Soplos cardíacos

Además de los tonos, durante la auscultación cardíaca se suelen oír sonidos adicionales de mayor duración, llamados soplos. Los soplos cardíacos son vibraciones sonoras que se producen con mayor frecuencia en el corazón cuando la sangre pasa por orificios cardíacos estrechos. La presencia de un orificio cardíaco más estrecho de lo normal puede explicarse por las siguientes razones:

1. las aletas de la válvula se fusionan, lo que da como resultado su apertura incompleta, es decir, estenosis - estrechamiento de la abertura de la válvula;
2. una disminución de la superficie de las aletas de la válvula o una ampliación de la abertura de la válvula, lo que conduce a un cierre incompleto de la abertura correspondiente y al reflujo de sangre a través del espacio estrechado.

Además, puede haber aberturas anormales en el corazón, como entre los ventrículos. En todos estos casos, se produce un flujo rápido de sangre a través de un espacio estrecho.

En este caso, se producen corrientes de aire y oscilaciones valvulares que se propagan y se auscultan en la superficie torácica. Además de estos llamados soplos intracardíacos, a veces se detectan soplos extracardíacos, asociados con cambios en el pericardio y la pleura en contacto con él: los llamados soplos extracardíacos.

Por su naturaleza (timbre), los ruidos pueden ser de soplo, de raspado, de sierra, etc. Además, hay que tener en cuenta los ruidos de mayor frecuencia: los musicales.

Los soplos cardíacos siempre se refieren a una fase específica del ciclo cardíaco. En este sentido, se distinguen los soplos sistólicos y diastólicos.

Soplos cardíacos sistólicos

Los soplos sistólicos se escuchan después del primer tono (entre el primer y el segundo tono) y surgen debido a que durante la contracción del ventrículo, la sangre se expulsa de él a través de una abertura estrecha, mientras que el estrechamiento del lumen de la abertura puede estar en el camino del flujo sanguíneo natural (por ejemplo, estenosis de la arteria aórtica o pulmonar) o cuando la sangre se mueve en la dirección opuesta al flujo sanguíneo principal (regurgitación), lo que ocurre con la insuficiencia de la válvula mitral.

Los soplos sistólicos suelen ser más intensos al principio y luego se vuelven más débiles.

Los soplos diastólicos se auscultan después del segundo tono (entre el segundo y el primero) y se detectan cuando, durante la diástole, la sangre entra en los ventrículos a través de las aberturas valvulares estrechas. El ejemplo más típico es la estenosis del orificio auriculoventricular izquierdo. También se auscultan en caso de insuficiencia valvular aórtica, cuando la sangre retorna al ventrículo izquierdo a través de un orificio aórtico no completamente cerrado.

Como se puede ver en los ejemplos dados, la localización del ruido es de gran importancia para determinar la naturaleza del defecto de la válvula.

En este caso, los ruidos se escuchan especialmente bien en los mismos puntos donde se escuchan los tonos formados en las válvulas o secciones correspondientes del corazón.

La auscultación de los ruidos que se originan en la zona de la válvula mitral, tanto en caso de insuficiencia de ésta (ruido sistólico) como de estenosis del orificio auriculoventricular (ruido diastólico), se realiza en el ápice del corazón.

La auscultación de los ruidos que se originan en la zona de la válvula tricúspide se realiza sobre el extremo inferior del esternón.

La auscultación de ruidos según los cambios en la válvula aórtica se realiza en el segundo espacio intercostal derecho, en el borde del esternón. Aquí se suele detectar un ruido sistólico áspero asociado con el estrechamiento del orificio aórtico y un ruido diastólico asociado con la insuficiencia valvular aórtica.

La auscultación de los ruidos asociados con las vibraciones de la válvula pulmonar se realiza en el segundo espacio intercostal izquierdo, en el borde del esternón. Estos ruidos son similares a los de la aorta.

Los soplos cardíacos se auscultan no solo en las zonas específicas, sino también en una zona más extensa de la región cardíaca. Suelen tener una buena conducción a lo largo del flujo sanguíneo. Así, con el estrechamiento del orificio aórtico, el soplo sistólico también se propaga a los grandes vasos, por ejemplo, el cuello. En caso de insuficiencia valvular aórtica, el soplo diastólico se detecta no solo en el segundo espacio intercostal derecho, sino también en el tercer espacio intercostal izquierdo, en el borde del esternón, en el denominado punto V; en caso de insuficiencia valvular mitral, el soplo sistólico puede conducirse a la región axilar izquierda.

Según su intensidad los ruidos se dividen en 6 niveles de sonoridad:

• 1º- ruido apenas audible que puede desaparecer por momentos;
• 2º - un ruido más fuerte, detectado constantemente en el corazón;
• 3º- ruido aún más fuerte, pero sin temblores de la pared torácica;
• 4º - un ruido fuerte, generalmente con temblor de la pared torácica, que se escucha también a través de la palma colocada sobre el pecho en el lugar apropiado;
• 5º - un ruido muy fuerte, que se escucha no sólo en la zona del corazón, sino en cualquier punto del pecho;
• 6º - un ruido muy fuerte que se escucha desde la superficie del cuerpo fuera del pecho, por ejemplo desde el hombro.

Entre los soplos sistólicos se distinguen: soplos de eyección, soplos pansistólicos y soplos sistólicos tardíos.

Los soplos de eyección sistólicos son causados por el flujo sanguíneo a través de un orificio aórtico o pulmonar estrecho, así como por la aceleración del flujo sanguíneo a través de los mismos orificios sin cambios. El soplo generalmente aumenta en intensidad hacia la mitad de la sístole, luego disminuye y cesa poco antes del segundo ruido. El soplo puede ser precedido por un ruido sistólico. Si la estenosis aórtica es grave y la función contráctil del ventrículo izquierdo está preservada, el soplo suele ser áspero en timbre, fuerte y acompañado de temblor sistólico. Se transmite a las arterias carótidas. En el caso de insuficiencia cardíaca, el soplo puede disminuir significativamente y volverse más suave en timbre. A veces es claramente audible en el ápice del corazón, donde puede ser incluso más fuerte que en la base del corazón.

En la estenosis de la arteria pulmonar, el soplo sistólico de eyección es similar al de la estenosis aórtica, pero se ausculta mejor en el segundo espacio intercostal izquierdo. El soplo se transmite al hombro izquierdo.

En el defecto del tabique auricular, el aumento del flujo sanguíneo debido al llenado excesivo del lado derecho del corazón puede provocar un soplo de eyección sistólico en la arteria pulmonar, pero no más fuerte que el grado 3. Al mismo tiempo, el flujo sanguíneo a través del defecto en sí mismo generalmente no causa soplo.

Los soplos pansistólicos se denominan así debido a su larga duración durante toda la sístole. Este soplo suele presentar un ligero aumento a mediados o en la primera mitad de la sístole. Suele comenzar simultáneamente con el primer tono. Un ejemplo de este soplo es el cuadro auscultatorio en la insuficiencia mitral. En este caso, el soplo pansistólico se ausculta en el ápice cardíaco, se conduce a la región axilar y alcanza el quinto grado de intensidad.

En caso de insuficiencia de la válvula tricúspide, generalmente se escucha un soplo pansistólico, que se ausculta mejor sobre el ventrículo derecho del corazón, en el borde izquierdo del esternón, en el cuarto espacio intercostal.

En caso de comunicación interventricular, se produce un soplo sistólico persistente en el borde izquierdo del esternón debido al flujo sanguíneo de izquierda a derecha. Suele ser muy áspero y se acompaña de temblor sistólico.

Los soplos sistólicos tardíos se producen en la segunda mitad de la sístole. Estos soplos se observan principalmente en el prolapso de la válvula mitral. En esta afección, se produce una elongación o rotura de las cuerdas vocales, lo que conduce al prolapso de las cúspides de la válvula mitral y a la insuficiencia mitral con retorno de sangre a la aurícula izquierda. El prolapso se manifiesta por un tono sistólico a mitad de la sístole e insuficiencia mitral con un soplo sistólico posterior.

Soplos cardíacos diastólicos

Los soplos diastólicos pueden ser tempranos, y aparecer después del segundo tono; mesodiastólicos y tardíos, o presistólicos.

En la insuficiencia aórtica se produce un soplo protodiastólico de intensidad variable en el segundo espacio intercostal derecho y en el punto V. Con un soplo diastólico débil, a veces se puede oír solo al contener la respiración al exhalar, con el paciente inclinado hacia delante.

En caso de insuficiencia valvular pulmonar, que ocurre cuando la válvula se dilata significativamente como resultado de la hipertensión pulmonar, se escucha un soplo diastólico en el segundo espacio intercostal del lado izquierdo, que se denomina soplo de Steele.

La estenosis mitral se manifiesta típicamente como un soplo diastólico, que se ausculta mejor en el ápice. Una manifestación característica de este defecto es un soplo presistólico en el ápice, que surge como resultado de la sístole auricular izquierda.

Los soplos prolongados se producen con una fístula arteriovenosa y se auscultan tanto en sístole como en diástole. Estos soplos se presentan cuando el conducto arterial (de Botallo) no está cerrado. Son más pronunciados en el segundo espacio intercostal izquierdo y suelen ir acompañados de temblores. Los soplos de fricción pericárdica se auscultan con cambios inflamatorios en sus valvas. Este soplo se define como más intenso, no corresponde a una fase estrictamente definida de la actividad cardíaca y se caracteriza por su variabilidad. En ocasiones, el soplo aumenta con la presión del estetoscopio y al inclinar el cuerpo hacia adelante.

Los defectos cardíacos combinados (dos o más válvulas) son bastante comunes, así como la combinación de dos defectos en una misma válvula. Esto provoca la aparición de varios ruidos, cuya identificación precisa dificulta. En este caso, se debe prestar atención tanto al timbre del ruido como a la zona donde se escucha, así como a la presencia de otros signos de un defecto en una u otra válvula, en particular, cambios en los tonos cardíacos.

Si se presentan dos ruidos (sistólico y diastólico) en el mismo orificio simultáneamente, lo cual ocurre con bastante frecuencia, se presume que existe un doble daño, estrechamiento del orificio e insuficiencia valvular. Sin embargo, en la práctica, esta suposición no siempre se confirma. Esto se debe a que el segundo ruido suele ser funcional.

Los soplos intracardíacos pueden ser orgánicos, es decir, asociados a cambios anatómicos en la estructura de las válvulas, o funcionales, es decir, que aparecen con válvulas cardíacas sin alteraciones. En este último caso, el soplo se asocia a vibraciones derivadas de un flujo sanguíneo más rápido, especialmente sangre líquida, es decir, con menor cantidad de elementos formes. Este flujo sanguíneo rápido, incluso en ausencia de aberturas estrechas, provoca remolinos y vibraciones en las estructuras intracardíacas, como los músculos papilares y las cuerdas vocales.

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Soplos cardíacos funcionales

Los ruidos funcionales difieren de los orgánicos en varios aspectos. Su sonoridad es más variable, especialmente al cambiar de posición y al respirar. Suelen ser más suaves y silenciosos, con una intensidad no superior a 2-3 grados. Los rasguños y otros ruidos ásperos no son funcionales.

El soplo sistólico funcional es bastante común en niños y jóvenes. Entre las causas de soplos sistólicos funcionales asociados con el aumento del flujo sanguíneo se encuentran la fiebre y la anemia, que provocan una disminución de la viscosidad sanguínea y un aumento del flujo sanguíneo.

Los soplos diastólicos son comparativamente raramente funcionales; en particular, ocurren en casos de anemia en pacientes con insuficiencia renal y se escuchan con mayor frecuencia en la base del corazón, en el segundo espacio intercostal a la izquierda, en el borde del esternón.

Diversos efectos fisiológicos y farmacológicos provocan cambios en la imagen auscultatoria del corazón, que pueden tener valor diagnóstico. Así, con una inspiración profunda, aumenta el retorno venoso a las cavidades cardíacas derechas; generalmente, aumentan los soplos que surgen en el hemicardio derecho, a menudo con desdoblamiento del segundo ruido cardíaco. Con la maniobra de Valsalva (esfuerzo con la glotis cerrada), disminuye la presión arterial y el flujo venoso al corazón, lo que puede provocar un aumento del soplo en la miocardiopatía obstructiva (estenosis subaórtica muscular) y una disminución del soplo asociado con la estenosis aórtica y la insuficiencia mitral. Al pasar de la posición de decúbito prono a la de bipedestación, disminuye el flujo venoso al corazón, lo que provoca los cambios descritos en la imagen auscultatoria en los defectos del hemicardio izquierdo. Cuando se administra nitrito de amilo, disminuye la presión arterial y aumenta el gasto cardíaco, lo que aumenta los soplos en la estenosis aórtica y la miocardiopatía obstructiva.

Factores que modifican la imagen auscultatoria del corazón

1. Respiración profunda: aumento del retorno venoso de sangre al corazón y aumento de soplos en defectos del corazón derecho.
2. Posición de pie (ponerse de pie rápidamente) - Disminuye el retorno de sangre al corazón y debilita los soplos en la estenosis de la arteria aórtica y pulmonar.
3. Maniobra de Valsalva (esfuerzo con la glotis cerrada): aumenta la presión intratorácica y disminuye el flujo venoso al corazón.
4. Inhalación de nitrito de amilo o ingestión de nitroglicerina - Vasodilatación - aumento de los soplos de eyección debido a estenosis aórtica o pulmonar.

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