Hepatitis E

La hepatitis viral E es una enfermedad viral aguda con mecanismo de transmisión fecal-oral del patógeno, que se caracteriza por un curso cíclico y el desarrollo frecuente de encefalopatía hepática aguda en mujeres embarazadas.

La existencia de al menos dos hepatitis virales con mecanismo de transmisión fecal-oral se sugirió en la década de 1950 durante el análisis de brotes de hepatitis viral asociados a infecciones transmitidas por el agua. Tras el descubrimiento del virus de la hepatitis A y la posibilidad de verificar esta enfermedad, se hizo evidente que durante los períodos epidémicos, junto con la hepatitis A, se presentan otras hepatitis virales masivas con mecanismo de transmisión fecal-oral. Esto se confirmó en varios estudios realizados en India, Nepal y países de Asia Central. Se destacó que la hepatitis A afecta principalmente a niños, especialmente preescolares, y la incidencia de otras hepatitis virales con mecanismo de transmisión fecal-oral se presentó principalmente en adultos y niños mayores. Estudios experimentales en monos permitieron establecer la independencia nosológica de la nueva hepatitis viral. Una importante contribución al descubrimiento y estudio del virus de la hepatitis E fue realizada por investigadores rusos dirigidos por el profesor M.S. Balayan. Esta enfermedad se denomina hepatitis viral "no A, no B" con mecanismo de infección fecal-oral y, según la recomendación de la OMS, se clasifica como hepatitis E.

Código CIE-10

B17.2.

Epidemiología de la hepatitis E

La fuente de infección es una persona enferma portadora de una forma típica o atípica (anitérica, latente) de la enfermedad. No se ha registrado la portación crónica del virus. El virus se detecta en la sangre del paciente dos semanas después de la infección y en las heces una semana antes del inicio de la enfermedad y durante la primera semana de esta. La viremia dura aproximadamente dos semanas. El VHE también se aísla de animales y aves, que pueden ser reservorios del VHE para los humanos. Existe evidencia de transmisión del VHE durante la transfusión de sangre de un donante con una forma asintomática de la enfermedad y viremia.

El principal mecanismo de transmisión es feco-oral; se han descrito brotes hídricos asociados al consumo de agua contaminada con heces. Se observa estacionalidad, coincidiendo con el período de mayor incidencia de la hepatitis A. En nuestro país, la hepatitis viral E se presenta estacionalmente en otoño-invierno, y en Nepal, durante las lluvias monzónicas.

La enfermedad afecta principalmente a adultos, y la mayoría de los infectados tienen entre 15 y 35 años. Así, durante el brote de hepatitis E en Asia Central, el 50,9 % de los pacientes tenían entre 15 y 29 años, y solo el 28,6 % eran niños. No se puede descartar que la baja incidencia de esta hepatitis en la infancia se deba principalmente a la naturaleza subclínica de la enfermedad en niños.

La hepatitis E se presenta con alta frecuencia en el contexto de un alto nivel de inmunidad al virus de la hepatitis A.

La hepatitis E se registra principalmente en las regiones del Sudeste Asiático: India, Nepal, Pakistán y Asia Central. La enfermedad se caracteriza por su carácter epidémico, con la participación de grandes grupos de la población en el proceso epidemiológico. Esta hepatitis se caracteriza por la frecuente aparición de formas graves y malignas en mujeres embarazadas. En los países de la CEI, el virus de esta hepatitis también se encuentra en la parte europea y Transcaucasia, como lo demuestra la detección de anticuerpos específicos en las γ-globulinas producidas en serie en estas regiones. Al mismo tiempo, no se detectan anticuerpos contra el virus de la hepatitis E en las γ-globulinas producidas en Siberia y el Lejano Oriente.

La infección se caracteriza por la estacionalidad: el aumento de la incidencia se asocia con el inicio o el final de la temporada de lluvias en el sudeste asiático, y en los países de Asia central la incidencia máxima se produce en otoño. Se registran aumentos periódicos de la incidencia en regiones endémicas cada 7-8 años. Se han descrito casos repetidos de hepatitis E viral, lo que puede deberse a la heterogeneidad antigénica del virus. El VHE puede transmitirse al feto de la madre en el tercer trimestre del embarazo. En Europa y América del Norte, la incidencia de la hepatitis E viral es esporádica y se registra en personas que regresan de regiones endémicas. Cabe señalar que los pacientes con hepatitis crónica (vírica, autoinmune), los donantes, los pacientes con hemofilia y las personas que se han sometido a un trasplante de riñón tienen una alta frecuencia de detección de IgG anti-VHE, lo que confirma la hipótesis del riesgo de transmisión parenteral del virus de los donantes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

¿Qué causa la hepatitis E?

El virus de la hepatitis E (VHE) es esférico, de unos 32 nm de diámetro, y presenta propiedades similares a las de los calicivirus (familia Caliciviridae). Su genoma es ARN monocatenario. El virus se destruye rápidamente con desinfectantes que contienen cloro. Es menos estable en el medio ambiente que el VHA.

Patogenia de la hepatitis E

La patogénesis de la hepatitis E no se ha estudiado lo suficiente. Se cree que el VHE entra al cuerpo humano a través de agua o alimentos contaminados. Desde el intestino, a través de la vena porta, el virus de la hepatitis E entra al hígado, se adsorbe en la membrana de las células hepatocelulares y penetra en el citoplasma, donde se replica. El VHE no tiene efecto citopatógeno. Muchos creen que el daño hepático en la hepatitis E es inmunomediado. Tras abandonar las células hepáticas infectadas, el virus de la hepatitis E entra en la sangre y la bilis, y luego se excreta del intestino con las heces. Al modelar la hepatitis E en animales (monos, cerdos), se obtuvieron datos que sugieren que el VHE puede replicarse en los ganglios linfáticos del intestino.

La hepatitis viral E se caracteriza por una evolución grave de la enfermedad durante el tercer trimestre del embarazo, pero se desconocen sus causas. Esta evolución grave se debe a la necrosis masiva de los hepatocitos, el desarrollo de un síndrome trombohemorrágico debido a una deficiencia aguda de factores de hemostasia plasmáticos y la hemólisis, que conduce a una insuficiencia hepática aguda. En estos casos, el edema cerebral y el síndrome de CID pueden ser mortales.

Patomorfología

El cuadro patomorfológico de la hepatitis E no difiere del de otras hepatitis virales. Se detecta necrosis focal con infiltración crepuscular de células de Kupffer y leucocitos, colestasis citoplasmática y lobulillar, y en la forma fulminante, necrosis confluente con alteración completa de la estructura del tejido hepático.

Síntomas de la hepatitis E

La hepatitis E tiene un período de incubación de 15 a 40 días, en promedio alrededor de 1 mes.

Existen formas ictéricas y anictéricas de la enfermedad (proporción 1:9).

Las formas ictéricas se caracterizan por una evolución cíclica aguda, predominantemente leve (60% de los casos). Se distingue entre inicio agudo y gradual. El período preictérico suele ser breve, de 2 a 5 días de duración, con predominio de manifestaciones de síndrome dispéptico. Entre el 10% y el 20% de los pacientes presentan síntomas de hepatitis E, como fiebre breve (generalmente subfebril). En aproximadamente el 20% de los pacientes, la hepatitis E comienza con un cambio en el color de la orina y la aparición de ictericia. La duración del período ictérico varía de varios días a un mes (una media de 2 semanas), y es posible la aparición de una forma colestásica con ictericia prolongada y prurito.

En el 1% de los pacientes con formas ictéricas de hepatitis E viral, se desarrolla hepatitis fulminante. Se observa un curso grave de hepatitis E viral en mujeres embarazadas (especialmente en el tercer trimestre), así como en mujeres en trabajo de parto durante la primera semana después del parto. Los síntomas pronunciados de hepatitis E, como intoxicación, fiebre, síndrome dispéptico y dolor en el hipocondrio derecho, pueden ser precursores de dicho curso, incluso en el período preictérico. Tras la aparición de ictericia, los síntomas de encefalopatía hepática empeoran rápidamente hasta llegar al coma. En este caso, se observan hemólisis pronunciada, hemoglobinuria, oliguria y un síndrome hemorrágico agudo, causado por una disminución de la actividad (hasta un 2-7% de los valores normales) de los factores de hemostasia del complejo de protrombina (II, VII, X). Con el desarrollo del síndrome hemorrágico, se producen hemorragias gastrointestinales, uterinas y de otro tipo masivas, que a menudo son mortales. En la mayoría de los casos, el embarazo termina con muerte fetal intrauterina, aborto espontáneo o parto prematuro. De los nacidos vivos, uno de cada dos fallece en el plazo de un mes. En regiones endémicas, la hepatitis viral E en embarazadas es fulminante en el 70 % de los casos. La mortalidad supera el 50 %, especialmente en el tercer trimestre del embarazo.

Diagnóstico de la hepatitis E

Al realizar el diagnóstico es necesario tener en cuenta un conjunto de datos epidemiológicos y síntomas clínicos en el período preictérico e ictérico.

La presencia de hepatitis viral E puede estar indicada por:

• Hipótesis sobre la transmisión de la enfermedad a través del agua:
• visitar un país donde la hepatitis viral E es endémica;
• manifestaciones clínicas similares a las de la hepatitis viral A;
• Detección de formas graves con síntomas de encefalopatía hepática, especialmente en mujeres embarazadas en la segunda mitad del embarazo, en el período posparto temprano o en madres lactantes.

El diagnóstico de la hepatitis E implica la detección de IgM anti-HEV en el suero sanguíneo, que aparece en la sangre 3-4 semanas después de la infección y desaparece después de varios meses.

Los resultados de los estudios serológicos para marcadores de hepatitis virales A, B y C son de importancia decisiva. En ausencia de anticuerpos contra el virus de la hepatitis A (IgM anti-VHA), marcadores del virus de la hepatitis B (IgM anti-HBcore anti-HBsAg) y del virus de la hepatitis C (anti-VHC) en el suero sanguíneo, y en ausencia de antecedentes de administración parenteral (en los 6 meses previos a la enfermedad actual), se justifica la sospecha de hepatitis E.

El diagnóstico etiológico más preciso de esta enfermedad se basa en la detección de partículas virales mediante microscopía inmunoelectrónica en muestras fecales. Las partículas virales pueden detectarse en heces desde la última semana del período de incubación hasta el día 12 desde el inicio de la manifestación clínica de la enfermedad. Sin embargo, también existe el diagnóstico serológico de la hepatitis E mediante la detección de anticuerpos específicos (anti-VHE e IgG) en el suero sanguíneo mediante el método ELISA. De ser necesario, se utiliza la determinación del ARN del VHE en el suero sanguíneo mediante PCR.

El descubrimiento de diversos marcadores de la infección por VHE ha ampliado las capacidades diagnósticas modernas. Según la detección de ciertos marcadores en el suero sanguíneo, se puede determinar la presencia o el antecedente de hepatitis E.

Marcadores específicos de la infección por el virus de la hepatitis E e interpretación de su detección (Mikhailov MI et al., 2007)

Marcador de infección por el virus de la hepatitis E	Interpretación de los resultados de la detección de marcadores de la hepatitis viral E
IgM anti-HEV	Hepatitis E aguda
IgG anti-HEV (anticuerpos totales contra HEV)	Hepatitis E previa, protección contra la hepatitis E
IgA anti-HEV	Hepatitis E previa
Antígeno HEV	Replicación del virus
ARN HEV	Replicación del virus

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnóstico diferencial de la hepatitis E

El diagnóstico diferencial de la hepatitis E se realiza entre la hepatitis E viral y otras hepatitis virales, así como con la hepatosis grasa aguda (en embarazadas). A diferencia de la hepatosis grasa aguda, la hepatitis E viral se caracteriza por un aumento significativo (superior a 20 normas) de la actividad de ALT y AST. En la hepatosis grasa aguda, se observa una actividad de transaminasas casi normal, un nivel bajo de proteínas totales y un resultado negativo en la prueba de IgM anti-VHE.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tratamiento de la hepatitis E

No existe tratamiento etiotrópico para la hepatitis E.

En la hepatitis viral E, se utiliza el mismo complejo de medidas terapéuticas que en otras hepatitis virales agudas de gravedad leve y moderada. En caso de enfermedad grave, el tratamiento de la hepatitis E se lleva a cabo en unidades de cuidados intensivos (UCI) empleando todos los medios y métodos destinados a la prevención y el tratamiento de la encefalopatía hepática y el síndrome trombohemorrágico, incluyendo el uso de corticosteroides, inhibidores de la proteasa, oxigenoterapia, terapia de desintoxicación, crioplasma y métodos extracorpóreos de desintoxicación.

Los pacientes son dados de alta del hospital después de la normalización de los parámetros clínicos y bioquímicos, seguido de una observación en el dispensario 1 a 3 meses después del alta.

¿Cómo prevenir la hepatitis E?

Prevención específica de la hepatitis E

Se está realizando un ensayo clínico de una vacuna contra la hepatitis viral E. En mujeres embarazadas que viven en zonas endémicas, se recomienda el uso de inmunoglobulina específica con fines profilácticos.

Profilaxis no específica de la hepatitis E

Las medidas para mejorar el abastecimiento de agua a la población y la implementación de medidas higiénicas para reducir la incidencia de la hepatitis viral A también son eficaces contra la hepatitis viral E. La hepatitis E se puede prevenir realizando un trabajo de educación sanitaria entre la población destinado a explicar los peligros de utilizar agua de cuerpos de agua abiertos (canales, acequias, ríos) para beber, lavar verduras sin tratamiento térmico, etc.