suero a la administración de sueros antitetánicos o antidiftéricos es mucho mayor (hasta un 15%) que a la inmunización activa con anatoxinas, lo que constituye un argumento importante a favor de una inmunización activa oportuna.

Dermatitis atópica (costra láctea, erupción numular o intertriginosa, dermatitis del pañal, así como dermatitis seborreica, gneis): la vacunación se realiza durante el período de remisión (completa o parcial), en la fase subaguda del proceso. La administración de vacunas provoca un aumento transitorio de las manifestaciones alérgicas del 7 al 15 %, que se alivia fácilmente con antihistamínicos. A menudo, la aparición de erupción tras la vacunación se asocia a errores dietéticos. La vacunación completa de estos niños se realiza con una dieta hipoalergénica (generalmente sin lácteos), tratamiento local (incluyendo ungüentos con esteroides o pimecrolimus - Elidel) y antihistamínicos 1-2 días antes y 3-4 días después de la vacunación.

Eccema verdadero. La vacunación se realiza durante la remisión, tras la eliminación de las erupciones agudas, la supuración y la infección cutánea. En ocasiones, la remisión, completa o parcial, puede tardar varios meses; sin embargo, estos niños pueden recibir la vacunación completa, a menudo ya en el primer año de vida. La persistencia de zonas de liquenificación (neurodermatitis) no impide la administración de vacunas (excepto algunas cutáneas). Se recetan antihistamínicos 3-4 días antes de la vacunación y se intensifica el tratamiento local (incluyendo pomadas con esteroides) durante 5-7 días después de la vacunación. Se aplican las mismas medidas para la vacunación de niños mayores con neurodermatitis inactiva.

Los niños con urticaria y edema de Quincke se vacunan durante el período de remisión.

La alergia respiratoria en niños durante los primeros meses de vida se enmascara por bronquiolitis o bronquitis obstructiva en el contexto de infecciones respiratorias agudas (ARVI); se vacunan completamente, como ocurre con cualquier enfermedad aguda. Si la obstrucción leve persiste después de 2 a 4 semanas, se administra la vacunación con beta-agonistas (por ejemplo, inhalaciones de salbutamol o Berodual, 1 dosis 2-3 veces al día) o eufilina oral a 4 mg/kg 3 veces al día. Los niños con antecedentes de 2-3 episodios de obstrucción, especialmente si sus padres son alérgicos, se vacunan como pacientes con asma bronquial.

Asma bronquial. Las vacunas se administran durante la remisión, y lo importante es la estabilidad de la enfermedad, no la duración del ataque ni el grado de deterioro de la función respiratoria. El tratamiento básico (incluidos los esteroides inhalados) y los betaagonistas o teofilinas puede aumentarse entre un 30 % y un 50 % durante el período de vacunación; los niños que reciben esteroides sistémicos se vacunan según las normas que se detallan a continuación.

Los pacientes con fiebre del heno toleran bien las vacunas; la hiposensibilización específica posterior a las mismas no afecta al nivel de anticuerpos específicos.

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Cardiopatías y enfermedades del tejido conectivo

Los niños con cardiopatías congénitas y arritmias se vacunan cuando se alcanza el mínimo de alteraciones hemodinámicas, incluso en el contexto de la toma de medicamentos cardíacos, y los niños con reumatismo y otras cardiopatías adquiridas, durante el período de remisión.

Se recomienda que la vacunación de niños con enfermedades sistémicas del tejido conectivo en remisión se realice junto con el tratamiento con AINE (2 semanas antes y 6 semanas después de la vacunación). Los niños que reciben dosis de mantenimiento de citostáticos, así como aquellos con remisión de más de un año, se vacunan sin AINE. Los niños de esta categoría necesitan especialmente la vacunación contra la infección neumocócica y la gripe, que toleran bien, a pesar de la preocupación por la introducción de la vacuna Grippol con polioxidonio.

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Hepatitis crónica

Los pacientes con hepatitis crónica, incluyendo aquellos con cirrosis incipiente, se vacunan en remisión o con baja actividad (mínima actividad de aminotransferasa alcanzable). Incluso con una remisión corta (1-6 meses), toleran bien la DPT o la ADS-M, y el aumento de las enzimas hepáticas, si se observa, es insignificante y de corta duración. La vacunación de estos pacientes es inmunológicamente eficaz. Es importante vacunar a los pacientes con hepatitis B crónica y hepatitis C crónica contra la hepatitis A, y a los pacientes con hepatitis C crónica, también contra la hepatitis B.

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Enfermedades renales

Los niños con pielonefritis se vacunan durante el período de remisión, en el contexto de la terapia antibacteriana de mantenimiento. Con una duración de remisión de 4 meses, la ADS-M no causó reacciones adversas y la respuesta inmunitaria fue adecuada.

Los niños con glomerulonefritis crónica deben ser vacunados en el contexto de la remisión con actividad mínima del proceso (teniendo en cuenta las condiciones de inmunosupresión), incluso con una dosis baja de esteroides (1 mg/kg/día de prednisolona). La duración de la remisión es de 6 meses. No se observaron signos de exacerbación tras la administración de ADS-M y la respuesta inmunitaria fue adecuada. La detección del VHB incluso en una etapa temprana es altamente deseable, lo que permite, en caso necesario, asegurar la hemodiálisis. En estos niños, una evolución estable de las infecciones virales respiratorias agudas (ARVI) ayuda a determinar la posibilidad de la vacunación. La experiencia en la vacunación de niños con patología renal congénita es limitada; es necesario, en primer lugar, centrarse en el grado de compensación de la función renal. La vacunación de niños con patología renal contra la infección neumocócica y la gripe da buenos resultados; la OMS también recomienda la vacunación contra la infección por Hib y la varicela.

Fibrosis quística, enfermedades pulmonares inflamatorias crónicas

La vacunación de estos niños se realiza según el programa completo en un período sin exacerbaciones, incluso durante el tratamiento prolongado con antibióticos y otros tratamientos (excepto inmunosupresores). Se recomienda especialmente la vacunación contra el sarampión y la gripe.

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Patología endocrina

Los pacientes diabéticos son más susceptibles a las infecciones y presentan diversas características inmunológicas. Quienes se vacunaron antes de la aparición de la diabetes presentan un mayor porcentaje de seronegatividad al poliovirus tipo 3, una disminución más rápida de los títulos de anticuerpos contra la difteria y bajos títulos de anticuerpos contra el sarampión y las paperas. Incluso en pacientes que han padecido sarampión, no se detectan anticuerpos en el 11 % de los casos. La prohibición de la vacunación de pacientes diabéticos, vigente hasta principios de los años 90 (debido a casos aislados de necrosis e infección en el punto de inyección y al desarrollo de cetoacidosis con inestabilidad metabólica), se ha levantado, ya que la vacunación ha demostrado ser eficaz y segura en la fase de compensación de la diabetes.

La vacunación de los pacientes con diabetes se realiza teniendo en cuenta el riesgo de lipodistrofia en:

• condición satisfactoria, nivel de azúcar en sangre en ayunas no superior a 10 mmol/l;
• glucosuria diaria mínima (no más de 10-20 g por día);
• diuresis normal, ausencia de cuerpos cetónicos en la orina;
• Monitoreo de los parámetros del metabolismo del azúcar en el período post-vacunación.

Para los pacientes con diabetes, es especialmente importante la prevención de las paperas, así como de la hepatitis A, la gripe y la infección neumocócica, que son especialmente graves.

Síndrome adrenogenital. La terapia de reemplazo con prednisolona, y en la forma perdedora de sal, también con acetato de desoxicorticosterona, que estos pacientes reciben a lo largo de su vida, no induce inmunosupresión ni interfiere con la vacunación. Si es necesario, se aumenta la dosis de esteroides.

Los niños con hipotiroidismo, trastornos del desarrollo sexual y otras enfermedades de las glándulas endocrinas, en ausencia de signos de inmunodeficiencia, se vacunan con todas las vacunas en el contexto de una compensación adecuada de las funciones endocrinas.

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Enfermedades del sistema de coagulación

La hemofilia no se acompaña de deficiencias del sistema inmunitario; el riesgo está asociado con la posibilidad de hemorragia con inyecciones intramusculares. En cuanto a las infecciones de la sangre (hepatitis B), el riesgo de infección a través de hemoderivados es mucho mayor. Para reducir el riesgo de hemorragia, las vacunas se administran por vía subcutánea (en el dorso de la mano o el pie). Sin embargo, en el caso de las vacunas DPT, VHB e Hib, esto puede provocar una disminución de la respuesta inmunitaria. Por lo tanto, se administran por vía intramuscular en el antebrazo; en estas zonas, el canal de inyección puede comprimirse mecánicamente.

La administración intramuscular de vacunas a un paciente con hemofilia es segura si se administra poco después de la administración del factor de coagulación. Esto, por supuesto, solo aplica a las vacunas inactivadas, ya que las vacunas vivas pueden ser inactivadas por los anticuerpos contenidos en estas preparaciones. Las vacunas vivas se administran 6 semanas o más después de la siguiente administración del factor de coagulación.

Dado el mayor riesgo de infección por hepatitis B a través de hemoderivados, las personas hemofílicas deben vacunarse lo antes posible. Dado que el VHB es menos inmunógeno cuando se administra por vía subcutánea, es preferible administrarlo por vía intramuscular inmediatamente después de la primera administración de factor de coagulación.

La púrpura trombocitopénica inmunitaria (PTI) a menudo se desarrolla en el primer año de vida, lo que impide la administración de la serie primaria de vacunaciones; naturalmente, solo en la fase de remisión estable surge la cuestión de su admisibilidad.

Dado que más del 80% de los niños con púrpura trombocitopénica inmunitaria se recuperan en un plazo de 9 a 12 meses y no presentan recaídas posteriores, pueden vacunarse con vacunas inactivadas (ADS, ADS-M, VHBV) tras la normalización estable del recuento plaquetario (el análisis debe repetirse antes de la vacunación). Aunque la púrpura trombocitopénica inmunitaria no suele estar catalogada como contraindicación para las vacunas vivas, dada la posibilidad de desarrollar trombocitopenia tras su administración (incluida la aparición de autoanticuerpos antiplaquetarios), la vacunación con ellas debe realizarse con mayor precaución (después de un periodo de tiempo más prolongado) que con las vacunas inactivadas. En estos casos, se recomienda prescribir agentes antiinflamatorios y estabilizadores de membrana antes y después de la vacunación. La posibilidad de trombocitopenia recurrente tras la administración de una vacuna monovalente contra el sarampión (tras la MMC) hace necesario ser cauteloso con la vacunación repetida con vacunas vivas en estos individuos.

La cuestión de la vacunación de los niños con púrpura trombocitopénica inmunitaria crónica se decide individualmente.

El tratamiento anticoagulante conlleva riesgo de hemorragia, especialmente con la administración intramuscular de vacunas, por lo que las recomendaciones para pacientes con hemofilia son aplicables a estos pacientes. Las vacunas contra el cólera y la fiebre amarilla pueden estar asociadas con una disminución de la coagulación sanguínea, por lo que deben administrarse con precaución en este grupo de pacientes.

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Vacunación y tuberculosis

La tuberculosis no está catalogada como contraindicación. Algunos autores nacionales recomiendan vacunar a los niños con resultados anormales en la prueba de tuberculina y a los infectados tras completar un ciclo de quimioprofilaxis, así como a los que presentan otras formas de la enfermedad durante el tratamiento en un sanatorio, en el contexto de la terapia antirrecaída. Los niños infectados con tuberculosis toleran bien todas las vacunas del calendario y antineumocócicas, por lo que retrasar la vacunación solo se justifica durante el período agudo (inicial) de la enfermedad. Se aprobaron las siguientes recomendaciones:

• Las vacunas y toxoides contra la hepatitis B tienen baja reactogenicidad en niños infectados con tuberculosis y pueden utilizarse incluso en casos de problemas de salud.
• La revacunación contra el sarampión, las paperas y la rubéola en personas infectadas con tuberculosis después de completar la quimioterapia es segura y eficaz.
• La administración de una dosis de refuerzo de toxoide ADS-M a niños durante el tratamiento en un sanatorio antituberculoso no provoca efectos secundarios y conduce a la síntesis de anticuerpos en títulos elevados.
• La vacunación contra la gripe con vacunas inactivadas en niños infectados por tuberculosis es segura y puede realizarse en cualquier etapa del tratamiento; su administración combinada con la vacuna Pneumo 23 reduce la incidencia de infecciones virales respiratorias agudas.
• La toma de medicamentos antituberculosos no afecta al desarrollo de una respuesta inmune específica y no es un obstáculo para la vacunación.