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Aneurisma de la arteria poplítea
Último revisado: 24.03.2022
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El diagnóstico de aneurisma de la arteria poplítea significa dilatación focal de este vaso, una expansión anormal de su pared (en forma de protrusión), que conduce a un aumento de la luz en relación con el diámetro normal de no menos del 150%.
Esta es una enfermedad del sistema circulatorio, del cual forman parte las arterias, y de acuerdo con ICD-10 su código es I72.4 (Aneurisma y estratificación de las arterias de las extremidades inferiores).
Epidemiología
El aneurisma de la arteria poplítea se considera una enfermedad rara, y su frecuencia se estima en la población en 0.1-1%. Sin embargo, entre los aneurismas de las arterias periféricas, es el más común: representa el 70-85% de los aneurismas de las extremidades inferiores. [1]
Como muestran las estadísticas clínicas, la prevalencia de esta patología aumenta con la edad, alcanzando un máximo de casos después de 60-70 años. Los principales pacientes (95-97%) son hombres (probablemente debido a su predisposición a la aterosclerosis). [2]
La presencia de aneurisma de la arteria poplítea en el 7-20% de los casos (según otras fuentes, en el 40-50%) se asocia con aneurisma en otros vasos. En particular, en individuos con aneurisma aórtico abdominal, la incidencia de aneurismas de la arteria poplítea es un 28% mayor que en la población general.
Además, en el 42% de los pacientes (según otros datos, en el 50-70%) se observan aneurismas poplíteos contralaterales (bilaterales). [3]
Causas aneurismas de la arteria poplítea
La arteria poplítea (Arteria poplitea), una continuación directa de la arteria femoral superficial (Arteria femoralis), pasa entre las cabezas medial y lateral del músculo de la pantorrilla (detrás del músculo poplíteo) y suministra sangre a los tejidos de la extremidad inferior distal. Al pasar por la fosa poplítea, los vasos más pequeños se ramifican desde la arteria hasta el área de la articulación de la rodilla, formando anastomosis que suministran sangre a la articulación. Además, debajo de la articulación de la rodilla, hay una bifurcación de la arteria poplítea con división en la arteria tibial anterior (Arteria tibialis anterior) y el tronco tibial-peroneo o tibial-fibular (Truncus tibiofibularis).
Hasta la fecha, se desconocen las causas exactas de los aneurismas, incluidos los aneurismas de la arteria poplítea. Los investigadores sugieren que la causa puede ser defectos genéticos o adquiridos de los medios (Tunica media), la membrana media de los vasos arteriales, así como procesos inflamatorios, en particular, arteritis inflamatoria. Quizás la tendencia de esta arteria a la dilatación focal está asociada con el estrés de las paredes del vaso durante la flexión-extensión de la articulación de la rodilla.
Pero la mayoría de los expertos creen que la aterosclerosis es la causa del aneurisma poplíteo en el 90% de los casos . [4], [5], [6]
Factores de riesgo
Los factores de riesgo modificables incluyen: dislipidemia (colesterol y triglicéridos elevados en la sangre), que se asocia con aterosclerosis, así como hipertensión arterial, patologías del tejido conectivo (como el síndrome de Marfan y el síndrome de Ehler-Danlos), tabaquismo, diabetes y lesiones. [7]
Los factores de riesgo no modificables incluyen la vejez, el sexo masculino, la raza caucásica y los antecedentes familiares de enfermedad aneurismática.
Se debe tener en cuenta la presencia de aneurisma en la historia familiar, lo que puede ser evidencia indirecta de una mutación en el gen de elastina o proteínas relacionadas necesarias para la formación y mantenimiento de fibras elásticas que afectan las propiedades mecánicas de las paredes arteriales.
La formación de un falso aneurisma [8]es [9]causada por una lesión repetida en la pared arterial con un pico del osteocondroma durante la flexión y extensión de la rodilla. Este trauma recurrente conduce a la abrasión crónica de la arteria poplítea y al defecto adventicio seguido de pseudo-aneurisma. [10], [11]
El tratamiento de un falso aneurisma de la articulación poplítea implica la extirpación quirúrgica de la exostosis [12]y la restauración del eje vascular. Algunos autores sugieren la extracción profiláctica de exostosis ubicadas en el eje vascular para prevenir la aparición de tales accidentes, mientras que otros sugieren que la extracción quirúrgica está indicada en caso de un cambio maligno o cuando el eje vascular está dañado.[13]
Patogenesia
La arteria poplítea es una arteria de distribución de tipo muscular extraorganizada; Normalmente, su diámetro varía de 0.7 a 1.5 cm, pero es diferente a lo largo del vaso. Y el diámetro promedio del área agrandada en la mayoría de los casos alcanza los 3-4 cm, aunque no se excluyen dilataciones más significativas, hasta aneurismas gigantes.[14]
Se desconoce la verdadera patogenia del aneurisma de la arteria poplítea y se asocia con varios factores.
Cada vez más estudios confirman la relación entre la patogénesis de los aneurismas y los cambios en la estructura de la pared vascular y sus propiedades biomecánicas. Estos últimos dependen directamente de los componentes de la matriz extracelular de la pared de la arteria, en particular, las fibras de elastina y colágeno, que (junto con el tejido muscular liso) forman la membrana media de la arteria (capa media de su pared) - medios (Tunica media).
La proteína dominante de la matriz extracelular de los medios es la elastina madura, una proteína hidrofóbica del tejido conectivo organizada estructuralmente en forma de placas que también tienen células musculares lisas (ubicadas en anillos concéntricos) y fibras de colágeno. Gracias a la elastina, las paredes de los vasos sanguíneos se pueden estirar reversiblemente, y la fuerza de la pared vascular es proporcionada por las fibras de colágeno.
El proceso de formación de las paredes de los vasos sanguíneos, incluida la elastogénesis, la transformación de la proteína monomérica soluble tropoelastina (producida por fibro y condroblastos, células de músculo liso y endotelio), ocurre durante el desarrollo embrionario, y su estructura es constante durante toda la vida.
Pero al mismo tiempo, con la edad o debido a efectos patológicos, la estructura de las fibras elásticas puede cambiar (debido a la destrucción y fragmentación). Además, los procesos inflamatorios inducen la síntesis de tropoelastina, que en adultos no puede transformarse en elastina. Todo esto afecta la biomecánica de las arterias en la dirección de reducir la elasticidad y la elasticidad de sus paredes.
En cuanto a la hipertensión arterial y la aterosclerosis, el aumento de la presión provoca el estiramiento de las paredes de la arteria que pasa a través de la fosa poplítea. Y la deposición de colesterol en la íntima de la pared vascular crea zonas de estrechamiento de la arteria, lo que lleva a una turbulencia local en el flujo sanguíneo, lo que aumenta la presión en la sección más cercana del vaso y conduce a una disminución en el grosor de la pared y un cambio en la estructura de la capa medial.
Síntomas aneurismas de la arteria poplítea
Los primeros signos de un aneurisma poplíteo, que en la etapa inicial es casi asintomático en casi la mitad de los pacientes, se manifiestan por la presencia de una masa palpitante pulsante en la fosa poplítea.
Las manifestaciones clínicas de los aneurismas incluyen: rupturas (5.3%); trombosis venosa profunda (5,3%); compresión del nervio ciático (1.3%); isquemia de piernas (68.4%) y formaciones pulsantes asintomáticas 15 (19.7%). [15]
Según un estudio de 2003, los pequeños aneurismas de la arteria poplítea se asociaron con una mayor incidencia de trombosis, síntomas clínicos y oclusión distal. [16]
A medida que avanza el proceso patológico, se observa parestesia en la pierna y dolor debajo de la rodilla, que son el resultado de la compresión del nervio peroneo y tibial. Además, el dolor puede ocurrir en la piel del lado medial de la parte inferior de la pierna, el tobillo o el pie.
Debido a la compresión de la vena poplítea, los tejidos blandos de la parte inferior de la pierna se hinchan. Y con un estrechamiento progresivo de la luz de Arteria poplitea, asociado con la formación de un coágulo de sangre, aparece un síntoma como la claudicación intermitente.
En casos de trombosis aguda del aneurisma, el dolor se intensifica y se vuelve más agudo, la piel de la pierna se pone pálida (debido a la isquemia), los dedos del pie se vuelven más fríos y se vuelven cianóticos (se desarrolla su cianosis).
Formas
El aneurisma arterial debajo de la rodilla puede afectar una extremidad o ambas, y se diagnosticará, respectivamente, como uno o dos lados.
En forma, distinga entre tales tipos de aneurismas de la arteria poplítea, tales como en forma de huso y sacular (en forma de saco). La mayoría de los aneurismas de la arteria poplítea tienen forma de huso y los bilaterales representan hasta un tercio de los casos.
Complicaciones y consecuencias
Los aneurismas de la arteria poplítea causan trombosis (formación de coágulos sanguíneos) y embolización (mover fragmentos de coágulos a vasos más pequeños), con un alto riesgo de pérdida de extremidades. Y estas son sus principales consecuencias y complicaciones.
Según algunos informes, la trombosis del saco aneurismático ocurre en el 25-50% de los casos, lo que causa isquemia de los tejidos de las extremidades con una frecuencia de pérdida de extremidades del 20% al 60% y mortalidad de hasta el 12%. [17]Se detecta una embolia distal que conduce a la oclusión vascular en 6-25% de los pacientes con aneurisma de la arteria poplítea.[18]
En cada cuarto caso de tromboembolismo, existe la necesidad de amputar la extremidad afectada.
Se observa una ruptura del aneurisma de la arteria poplítea en promedio en 3-5% de los casos. Los aneurismas poplíteos generalmente se rompen en el espacio poplíteo, limitado por músculos y tendones. Los síntomas principales son dolor e hinchazón.[19]
Diagnostico aneurismas de la arteria poplítea
Las imágenes son críticas para diagnosticar el aneurisma de la arteria poplítea.
Usos de diagnóstico instrumental:
- angiografía estándar con contraste;
- ecografía bidimensional o exploración dúplex de las arterias de las extremidades inferiores ;
Los métodos de ultrasonido son muy efectivos para detectar formaciones dolorosas del espacio poplíteo. Estos métodos diferencian fácilmente los quistes poplíteos de la tromboflebitis y, además, permiten una evaluación consistente sin molestias para el paciente. [20]
- CT o MR angiografía.
El flujo sanguíneo arterial periférico se examina mediante dopplerografía por ultrasonido de los vasos de las extremidades inferiores.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial tiene en cuenta la posibilidad de la presencia de pacientes con síntomas similares:
- enfermedad adventicia quística: el cepillo de la membrana externa de la pared de la arteria poplítea (o quiste de Baker);
- inflamación del ganglio linfático poplíteo;
- venas varicosas de la vena poplítea;
- quiste de adventicia (membrana externa de la pared) de la arteria poplítea,
- síndrome de infracción de la arteria poplítea distópica (síndrome de "trampa").
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Tratamiento aneurismas de la arteria poplítea
Los aneurismas asintomáticos (de hasta 2 cm de tamaño) se controlan bajo la supervisión de una ecografía dúplex, y se realiza un tratamiento conservador de aquellas enfermedades que están involucradas en el desarrollo del aneurisma.
Más detalles:
Recientemente, si la operación no pone al paciente en alto riesgo, incluso los cirujanos vasculares recomiendan eliminar incluso los aneurismas asintomáticos debido a complicaciones frecuentes que ocurren incluso con pequeños aneurismas.
Muchos médicos usan un diámetro de 2 cm con o sin signos de trombosis como indicación para cirugía preventiva, como lo demuestran las recomendaciones de 2005 del Colegio Americano de Cardiología / Asociación Americana de Cardiología para la Enfermedad Arterial Periférica. [21] Con aneurismas asintomáticos superiores a 4-5 cm, se requiere intervención quirúrgica, ya que pueden causar isquemia aguda de las extremidades, secundaria debido a la flexión de los vasos.
Si los síntomas están presentes, se requiere tratamiento quirúrgico: ya sea mediante cirugía abierta o mediante trasplante endovascular de stent.
- Abordaje quirúrgico abierto
Con una operación abierta, se realiza la ligadura (ligadura) de la arteria poplítea por encima de la rodilla y debajo del aneurisma, con la exclusión de esta sección del torrente sanguíneo, y luego su reconstrucción (revascularización) instalando un trasplante autólogo de la vena safena del paciente o una prótesis de vaso artificial. [22]
La cirugía de derivación quirúrgica se considera el estándar de oro para el tratamiento del aneurisma de la arteria poplítea (PAA), especialmente en pacientes jóvenes. [23]La vena safena grande (GSV) es el material ideal, y los injertos protésicos son una alternativa confiable al GSV para la cirugía de derivación quirúrgica.
- Abordaje endovascular
Recientemente, los métodos endovasculares han ganado popularidad en la reconstrucción de la arteria poplítea como alternativa al abordaje quirúrgico abierto. Esto se logra mediante la escisión del saco aneurismático con implante de injerto de stent. Estudios recientes muestran que la colocación de stent en la arteria poplítea es un tratamiento alternativo seguro para el aneurisma poplíteo, especialmente en pacientes de alto riesgo. Los beneficios de la técnica endovascular incluyen una estadía hospitalaria más corta y un tiempo quirúrgico más corto en comparación con la cirugía abierta. Las desventajas incluyen tasas más altas de trombosis del injerto a 30 días (9% en el grupo de tratamiento endovascular versus 2% en el grupo de tratamiento quirúrgico abierto) y tasas más altas de reintervención a 30 días (9% en el grupo de tratamiento endovascular versus 4% en el grupo de tratamiento quirúrgico abierto) ) [24]
La trombosis aguda se trata con heparina (administrada por vía intravenosa y por infusión continua). Y con una isquemia amenazante, recurren a la trombectomía, seguida de derivación de la arteria poplítea.
Según la Encuesta nacional sueca de 2007, la incidencia de pérdida de extremidades dentro de 1 año de la cirugía fue de aproximadamente 8.8%; 12.0% para aneurismas sintomáticos y 1.8% para aneurismas asintomáticos (P <0.001). Los factores de riesgo para la amputación fueron: la presencia de síntomas, trombosis o embolia previa, tratamiento de emergencia, una edad mayor de 70 años, prótesis de injerto y la ausencia de trombólisis preoperatoria en la isquemia aguda. La tasa de amputación disminuyó con el tiempo (P = 0.003). La transitabilidad primaria después de 1 año, 5 años y 10 años fue del 84%, 60% y 51%, respectivamente. La supervivencia global fue del 91,4% durante 1 año y del 70,0% durante 5 años. [25]
Prevención
No se han desarrollado medidas específicas para prevenir el desarrollo de aneurismas, pero es importante para la salud vascular: dejar de fumar, perder peso, controlar la presión arterial alta, el colesterol y el azúcar en la sangre, así como comer bien y moverse más.
El diagnóstico temprano del aneurisma de la arteria poplítea y el tratamiento quirúrgico antes de la embolia, la trombosis y la ruptura son necesarios para prevenir complicaciones formidables. [26]
Pronóstico
La identificación oportuna del aneurisma de la arteria poplítea y su tratamiento proporcionan un pronóstico favorable. La ausencia de tratamiento aumenta el riesgo de complicaciones en un 30-50% durante 3-5 años.
El resultado más desfavorable es la amputación de la extremidad, con ruptura de aneurisma.