Diagnóstico radiológico de la osteocondrosis

En los últimos años, la importancia de las radiografías en la osteocondrosis de la columna vertebral ha aumentado significativamente. Se realizan principalmente para determinar la posibilidad de efectos secundarios de los cambios en el segmento vertebral sobre la médula espinal, las raíces y los vasos sanguíneos, así como para descartar cambios óseos primarios y lesiones de diversas etiologías (anomalías del desarrollo, tumores, etc.). Al mismo tiempo, al analizar los datos radiográficos, a menudo surgen dificultades en su correcta interpretación y en la correlación específica entre la naturaleza y el nivel de los hallazgos radiográficos y las manifestaciones clínicas. Esto se debe principalmente a dos razones. En primer lugar, los cambios en el aparato óseo-ligamentoso del SDP espinal, derivados de la degeneración del disco intervertebral, suelen estar disponibles para el control radiográfico después de la aparición de los signos clínicos. En segundo lugar, los cambios degenerativos-distróficos en la columna vertebral, claramente definidos en las radiografías, no siempre se acompañan de la patología clínica correspondiente o se presentan con manifestaciones clínicas mínimas. En este sentido, los signos radiológicos de osteocondrosis, que causan ciertos trastornos neurológicos o vasculares, son de importancia decisiva.

Al analizar las radiografías, se debe considerar primero la ubicación de la mayor manifestación de osteocondrosis en la columna vertebral. Por ejemplo, si los signos radiográficos de osteocondrosis se detectan únicamente en las superficies anterior o anterolateral de los cuerpos vertebrales, no se espera ningún efecto sobre las formaciones nerviosas. Por el contrario, si se presentan cambios en las partes posterior y posterolateral de la columna, pueden presentarse síntomas clínicos.

En la columna torácica, debido a la presencia de cifosis fisiológica y la distribución asociada de tensiones de fuerza, la formación de osteofitos, por regla general, ocurre en las partes anterolaterales de la columna y no causa síndrome de dolor.

La lordosis pronunciada en la columna cervical y lumbar con una carga predominante en las secciones posteriores de los discos intervertebrales conduce a una protrusión más frecuente de estos últimos en dirección posterior y posterolateral con la consiguiente formación de hernias posteriores y posterolaterales y osteofitos, que a menudo causan una u otra sintomatología clínica.

Cabe destacar que las radiografías de columna cervical deben mostrar necesariamente la zona de la base del cráneo y las dos primeras vértebras torácicas. En la región C7-Th _, la detección de costillas cervicales y apófisis transversas hipertrofiadas de los cuerpos vertebrales suele tener relevancia clínica.

Las radiografías de la columna lumbar deben incluir el sacro, las articulaciones iliosacras y las alas ilíacas.

El curso y la dirección del examen radiográfico del paciente dependen del cuadro clínico. Cabe destacar la importancia de realizar radiografías en algunos casos con el paciente de pie o sentado, lo que permite realizar el examen bajo estrés fisiológico.

En la radiografía lateral se revelan los siguientes signos:

Estrechamiento del espacio intervertebral entre las vértebras, que indica una disminución de la altura del disco intervertebral como resultado de la desintegración, reabsorción o extrusión de sus masas degeneradas.

¡ATENCIÓN! Un estrechamiento pronunciado del espacio intervertebral es un síntoma tardío de osteocondrosis.

La importancia clínica de la disminución de la altura del espacio intervertebral, incluso sin la presencia de hernias posterolaterales u osteofitos, puede deberse al desplazamiento de las apófisis articulares oblicuas de la articulación espinal, de modo que las apófisis de la vértebra subyacente se presionan contra las aberturas intervertebrales, que se estrechan tanto en la dirección craneocaudal como en la oblicua. También es posible un ligero desplazamiento de los cuerpos vertebrales adyacentes entre sí. Esto suele ir acompañado del desarrollo de cambios degenerativos-distróficos en las pequeñas articulaciones: espondiloartrosis y cambios reactivos en el ligamento amarillo, con efectos secundarios en la médula espinal.

• En casos graves de osteocondrosis, se produce esclerosis del tejido óseo subcondral, que se revela en las radiografías como esclerosis marginal de los cuerpos vertebrales. Este síntoma radiológico de osteocondrosis carece de relevancia clínica independiente y solo puede indicar la presencia de un proceso degenerativo-distrófico.
• Las hernias cartilaginosas de los cuerpos vertebrales (nódulos de Schmörl) tampoco tienen relevancia clínica. Suelen desarrollarse en la columna torácica y lumbar durante el envejecimiento y rara vez se observan en la columna cervical.
• De importancia clínica es la detección de osteofitos posteriores o posterolaterales, que a menudo son la causa de la compresión de la médula espinal o la raíz, especialmente a nivel cervical, donde la relativa estrechez del canal espinal y los agujeros intervertebrales significa que incluso un pequeño osteofito o protrusión de disco dorsal puede afectar la médula espinal o las raíces. Se ha establecido claramente que en la columna cervical, la causa de la compresión es más a menudo osteofitos posteriores y posterolaterales que hernias de disco intervertebrales. A nivel lumbar, la compresión de las raíces de la cola de caballo se debe con mayor frecuencia a la protrusión o prolapso de disco posterior. Se sabe que el canal espinal es más ancho aquí que en la columna cervical, y bajo la influencia de cargas pesadas, un disco intervertebral degenerado aparentemente tiene un mayor potencial para el prolapso posterior rápido.
• También se detectan osteofitos anteriores y también es visible la reacción del ligamento longitudinal anterior en forma de su calcificación.

En las radiografías frontales:

1. En la columna torácica y lumbar, también se pueden detectar osteofitos en las superficies laterales de los cuerpos vertebrales, a menudo múltiples. La relevancia clínica de los primeros es mínima y solo indica la presencia de un proceso degenerativo a este nivel. La proporción de osteofitos laterales con respecto a las partes anteriores del cuerpo vertebral reduce drásticamente su relevancia clínica (NS Kosinskaya).
2. En la columna cervical, la artrosis uncovertebral se detecta con mayor frecuencia, siendo uno de los primeros signos de osteocondrosis. A menudo se detecta en las etapas iniciales, cuando solo una radiografía funcional confirma la presencia de cambios en los discos intervertebrales. Esto se debe al aumento de la carga sobre ellos en la zona de las articulaciones de Lushka. Las manifestaciones radiológicas de artrosis uncovertebral a menudo también afectan la arteria y el nervio vertebrales.

• La detección del desplazamiento de los cuerpos vertebrales tiene cierta relevancia clínica, ya que puede afectar la médula espinal y las raíces incluso en ausencia de osteofitos posterolaterales o hernias. Cabe recordar que el desplazamiento de las vértebras en la región lumbar también puede ocurrir en ausencia de osteocondrosis, con anomalías en el desarrollo vertebral, cambios en la estática, etc. Además, la osteocondrosis de la columna vertebral a menudo puede desarrollarse de forma secundaria.
• El alisamiento de la lordosis en la columna cervical y lumbar en la edad media y avanzada, especialmente su enderezamiento a nivel de segmentos individuales, es un síntoma temprano de osteocondrosis.
• La cifosis angular de la columna cervical o lumbar en la posición fisiológica del paciente es siempre un indicio de la presencia de patología del disco intervertebral.
• La artrosis de las pequeñas articulaciones de la columna vertebral (espondiloartrosis) se detecta con mayor frecuencia al mismo nivel que los cambios degenerativos-distróficos en los discos intervertebrales. Al mismo tiempo, no existe coincidencia en el grado de daño a las articulaciones y discos intervertebrales (IL Tager); a veces, con osteocondrosis pronunciada, los síntomas de espondiloartrosis son leves, a menudo ausentes,
  y viceversa.

La espondiloartrosis se caracteriza por cambios en la formación de osteofitos, estrechamiento del espacio articular, aumento de su longitud y esclerosis de la capa ósea subcondral. Con frecuencia se forman neoartrosis en la base de los arcos, nódulos de Pommer en forma de pequeños defectos en las placas terminales con contornos definidos y una reacción esclerótica alrededor.

La importancia clínica de la espondiloartrosis reside en que casi siempre causa cambios reactivos en el ligamento amarillo, estrechamiento del canal espinal y afectación de la médula espinal. Los cambios en las apófisis articulares vertebrales también causan una disminución del tamaño anteroposterior de las aberturas intervertebrales, lo que afecta a las raíces nerviosas; los osteofitos formados durante la espondiloartrosis también pueden afectarlas directamente. Esto último también puede afectar a las arterias vertebrales.

• El agujero intervertebral en la osteocondrosis puede estrecharse debido a la convergencia de los cuerpos vertebrales, osteofitos posterolaterales, osteofitos en la artrosis uncovertebral de la columna cervical y espondiloartrosis. En la columna lumbar, el agujero intervertebral suele estrecharse por una hernia discal posterolateral. El estrechamiento del agujero intervertebral en la columna cervical directamente por una hernia discal es un fenómeno poco frecuente, ya que su avance se ve impedido por los ligamentos de las articulaciones uncovertebrales.

Las características típicas en la imagen radiográfica de la espondilosis deformante son las siguientes:

1. Sistémica de la lesión: los osteofitos se desarrollan en varias vértebras (detectables en radiografías faciales). Los osteofitos grandes que se desarrollan en una sola vértebra indican que la deformación tiene un origen puramente degenerativo y estático-degenerativo, y son más comunes en la espondilosis postraumática.
2. Desorden y desigualdad de la lesión. En la espondilosis deformante, los osteofitos en las distintas vértebras presentan distintos tamaños.
3. Daño en ambas mitades (caudal y craneal) de las vértebras. Los osteofitos se desarrollan tanto hacia el disco craneal como hacia el caudal. Esta característica suele detectarse en radiografías solo en ambas proyecciones (directa y lateral).
4. La fusión vertebral en la espondilosis deformante se produce como resultado de la fusión de osteofitos. Esta fusión se produce de forma asimétrica y no necesariamente a nivel del disco. A menudo, dos "picos" que crecen uno hacia el otro forman una especie de articulación (no artrosis de osteofitos), sobre la cual se desarrollan a su vez osteofitos secundarios.
5. Los discos (espacios intervertebrales) en las formas puras de espondilosis deformante sin osteocondrosis no presentan estrechamiento. Por el contrario, proyectados, los espacios intervertebrales parecen incluso algo ensanchados y presentan una marcada apariencia de lentes biconvexas. Esto se explica por el aumento de diámetro y estiramiento de los cuerpos vertebrales en la zona de los ángulos radiográficos debido al crecimiento óseo.
6. En la espondilosis deformante, los cuerpos vertebrales no suelen ser porosos. La ausencia de osteoporosis se explica en parte por el hecho de que la columna vertebral está, por así decirlo, envuelta en una "cubierta" de osificaciones, y también por el hecho de que la función de la columna se conserva hasta el desarrollo de la fusión osteofítica.

Las variaciones en la estructura de la columna vertebral deberían incluir principalmente desviaciones cuantitativas. Sin embargo, el número total de vértebras en los seres humanos varía solo dentro de límites pequeños y principalmente en la zona del sacro y el cóccix. Las denominadas secciones de transición son las más susceptibles a estas variaciones: cráneo-cervical, cervicotorácica, torácico-lumbar y lumbosacra.

En este caso, se producen cambios de forma (principalmente de los arcos y sus apófisis) que confieren a la última vértebra cervical la forma de una vértebra torácica (desarrollo de las costillas cervicales). De igual forma, la última vértebra torácica puede presentar solo costillas rudimentarias, no muy diferentes de las apófisis transversas de la primera vértebra lumbar, o bien, la primera vértebra lumbar puede presentar un rudimento costal. En la región lumbosacra transicional, puede observarse una transformación parcial o completa de la última vértebra según el tipo sacro, o de la primera sacra según el tipo lumbar. Para estas variantes se utilizan los términos dorsalización, sacralización y lumbarización.

Costillas cervicales. Se sabe que casi el 7% de las personas tienen algún tipo de costillas cervicales, generalmente en la séptima vértebra cervical, y con mayor frecuencia bilaterales que unilaterales. Se observa, aunque es bastante raro, que las costillas cervicales se desarrollan en varias vértebras cervicales.

Región lumbosacra. De todas las regiones de la columna vertebral, la región lumbosacra transicional es sin duda la más variable. Se observan variaciones en el número de vértebras (en lugar del número normal de 5, pueden observarse 4 y 6), la forma de las apófisis transversas, principalmente en la vértebra lumbar, en la parte posterior de los arcos vertebrales (variantes de fusión y no fusión de las vértebras L5 _y sacras) y, finalmente, en las apófisis articulares de las vértebras lumbares y la primera sacra.

Al mismo tiempo, cabe destacar que el análisis de anomalías y variantes de la columna vertebral en radiografías debe ser exhaustivo. Por ejemplo, tras identificar una falta de fusión del arco de la primera vértebra sacra, es imposible ignorar el estado de los cuerpos vertebrales lumbares, los discos y las apófisis de los arcos. En primer lugar, porque las variantes de los arcos suelen ir acompañadas de variantes de las apófisis; en segundo lugar, porque junto con la variante del arco, pueden detectarse cambios como, por ejemplo, osteocondrosis, artrosis de las articulaciones intervertebrales, etc. La experiencia demuestra que la detección de variantes fácilmente detectables, pero insignificantes, lleva a pasar por alto otros cambios adquiridos, difíciles de detectar, pero clínicamente más importantes.

En casos de isquialgia grave, recurrente y resistente al tratamiento convencional, en los que la radiografía indica sacralización, espina bífida, espondilolistesis, osteofitos o cambios reumáticos, no se debe concluir que sean la causa de la isquialgia. Las hernias discales intraesponjosas indican la posibilidad de una enfermedad general de los discos intervertebrales.

De todos estos signos combinados, algunos son aleatorios, mientras que otros pueden enfatizar únicamente anomalías congénitas, indicando así el lugar de menor resistencia del segmento lumbar de la columna.

Varios autores (Lascasas, Pison, Junghans) dirigieron toda su atención al ángulo que forma la vértebra L4, y por tanto L5, con el sacro.

El ángulo sacrovertebral no supera los 118°. El ángulo de Junghans, determinado por el eje medio de los cuerpos vertebrales L5-S1, está abierto a 143°, y el disco sacrovertebral está abierto a 20°.

Borde cráneocervical. En la región craneocervical transicional se observan diversos tipos de anomalías y variantes, entre ellas: a) asimilación del atlas y b) "manifestación" del atlas.

En la asimilación, la primera vértebra cervical se fusiona con el occipital en la zona de ambas o una masa lateral. La fusión de los arcos del atlas también puede observarse con masas laterales parcialmente libres. Junto con la asimilación, es frecuente encontrar fisuras en el arco posterior del atlas y, muy raramente, en el arco anterior (VA Dyachenko). La condición opuesta es la «manifestación del atlas», es decir, la aparición de protuberancias inusuales a lo largo de los bordes del agujero occipital, que se asemejan a un atlas rudimentario. Esta variante carece de relevancia práctica.

Las anomalías y variantes de los procesos articulares de la columna vertebral se reducen principalmente a los siguientes puntos.

• La posición variable de la faceta articular con respecto al plano sagital del cuerpo es lo que Putti denominó «anomalías del tropismo». Por ejemplo, normalmente, las facetas articulares de las vértebras lumbares se encuentran en un plano cercano al sagital, pero en el caso de las «anomalías del tropismo», las facetas de uno o ambos lados se encuentran en un plano más frontal. La relación opuesta se observa en las articulaciones entre L5 y S1, donde las facetas se ubican normalmente en el plano frontal.

Se denomina "tropismo" a una variante morfológica de la columna lumbar en la que el plano de la articulación intervertebral de la derecha se ubica asimétricamente en relación con el plano de la articulación intervertebral de la izquierda.

Los fenómenos de tropismo se observan con mayor frecuencia en la columna lumbosacra. Las articulaciones intervertebrales con una estructura deficiente, junto con traumatismos adicionales o sobrecargas estáticas de la columna, pueden propiciar el desarrollo de artrosis deformante y causar dolor en la columna lumbar.

• Rotación del eje largo de la faceta con respecto al eje longitudinal del cuerpo.
• Anomalía en el tamaño del proceso articular o sólo la faceta articular.
• Articulación cuneiforme.
• Una fisura transversal que divide el proceso en la base y el ápice (núcleo de osificación accesorio).
• Ausencia de procesos articulares.
• Espondilosis.
• Articulaciones hipoplásicas de la vértebra de transición con el sacro. Cabe destacar que todas las anomalías y variantes aisladas descritas de las apófisis articulares del sacro se relacionan principalmente con la columna lumbar.

Borde sacrococcígeo transicional

El sacro suele estar formado por cinco vértebras, que contienen cuatro pares de aberturas sacras. En su extremo inferior se encuentran unas cavidades peculiares que, con la proximidad adecuada de la primera vértebra coccígea, forman el quinto par de aberturas; por lo tanto, el sacro incluye otra vértebra.

Generalmente, la primera y la segunda vértebra coccígea están conectadas por una articulación, y la primera vértebra coccígea y la última vértebra sacra pueden estar conectadas por hueso. En las radiografías, a menudo es posible determinar la fusión ósea entre la última vértebra sacra y la primera vértebra coccígea.

Los estudios radiográficos han permitido identificar las siguientes formas morfológicas del cóccix (IL Tager): a) perfecto; b) asimilado unilateralmente; c) asimilado bilateralmente.

Clasificación clínica de los desplazamientos vertebrales lumbares

Tipo de desplazamiento	Estabilidad del segmento espinal	Síndrome neurológico por compresión	Tácticas de tratamiento
A	Desplazamiento estable	Ninguno o moderado	Tratamiento conservador
EN	Desplazamiento estable	Expresado	Descompresión del canal espinal
CON	Sesgo inestable	Ninguno o moderado	Estabilización
D	Sesgo inestable	Expresado	Descompresión y estabilización

La forma perfecta del cóccix se caracteriza principalmente por la presencia de una primera vértebra coccígea separada, con cuernos y apófisis transversas, y otras vértebras separadas, de tamaño decreciente. En este caso, las últimas vértebras pueden deformarse y fusionarse.

Asimilación unilateral: cuando la primera vértebra coccígea ha adquirido la forma de una vértebra sacra solo por un lado, se fusiona con el sacro solo por un lado, formándose la quinta abertura sacra en el lado de la fusión. Se observan diversos grados de fusión: fusión ósea completa con cierre óseo completo de la abertura sacra y formación de las partes laterales de la vértebra coccígea, como el borde inferior del sacro; o bien, las partes laterales de la vértebra coccígea son adyacentes a la parte lateral del sacro, pero están separadas por una separación de varios milímetros, una separación lineal o incluso una pequeña separación.

En caso de asimilación bilateral, la primera vértebra coccígea se integra completamente en el sacro, formando el quinto par de aberturas sacras. El cóccix, en este caso, consta de una o dos vértebras en forma de fragmentos ovalados. En estos casos, también se observan diferentes grados de asimilación: junto con la fusión ósea completa, existen formas de cóccix con partes laterales de la primera vértebra coccígea con el sacro aún no completamente fusionadas, separadas por una estrecha separación o incluso por su traza.

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Desplazamiento de vértebras

La espondilolistesis fue estudiada clínica, radiológica y experimentalmente por G. I. Turner (1926). Se sabe que el desplazamiento de una vértebra no puede ocurrir sin la interrupción de su fijación en el disco intervertebral. En esencia, cada caso de desplazamiento debe considerarse como una distensión discal, y la espondilolistesis, como una enfermedad del disco intervertebral. Se distinguen tres grados de espondilolistesis:

• 1er grado: la vértebra desplazada se ha deslizado hacia adelante moderadamente, exposición parcial de la superficie de la primera vértebra sacra;
• 2do grado: exposición significativa de la superficie superior del sacro, la quinta vértebra está fuertemente inclinada hacia adelante;
• 3er grado: se expone toda la faceta superior del sacro;
• 4º grado: la vértebra se desplaza hacia la pelvis.

Desde que aparecieron los primeros estudios sobre la espondilolistesis, se han hecho numerosos intentos para sistematizarla. La clasificación más utilizada fue la de Meyerding (1932), quien distinguió 4 grados de desplazamiento vertebral basándose en la espondilografía. El desplazamiento hasta la parte j de la vértebra correspondía al grado I, de j a S al grado II, de S a s al grado III, y de s en adelante al grado IV. Junge y Kuhl (1956) propusieron añadir el grado V a la clasificación de Meyerding: desplazamiento completo de la vértebra con respecto a la subyacente. Newman, Wiltse, Macnab (1976) propusieron una clasificación basada en el factor etiopatogénico (espondilolistesis patológica traumática degenerativa espondilolítica displásica).

La clasificación clínica de la espondilolistesis propuesta por VV Dotsenko et al. (2002) puede servir como complemento a las clasificaciones radiológicas y etiopatogenéticas existentes.

Desplazamiento estable:

• el lumbago está ausente o no es constante;
• la actividad del paciente está ligeramente reducida o normal;
• no es necesario tomar analgésicos;
• el paciente no requiere inmovilización externa;
• No hay signos radiográficos de inestabilidad.

Sesgo inestable:

• lumbago constante;
• la actividad del paciente se reduce;
• dependencia grave de drogas;
• necesidad de inmovilización externa;
• Signos radiográficos de inestabilidad.

Síndrome neurológico compresivo (moderado):

• síndrome radicular intermitente susceptible de tratamiento conservador;
• no hay signos de “pérdida” de la función radicular;
• La actividad del paciente es normal o ligeramente reducida.

Síndrome neurológico compresivo (se pronuncia):

• radiculopatía persistente a nivel de la vértebra desplazada, no susceptible de tratamiento conservador;
• síndrome creciente de “pérdida” de función de la raíz o raíces;
• La actividad del paciente se reduce.

La espondilólisis es una fisura en el arco vertebral entre las apófisis articulares, y no en la unión del arco con el cuerpo vertebral, como algunos autores interpretan erróneamente (normalmente, hasta los 8 años, hay una capa cartilaginosa entre los cuerpos y arcos de las vértebras). Las fisuras espondilolíticas se localizan, como lo muestran las observaciones de VA Dyachenko, justo debajo de la faceta articular de la apófisis articular superior y, con mayor frecuencia, tienen una dirección transversal-oblicua: desde adentro y desde arriba, hacia afuera y hacia abajo. En otros casos, la fisura cruza el arco transversalmente, debajo de la base de la apófisis articular superior y su faceta. Las superficies de las fisuras tienen forma triangular en forma de oreja; son lisas, sin espinas, las superficies de las fisuras suelen ser simétricas, bilaterales.

La espondilólisis se detecta en la mayoría de los casos en una sola vértebra, raramente en dos, y se detecta en la práctica radiológica en pacientes de 20 a 30 años.

La espondilolistesis en combinación con espondilólisis se presenta en hombres 5-6 veces más a menudo que en mujeres y generalmente se detecta después de los 30 años.

En caso de un desplazamiento pronunciado, el diagnóstico de espondilolistesis de primer grado se realiza mediante la exploración clínica: el tronco se acorta en la región lumbar, las costillas se encuentran próximas a las crestas ilíacas y se palpa la apófisis espinosa de la quinta vértebra lumbar por encima del sacro, donde se observa una profunda depresión. Al mismo tiempo, el sacro se mantiene vertical. Los pliegues transversales de la piel (especialmente en mujeres) se extienden sobre el abdomen y la región lumbar. Se determina la tensión de los músculos largos. En presencia de una lordosis lumbar aumentada, el tronco se inclina ligeramente hacia atrás. Según V. D. Chaklin, las formas más graves de espondilolistesis también se acompañan de escoliosis.

En casos graves de espondilolistesis, la exploración clínica suele revelar un acortamiento de la cintura con pliegues transversales en la región lumbar por encima de las crestas ilíacas. Este acortamiento no se debe al desplazamiento de la vértebra, sino al enderezamiento de la pelvis, que acerca las crestas ilíacas a las costillas inferiores.

A menudo, con la espondilolistesis, se detecta una disminución de la movilidad de la columna en la región lumbar inferior, lo que se explica tanto por la pérdida del segmento móvil de la columna debido al daño en el disco intervertebral como por la contractura de los músculos de la región lumbar.

Desde el punto de vista neurológico, las quejas de los pacientes se reducen a dolor en la región lumbar, que se manifiesta como radiculitis lumbar (lumbago) o lumbosquialgia. El dolor a veces aparece de forma repentina tras una sobrecarga o movimientos bruscos.

La pseudoespondilolistesis se observa en la gran mayoría de los casos en mujeres mayores con obesidad y con mucha menos frecuencia en hombres (10:1). El desplazamiento vertebral es moderado. Por lo general, la cuarta vértebra lumbar se desplaza hacia la quinta. Durante la exploración clínica, se observa una marcada hiperlordosis y tensión de los músculos lumbares.

¡ATENCIÓN! Basándose únicamente en datos clínicos, sin radiografía, el diagnóstico de este tipo de espondilolistesis es prácticamente imposible, al igual que, dicho sea de paso, en casos leves.

Actualmente se distingue entre:

• espondilolistesis fija (funcional), es decir, un desplazamiento anterior de la vértebra que se “fija” por la presencia de un espacio de espondilolisis en combinación con osteocondrosis o, en ausencia de espondilolisis, por un alargamiento de la parte interarticular del arco en combinación con osteocondrosis;
• espondilolistesis fija o no fija, que es una osteocondrosis de la columna vertebral en combinación con artrosis deformante local del par articular correspondiente a este disco;
• desplazamiento funcional debido a la presencia de osteocondrosis, pero sin deformación radiológicamente apreciable del arco y sus articulaciones.

El desplazamiento posterior de las vértebras se conoce con diferentes nombres: retroespondilolistesis, retroposición. La mayoría de los especialistas consideran que la enfermedad discal degenerativa es la causa del desplazamiento posterior de las vértebras. No se descarta la etiología traumática e inflamatoria del desplazamiento.

En el mecanismo de los desplazamientos posteriores, Brocher asigna el papel principal a la importante tracción posterior de los ligamentos amarillos y del potente extensor de la espalda, que son antagonistas del ligamento longitudinal anterior.

No existen signos objetivos durante la exploración clínica que permitan detectar el desplazamiento posterior de las vértebras. Solo la radiografía permite un diagnóstico definitivo. Los detalles de estos desplazamientos no se revelan en las imágenes de la proyección posterior; para ello, son imprescindibles las imágenes laterales, donde se detecta una violación escalonada de la línea que atraviesa los contornos dorsales de las vértebras a nivel del desplazamiento.

A diferencia de la pseudoespondilolistesis, la artrosis en las articulaciones de los arcos no se detecta con desplazamientos posteriores. Los desplazamientos posteriores de las vértebras son una forma grave de desplazamiento patológico y causan el mayor porcentaje de discapacidad.

Los desplazamientos posteriores se localizan con mayor frecuencia en la zona de las vértebras lumbares II-III. La radiografía funcional es de gran ayuda, ya que permite documentar objetivamente no solo la presencia de desplazamiento posterior, sino también el grado de laxitud en el PDS espinal correspondiente.

En consecuencia, al igual que con los desplazamientos anteriores, los desplazamientos posteriores pueden ocurrir a cualquier nivel de la columna lumbar, pero las proporciones entre la estática de la columna y el nivel de desplazamientos posteriores son opuestas a las de la pseudoespondilolistesis. Así, con la hiperlordosis, las vértebras lumbares inferiores se desplazan hacia adelante y las vértebras lumbares superiores hacia atrás; con la hipolordosis, las proporciones se invierten. Esto nos permite concluir que el nivel de desplazamiento vertebral y su dirección (hacia adelante o hacia atrás) dependen completamente de la estática de la columna toracolumbar.

Un estudio radiográfico muestra que el desplazamiento posterior de las vértebras se produce en la zona de transición de la cifolordosis: es aquí donde el punto de mayor carga vertical se encuentra en las secciones posteriores de los discos, donde se producen cambios degenerativos (osteocondrosis) debido a la compresión prolongada. Sin embargo, dado que los discos y las vértebras en la zona de transición están ubicados de tal manera que sus secciones ventrales son más altas que las dorsales, es natural que el deslizamiento de las vértebras a este nivel solo pueda ocurrir posteriormente. Esto se aplica tanto a la hiperlordosis como a la hipolordosis.

Desde el punto de vista del mecanismo de deslizamiento, también cabe señalar que los procesos articulares, debido a su posición en un cierto ángulo con respecto a la espalda, no pueden resistir el desplazamiento posterior de la vértebra, que se ve potenciado aún más por la tracción constante que experimenta la vértebra de los ligamentos amarillos durante los movimientos de extensión.

Al evaluar la presencia de desplazamiento posterior, debe considerarse la posibilidad de una falsa retroposición. En estos casos, se trata de un aumento del tamaño anteroposterior de la vértebra en relación con la subyacente. Este aumento puede ser verdadero (por ejemplo, tras la consolidación de una fractura por compresión, en la enfermedad de Paget, un hemangioma, etc.) o falso, debido a osteofitos marginales posteriores.

¡ATENCIÓN! Las retroposiciones falsas pueden causar un síndrome neurológico pronunciado, ya que siempre se acompañan de cambios degenerativos en el disco.

Las observaciones clínicas y radiológicas nos permiten distinguir dos grupos más de desplazamientos vertebrales: los desplazamientos en escalera y los desplazamientos combinados.

En la espondilolistesis escalena, dos vértebras (posiblemente más) se desplazan simultáneamente en una dirección: hacia adelante o hacia atrás.

Los desplazamientos combinados se caracterizan por el desplazamiento simultáneo de dos vértebras en direcciones opuestas.

El diagnóstico de osteocondrosis se basa en la presencia de varios de los signos radiográficos mencionados. En la clínica, para una evaluación completa de los cambios radiográficos identificados, es recomendable utilizar los siguientes criterios.

Criterios que reflejan trastornos de la función de amortiguación del disco: estrechamiento del espacio intervertebral, compactación de las placas terminales de los cuerpos vertebrales, presencia de crecimientos anteriores o posteriores (osteofitos), inclinación de los cuerpos vertebrales en la zona de la parte anterior del borde marginal, calcificación del anillo fibroso, desarrollo de artrosis y neoartrosis. En la columna cervical, un signo patognomónico de osteocondrosis es la alteración de las apófisis uncinadas, su deformación y la formación de artrosis uncovertebral.

Criterios que reflejan el deterioro de la función motora del segmento vertebral, que se revelan y especifican con mayor claridad durante las pruebas funcionales: movilidad o inmovilidad patológica ("bloqueo") de uno o más segmentos. Los signos de fijación en las radiografías son el enderezamiento de las curvaturas fisiológicas o cifosis angular local, lordosis, escoliosis, desplazamiento de las apófisis espinosas y, en casos avanzados, la convergencia de las apófisis transversas de los cuerpos vertebrales, el "bloqueo" local (síntoma de "puntal"), así como áreas de calcificación discal triangular, cuyo vértice se dirige hacia el espacio intervertebral. Los signos de inmovilidad suelen observarse en combinación con signos de hipermovilidad en el SDP (pseudoespondilolistesis, subluxación según Kovacs, etc.).

Para evaluar los estadios y la gravedad de la osteocondrosis, se puede recomendar la clasificación de Zeker:

• Etapa 1: cambios menores en la lordosis en uno o más segmentos;
• Etapa 2 - cambios moderados: enderezamiento de la lordosis, ligero engrosamiento del disco, exostosis anterior y posterior moderadamente pronunciadas o deformación de los procesos uncinados en la columna cervical;
• Etapa 3: cambios pronunciados, es decir, los mismos, pero con un estrechamiento significativo de las aberturas intervertebrales;
• Estadio 4: osteocondrosis significativamente pronunciada con estrechamiento de los orificios intervertebrales y del canal espinal, exostosis masivas dirigidas hacia atrás, hacia el canal espinal.

¡ATENCIÓN! Los síntomas clínicos no siempre se deben a cambios óseos detectados radiológicamente en la columna vertebral.

En la práctica clínica de radiólogos, neurólogos, traumatólogos ortopédicos, reumatólogos y otros especialistas que trabajan con esta categoría de pacientes, a menudo hay casos de discrepancia entre los síntomas radiológicos del daño espinal y la gravedad de las manifestaciones clínicas.