Fiebre de Laos

La fiebre de Laos es una enfermedad viral focal natural zoonótica aguda, perteneciente al grupo de infecciones virales especialmente peligrosas en África. Se caracteriza por fenómenos de toxicosis capilar generalizada, daño hepático, renal y del sistema nervioso central, y alta mortalidad. Síntomas de la fiebre de Laos: fiebre, síndrome hemorrágico y desarrollo de insuficiencia renal.

Los primeros cinco casos de la enfermedad fueron registrados y descritos en la ciudad de Lassa (Nigeria) en 1969 por enfermeras e investigadores (tres casos resultaron mortales). El patógeno se aisló en 1970. Actualmente, la fiebre de Lassa está muy extendida en países de África Occidental y Central (Sierra Leona, Nigeria, Liberia, Guinea, Senegal, Malí, República Centroafricana, Burkina Faso). Se han registrado casos importados de infección en Estados Unidos, Europa, Israel y Japón.

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Epidemiología de la fiebre de Laos

El reservorio y la fuente de infección son las ratas africanas del género Mastomys (M. natalensis, M. huberti, M. erythroleucus), cuya tasa de infección en focos epidémicos puede alcanzar el 15-17 %. La infección en roedores puede ser de por vida mediante la persistencia asintomática y crónica del virus, que se excreta con saliva, heces y orina. Las personas enfermas también son fuente de infección, cuya contagiosidad persiste durante toda la enfermedad; en este caso, todas las excretas humanas pueden ser infecciosas.

El mecanismo de transmisión de la fiebre de Laos es variado. En roedores, el virus se transmite al beber e ingerir alimentos contaminados con orina de ratas portadoras del virus, así como por vía vertical. La infección en personas, tanto en focos naturales como en el hogar, es posible al beber agua y alimentos contaminados con orina de rata, por contacto con objetos domésticos y al despellejar a animales muertos. La capacidad del virus para penetrar en el cuerpo humano a través del sistema respiratorio, la piel dañada, las mucosas y el tracto gastrointestinal provoca la transmisión de la infección por diversas vías: aérea, alimentaria, por contacto, sexual y vertical.

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Susceptibilidad natural de las personas

La fiebre de Lassa es una enfermedad con un nivel de contagio moderado, pero con una alta tasa de mortalidad (del 18 al 60%). En la mayoría de las zonas endémicas de África, se registra durante todo el año, con un ligero aumento de su incidencia en enero-febrero (el período de migración de roedores a las zonas habitadas). La inmunidad ha sido poco estudiada, pero los anticuerpos específicos persisten en quienes se han recuperado durante 5 a 7 años.

Principales características epidemiológicas de la fiebre de Laos

La mayor incidencia se observa en la población de África Occidental. La enfermedad es endémica tanto en zonas rurales como urbanas, lo que se explica por la alta densidad de población de roedores del género Mastomys. Con frecuencia se observan casos secundarios de la enfermedad (infección de un solo paciente), pero también es posible la transmisión en cadena del virus. Se han registrado casos importados de infección en Nueva York, Hamburgo, Japón y Gran Bretaña.

El personal sanitario constituye un grupo de riesgo especial. La infección puede producirse a través de diversas secreciones biológicas del paciente, instrumental médico contaminado con sangre y también a través del aire de pacientes que expulsan grandes cantidades del virus al toser. Se han registrado brotes intrahospitalarios de fiebre de Lassa en Liberia, Nigeria y otros países.

Causas de la fiebre de Laos

La fiebre de Laos es causada por arenavirus, que pertenecen a la familia de virus sin envoltura que contienen ARN. La familia Arenaviridae debe su nombre al griego «arenosa» (debido a la presencia de ribosomas en el virión, similares a granos de arena). Esta familia incluye el virus de la coriomeningitis linfocítica, así como los virus de Lassa, Junín, Machupo y Guanarito, que causan fiebres hemorrágicas graves.

Características de las fiebres hemorrágicas de la familia Arenaviridae

Nombre del virus	Nombre de la enfermedad	Extensión	Reservorio natural
Lassa	Fiebre de Lassa	África Occidental (especialmente Sierra Leona, Guinea, Nigeria)	Mastomys huberti, Mastomys erythroleucus Mastomys, natalensis
Junín	GL argentino	Argentina	Calomys Musculinis
Machupo	GL boliviano	Bolivia	Calomys calloso
Guanarito	GL venezolana	Venezuela	Zygodontomys brevicauda
Sabia	GL brasileño	Brasil	Desconocido

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Estructura y reproducción

El virión tiene forma esférica u ovalada y un diámetro aproximado de 120 nm. Está rodeado por una membrana con espigas de glicoproteínas GP1 y GP2 en forma de maza. Bajo la membrana se encuentran de 12 a 15 ribosomas celulares, similares a granos de arena. La cápside tiene forma espiral. El genoma está representado por dos segmentos (L, S) de ARN monocatenario negativo; codifica cinco proteínas, en particular las proteínas L, Z, N y G. El virión contiene transcriptasa (proteína L, ARN polimerasa). La reproducción ocurre en el citoplasma; tras el ensamblaje e inclusión de partículas similares a ribosomas en el virión, este gema a través de la membrana plasmática de la célula.

Resistencia

Los arenavirus son sensibles a la acción de los detergentes, a la radiación UV y gamma y al calentamiento, y son insensibles a la congelación y la liofilización.

Cultivo

Los arenavirus se cultivan en embriones de pollo, en roedores y en cultivos celulares, como los cultivos de células de riñón de mono verde.

En los últimos años, se han identificado varios virus más de esta familia (Mopeia, Mobala, Ippy, Amapari, Flexal, Cupixni, Tamiami, Bear Canyon) en África, América del Sur y del Norte, pero aún no se ha determinado su papel en la patología humana. Según los expertos, cada tres años se descubre un nuevo virus de esta familia.

Los seres humanos tienen una alta susceptibilidad natural a los arenavirus y la inmunidad es fuerte y duradera.

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Patogenia de la fiebre de Laos

La fiebre de Laos no se ha estudiado lo suficiente. Se utilizan roedores y monos de diversas especies como modelos para estudiar los mecanismos de desarrollo de la infección.

Las vías de entrada del virus suelen ser las mucosas de los tractos respiratorio y gastrointestinal. Durante el período de incubación, el patógeno se multiplica activamente en los ganglios linfáticos regionales, tras lo cual se desarrolla una viremia persistente y grave con diseminación del virus a través del sistema mononuclear-fagocítico. Se ha establecido un importante papel patogénico del MPS en el desarrollo de la enfermedad. Cuando el virus afecta a los monocitos, se produce una liberación significativa de citocinas (TNF, IL-1.6, etc.); estas últimas se asocian con la aparición de patología multiorgánica, alteración de la permeabilidad vascular (daño endotelial), desarrollo de síndrome de CID, shock tóxico infeccioso y colapso. Las células de órganos vitales infectadas con el virus se convierten en diana para los linfocitos T citotóxicos. Como resultado de la formación de inmunocomplejos y su fijación en las membranas basales de las células, se desarrollan procesos necróticos graves en el hígado, el bazo, los riñones, las glándulas suprarrenales y el miocardio. Los fenómenos inflamatorios se expresan débilmente y no se detectan cambios en el cerebro.

El retraso en la producción de anticuerpos neutralizantes del virus y las alteraciones de la respuesta inmunitaria celular durante el período febril agudo de la enfermedad son presumiblemente la causa del desarrollo de un proceso infeccioso grave con desenlace fatal temprano. Durante la autopsia de pacientes fallecidos, se observa una importante acumulación de sangre en el bazo, el hígado y la médula ósea roja.

Síntomas de la fiebre de Laos

El período de incubación de la fiebre de Laos suele ser de 7 a 12 días, con posibles variaciones de 3 a 16 días.

La mayoría de los casos de fiebre de Lassa se presentan en forma latente o subclínica.

En casos moderados, la fiebre de Laos suele comenzar gradualmente con fiebre baja, malestar general, mialgia, dolor de garganta al tragar y conjuntivitis. Después de unos días, se notan los síntomas típicos de la fiebre de Laos: aumento de la temperatura corporal (con escalofríos) a 39-40 °C, dolor de cabeza, aumento de la debilidad y apatía. Entre el 60 y el 75 % de los pacientes notan dolor significativo en las regiones retroesternal y lumbar, en la espalda, el tórax y, con algo menos frecuencia, en el abdomen. A menudo se presentan tos, náuseas y vómitos (en el 50-60 % de los casos). Es posible que se presente diarrea (a veces en forma de melena), disuria y convulsiones. Algunos pacientes desarrollan discapacidad visual. Al examinar a los pacientes, se llama la atención la hiperemia de la piel de la cara, el cuello y el tórax, a veces edema facial, manifestaciones de síndrome hemorrágico de diversas localizaciones, exantema de naturaleza petequial, maculopapular o eritematosa, y linfadenopatía periférica. También se desarrolla amigdalitis (en el 60% de los casos), y con menor frecuencia, faringitis ulcerosa: aparecen manchas blancas en la mucosa faríngea, el paladar blando, los arcos flácidos y las amígdalas, que posteriormente se transforman en úlceras con fondo amarillo y borde rojo, a menudo localizadas en los arcos flácidos. Los ruidos cardíacos se atenúan significativamente, y se observan bradicardia e hipotensión arterial. El período febril agudo puede durar hasta tres semanas; la temperatura desciende líticamente. La recuperación es muy lenta y es posible que se produzcan recaídas.

El curso severo (35-50% de los casos) se caracteriza por síntomas de daño orgánico múltiple: hígado, pulmones (neumonía), corazón (miocarditis), etc. El daño del SNC puede manifestarse en el desarrollo de encefalopatía, encefalitis, meningitis (serosa). La enfermedad es especialmente grave en niños menores de 2 años, con desarrollo frecuente de síndrome hemorrágico, sangrado. Los siguientes signos clínicos son pronósticamente desfavorables: hipotensión (shock, colapso), síndrome hemorrágico severo (hemorragia), oligo y anauria, edema facial, desarrollo de edema pulmonar, ascitis, miocarditis, aumento significativo en ALT, alto nivel de viremia determinado por PCR. Con un curso desfavorable de la enfermedad, los desenlaces fatales a menudo se observan al comienzo de la segunda semana de la enfermedad.

Complicaciones de la fiebre de Laos

La fiebre de Laos puede complicarse con shock tóxico infeccioso, neumonía, miocarditis, insuficiencia renal aguda y delirio. En la segunda o tercera semana de la enfermedad, es posible que se presente pericarditis, uveítis, orquitis, así como complicaciones asociadas con daño a los nervios craneales (con mayor frecuencia, el octavo par, sordera). En las formas graves de la enfermedad, la tasa de mortalidad es del 30 al 50 %. La tasa de mortalidad de los pacientes hospitalizados es del 15 al 25 %.

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Diagnóstico de la fiebre de Laos

El diagnóstico diferencial de la fiebre de Laos es difícil, especialmente en la fase inicial del desarrollo de la fiebre de Lassa. Al realizar un diagnóstico preliminar, se atribuye gran importancia clínica a la combinación de fiebre, dolor retroesternal, faringitis ulcerosa y proteinuria. Esta combinación de síntomas se observa en el 70 % de los pacientes y permite la sospecha clínica de la enfermedad.

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Diagnóstico de laboratorio de la fiebre de Laos

Cambios característicos en el hemograma: leucopenia y, posteriormente, leucocitosis, con un aumento brusco de la VSG (hasta 40-80 mm/h), disminución del tiempo de coagulación y aumento del tiempo de protrombina. Cambios característicos en la orina: proteinuria, cilindruria y aumento del número de leucocitos y eritrocitos.

Desde los primeros días de la enfermedad, el virus puede aislarse en lavados faríngeos, sangre y orina. La prueba ELISA (detección del antígeno viral o determinación de anticuerpos IgM) se utiliza como método de diagnóstico rápido. Posteriormente, se utilizan RNGA y RSK para determinar anticuerpos antivirales. Según las recomendaciones de la OMS, el diagnóstico preliminar de la fiebre de Lassa se realiza en pacientes febriles en zonas endémicas ante la presencia de anticuerpos IgG con títulos de 1:512 o superiores y la detección simultánea de IgM. También se ha desarrollado un método de diagnóstico por PCR.

Tratamiento de la fiebre de Laos

La hospitalización de los pacientes en servicios especializados de enfermedades infecciosas, con aislamiento estricto y reposo en cama, es obligatoria. El tratamiento patogénico de la fiebre de Laos tiene como objetivo corregir los trastornos metabólicos (acidosis metabólica), restablecer el volumen sanguíneo circulante y detener el síndrome hemorrágico. Se prescriben fármacos sintomáticos; si se presentan complicaciones, se pueden utilizar antibióticos y glucocorticosteroides. La eficacia del plasma convaleciente es cuestionable: solo se observa un efecto positivo en algunos casos cuando se prescribe durante la primera semana de la enfermedad, y si se administra posteriormente, el estado del paciente puede empeorar. El uso de ribavirina en la fase temprana (hasta el séptimo día de la enfermedad) puede reducir la gravedad de la enfermedad y la mortalidad al 5%. El fármaco se administra por vía oral a dosis de 1000 mg/día durante 10 días o por vía intravenosa. Para la administración intravenosa, la dosis inicial es de 30 mg/kg de peso corporal; posteriormente, se administra ribavirina a una dosis de 15 mg/kg de peso corporal cada 6 horas durante 4 días, y en los 6 días siguientes, a una dosis de 7,5 mg/kg de peso corporal cada 8 horas. Se están desarrollando agentes etiotrópicos y vacunas.

¿Cómo se previene la fiebre de Laos?

La prevención de la fiebre de Lassa se limita a evitar la entrada de ratas, fuente de infección, en los hogares y a proteger los alimentos y artículos del hogar de la contaminación por excrementos o polvo de roedores. El personal médico debe recibir capacitación sobre las normas de trabajo con pacientes altamente contagiosos y sobre el seguimiento de un estricto régimen antiepidémico. La fiebre de Lassa se previene con ribavirina 500 mg por vía oral cada 6 horas durante 7 días. No se ha desarrollado una prevención específica.