Diagnóstico del adenoma de próstata

El diagnóstico del adenoma de próstata tiene los siguientes objetivos:

• identificación de la enfermedad, determinación de su estadio y complicaciones asociadas;
• Diagnóstico diferencial del adenoma de próstata con otras enfermedades de la próstata y trastornos de la micción;
• Selección del método de tratamiento óptimo.

Una de las tareas urgentes en la etapa de diagnóstico del adenoma de próstata es la estandarización de los métodos de investigación aplicada y el desarrollo de un algoritmo diagnóstico óptimo. De acuerdo con las recomendaciones de la 4.ª reunión del Comité Internacional de Conciliación sobre Hiperplasia Prostática (París, 1997), se definen los métodos de investigación obligatorios para la evaluación inicial del estado del paciente, así como los métodos de investigación recomendados y opcionales. Los métodos de diagnóstico no recomendados para la evaluación inicial se destacan por separado.

El primero incluye la recopilación de anamnesis, el estudio cuantitativo de las quejas del paciente mediante el sistema de puntuación de síntomas de enfermedad de próstata IPSS y la escala de calidad de vida (QOL), completar un diario de micción (registrando la frecuencia y el volumen de la micción), el examen físico, el tacto rectal de la próstata y las vesículas seminales, el análisis general de orina, la evaluación de la función renal (determinación del nivel de creatinina sérica) y el análisis del PSA sérico.

Los métodos recomendados incluyen la determinación de orina residual mediante UFM y ecografía. Los métodos opcionales incluyen la exploración exhaustiva del paciente mediante pruebas de presión-flujo y métodos de visualización: transabdominal y ecografía transrectal, urografía excretora y uretrocistoscopia. No se recomiendan la uretrografía retrógrada, la perfilometría uretral, la cistouretrografía miccional ni la EMG del esfínter uretral para la exploración inicial.

Durante la segunda visita, tras evaluar los parámetros de laboratorio, se realiza un tacto rectal prostático, una ecografía transabdominal de riñones, vejiga y próstata, y una ecografía transrectal de próstata y vesículas seminales. Tras la ecografía multifrecuencia (UFM), se determina la cantidad de orina residual mediante ultrasonido. También se realiza un análisis de la secreción prostática para identificar y evaluar la gravedad de la prostatitis crónica concomitante.

Para aclarar el diagnóstico de "adenoma de próstata" y la naturaleza de los trastornos urodinámicos, según las indicaciones se realizan: UDI compleja (cistomanometría, "presión-flujo", EMG, perfil de presión uretral), urografía excretora, uretrocistografía, renografía o nefrogammagrafía dinámica, biopsia de próstata, etc.

La clasificación de los síntomas en obstructivos e irritativos se considera fundamental en la clínica. Esto permite, en una primera etapa, evaluar presumiblemente el grado de participación de los componentes mecánicos y dinámicos de la obstrucción y planificar un programa de exploración posterior para el paciente, incluyendo el diagnóstico diferencial del adenoma de próstata con otras enfermedades que cursan con trastornos urinarios similares.

Para obtener una anamnesis adecuada, se debe prestar especial atención a la duración de la enfermedad, el estado de las vías urinarias, los tratamientos quirúrgicos previos y las manipulaciones realizadas, así como a determinar qué tratamiento se realizó y se está realizando actualmente para el adenoma de próstata. Se aclara la naturaleza de las enfermedades concomitantes. En este caso, se presta especial atención a las enfermedades que pueden provocar trastornos urinarios (esclerosis múltiple, parkinsonismo, ictus, enfermedades de la médula espinal, enfermedades y lesiones de la columna vertebral, diabetes, alcoholismo, etc.). Además, se evalúa el estado de salud general del paciente y su grado de preparación para una posible intervención quirúrgica.

Los síntomas del adenoma de próstata deben evaluarse cuantitativamente utilizando el sistema internacional de evaluación total de síntomas en enfermedades de la próstata IPSS y calidad de vida QOL. La puntuación total se documenta de la siguiente manera: S - 0-35; QOL - 6. En este caso, la gravedad de los síntomas con IPSS 0-7 se evalúa como insignificante, con 8-19 como moderada y 20-35 como grave. Durante un examen general de un paciente con adenoma de próstata, se debe prestar especial atención al examen y la palpación del área suprapúbica para excluir el rebosamiento de la vejiga, para evaluar el tono del esfínter del recto, el reflejo bulbocavernoso, para evaluar la función motora y la sensibilidad de la piel de las extremidades inferiores con el fin de identificar signos de trastornos neurogénicos concomitantes.

A pesar de la importancia de las herramientas diagnósticas técnicas, la palpación de la próstata es fundamental, ya que la evaluación de sus resultados depende de la experiencia personal del médico. El tacto rectal permite determinar el tamaño, la consistencia y la configuración de la próstata, su sensibilidad (en caso de prostatitis crónica), los cambios en las vesículas seminales y la rápida identificación de signos de cáncer de próstata.

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Diagnóstico de laboratorio del adenoma de próstata

El diagnóstico de laboratorio del adenoma de próstata se limita a la identificación de complicaciones inflamatorias, signos de insuficiencia renal y hepática, y alteraciones de la coagulación sanguínea. Los análisis de sangre y orina para el adenoma de próstata no complicado deben ser normales. En presencia de complicaciones inflamatorias, puede observarse una reacción leucocitaria y un aumento de la VSG.

En la insuficiencia renal crónica, los niveles de hemoglobina y el recuento de glóbulos rojos pueden disminuir. La leucocituria indica la adición de complicaciones inflamatorias, y la hematuria puede ser consecuencia de venas varicosas en el cuello vesical, cálculos vesicales y cistitis crónica. Para aclarar todos los casos de microhematuria, se deben tomar las medidas diagnósticas adecuadas. Antes de la cirugía, en todos los casos, se debe realizar un estudio bacteriológico de orina para determinar la sensibilidad de la microflora a los antibióticos y a los fármacos quimioterapéuticos.

La función renal alterada se manifiesta por un aumento de los niveles de creatinina y urea en el suero sanguíneo. Un signo temprano es una disminución de la capacidad de concentración de los riñones, como lo indica una disminución de la densidad urinaria.

La disfunción hepática puede estar acompañada de insuficiencia renal crónica o ser consecuencia de enfermedades concomitantes, lo cual puede revelarse mediante la determinación de la bilirrubina total, directa e indirecta, la actividad de las aminotransferasas, la colinesterasa de protrombina, el contenido proteico y las fracciones proteicas de la sangre. La disproteinemia es un signo diagnóstico importante de la pielonefritis crónica lenta en pacientes con adenoma de próstata, lo que indica una violación de la síntesis proteica por parte del hígado. Los estudios muestran que en la fase latente de la pielonefritis en pacientes con adenoma de próstata hay una tendencia a una disminución de la proteína sanguínea total, mientras que en la fase de inflamación activa se observó hiperproteinemia. aumentando a medida que se desarrolla la insuficiencia renal crónica.

El estudio de la coagulación sanguínea antes de la cirugía es fundamental. La disfunción renal en pacientes con adenoma de próstata durante el desarrollo de pielonefritis crónica se acompaña de alteraciones en el sistema de hemocoagulación, que se manifiestan como una disminución de la capacidad de coagulación sanguínea y signos de hipercoagulación, y son la base de posibles complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas.

La determinación del nivel de PSA en combinación con la palpación prostática y la ecografía transrectal es actualmente la mejor manera de detectar el cáncer asociado al adenoma de próstata y de seleccionar un grupo de pacientes para biopsia. El uso generalizado de la farmacoterapia a largo plazo y de métodos térmicos alternativos para el tratamiento del adenoma de próstata confieren mayor relevancia a este estudio.

Los valores de PSA pueden verse afectados por factores como la eyaculación el día anterior a la prueba, la prostatitis crónica, las manipulaciones instrumentales en la zona de la uretra prostática, la isquemia o el infarto de próstata. Actualmente se está estudiando el efecto del tacto rectal.

El valor diagnóstico del método aumenta significativamente al determinar la concentración de la fracción de PSA libre y su cociente con el PSA total en el suero sanguíneo. Se sabe que el antígeno prostático específico puede estar representado por el PSA libre (PSA 10-40%) y las formas asociadas con α1-antiquimotripsina (PSA-ACT -60-90%), α2-macroglobulina (<0,1%), inhibidor de la proteasa (<1,0%) e inhibidor de la inter-α-tripsina (<0,1%). Se ha establecido que en el cáncer de próstata, el contenido de PSA es menor que en el adenoma prostático. Un cociente (PSA/PSA inferior al 15%) indica la posible presencia de cáncer de próstata latente. Los pacientes con este indicador requieren una biopsia.

Diagnóstico instrumental del adenoma de próstata

Las principales indicaciones para la biopsia en el adenoma de próstata son los datos clínicos que indican la posibilidad de una combinación de esta enfermedad con el cáncer de próstata. La presencia de signos de palpación sospechosos de cáncer de próstata o un aumento en el nivel de PSA por encima de 10 μg/ml (con un valor de PSA >0,15) hace necesaria la biopsia de próstata. La lista de indicaciones para la biopsia en pacientes con adenoma de próstata puede ampliarse. El creciente interés en la terapia farmacológica y el papel cada vez mayor de los métodos de tratamiento conservador dictan la necesidad de medidas más activas dirigidas a identificar el cáncer latente, especialmente porque el 20-40% de las neoplasias malignas de la próstata en una etapa temprana no se acompañan de un aumento en el nivel de PSA. Además, en algunos casos, la biopsia de próstata puede ayudar a predecir los resultados del tratamiento conservador.

El examen endoscópico del tracto urinario inferior en pacientes con adenoma de próstata se considera un método opcional. La uretrocistoscopia está indicada en presencia de hematuria, incluso anamnésica, o sospecha de un tumor de vejiga basada en un examen de rayos X o ecografía de próstata. En algunos casos, cambios significativos en el detrusor debido a su hipertrofia, trabecularidad, diverticulosis o formación de cálculos no permiten excluir la presencia de un tumor de vejiga. Esta es una indicación para el examen endoscópico. Además, el resultado de algunos tratamientos alternativos para el adenoma de próstata, como la termoterapia, la ablación térmica por ultrasonidos enfocados, la destrucción térmica transuretral por radiofrecuencia, la coagulación láser intersticial, la ablación transuretral con aguja, la dilatación con balón, la colocación de stents, depende de la configuración anatómica de la próstata, lo que justifica el uso de la uretrocistoscopia en la preparación para estos procedimientos. La necesidad del examen endoscópico se determina en cada caso específico, en función de la situación clínica.

Los métodos radioisotópicos dinámicos desempeñan un papel importante en la evaluación del estado funcional de los riñones y las vías urinarias superiores. La nefrogammagrafía dinámica y la renografía radioisotópica permiten evaluar las funciones de filtración y secreción renal, el transporte de orina a través de las vías urinarias superiores, realizar la microscopía ultrasónica de orina (UFM) y determinar la cantidad de orina residual.

Los métodos de examen radiográfico han sido recientemente los más utilizados para el diagnóstico y la determinación de las estrategias de tratamiento para pacientes con adenoma de próstata. Sin embargo, recientemente la perspectiva sobre el papel de estos métodos ha cambiado, lo cual se refleja en las recomendaciones del Comité Internacional de Consenso sobre Adenoma de Próstata, según las cuales la urografía excretora se clasifica como un método opcional y debe realizarse en pacientes individuales según las siguientes indicaciones:

• infecciones actuales o antecedentes de infecciones del tracto urinario;
• hematuria;
• Urolitiasis actual o antecedentes:
• Historial de operaciones previas en el tracto genitourinario.

Un examen radiográfico suele comenzar con una imagen de reconocimiento del sistema urinario, que puede revelar cálculos en la proyección de los riñones, los uréteres o la vejiga. La urografía excretora permite determinar el estado del tracto urinario superior, el grado de expansión de la pelvis renal y los uréteres, e identificar enfermedades urológicas concomitantes. Sin embargo, realizar una urografía excretora en caso de insuficiencia renal es inapropiado debido a su escasa información.

La cistografía es un método diagnóstico valioso para el adenoma de próstata. Una cistografía descendente muestra una vejiga con un defecto de llenado en la zona del cuello, en forma de colina, causado por el agrandamiento de la próstata. También pueden observarse divertículos, cálculos y neoplasias vesicales. En caso de compresión de los uréteres intramurales por tejido hiperplásico y deformación de sus segmentos yuxtavesicales con crecimiento sub o retrotrigonal, puede observarse un síntoma radiográfico característico de "anzuelos". En ocasiones, para obtener imágenes más nítidas de la vejiga, se realiza una cistografía ascendente y neumocistografía, o una cistografía combinada de Kneise-Schober, con administración simultánea de 10-15 ml de CVR y 150-200 ml de oxígeno. Sin embargo, el ámbito de aplicación de estos estudios se limita actualmente al diagnóstico de neoplasias concomitantes de la vejiga, ya que la configuración, la dirección de crecimiento y el tamaño de la próstata pueden registrarse con mayor eficacia mediante ecografía.

La uretrocistografía retrógrada en el adenoma de próstata muestra elongación, deformación y estrechamiento de la uretra prostática. La indicación más común para este método es el diagnóstico diferencial del adenoma de próstata con otras enfermedades que presentan síntomas de obstrucción infravesical: estenosis uretral y esclerosis del cuello vesical. Además, la uretrocistografía permite medir la longitud de la uretra prostática desde el cuello vesical hasta el tubérculo seminal, lo cual a veces es necesario al planificar el tratamiento con métodos térmicos, dilatación con balón o colocación de stents prostáticos.

La TC complementa los datos diagnósticos de la próstata obtenidos mediante ecografía y proporciona amplia información sobre su relación topográfica y anatómica con los órganos vecinos. Esto es fundamental para diferenciar el adenoma de próstata del cáncer y permite obtener información precisa sobre la propagación del proceso maligno más allá de la cápsula y la afectación de los ganglios linfáticos regionales. La imagen del adenoma de próstata en la TC se presenta mediante masas homogéneas con contornos claros y uniformes. Los signos más importantes de cambios orgánicos durante el desarrollo del cáncer son la desdibujación de los contornos de la glándula, el agrandamiento asimétrico, la heterogeneidad de la estructura con áreas de mayor densidad y rarefacción, y el agrandamiento de los ganglios linfáticos regionales. Sin embargo, este método no permite diferenciar el cáncer del adenoma de próstata y la prostatitis crónica en una etapa temprana.

Recientemente, se han publicado datos sobre el uso de la resonancia magnética (RM) en enfermedades de la próstata. Una de las ventajas de este método es la determinación más precisa de la estructura anatómica, la configuración y el tamaño del órgano, gracias a la obtención de una imagen tridimensional. Otra ventaja es la capacidad de evaluar las características tisulares e identificar la anatomía zonal de la próstata. La RM permite identificar claramente las zonas central, periférica y transitoria de la próstata, medir y comparar sus tamaños, y determinar el volumen de tejido hiperplásico. La precisión del estudio aumenta gracias al uso de bobinas emisoras transrectales especiales. En casos típicos, los resultados de la RM permiten evaluar presumiblemente la estructura morfológica de la próstata y la relación estroma-epitelial. En el caso de la hiperplasia glandular, la imagen presenta una densidad similar a la del tejido graso, y con predominio del componente estromal, se caracteriza una mayor densidad. Esto es importante para determinar las tácticas de tratamiento, principalmente conservadoras.

En la gran mayoría de los hombres mayores y seniles (80-84%) que presentan micción frecuente y difícil, chorro de orina débil y urgencia urinaria imperiosa, al detectarse un agrandamiento de próstata mediante tacto rectal y ecografía, el diagnóstico de adenoma de próstata es indudable. Sin embargo, en el 16-20% de los pacientes, los síntomas de disfunción del tracto urinario inferior no se asocian con adenoma de próstata. En este caso, se realiza el diagnóstico diferencial con procesos obstructivos y no obstructivos de otras etiologías, que se caracterizan por síntomas clínicos similares.

La ecografía nos permite obtener información extremadamente importante sobre el estado, tamaño de los riñones y grosor del parénquima, la presencia y grado de cambios de retención en la pelvis renal, enfermedades urológicas concomitantes, así como el estado de la vejiga y la próstata.

En el adenoma de próstata, la ecografía revela un agrandamiento prostático de diversos grados, que, en forma de una formación redondeada de contornos lisos, cierra parcialmente la luz vesical. En este caso, se evalúan el tamaño y la configuración de la próstata, la dirección del crecimiento ganglionar, los cambios en la ecoestructura y la presencia de cálculos y calcificaciones. Durante el estudio, es necesario determinar el volumen de la vejiga al sentir la necesidad de orinar, prestar atención a la suavidad de sus contornos y a los signos ecográficos de hipertrofia del detrusor y trabecularidad. Este método permite descartar con alta fiabilidad la presencia de divertículos, cálculos y neoplasias vesicales. Sin embargo, las posibilidades diagnósticas de la ecografía transabdominal se limitan a obtener una visión general de la próstata. En la mayoría de los casos, este método no permite identificar signos específicos de cáncer de próstata, especialmente en las etapas iniciales. Es posible un error en la medición del volumen prostático y del tejido hiperplásico.

La ecografía transrectal (ETR) es una etapa importante en el diagnóstico del adenoma de próstata (glándula prostática). Permite una evaluación detallada de la estructura prostática, mediciones precisas de su tamaño y volumen, el cálculo independiente del volumen de los nódulos de hiperplasia y la detección de signos ecográficos de cáncer de próstata, prostatitis crónica y esclerosis prostática. El uso de modernos sensores transrectales multiplanos o biplanos con una frecuencia de escaneo variable (5-7 MHz) permite obtener una imagen detallada del órgano, tanto longitudinal como transversalmente, lo que aumenta significativamente la capacidad diagnóstica del método y la precisión de las mediciones.

El signo ecográfico más temprano del adenoma de próstata es el aumento del tamaño de la próstata, principalmente la dimensión anteroposterior en relación con su altura. En la mayoría de los casos, los nódulos hiperplásicos se distinguen por una cadena de calcificaciones en el borde con las partes periféricas de la próstata. La ecogenicidad de los nódulos depende del predominio de elementos estromales o glandulares. El desarrollo de la enfermedad conlleva un cambio adicional en la configuración de la próstata, que adquiere una forma esférica u ovoide. Simultáneamente, se observa un aumento del volumen de la zona central en comparación con la periférica, que se ve comprimida y desplazada hacia afuera por el tejido prostático hiperplásico. Un volumen significativo de la zona periférica puede visualizarse como una delgada franja hipoecoica en la periferia del órgano, en la zona adyacente al recto.

En algunos casos, la próstata adquiere una forma piriforme debido a un aumento aislado del lóbulo medio en ausencia de cambios hiperplásicos pronunciados en los lóbulos laterales. Con frecuencia, esta variante del adenoma prostático se observa en pacientes con antecedentes de prostatitis crónica. La presencia de cambios escleróticos y focos de calcificación en la parte central de la próstata, que se pueden observar mediante ecografía, es fundamental identificar los casos de adenoma prostático acompañado de un aumento del lóbulo medio, ya que la rápida progresión de la obstrucción infravesical en estos pacientes hace que el uso de métodos conservadores sea poco prometedor.

Con frecuencia, las ecografías prostáticas revelan cálculos, focos de calcificación y pequeños quistes. Se observan calcificaciones en el 70 % de los pacientes, principalmente en dos zonas:

• parauretral y en la zona central, que se observa con mayor frecuencia en pacientes con adenoma de próstata con aumento del lóbulo medio y antecedentes de prostatitis crónica;
• En el límite entre las zonas central y periférica, en la zona de la cápsula quirúrgica, que a veces está casi completamente calcificada. Esta variante suele observarse con un volumen significativo de tejido hiperplásico, lo que provoca la compresión de la zona periférica de la próstata.

La aparición de múltiples formaciones quísticas pequeñas en la proyección de la zona central agrandada de la próstata indica la etapa final del proceso de hiperplasia, que morfológicamente corresponde al quinto tipo de estructura de los centros proliferativos prostáticos. Este signo tiene un importante valor pronóstico, especialmente al planificar el tratamiento farmacológico.

Por lo tanto, la ecografía transrectal es actualmente uno de los métodos principales para el diagnóstico del adenoma de próstata, ya que permite evaluar el volumen, la configuración y la ecoestructura de la próstata. Asimismo, la dirección de crecimiento de los nódulos hiperplásicos, el grado de crecimiento del lóbulo medio y las características de la estructura interna del órgano tienen mayor relevancia clínica que la simple constatación de un aumento del volumen prostático. Por lo tanto, se debe realizar una ecografía transrectal a todo paciente con adenoma de próstata.

La introducción de nuevas tecnologías de ultrasonidos ofrece perspectivas en el diagnóstico: ecografía Doppler dúplex transrectal con mapeo en color de los vasos de la próstata, dispositivos que permiten la visualización de la 3ª proyección y la construcción de una imagen tridimensional del órgano, así como sistemas de procesamiento computarizado de imágenes de ultrasonidos (AUDEX) con el propósito de diagnóstico temprano del cáncer de próstata.

La UFM es la prueba de cribado más sencilla que permite identificar a pacientes con obstrucción infravesical y seleccionar a un grupo de pacientes con trastornos urinarios limítrofes para un examen urodinámico exhaustivo. En la obstrucción infravesical causada por adenoma de próstata, la velocidad volumétrica máxima y media del flujo urinario disminuye, mientras que la duración de la micción aumenta. La curva uroflujométrica se aplana y se extiende, y con una alteración significativa del acto urinario, apenas se desvía del nivel basal. Uroflujometría.

Los parámetros más frecuentemente utilizados para la evaluación de la curva uroflujométrica son el caudal máximo (Qmax) y el volumen de orina excretado (V). Los resultados se documentan como Qmax (en ml/s). Los parámetros uroflujométricos dependen en gran medida del volumen de micción, la edad del paciente y las condiciones del estudio. En este sentido, para obtener datos más fiables, se recomienda realizar UFM al menos 2 veces en condiciones de llenado funcional de la vejiga (150-350 ml), cuando se produce una urgencia natural de orinar. Otros factores que afectan a la frecuencia de la micción son la tensión abdominal y su retraso fisiológico debido a la ansiedad del paciente y una sensación de incomodidad causada por la necesidad de orinar en presencia de personal médico. La tensión arbitraria de la prensa abdominal para facilitar la micción provoca la aparición de ráfagas anormalmente altas de Qmax en el contexto de una micción intermitente característica en la curva mic. En caso de estenosis uretral se observa un gráfico en forma de meseta, y una curva con un aumento rápido a Qmax en menos de 1 s desde el inicio de la micción es típica de un detrusor inestable.

A pesar de ser una prueba de cribado, la UFM proporciona información crucial sobre la naturaleza de los trastornos urinarios, lo que permite, en algunos casos, realizar diagnósticos diferenciales del adenoma de próstata con otras enfermedades o seleccionar un grupo de pacientes para estudios urodinámicos adicionales. Los valores de Qmáx superiores a 15 ml/s se consideran normales. Para aumentar la información del método, la UFM debe evaluarse teniendo en cuenta todos los indicadores, incluyendo, además de Qmáx y V, información sobre el tiempo total de micción (Ttotal), el tiempo de retención antes de la aparición de las primeras gotas de orina (T), el tiempo para alcanzar el flujo máximo (Tmáx) y el flujo urinario medio (Qcp). Se determinan los límites de objetividad del método. Por lo tanto, el indicador de Ttotal normal es de 10 s para un volumen de 100 ml y de 23 s para 400 ml. Con un volumen de orina en la vejiga inferior a 100 ml y superior a 400 ml, la UFM no es informativa.

Una comparación fiable de los resultados de varios estudios realizados en un paciente a lo largo del tiempo, o una comparación de datos obtenidos de diferentes grupos de pacientes, sólo es posible sobre la base del cálculo de índices especiales, que representan una relación proporcional o porcentual del valor real de un indicador uroflujométrico particular a su valor normal establecido para un volumen de micción dado.

Estudios a gran escala han establecido que los cambios en los parámetros urinarios dependen de la edad. Normalmente, el Qmáx disminuye con la edad aproximadamente 2 ml/s por cada 10 años de vida. Si el indicador normal de Qmáx para hombres sin signos de disfunción del tracto urinario inferior a los 50 años es de un promedio de 15 ml/s, a los 83 años ya es de 6,3 ml/s. Esta dinámica de los parámetros urodinámicos en hombres sin signos clínicos de adenoma de próstata es consecuencia del envejecimiento de la pared vesical.

En este sentido, actualmente se proponen nomogramas modificados, adaptados a cada grupo de edad, para la evaluación comparativa de uroflujogramas y el cálculo de índices uroflujométricos. En los modelos modernos de uroflujómetros, estos cálculos se realizan automáticamente.

Determinar la cantidad de orina residual es fundamental para determinar el estadio de la enfermedad y las indicaciones de tratamiento conservador o quirúrgico. Se recomienda realizarla mediante ultrasonido inmediatamente después de orinar. Es recomendable combinar este estudio con la UFM. La técnica recientemente desarrollada de la UFM con radioisótopos permite determinar simultáneamente de forma no invasiva el volumen inicial de la vejiga, el flujo y el volumen de orina residual. La UFM con radionúclidos se realiza habitualmente 1-2 horas después de la renografía o la nefrogammagrafía con hipuran. El método se basa en el registro gráfico de la cantidad de compuesto radiactivo que se acumula en la vejiga tras la administración intravenosa y la velocidad de evacuación durante la micción. La cantidad de orina residual se determina midiendo la actividad vesical después de orinar.

La cantidad de orina residual en un mismo paciente puede variar según el grado de llenado vesical. Cuando está sobrellenada, puede aparecer orina residual incluso en pacientes que no la presentaban previamente; por lo tanto, si se detecta un volumen significativo de orina residual durante la primera determinación, se recomienda repetir el estudio.

La farmacouroflujometría, con determinación de la cantidad de orina residual tras la administración de furosemida, ofrece oportunidades adicionales para detectar la descompensación oculta del detrusor. Si, con una obstrucción infravesical moderada en el contexto de hipertrofia del detrusor en fase poliúrica, se observa un aumento del Qmáx en ausencia de orina residual, ante una disminución significativa de la capacidad de reserva del tracto urinario inferior, se produce una disminución persistente del Qmáx, acompañada de un aumento notable del tiempo de micción y un aumento del volumen de orina residual.

Estudio estandarizado de las quejas de los pacientes mediante la escala IPSS y el examen digital de la próstata. La UFM, en combinación con la ecografía transabdominal y transrectal (ETR), y la determinación ecográfica de la orina residual, son los principales métodos de monitorización objetiva en el dispensario y la evaluación de la eficacia del tratamiento. La presencia y la dirección de las manifestaciones clínicas del adenoma de próstata dependen de la relación entre tres componentes principales: el agrandamiento de la próstata debido a la hiperplasia, la gravedad de los síntomas y el grado de obstrucción infravesical.

Sector C - pacientes con agrandamiento de próstata, síntomas de disfunción del tracto urinario inferior y IVO.

Sector S - pacientes con curso asintomático o mínimamente sintomático de la enfermedad en presencia de hiperplasia de próstata y OIV.

Sector P: pacientes con síntomas de disfunción del tracto urinario inferior y manifestaciones obstructivas sin signos de adenoma de próstata. Este grupo puede incluir pacientes con esclerosis del cuello vesical, estenosis uretral, cáncer de próstata o prostatitis crónica.

Sector B: pacientes con síntomas de adenoma de próstata en ausencia o mínima manifestación de manifestaciones obstructivas. Incluye dos grupos de pacientes: con disminución primaria de la contractilidad del detrusor y casos de adenoma de próstata en combinación con hiperreflexia vesical. Esta es la categoría de pacientes más compleja, que requiere un diagnóstico diferencial específico.

Los principales objetivos de la UDI ampliada de pacientes con síntomas de disfunción del tracto urinario inferior son:

• Identificar la correspondencia entre la disfunción existente del tracto urinario inferior, el agrandamiento de la próstata y la obstrucción:
• Confirmación de la obstrucción del tracto urinario inferior, determinación de su grado y localización;
• evaluación de la contractilidad del detrusor;
• Identificación de la disfunción vesicouretral neuropática subclínica y su contribución al desarrollo de la obstrucción uretral prostática;
• predecir los resultados del método de tratamiento elegido.

Al examinar a pacientes con síntomas característicos del adenoma de próstata, se pueden identificar los siguientes tipos de trastornos urodinámicos del tracto urinario inferior:

• IVO mecánica causada por el crecimiento del adenoma de próstata;
• obstrucción dinámica (simpática) causada por espasmo de los elementos musculares lisos del cuello de la vejiga, la próstata y la uretra prostática;
• disminución de la contractilidad del detrusor;
• inestabilidad del detrusor (obstructiva o idiopática);
• hiperreflexia neurogénica del detrusor:
• hipersensibilidad de la próstata o de la vejiga.

Los métodos urodinámicos desempeñan un papel especial en el examen de pacientes con antecedentes de manifestaciones clínicas o subclínicas de enfermedades del SNC: polineuropatía diabética, ictus, enfermedad de Parkinson, alteraciones discales, etc., en combinación con hipertrofia prostática. Un estudio urodinámico detallado en estos pacientes permite determinar la contribución de los trastornos neurogénicos existentes a los síntomas del adenoma de próstata.

Cistomanometría: determinación de la presión intravesical en diferentes etapas del llenado vesical y durante la micción. La medición simultánea de la presión intraabdominal permite evitar la distorsión de los resultados del estudio debido a la tensión muscular abdominal, el movimiento del paciente y otros factores. En combinación con la EMG del esfínter, este método resulta muy útil en pacientes con sospecha de trastornos urinarios neurogénicos. Los parámetros importantes del método son la capacidad cistométrica, la primera sensación de urgencia urinaria, la distensibilidad vesical y la capacidad de suprimir la actividad del detrusor durante el llenado.

Durante la fase de llenado, los datos de la cistomanometría permiten evaluar la función reservorio del detrusor vesical, y la relación entre la presión y el volumen vesical caracteriza sus propiedades elásticas. La curva de la cistomanometría refleja la fase del aumento inicial de la presión intravesical, causado por la capacidad de contracción, y la fase posterior, relativamente estable, de acomodación (adaptación) al aumento del volumen vesical.

En una persona sana, la primera necesidad de orinar ocurre cuando la vejiga está llena a 100-150 ml y la presión intravesical es de 7-10 cm H₂O. Una necesidad aguda ocurre cuando la vejiga está llena a 250-350 ml y la presión intravesical es de 20-35 cm H₂O. Este tipo de reacción vesical se llama normorreflexiva. Un aumento significativo en la presión intravesical y la aparición de una necesidad aguda de orinar con un pequeño volumen de orina (100-150 ml) corresponde a la hiperreflexia del detrusor. Un aumento significativo en la presión intravesical (hasta 10-15 cm H₂O) cuando la vejiga está llena a 600-800 ml indica hiporreflexia del detrusor.

La cistomanometría durante la micción permite evaluar la permeabilidad del segmento vesicoureteral y la contráctilidad del detrusor. Normalmente, la presión intravesical máxima durante la micción en hombres es de 45 a 50 cm H₂O. Un aumento de la presión intravesical durante la micción indica la presencia de una obstrucción al vaciado de la vejiga.

Una disminución del Qmáx en la mayoría de los casos indica un aumento de la resistencia intrauretral, pero puede estar asociada a una disminución de la capacidad contráctil del detrusor. Si el análisis de las pruebas obligatorias y recomendadas no proporciona suficiente evidencia para diagnosticar una obstrucción vesical, el paciente, especialmente al decidir sobre los métodos invasivos para el tratamiento del adenoma de próstata, debe someterse a un estudio de presión-flujo. Este método consiste en registrar la presión intravesical durante la micción y medir simultáneamente el flujo volumétrico de orina durante la UFM.

El estudio de presión-flujo es la única forma de diferenciar a los pacientes con Qmáx bajo debido a disfunción del detrusor de aquellos con obstrucción vesical verdadera. Un flujo urinario bajo con presión intravesical alta indica obstrucción vesical. Por otro lado, la combinación de presión intravesical baja con valores de Qmáx relativamente altos indica obstrucción urinaria no obstructiva.

Los pacientes con trastornos limítrofes son de gran interés clínico. Requieren observación dinámica y estudios repetidos para identificar la verdadera naturaleza de los trastornos urodinámicos predominantes. Si un paciente con síntomas de disfunción urinaria no presenta signos de OIV, es poco probable que los métodos de tratamiento quirúrgico tradicionales sean eficaces.

El estado del aparato de cierre vesical se evalúa con base en los resultados de la determinación del perfil de presión intrauretral. Se mide y registra la resistencia que ejercen los esfínteres interno y externo, así como la próstata, al líquido (o gas) saliente. Sin embargo, este método no se ha aplicado ampliamente en el diagnóstico primario del adenoma de próstata y se utiliza principalmente en el examen de pacientes con incontinencia urinaria postoperatoria.

Enfermedades que requieren diagnóstico diferencial del adenoma de próstata

Enfermedades con síntomas obstructivos:

• estenosis uretral;
• esclerosis del cuello de la vejiga;
• esclerosis de próstata;
• alteración de la contractilidad de la vejiga (causas neurogénicas u otras);
• cáncer de próstata.

Enfermedades con síntomas irritativos:

• infección urinaria;
• prostatitis;
• inestabilidad del detrusor;
• cáncer de vejiga (in situ);
• cuerpo extraño (cálculo) de la vejiga:
• cálculos en el tercio inferior del uréter.

Como se mostró anteriormente, la urgencia urinaria y la incontinencia urinaria también pueden presentarse en enfermedades no obstructivas y se asocian con la inestabilidad de las contracciones del detrusor. Los trastornos urinarios en hombres mayores y seniles asociados con la inestabilidad de las contracciones del detrusor se observan en la aterosclerosis cerebral, el parkinsonismo, las enfermedades discogénicas de la columna vertebral, la anemia perniciosa y, especialmente, en la diabetes mellitus. Estos pacientes suelen experimentar un debilitamiento del chorro de orina, que se excreta en pequeñas porciones, una sensación de vaciado incompleto de la vejiga y la presencia de orina residual. Estos síntomas a menudo se interpretan como manifestaciones de obstrucción prostática y los pacientes se someten a tratamiento quirúrgico. Una operación realizada incorrectamente, en casos en que la inestabilidad del detrusor no es consecuencia de una obstrucción infravesical, empeora significativamente la condición del paciente.

La hiporreflexia (arreflexia) neurogénica del detrusor se caracteriza por dificultad para orinar, lo que puede llevar a un diagnóstico erróneo de adenoma de próstata. Se produce cuando se altera la conducción de los impulsos eferentes a la vejiga desde los segmentos SII-IV de la médula espinal, así como cuando se deterioran las vías aferentes desde la vejiga a los segmentos correspondientes de la médula espinal o se dañan las vías de conducción supraespinales. La arreflexia del detrusor puede ser consecuencia de mielopatía isquémica o traumática, esclerosis múltiple, alteraciones discales o polineuropatía diabética. El diagnóstico de una enfermedad neurológica que causa arreflexia del detrusor puede establecerse con base en la anamnesis y los estudios neurológicos y urodinámicos. El daño a los segmentos sacros de la médula espinal se diagnostica con base en una disminución de la sensibilidad superficial en el perineo y la desaparición del reflejo bulbocavernoso, causada por una compresión breve del glande. En respuesta, se produce una contracción rápida del esfínter voluntario del ano y una contracción del músculo bulbocavernoso, que se determina visualmente. La ausencia del reflejo bulbocavernoso indica daño del arco reflejo a nivel de los segmentos sacros de la médula espinal. El diagnóstico de arreflexia del detrusor se confirma mediante una ecografía digital unidireccional (UDI): "presión-flujo" o cistomanometría en combinación con una electromiografía (EMG) del esfínter externo.

Un examen de los pacientes organizado metódicamente y de forma correcta permite la detección oportuna de la mayoría de las afecciones mencionadas anteriormente.

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