Auscultación del corazón

La auscultación es uno de los métodos más importantes para examinar el corazón. Se recomienda utilizar un estetoscopio con una membrana para una mejor percepción de los sonidos de alta frecuencia (fonendoscopio). En este caso, la membrana se aplica firmemente al tórax. La auscultación aporta la máxima información para identificar defectos cardíacos. En este caso, el diagnóstico final suele basarse en la auscultación del corazón. Para dominar este método, se requiere práctica diaria, durante la cual es necesario aprender inicialmente a percibir correctamente la imagen auscultatoria normal del corazón.

La campana del fonendoscopio se aplica con bastante firmeza sobre la superficie del tórax, en la zona de la proyección cardíaca. En algunos pacientes, la auscultación se ve dificultada por el crecimiento excesivo de vello, que a veces debe afeitarse o humedecerse con agua jabonosa. La auscultación debe realizarse principalmente con el paciente en decúbito supino, y en algunos casos (véase más adelante) complementarse con la auscultación sobre el lado izquierdo, boca abajo, de pie o sentado, conteniendo la respiración al inhalar o exhalar, después del esfuerzo físico.

Todas estas técnicas nos permiten detectar una serie de síntomas que tienen un valor diagnóstico importante y que a menudo determinan la táctica de manejo del paciente.

Sonidos del corazón

En las personas sanas se escuchan dos tonos en toda la zona del corazón:

1. Tono I, que se produce al inicio de la sístole ventricular y se denomina sistólico, y
2. El segundo tono se produce al comienzo de la diástole y se llama diastólico.

El origen de los ruidos cardíacos está asociado principalmente a las vibraciones que se producen en sus válvulas durante las contracciones miocárdicas.

El primer tono se produce al inicio de la sístole ventricular, justo cuando las cúspides de las válvulas auriculoventriculares izquierda (mitral) y derecha (tricúspide) se cierran bruscamente, es decir, durante el período de contracción isométrica de los ventrículos. La mayor importancia en su aparición recae en la tensión de las válvulas auriculoventriculares izquierda y derecha, compuestas por tejido elástico. Además, los movimientos oscilatorios del miocardio de ambos ventrículos durante su tensión sistólica influyen en la formación del primer tono. Otros componentes del primer tono son de menor importancia: el vascular se asocia con las oscilaciones de las secciones iniciales de la aorta y el tronco pulmonar cuando son estiradas por la sangre, y el auricular con su contracción.

El segundo tono se produce al inicio de la diástole como resultado del golpe de las válvulas de la aorta y de la arteria pulmonar.

En condiciones normales, es relativamente fácil distinguir el primer tono del segundo, ya que se determina una pausa sistólica relativamente corta entre ellos. Entre el primer y el segundo tono durante la diástole, la pausa será significativamente más larga. Cuando el ritmo aumenta, puede ser difícil identificar los tonos. Debe tenerse en cuenta que el primer tono corresponde a un latido cardíaco o a una pulsación de la arteria carótida fácilmente identificable.

Puntos de auscultación cardíaca

La aparición de tonos, así como otros sonidos en el corazón, como ya se mencionó, se asocia principalmente con las vibraciones de las válvulas cardíacas, ubicadas entre las aurículas y los ventrículos, y entre estos y los grandes vasos. Cada abertura valvular corresponde a un punto específico de escucha. Estos puntos no coinciden exactamente con las proyecciones de las válvulas en la pared torácica anterior. Los sonidos que se producen en las aberturas valvulares se transmiten a través del flujo sanguíneo.

Para una mejor escucha de las válvulas cardíacas se han establecido los siguientes puntos:

1. válvula mitral: el vértice del corazón;
2. válvula tricúspide: parte inferior del cuerpo del esternón;
3. válvula aórtica: el segundo espacio intercostal a la derecha en el borde del esternón;
4. válvula pulmonar: el segundo espacio intercostal a la izquierda en el borde del esternón;
5. El llamado punto V es el tercer espacio intercostal a la izquierda cerca del esternón; la auscultación de esta zona permite escuchar más claramente el soplo diastólico que se produce en caso de insuficiencia valvular aórtica.

El segundo ruido cardíaco y sus componentes asociados con el slacking de las aletas semilunares de las válvulas de la arteria aórtica y pulmonar siempre se escuchan y evalúan mejor mediante la imagen auscultatoria en el segundo espacio intercostal a la izquierda o derecha en el borde del esternón. El primer ruido cardíaco, asociado principalmente con la tensión de las cúspides de la válvula mitral, se evalúa mediante auscultación en el ápice del corazón, así como en el borde inferior del esternón. Por lo tanto, hablamos del fortalecimiento o debilitamiento del segundo ruido cardíaco cuando se escucha en la base del corazón (segundo espacio intercostal), y del fortalecimiento o debilitamiento del primer ruido cardíaco cuando se escucha en el ápice. Si el segundo ruido cardíaco consta de dos componentes cuando se escucha en la base del corazón, podemos hablar de su bifurcación. Si escuchamos un componente adicional después del segundo ruido cardíaco en el ápice, no deberíamos hablar de la división o bifurcación del segundo ruido cardíaco, sino de la aparición de un ruido cardíaco adicional después del segundo ruido cardíaco y obviamente asociado a vibraciones valvulares.

El volumen de los ruidos cardíacos puede variar principalmente bajo la influencia de factores extracardíacos. Pueden ser más difíciles de oír con un aumento del grosor del tórax, en particular debido a una mayor masa muscular, y con la acumulación de líquido en la cavidad pericárdica. Por el contrario, con un tórax más delgado en personas delgadas, y especialmente con un ritmo más frecuente (movimiento más rápido de las válvulas), los ruidos cardíacos pueden ser más fuertes.

En niños y asténicos, a veces es posible escuchar el tercer y cuarto tono.

El tercer tono se escucha poco después (0,15 s) del segundo. Se debe a las oscilaciones de los músculos ventriculares durante su rápido llenado pasivo de sangre (desde las aurículas) al inicio de la diástole.

El cuarto tono se produce antes del primer tono al final de la diástole ventricular y está asociado con su llenado rápido debido a las contracciones de las aurículas.

Cambios patológicos en los ruidos cardíacos

Se puede observar un debilitamiento de ambos tonos con un daño difuso pronunciado del miocardio ventricular y una disminución de su contractilidad.

El debilitamiento del primer tono en el ápice cardíaco también se observa en caso de daño a las válvulas cardíacas, principalmente la mitral y la tricúspide, lo que provoca la ausencia del llamado período de cierre valvular y una disminución del componente valvular del primer tono. El primer tono también se debilita en caso de insuficiencia cardíaca grave debido a la disminución de su componente muscular.

Se puede observar un aumento del primer tono con una disminución del llenado ventricular al inicio de la sístole debido a su componente muscular, en cuyo caso el primer tono se define a menudo como “aplauso”.

En la fibrilación auricular se observan fluctuaciones significativas en la intensidad del primer tono debido a diferencias en las pausas diastólicas y, en consecuencia, en el llenado del ventrículo izquierdo.

El debilitamiento del segundo tono se produce por la baja presión en los grandes vasos y la disminución de su flujo sanguíneo. El debilitamiento del segundo tono puede ocurrir por daño en las válvulas de la aorta y la arteria pulmonar, lo que provoca una alteración de su cierre.

El segundo tono se intensifica con el aumento de presión en los grandes vasos, como la aorta o la arteria pulmonar; en este caso, se habla de un acento del segundo tono en uno u otro vaso, respectivamente. En este caso, el segundo tono, por ejemplo, a la derecha del esternón se escucha significativamente más intenso que a la izquierda, y viceversa. El acento del segundo tono se explica por un golpe más rápido de las válvulas correspondientes y un sonido más fuerte que se percibe durante la auscultación. El acento del segundo tono en la aorta se determina en la hipertensión arterial, así como en cambios escleróticos pronunciados en la aorta con una disminución en la elasticidad de sus paredes. El acento del segundo tono en la arteria pulmonar se determina por un aumento de presión en esta en pacientes con defectos de la válvula mitral y cardiopatía pulmonar.

Se dice que la bifurcación de tonos ocurre cuando sus componentes principales se detectan por separado. Generalmente, se observa la bifurcación del segundo tono. Puede estar asociada con un slacking no simultáneo de las válvulas aórtica y pulmonar, lo cual se asocia con diferentes duraciones de contracción de los ventrículos izquierdo y derecho debido a cambios en las circulaciones pulmonar y pulmonar, respectivamente. Con un aumento de presión, por ejemplo, en la arteria pulmonar, el segundo componente del segundo tono se asocia con un slacking posterior de la válvula pulmonar. Además, la bifurcación del segundo tono se asocia con un aumento en el llenado de sangre en la circulación pulmonar o pulmonar.

Una ligera división del segundo tono, que siempre se escucha en la base del corazón, es decir, en el segundo espacio intercostal, también puede ocurrir en condiciones fisiológicas. Durante una respiración profunda, debido al aumento del flujo sanguíneo al corazón derecho, la duración de la sístole del ventrículo derecho puede ser algo mayor que la del izquierdo, por lo que se escucha una división del segundo tono en la arteria pulmonar, con su segundo componente asociado con el cierre de la válvula pulmonar. Esta división fisiológica del segundo tono se escucha mejor en personas jóvenes.

El cierre tardío de la válvula pulmonar en comparación con la válvula aórtica se detecta con la dilatación del ventrículo derecho, por ejemplo, con la estenosis de la abertura de la arteria pulmonar o con una violación de la conducción de la excitación a lo largo de la rama derecha del haz auriculoventricular (haz de His), lo que también conduce al cierre tardío de las cúspides de esta válvula.

En caso de comunicación interauricular, el aumento del volumen sanguíneo en la aurícula derecha y luego en el ventrículo derecho provoca una desdoblamiento amplio del segundo ruido. Sin embargo, dado que las aurículas derecha e izquierda están en constante comunicación con dicho defecto, el volumen sanguíneo de los ventrículos izquierdo y derecho fluctúa en una dirección y coincide con el ciclo respiratorio. Esto provoca una desdoblamiento fijo del segundo ruido en la arteria pulmonar, patognomónica de la comunicación interauricular.

En la hipertensión pulmonar en pacientes con enfermedades pulmonares crónicas, la división del segundo ruido es menos pronunciada y distinta, ya que el ventrículo derecho (aunque trabaja contra el aumento de presión en los pulmones) suele estar hipertrofiado y, por lo tanto, su sístole no se alarga.

Los ruidos cardíacos adicionales se producen por diversas razones. La válvula mitral suele abrirse silenciosamente al inicio de la diástole. Cuando las valvas de la válvula mitral están esclerosadas en pacientes con estenosis mitral, su apertura al inicio de la diástole es limitada, por lo que el flujo sanguíneo provoca vibraciones en estas valvas, percibidas como un ruido adicional. Este ruido se escucha poco después del segundo ruido, pero solo en el vértice del corazón, lo que indica su conexión con las vibraciones de la válvula mitral. Un sonido similar a la apertura de la válvula tricúspide se escucha en la parte inferior del esternón, pero es bastante infrecuente.

Los tonos sistólicos de eyección se escuchan poco después del primer ruido cardíaco y surgen debido a las vibraciones de la válvula aórtica o pulmonar, por lo que se auscultan mejor en el segundo espacio intercostal, a la izquierda o a la derecha, en el borde del esternón. Su aparición también se asocia con la aparición de vibraciones en las paredes de los grandes vasos, especialmente durante su dilatación. El ruido de eyección aórtico se ausculta mejor en la aorta. Se asocia con mayor frecuencia a la estenosis aórtica congénita. La bifurcación del primer ruido puede observarse con una alteración de la conducción intraventricular a lo largo de las ramas del haz auriculoventricular, lo que provoca un retraso en la sístole de uno de los ventrículos.

El trasplante de válvula aórtica o mitral se realiza actualmente con bastante frecuencia. Se utiliza una válvula de bola artificial o una prótesis biológica. Las válvulas mecánicas producen dos tonos en cada ciclo cardíaco: uno de apertura y otro de cierre. Con una prótesis mitral, se oye un tono de cierre intenso tras el primer ruido cardíaco. El tono de apertura se produce tras el segundo ruido cardíaco, al igual que en la estenosis mitral.

El ritmo de galope es un ritmo cardíaco de tres partes que se ausculta en el contexto de taquicardia (es decir, un ritmo acelerado) e indica daño grave al miocardio ventricular. Se puede auscultar un tono adicional al final de la diástole (antes del primer tono), el ritmo de galope presistólico, y al inicio de la diástole (después del segundo tono), el ritmo de galope protodiastólico. El ritmo de galope se detecta en el vértice del corazón o en el tercer o cuarto espacio intercostal izquierdo, cerca del esternón.

El origen de estos tonos adicionales se asocia con el llenado rápido de los ventrículos al inicio de la diástole (tono adicional III) y durante la sístole auricular (tono adicional IV) en condiciones de propiedades miocárdicas muy alteradas con pérdida de elasticidad. Cuando se presentan en un contexto de taquicardia, se escuchan sonidos cuyo ritmo se asemeja al galope de un caballo al galope. En este caso, estos tonos cardíacos III y IV suelen escucharse casi simultáneamente, lo que provoca la formación de un ritmo trifásico. A diferencia de los tonos cardíacos III y IV normales, que se observan en personas jóvenes con un ritmo cardíaco normal, el ritmo de galope se presenta en casos de daño miocárdico grave con dilatación del ventrículo izquierdo y síntomas de insuficiencia cardíaca.

En personas mayores con un ritmo cardíaco ligeramente alterado, a veces se puede oír un tono adicional que precede al primero, en el contexto de un ritmo cardíaco relativamente raro. El tercer y cuarto tono, incluidos los correspondientes al ritmo de galope, se auscultan mejor cuando el paciente está acostado sobre el lado izquierdo.