Métodos instrumentales de exploración cardíaca

La fonocardiografía del corazón permite registrar sonidos, tonos y soplos cardíacos en papel. Los resultados de este estudio son similares a la auscultación cardíaca; sin embargo, debe tenerse en cuenta que la frecuencia de los sonidos registrados en el fonocardiograma y percibidos durante la auscultación no se corresponden completamente entre sí. Algunos soplos, por ejemplo, el soplo diastólico de alta frecuencia en el punto V en la insuficiencia aórtica, se perciben mejor durante la auscultación. El registro simultáneo de PCG, esfigmograma arterial y ECG permite medir la duración de la sístole y la diástole para evaluar la función contráctil del miocardio. La duración de los intervalos tono QI y tono II (el clic de la apertura de la válvula mitral) permite evaluar la gravedad de la estenosis mitral. El registro de ECG, PCG y la curva de la pulsación de la vena yugular permite calcular la presión en la arteria pulmonar.

Examen de rayos X del corazón

Durante la radiografía de tórax, se puede examinar cuidadosamente la sombra del corazón rodeada por los pulmones. Generalmente, se utilizan tres proyecciones del corazón: anteroposterior o directa, y dos oblicuas, cuando el paciente se coloca frente a la pantalla en un ángulo de 45°, primero con el hombro derecho hacia adelante (proyección oblicua I) y luego el izquierdo (proyección oblicua II). En la proyección directa, la sombra del corazón a la derecha está formada por la aorta, la vena cava superior y la aurícula derecha. El contorno izquierdo está formado por la aorta, la arteria pulmonar y el cono de la aurícula izquierda, y finalmente, el ventrículo izquierdo.

En la primera posición oblicua, el contorno anterior está formado por la aorta ascendente, el cono pulmonar y los ventrículos derecho e izquierdo. El contorno posterior de la sombra cardíaca está formado por la aorta, la aurícula izquierda y la aurícula derecha. En la segunda posición oblicua, el contorno derecho de la sombra está formado por la vena cava superior, la aorta ascendente, la aurícula derecha y el ventrículo derecho, y el contorno posterior está formado por la aorta descendente, la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo.

Durante un examen cardíaco de rutina, se evalúan las dimensiones de las cavidades cardíacas. Si la dimensión transversal del corazón es mayor que la mitad de la dimensión transversal del tórax, esto indica la presencia de cardiomegalia. El agrandamiento de la aurícula derecha provoca un desplazamiento del borde derecho del corazón, mientras que el agrandamiento de la aurícula izquierda desplaza el contorno izquierdo entre el ventrículo izquierdo y la arteria pulmonar. El agrandamiento posterior de la aurícula izquierda se detecta cuando el bario pasa a través del esófago, lo que revela un desplazamiento del contorno posterior del corazón. El agrandamiento del ventrículo derecho se visualiza mejor en la proyección lateral por el estrechamiento del espacio entre el corazón y el esternón. El agrandamiento del ventrículo izquierdo provoca un desplazamiento de la parte inferior del contorno izquierdo del corazón hacia afuera. También se puede reconocer el agrandamiento de la arteria pulmonar y la aorta. Sin embargo, a menudo es difícil determinar la sección agrandada del corazón, ya que este puede rotar sobre su eje vertical. La radiografía muestra claramente el agrandamiento de las cámaras cardíacas, pero con el engrosamiento de sus paredes, puede no haber cambios en la configuración ni desplazamiento de los bordes.

La calcificación de las estructuras cardíacas puede ser un hallazgo diagnóstico importante. Las arterias coronarias calcificadas suelen indicar lesiones ateroscleróticas graves. La calcificación de la válvula aórtica se presenta en casi el 90 % de los pacientes con estenosis aórtica. Sin embargo, en la imagen anteroposterior, la proyección de la válvula aórtica se superpone a la columna vertebral y la válvula aórtica calcificada puede no ser visible, por lo que es mejor determinar la calcificación de las válvulas en proyecciones oblicuas. La calcificación pericárdica puede tener un valor diagnóstico importante.

El estado de los pulmones, especialmente de sus vasos, es importante para diagnosticar cardiopatías. Se puede sospechar hipertensión pulmonar cuando las grandes ramas de la arteria pulmonar están dilatadas, mientras que las secciones distales de esta pueden ser normales o incluso de tamaño reducido. En estos pacientes, el flujo sanguíneo pulmonar suele estar reducido y las venas pulmonares suelen ser de tamaño normal o reducido. Por el contrario, cuando el flujo sanguíneo vascular pulmonar aumenta, por ejemplo, en pacientes con ciertas cardiopatías congénitas, se observa un aumento tanto de las arterias pulmonares proximales como distales, y un aumento de las venas pulmonares. Se observa un aumento particularmente pronunciado del flujo sanguíneo pulmonar con una derivación (descarga sanguínea) de izquierda a derecha, por ejemplo, con un defecto del tabique auricular de la aurícula izquierda a la derecha.

La hipertensión venosa pulmonar se detecta en la estenosis mitral, así como en cualquier insuficiencia cardíaca del ventrículo izquierdo. En este caso, las venas pulmonares en las partes superiores del pulmón están especialmente dilatadas. Como resultado de que la presión en los capilares pulmonares exceda la presión oncótica de la sangre en estas áreas, se produce edema intersticial, que se manifiesta radiológicamente por el borramiento de los bordes de los vasos pulmonares y un aumento en la densidad del tejido pulmonar que rodea los bronquios. Con el aumento de la congestión pulmonar con el desarrollo de edema alveolar, se produce una expansión bilateral de los lóbulos pulmonares, que comienzan a parecerse a una mariposa en apariencia. A diferencia del llamado edema cardíaco de los pulmones, cuando están dañados, asociados con un aumento en la permeabilidad de los capilares pulmonares, los cambios radiológicos son difusos y más pronunciados.

Ecocardiografía

La ecocardiografía es un método de examen del corazón basado en el uso de ultrasonido. Este método es comparable a la radiografía en su capacidad para visualizar las estructuras del corazón, evaluar su morfología y función contráctil. Gracias a la posibilidad de usar una computadora y registrar imágenes no solo en papel, sino también en video, el valor diagnóstico de la ecocardiografía ha aumentado significativamente. Las capacidades de este método de examen no invasivo se acercan actualmente a las de la angiocardiografía invasiva con rayos X.

El ultrasonido utilizado en ecocardiografía tiene una frecuencia mucho más alta (en comparación con la frecuencia auditiva). Alcanza de 1 a 10 millones de oscilaciones por segundo, o de 1 a 10 MHz. Las oscilaciones ultrasónicas tienen una longitud de onda corta y pueden obtenerse en forma de haces estrechos (similares a los rayos de luz). Al alcanzar la frontera entre medios con diferente resistencia, una parte del ultrasonido se refleja y la otra continúa su trayectoria a través del medio. En este caso, los coeficientes de reflexión en la frontera entre diferentes medios, por ejemplo, "tejido blando - aire" o "tejido blando - líquido", variarán. Además, el grado de reflexión depende del ángulo de incidencia del haz sobre la superficie de contacto del medio. Por lo tanto, dominar este método y su uso racional requiere cierta habilidad y tiempo.

Para generar y registrar vibraciones ultrasónicas, se utiliza un sensor que contiene un cristal piezoeléctrico con electrodos adheridos a sus bordes. El sensor se aplica a la superficie torácica, en la zona de la proyección cardíaca, y se dirige un haz ultrasónico estrecho hacia las estructuras en estudio. Las ondas ultrasónicas se reflejan en las superficies de formaciones estructurales de diferente densidad y regresan al sensor, donde se registran. Existen varios modos de ecocardiografía. La ecocardiografía M unidimensional produce una imagen de las estructuras cardíacas con un barrido de su movimiento a lo largo del tiempo. En el modo M, la imagen resultante del corazón permite medir el grosor de las paredes y el tamaño de las cavidades cardíacas durante la sístole y la diástole.

La ecocardiografía bidimensional permite obtener una imagen bidimensional del corazón en tiempo real. En este caso, se utilizan sensores que permiten obtener una imagen bidimensional. Dado que este estudio se realiza en tiempo real, el método más completo para registrar sus resultados es la grabación en video. Utilizando diferentes puntos de estudio y variando la dirección del haz, es posible obtener una imagen bastante detallada de las estructuras cardíacas. Se utilizan las siguientes posiciones del sensor: apical, supraesternal y subcostal. El abordaje apical permite obtener una sección de las cuatro cámaras cardíacas y la aorta. En general, la sección apical es similar en muchos aspectos a una imagen angiográfica en proyección oblicua anterior.

La ecocardiografía Doppler permite evaluar el flujo sanguíneo y la turbulencia que este produce. El efecto Doppler consiste en que la frecuencia de la señal ultrasónica, al reflejarse en un objeto en movimiento, cambia proporcionalmente a la velocidad del objeto localizado. Cuando un objeto (por ejemplo, sangre) se acerca al sensor que genera pulsos ultrasónicos, la frecuencia de la señal reflejada aumenta, mientras que, al reflejarse en un objeto en movimiento, disminuye. Existen dos tipos de estudios Doppler: cardiografía Doppler continua y pulsada. Este método permite medir la velocidad del flujo sanguíneo en una zona específica a una profundidad de interés para el investigador; por ejemplo, la velocidad del flujo sanguíneo en el espacio supravalvular o subvalvular, que varía con diversos defectos. Así, registrar el flujo sanguíneo en determinados puntos y en una fase específica del ciclo cardíaco permite evaluar con bastante precisión el grado de insuficiencia valvular o estenosis del orificio. Además, este método también permite calcular el gasto cardíaco. Actualmente, han surgido sistemas Doppler que permiten registrar ecocardiogramas Doppler en tiempo real e imágenes a color sincronizadas con un ecocardiograma bidimensional. En este caso, la dirección y la velocidad del flujo se representan en diferentes colores, lo que facilita la percepción e interpretación de los datos diagnósticos. Desafortunadamente, no todos los pacientes pueden examinarse con éxito mediante ecocardiografía, por ejemplo, debido a enfisema pulmonar grave u obesidad. En este sentido, se ha desarrollado una modificación de la ecocardiografía, en la que el registro se realiza mediante un sensor insertado en el esófago.

La ecocardiografía permite, en primer lugar, evaluar el tamaño de las cámaras cardíacas y la hemodinámica. Con la ayuda de la ecocardiografía M, es posible medir el tamaño del ventrículo izquierdo durante la diástole y la rístol, el grosor de su pared posterior y el tabique interventricular. Los tamaños obtenidos pueden convertirse a unidades de volumen (cm² ⁾. También se calcula la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, que normalmente supera el 50% del volumen telediastólico del ventrículo izquierdo. La ecocardiografía Doppler permite evaluar el gradiente de presión a través de la abertura estrecha. La ecocardiografía se utiliza con éxito para diagnosticar la estenosis mitral, y una imagen bidimensional permite determinar el tamaño de la abertura mitral con bastante precisión. En este caso, también se evalúa la hipertensión pulmonar concomitante y la gravedad de la lesión del ventrículo derecho, así como su hipertrofia. La ecocardiografía Doppler es el método de elección para evaluar la regurgitación a través de las aberturas valvulares. Los ecocardiogramas son especialmente valiosos para identificar la causa de la insuficiencia mitral, en particular para diagnosticar el prolapso de la válvula mitral. En este caso, el desplazamiento posterior de la valva mitral puede ser visible durante la sístole. Este método también permite evaluar la causa del estrechamiento que se produce en la vía de eyección de sangre del ventrículo izquierdo a la aorta (estenosis valvular, supravalvular y subvalvular, incluida la miocardiopatía obstructiva). Este método permite diagnosticar la miocardiopatía hipertrófica con un alto grado de precisión en diversas localizaciones, tanto asimétricas como simétricas. La ecocardiografía es el método de elección para diagnosticar el derrame pericárdico. Puede verse una capa de líquido pericárdico detrás del ventrículo izquierdo y delante del ventrículo derecho. En caso de un derrame importante, se observa la compresión del hemicardio derecho. También es posible detectar un engrosamiento del pericardio y una constricción pericárdica. Sin embargo, algunas estructuras que rodean el corazón, como la grasa epicárdica, pueden ser difíciles de distinguir del pericardio engrosado. En este caso, métodos como la tomografía computarizada (rayos X y resonancia magnética nuclear) proporcionan una imagen más precisa. La ecocardiografía permite observar crecimientos papilomatosos en las válvulas en casos de endocarditis infecciosa, especialmente cuando la vegetación (debida a la endocarditis) tiene más de 2 mm de diámetro. La ecocardiografía permite diagnosticar mixomas auriculares y trombos intracardíacos, que se detectan con facilidad en todas las modalidades de exploración.

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Examen de radionúclidos del corazón

El estudio se basa en la introducción en una vena de albúmina o eritrocitos marcados con radionúclidos. Los estudios con radionúclidos permiten evaluar la función contráctil del corazón, la perfusión y la isquemia del miocardio, así como detectar áreas de necrosis. El equipo para estudios con radionúclidos incluye una gammacámara combinada con una computadora.

La ventriculografía con radionúclidos se realiza con inyección intravenosa de glóbulos rojos marcados con tecnecio-99. Esto produce una imagen de la cavidad de las cámaras cardíacas y los grandes vasos (hasta cierto punto similar a los datos del cateterismo cardíaco con angiocardiografía de rayos X). Los angiocardiogramas con radionúclidos resultantes permiten evaluar la función regional y general del miocardio del ventrículo izquierdo en pacientes con cardiopatía isquémica, evaluar las fracciones de eyección, determinar la función del ventrículo izquierdo en pacientes con defectos cardíacos, lo cual es importante para el pronóstico, y examinar el estado de ambos ventrículos, lo cual es importante en pacientes con defectos cardíacos congénitos, miocardiopatías e hipertensión arterial. El método también permite diagnosticar la presencia de un shunt intracardíaco.

La gammagrafía de perfusión con talio-201 radiactivo permite evaluar el estado de la circulación coronaria. El talio tiene una vida media bastante larga y es un elemento costoso. Inyectado en una vena, el talio llega a las células miocárdicas con el flujo sanguíneo coronario y penetra la membrana de los miocitos cardíacos en la parte perfundida del corazón, acumulándose en ellos. Esto puede registrarse en una gammagrafía. En este caso, una zona mal perfundida acumula más talio, y una zona no perfundida del miocardio aparece como una zona "fría" en la gammagrafía. Esta gammagrafía también puede realizarse después del esfuerzo físico. En este caso, el isótopo se administra por vía intravenosa durante el período de máximo esfuerzo, cuando el paciente presenta un ataque de angina de pecho o los cambios en el ECG indican isquemia. En este caso, las zonas isquémicas se detectan debido a su peor perfusión y a la menor acumulación de talio en los miocitos cardíacos. Las áreas donde no se acumula talio corresponden a zonas de cambios cicatriciales o infarto de miocardio reciente. La gammagrafía con carga de talio tiene una sensibilidad de aproximadamente el 80% y una especificidad del 90% para detectar isquemia miocárdica. Es importante para evaluar el pronóstico en pacientes con enfermedad coronaria. La gammagrafía con talio se realiza en diferentes proyecciones. En este caso, se obtienen gammagrafías miocárdicas del ventrículo izquierdo, que se dividen en campos. El grado de isquemia se evalúa por el número de campos modificados. A diferencia de la angiografía coronaria con rayos X, que demuestra cambios morfológicos en las arterias, la gammagrafía con talio permite evaluar la importancia fisiológica de los cambios estenóticos. Por lo tanto, a veces se realiza una gammagrafía después de una angioplastia coronaria para evaluar la función del bypass.

La gammagrafía tras la administración de pirofosfato de tecnecio-99 se realiza para identificar la zona de necrosis en pacientes con infarto agudo de miocardio. Los resultados de este estudio se evalúan cualitativamente comparándolos con el grado de absorción de pirofosfato por las estructuras óseas que lo acumulan activamente. Este método es importante para el diagnóstico de infarto de miocardio en caso de un curso clínico atípico y dificultades en el diagnóstico electrocardiográfico debido a una conducción intraventricular alterada. Tras 12-14 días desde el inicio del infarto, no se registran signos de acumulación de pirofosfato en el miocardio.

Tomografía por resonancia magnética del corazón

El examen de resonancia magnética nuclear del corazón se basa en que los núcleos de algunos átomos, al estar expuestos a un campo magnético intenso, emiten ondas electromagnéticas que pueden registrarse. Mediante la radiación de diversos elementos, así como el análisis informático de las oscilaciones resultantes, es posible visualizar con precisión diversas estructuras ubicadas en los tejidos blandos, incluido el corazón. Con este método, es posible determinar con precisión las estructuras del corazón a diferentes niveles horizontales, es decir, obtener tomografías, y aclarar características morfológicas, como el tamaño de las cámaras, el grosor de las paredes cardíacas, etc. Utilizando los núcleos de diversos elementos, es posible detectar focos de necrosis en el miocardio. Mediante el estudio del espectro de radiación de elementos como el fósforo-31, el carbono-13 y el hidrógeno-1, es posible evaluar el estado de los fosfatos ricos en energía y estudiar el metabolismo intracelular. La resonancia magnética nuclear, en diversas modificaciones, se utiliza cada vez más para obtener imágenes visibles del corazón y otros órganos, así como para estudiar el metabolismo. Aunque este método sigue siendo bastante caro, no hay duda de que tiene un gran potencial de uso tanto en la investigación científica como en la medicina práctica.