Seguimiento del desarrollo de un niño sano

Las visitas a niños sanos tienen como objetivo garantizar el desarrollo saludable del niño durante la educación, las vacunaciones preventivas, la detección temprana y el tratamiento de enfermedades y ayudar a los padres a optimizar el desarrollo emocional e intelectual del niño.

La Academia Americana de Pediatría ha desarrollado directrices para el seguimiento de niños sin problemas de salud significativos y con un crecimiento y desarrollo adecuados para su edad. Quienes no cumplan estos criterios deben recibir un seguimiento más frecuente e intensivo. Si el primer seguimiento es tardío o si ciertos procedimientos no se realizaron a la edad apropiada, este debe realizarse lo antes posible.

Además del examen físico, se debe evaluar el desarrollo intelectual y social del niño, así como su relación con los padres. Esto se puede determinar mediante una historia clínica detallada de los padres y del niño, la observación personal de su comportamiento e incluso, en ocasiones, consultando a fuentes externas como profesores y cuidadores. Las herramientas disponibles en la consulta facilitan la evaluación del desarrollo intelectual y social.

Tanto la exploración física como los procedimientos de cribado son partes importantes de la labor preventiva con bebés y niños mayores. La mayoría de los parámetros, como el peso, son obligatorios para todos los niños, pero algunos se utilizan de forma selectiva para ciertos grupos, como los niveles de plomo al año y a los 2 años.

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Examen general del niño

Desarrollo físico del niño

En cada visita se debe medir la longitud (desde la coronilla hasta los talones) o la altura (desde que el niño puede ponerse de pie) y el peso. El perímetro cefálico se debe medir en cada visita hasta que el niño cumpla dos años. La tasa de crecimiento del niño se monitoriza mediante curvas de percentiles de crecimiento (somatogramas).

Presión arterial

A partir de los tres años, la presión arterial debe controlarse regularmente con un brazalete del tamaño adecuado. El ancho de la parte de goma del brazalete debe ser aproximadamente el 40 % de la circunferencia del brazo, y su longitud debe cubrir entre el 80 % y el 100 % de la circunferencia. Si no se dispone de un brazalete adecuado que cumpla estos criterios, es mejor usar uno más grande.

La presión arterial sistólica y diastólica de un niño se considera normal si se encuentra dentro del percentil 90; los valores de cada percentil varían según el sexo, la edad y la estatura (percentiles de estatura), por lo que es necesario consultar las tablas de percentiles. Una presión arterial sistólica y diastólica entre los percentiles 90 y 95 debería motivar al médico a monitorear al niño y evaluar los factores de riesgo de hipertensión. Si todos los valores medidos se mantienen en o por encima del percentil 95, se debe considerar que el niño tiene hipertensión y determinar su causa.

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Cabeza

El problema más común es la otitis media supurativa, que se manifiesta por alteraciones en el tímpano. Las pruebas para detectar la pérdida auditiva ya se han descrito.

Se deben examinar los ojos en cada visita, evaluando los movimientos (estrabismo convergente o divergente); las desviaciones en el tamaño del globo ocular, que pueden indicar glaucoma congénito; las diferencias en el tamaño de la pupila, el color del iris o ambos pueden indicar síndrome de Horner, traumatismo o neuroblastoma; la asimetría pupilar puede ser normal o ser una manifestación de patología ocular o intracraneal. La ausencia o distorsión del reflejo rojo indica cataratas o retinoblastoma.

La ptosis y el hemangioma palpebral afectan la visión y requieren atención. Los niños nacidos antes de las 32 semanas de gestación deben ser examinados por un oftalmólogo para detectar la retinopatía del prematuro y los errores refractivos, que son comunes. Al tercer o cuarto año de vida, se evalúa la visión mediante tablas de Snellen o un método más reciente con un dispositivo. Se prefieren las tablas pediátricas especiales; una agudeza visual inferior a 0,2-0,3 requiere evaluación por un oftalmólogo.

El diagnóstico de caries dental es importante. Debe consultar con un dentista si su hijo tiene caries, incluso si son solo dientes de leche. La estomatitis candidiásica es común en niños pequeños y no siempre es un signo de inmunodeficiencia.

Corazón

Se realiza una auscultación cardíaca para detectar nuevos soplos o alteraciones del ritmo; un soplo funcional con timbre de soplo es frecuente y requiere diagnóstico diferencial con soplos patológicos. La palpación del impulso apical puede revelar cardiomegalia; los pulsos femorales asimétricos pueden indicar coartación aórtica.

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Estómago

Se realiza palpación en cada visita, ya que muchas lesiones de masa, como el tumor de Wilms y el neuroblastoma, solo se palpan a medida que el niño crece. Con frecuencia, se puede palpar la materia fecal en el cuadrante inferior izquierdo.

Columna vertebral y extremidades

A los niños que pueden mantenerse de pie se les debe examinar para detectar escoliosis mediante la evaluación de la postura, la simetría de hombros y clavículas, la inclinación del tronco y, especialmente, la asimetría paravertebral al inclinarse hacia adelante. La dismetría en la longitud de las piernas, la rigidez de los músculos aductores, la asimetría en la abducción o el pliegue de las piernas, o un clic palpable y audible de la cabeza femoral al regresar al acetábulo son signos de displasia de cadera.

Los pies girados hacia adentro son un signo de aducción de los músculos de la cara anterior de la pierna y rotación de la tibia o el fémur. Estos niños necesitan tratamiento y deben ser derivados a un traumatólogo.

Examen de los genitales

Todos los pacientes sexualmente activos deben someterse a pruebas de detección de enfermedades de transmisión sexual; las niñas deben someterse a un examen genital externo. A las mujeres jóvenes de 18 a 21 años se les debe ofrecer un examen pélvico y citologías vaginales de rutina. Los exámenes testiculares e inguinales son obligatorios en cada visita para detectar testículos no descendidos en niños pequeños, masas testiculares al final de la pubertad y hernias inguinales a cualquier edad.

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Examen del niño

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Análisis de sangre

Para detectar la deficiencia de hierro, se deben medir los niveles de hemoglobina o hematocrito entre los 9 y los 12 meses de edad en los bebés nacidos a término, entre los 5 y los 6 meses en los prematuros y anualmente en las niñas que han comenzado a menstruar. La HbS puede medirse entre los 6 y los 9 meses de edad si no se ha realizado previamente como parte del cribado neonatal.

Las recomendaciones para la prueba de niveles de plomo en sangre varían según el estado. Generalmente, la prueba debe realizarse entre los 9 y los 12 meses de edad en niños en riesgo (aquellos que viven en viviendas construidas antes de 1980), con una segunda prueba a los 24 meses. Si el médico no está seguro de si el niño está en riesgo, se debe realizar la prueba. Los niveles superiores a 10 mcg/dL (> 0,48 μmol/L) representan un riesgo de desarrollar daño neurológico, aunque algunos expertos creen que cualquier nivel de plomo en la sangre puede ser tóxico.

La prueba de colesterol está indicada para niños mayores de dos años con alto riesgo según sus antecedentes familiares. Si existen otros factores de riesgo o se desconocen los antecedentes familiares, la prueba se realiza a criterio del médico.

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Audiencia

Los padres pueden sospechar pérdida auditiva si su hijo deja de responder adecuadamente a los estímulos sonoros, no comprende el habla o si el habla no se desarrolla. Dado que la pérdida auditiva también afecta el desarrollo del habla, los problemas auditivos deben corregirse lo antes posible. Por lo tanto, en cada visita de la primera infancia, el médico debe intentar obtener información de los padres sobre la capacidad auditiva del niño y estar preparado para realizar un examen o derivarlo a un audiólogo si existe alguna sospecha de pérdida auditiva.

La audiometría se puede realizar en el ámbito de la atención primaria; la mayoría de los demás procedimientos audiológicos (pruebas electrofisiológicas) deben ser realizados por un audiólogo. La audiometría tradicional se puede utilizar en niños mayores de tres años; los niños más pequeños también pueden ser evaluados observando sus respuestas a los sonidos presentados a través de auriculares, anotando sus intentos de localizar el sonido o realizando una tarea sencilla. La timpanometría, otro procedimiento en el consultorio que es aplicable a niños de todas las edades, se utiliza para evaluar la función del oído medio. Los timpanogramas anormales a menudo indican disfunción de la trompa de Eustaquio o la presencia de líquido en el oído medio no detectado por la otoscopia. Aunque la otoscopia es útil para evaluar la función del oído medio, es más eficaz cuando se combina con la timpanometría.

Otras pruebas de detección

Se debe realizar la prueba de tuberculina si se sospecha exposición a MBT (Mycobacterium tuberculosis ) en todos los niños nacidos en países en desarrollo y en los hijos de inmigrantes recientes de estos países. Los adolescentes sexualmente activos deben hacerse un análisis de orina anual para detectar leucocituria; algunos médicos también añaden la prueba para la infección por clamidia.

Vacunación de niños

Las vacunas se administran según el calendario recomendado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, la APA y la Academia Estadounidense de Médicos de Familia. Es necesaria una dosis de refuerzo de toxoide tetánico en la adolescencia y, según datos recientes, la vacuna antimeningocócica debe administrarse entre los 11 y los 12 años.

Prevención de enfermedades en niños

Las charlas de prevención son parte de cada visita de niño sano y cubren una amplia gama de temas, desde alentar a los padres a poner a sus bebés a dormir boca arriba hasta la prevención de lesiones, desde consejos nutricionales hasta cómo hablar sobre la violencia, las armas y el abuso.

Seguridad

Las recomendaciones para la prevención de lesiones varían según la edad.

Para los niños desde el nacimiento hasta los 6 meses, las recomendaciones de seguridad se centran en utilizar asientos de seguridad orientados hacia atrás, reducir la temperatura del agua caliente en el hogar a menos de 120 grados F (49 grados C), prevenir las caídas, colocar al bebé para dormir boca arriba y evitar alimentos y otros objetos que el bebé pueda aspirar.

Para los niños de 6 a 12 meses, las recomendaciones incluyen seguir usando asientos de seguridad para el automóvil [que se pueden mover a posiciones orientadas hacia adelante una vez que el niño alcanza los 9 kg (20 lb) y 1 año de edad, aunque los asientos de seguridad orientados hacia atrás siguen siendo los más seguros], evitar los andadores, usar pestillos de seguridad, prevenir caídas de mesas plegables y escaleras, y estar alerta para supervisar al niño en el baño y mientras está aprendiendo a caminar.

Para niños de 1 a 2 años, se recomienda revisar la seguridad vehicular, tanto para pasajeros como para peatones, el uso de cordones en las ventanas, el uso de protectores y pestillos de seguridad, la prevención de caídas y la retirada de armas de fuego del hogar. Las precauciones para niños de 2 a 4 años incluyen todas las anteriores, además del uso de sillas de auto adecuadas para su edad y peso. Para niños mayores de 5 años, las medidas preventivas incluyen todas las anteriores, además del uso de casco de bicicleta, equipo de protección al practicar deportes, instrucciones para cruzar la calle con seguridad, controles de vestimenta y, en ocasiones, el uso de chalecos salvavidas al nadar.

Nutrición

La mala nutrición conduce a la obesidad infantil. Las recomendaciones varían según la edad; las recomendaciones para niños menores de dos años ya se han abordado. A medida que el niño crece, los padres pueden permitir cierta variedad en la alimentación, manteniendo la dieta, en general, dentro de parámetros saludables. Se deben evitar los refrigerios frecuentes y los alimentos ricos en calorías, salados y azucarados. Los refrescos se consideran uno de los factores más importantes en el desarrollo de la obesidad.

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Ceremonias

La inactividad física también es una causa de la obesidad infantil, y los beneficios de mantener una buena condición física y salud emocional deberían animar a los padres a inculcar hábitos saludables en sus hijos desde pequeños. Se debe permitir que los bebés y niños pequeños exploren de forma independiente, pero bajo estricta supervisión y en un entorno seguro. Se debe fomentar el juego al aire libre desde el primer año de vida.

A medida que el niño crece, los juegos se vuelven más complejos y a menudo se convierten en deportes escolares. Los padres deben dar buen ejemplo y fomentar tanto el juego libre e informal como los deportes lúdicos, teniendo siempre presente la seguridad y promoviendo una actitud saludable hacia el deporte y la competición. Practicar deportes y participar en actividades familiares proporciona a los niños ejercicio y tiene un impacto positivo en su psique y desarrollo.

Limitar el tiempo dedicado a ver televisión, que está directamente relacionado con la inactividad física y la obesidad, debería comenzar desde el nacimiento y continuar hasta el final de la adolescencia. Deberían establecerse restricciones similares para los videojuegos y, a medida que el niño crece, para el trabajo con la computadora no relacionado con la educación.

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