Cálculos biliares: tipos y composición

Los cálculos biliares pueden tener diferentes composiciones y estructuras. Los principales tipos de cálculos biliares son:

1. Cálculos de colesterol: Los cálculos de colesterol son el tipo más común de cálculo biliar. Se forman cuando el colesterol en la bilis aumenta demasiado y se cristaliza. Pueden ser amarillos o verdes.

2. Cálculos pigmentarios: Los cálculos pigmentarios se forman a partir de la bilirrubina, un pigmento que se forma cuando los glóbulos rojos se descomponen. Pueden ser de color negro o marrón. Existen dos tipos de cálculos pigmentarios:

   • Cálculos de bilirrubina: Se forman a partir de la bilirrubina directa y son más comunes en pacientes con enfermedades biliares.
   • Cálculos de bilirrubina cálcica: Contienen depósitos de calcio y suelen ser menos densos.

3. Cálculos mixtos: Los cálculos mixtos, como su nombre indica, están compuestos por una mezcla de colesterol y pigmento. Pueden presentar una variedad de colores y texturas.

4. Cálculos biliares: Este tipo de cálculo consiste en una formación de cálculos atrapados en el lodo biliar. Pueden ser duros o blandos y de varios tamaños.

Los cálculos biliares pueden variar en composición y estructura, lo que puede afectar su presentación clínica y las posibles opciones de tratamiento. Pueden ser únicos o múltiples, y su tamaño puede variar desde diminutos cristales hasta grandes cálculos. Pruebas como la ecografía de la vesícula biliar y las vías biliares, la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) se utilizan con frecuencia para determinar el tipo y las características de los cálculos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogenia de la formación de cálculos biliares

La patogenia es compleja e incluye varios puntos clave. Las principales etapas de la patogenia de los cálculos biliares incluyen:

1. Desequilibrio de los componentes biliares: La bilis sana contiene agua, ácidos biliares, fosfolípidos y colesterol. Un desequilibrio entre estos componentes, especialmente cuando el colesterol o los ácidos biliares son demasiado altos, puede contribuir a la formación de cristales biliares.
2. Formación de cristales: Cuando hay un desequilibrio entre el colesterol y los ácidos biliares, pueden empezar a formarse cristales en la bilis. Estos cristales pueden ser diminutos e imperceptibles, pero si el desequilibrio persiste durante mucho tiempo, pueden unirse y agrandarse.
3. Crecimiento y aumento del tamaño de los cálculos: Los cristales biliares pueden crecer y unirse para formar cálculos de diferentes tamaños. El crecimiento de los cálculos puede ser gradual y tardar muchos años.
4. Inflamación y síntomas: Cuando los cálculos alcanzan cierto tamaño o bloquean las vías biliares, pueden provocar inflamación de la vesícula biliar o de las vías biliares. La inflamación puede causar síntomas como dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen y otros síntomas dispépticos.
5. Complicaciones: En algunos casos, los cálculos biliares pueden causar complicaciones como ictericia, pancreatitis (inflamación del páncreas), coledocolitiasis (presencia de cálculos en el conducto biliar común), infecciones y otras.

La patogénesis de la formación de cálculos biliares puede ser multifactorial y depende de diversos factores, como la predisposición genética, el estilo de vida, los hábitos alimentarios y las condiciones de salud. Comprender este proceso facilita el desarrollo de medidas preventivas y terapéuticas para quienes corren el riesgo de desarrollar cálculos biliares o ya han padecido esta afección.

Cálculos biliares de colesterol

Los cálculos biliares de colesterol, el tipo más común, pueden estar compuestos solo de colesterol o ser el colesterol el componente principal. Los cálculos biliares de solo colesterol suelen ser grandes, de color blanco o amarillento, blandos, se desmoronan con facilidad y suelen tener una estructura estratificada. Microscópicamente, los cálculos de colesterol puro se presentan como numerosos cristales delgados y largos de colesterol monohidratado, unidos entre sí por mucina-glicoproteínas con fibras oscuras compuestas por sales de calcio de bilirrubina no conjugada.

Los cálculos de colesterol mixto contienen más del 50 % de colesterol y son algo más comunes que los cálculos de colesterol puro. Suelen ser más pequeños y suelen ser múltiples.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Cálculos biliares pigmentados

Los cálculos pigmentarios representan entre el 10 % y el 25 % de todos los cálculos biliares en pacientes de Europa y Estados Unidos, pero su incidencia es significativamente mayor en la población asiática. Al igual que los cálculos de colesterol, los cálculos pigmentarios son más comunes en mujeres y suelen ser pequeños, frágiles, de color negro o marrón oscuro, y su incidencia aumenta con la edad.

Piedras de pigmento negro

Los cálculos de pigmento negro están compuestos por un polímero negro (bilirrubinato de calcio) o por compuestos poliméricos de calcio, cobre y una gran cantidad de glicoproteínas de mucina. No contienen colesterol. No se detecta una estructura cristalina clara en los cálculos. Son más comunes en pacientes con cirrosis hepática y enfermedades hemolíticas crónicas (anemia esferocítica o drepanocítica hereditaria, prótesis vasculares, válvulas cardíacas artificiales, etc.). Constituyen aproximadamente el 20-25% de los cálculos biliares y pueden migrar a las vías biliares.

En el mecanismo de formación de los cálculos de pigmento negro se atribuye un papel conocido a la sobresaturación de la bilis con bilirrubina no conjugada y a los cambios en su pH.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Piedras de pigmento marrón

Los cálculos de pigmento marrón se componen principalmente de sales de calcio de bilirrubina no conjugada (bilirrubinato de calcio, menos polimerizado que en los cálculos de pigmento negro) con la inclusión de cantidades variables de colesterol y proteínas. La formación de cálculos de pigmento marrón se asocia con la presencia de infecciones (colecistitis, colangitis ascendente); el examen microscópico revela citoesqueletos bacterianos en ellos. Los cálculos pueden formarse tanto en la vesícula biliar como en los conductos biliares, y en estos últimos se forman con mayor frecuencia que los cálculos de otra composición. En las últimas décadas, se ha observado una disminución en la frecuencia de los cálculos biliares de pigmento, que muchos investigadores asocian con una disminución en el nivel de enfermedades infecciosas de las vías biliares.

En el mecanismo de formación de los cálculos, se concede gran importancia a la hidrólisis del glucurónido de bilirrubina ya en los conductos biliares bajo la acción de la beta-glucuronidasa bacteriana con posterior precipitación de la bilirrubina.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Formación de cálculos pigmentarios

Los cálculos de pigmento negro se forman generalmente en la vesícula biliar de pacientes con cirrosis hepática (hasta un 30% de las observaciones), hemólisis crónica y pancreatitis crónica. La composición de los cálculos incluye principalmente bilirrubinato cálcico, así como carbonato cálcico, fosfato cálcico y mucina-glicoproteína (hasta un 20% de la masa), entre otros.

Como es sabido, la bilirrubina es una sustancia hidrófoba (insoluble en agua) y potencialmente tóxica que circula en el plasma en un compuesto fuertemente unido a la albúmina y no puede excretarse en la orina. La capacidad del organismo para excretar bilirrubina se asocia a su eliminación del plasma sanguíneo por parte de las células hepáticas mediante conjugación con ácido glucurónico y la subsiguiente excreción de un compuesto hidrosoluble en bilis, o bilirrubina directa (diglucurónido de bilirrubina, monoglucurónido de bilirrubina). El factor unificador que predispone a la formación de los primeros cálculos pigmentarios es el aumento de la secreción de compuestos de bilirrubina (especialmente monoglucurónido de bilirrubina) en la bilis. Por ejemplo, durante la hemólisis, la excreción de compuestos de bilirrubina en la bilis puede aumentar hasta diez veces.

Como resultado de la alteración de la acidificación de la vesícula biliar (por ejemplo, durante su inflamación), la bilis se sobresatura con carbonato de calcio y fosfato, lo cual no ocurre en un ambiente ácido y, a su vez, facilita la precipitación de compuestos de bilirrubina y la posterior formación de cálculos. Es importante destacar que no se ha observado alteración de la función motora de la vesícula biliar en pacientes con cálculos biliares negros.

Se cree que la formación de cálculos de pigmento marrón es resultado de una infección anaeróbica, con citoesqueletos bacterianos presentes en ellos. La presencia de estasis biliar puede facilitar la infección bacteriana, la acumulación de moco y citoesqueletos bacterianos en los conductos. Bajo la acción de enzimas producidas por enterobacterias, se producen ácidos biliares no conjugados (hidrolasa ácida) y ácidos palmítico y esteárico (fosfatasa A) a partir de fosfolípidos.

Los productos aniónicos del proceso enzimático descrito pueden unirse al calcio, formando sales de calcio insolubles y dando lugar a la formación de cálculos biliares.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Complicaciones

Los cálculos biliares pueden causar diversas complicaciones que pueden ser graves y requerir intervención médica. Algunas de las complicaciones más comunes incluyen:

1. Ictericia: Un cálculo que obstruye las vías biliares puede causar ictericia. La ictericia se caracteriza por una coloración amarillenta de la piel y la esclerótica (la parte blanca de los ojos) debido a una alteración del flujo normal de bilis y al aumento de los niveles de bilirrubina en la sangre.
2. Pancreatitis: La inflamación del páncreas (pancreatitis) puede ser causada por cálculos biliares que obstruyen el conducto biliar común e interfieren con el flujo normal de enzimas digestivas. La pancreatitis puede causar dolor abdominal superior intenso, vómitos y otros síntomas.
3. Coledocolitiasis: Los cálculos biliares pueden desplazarse desde la vesícula biliar hasta el conducto biliar común, lo que se denomina coledocolitiasis. Esto puede obstruir el conducto biliar común, lo que a su vez provoca complicaciones como ictericia y pancreatitis.
4. Colecistitis: La inflamación de la vesícula biliar (colecistitis) puede desarrollarse si un cálculo biliar la obstruye o la irrita. Esto puede causar dolor agudo o crónico en el cuadrante superior derecho del abdomen.
5. Absceso hepático: En ocasiones, una infección puede penetrar el hígado a través de las vías biliares, provocando la formación de un absceso hepático. Esta es una complicación grave que requiere atención médica inmediata.
6. Perforación de la vesícula biliar: en raras ocasiones, los cálculos biliares pueden causar una perforación (ruptura) de la pared de la vesícula biliar, lo que provoca un síndrome de dolor abdominal agudo que requiere cirugía.
7. Cálculos pioestésicos: algunos cálculos pueden desplazarse desde la vesícula biliar hasta los conductos biliares y provocar ataques repetidos de dolor por cálculos biliares.
8. Sepsis: si se produce una infección o la infección se propaga debido al bloqueo de los conductos biliares, puede desarrollarse sepsis (una afección infecciosa grave).

Las complicaciones de los cálculos biliares pueden ser peligrosas, por lo que es importante consultar a un médico si presenta síntomas o corre el riesgo de desarrollarlas. El tratamiento puede incluir la extirpación de los cálculos biliares y el manejo de las afecciones relacionadas.