Intervenciones quirúrgicas en los genitales femeninos

Las intervenciones quirúrgicas en los órganos genitales femeninos se realizan principalmente de dos maneras: transabdominal (pared abdominal) o transvaginal.

Métodos de abordaje quirúrgico en ginecología

Transabdominal (pared abdominal)		Transvaginal (vaginal)
Laparotomía	Laparocentesis
Mediana inferior Suprapúbico transverso (según Pfannenstiel) Interilíaca transversal (según Cherny)	Laparoscopia Laparoscopia abierta	Colpotomía anterior Histeroscopia por colpotomía posterior

Existe acceso extraperitoneal al segmento inferior del útero, realizado durante la cesárea con alto riesgo de complicaciones purulentas-sépticas.

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Laparotomía inferomediana

La incisión recorre la línea media desde el pubis hasta el ombligo. En algunos casos, para facilitar la manipulación y la revisión de la cavidad abdominal, la incisión se extiende hacia la izquierda, evitando el ombligo.

Tras cortar la piel y la grasa subcutánea, el cirujano aplica pinzas a los vasos sangrantes y los liga o, más racionalmente, los coagula. Tras exponer la aponeurosis, se corta con un bisturí longitudinalmente 1 cm y, posteriormente, con tijeras, a lo largo de toda la incisión. Los músculos rectos se extienden con los dedos a lo largo de toda la incisión o se corta una de sus vainas.

A continuación, se abre la fascia transversa y se retrae el tejido preperitoneal, exponiendo el peritoneo parietal, que se abre con dos pinzas. Es importante no sujetar las asas intestinales adyacentes ni el epiplón con las pinzas. Tras disecar el peritoneo a lo largo de toda la incisión, se delimita la cavidad abdominal.

Después de abrir la cavidad abdominal, se examinan los órganos pélvicos y se separan de las asas intestinales y el epiplón insertando una servilleta (toalla) empapada en solución isotónica de cloruro de sodio en la cavidad abdominal.

Tras la operación, se sutura la pared abdominal disecada capa por capa. El peritoneo se sutura con una sutura continua de material absorbible, comenzando desde el ángulo superior.

Los músculos rectos derecho e izquierdo se alinean utilizando las mismas suturas o suturas separadas.

La sutura de la aponeurosis durante las incisiones longitudinales es de particular importancia, ya que la cicatrización y la posibilidad de una hernia postoperatoria dependen de su minuciosidad. La aponeurosis se restaura con suturas separadas utilizando hilos sintéticos no absorbibles. La grasa subcutánea se une con suturas separadas utilizando material de sutura absorbible. Se aplican suturas de seda separadas sobre la piel.

Laparotomía de Pfannenstiel (laparotomía suprapúbica transversal)

Se diseca la pared abdominal a lo largo del pliegue cutáneo suprapúbico. Tras la exposición, se diseca la aponeurosis por la mitad en dirección transversal con un bisturí, de modo que la incisión a derecha e izquierda de la línea media no supere los 2 cm. A continuación, se separa la aponeurosis de forma roma, primero a la derecha y luego a la izquierda, de los músculos rectos subyacentes. La disección de la aponeurosis a derecha e izquierda debe extenderse con una incisión en forma de medialuna, cuya dirección debe ser pronunciada, lo que permite el máximo acceso quirúrgico a los órganos pélvicos en el futuro. La aponeurosis debe cortarse a lo largo de la línea media únicamente mediante un método cortante. La aponeurosis cortada de esta manera debe tener forma de cuña con una base situada a 2-3 cm del anillo umbilical.

Los músculos rectos se separan mediante disección roma o cortante, luego se abre la fascia transversa y se expone el peritoneo parietal. La cavidad abdominal se abre y delimita de la misma manera que en la laparotomía media inferior.

Al realizar una incisión de Pfannenstiel es necesario recordar la anatomía y ubicación de la arteria epigástrica superficial y de la arteria circunfleja ilíaca superficial, que se encuentran en la zona de intervención y requieren una hemostasia especialmente cuidadosa, preferiblemente con sutura y ligadura.

La pared abdominal anterior se restaura de la siguiente manera. El peritoneo se sutura de la misma manera que en la laparotomía media inferior. Se aplican suturas continuas, retorcidas o anudadas, a los músculos rectos. Para evitar lesionar la arteria epigástrica inferior, la aguja no debe insertarse profundamente debajo de los músculos. Al suturar la incisión de la aponeurosis, se deben capturar las cuatro láminas fasciales. Los músculos rectos y oblicuos se encuentran en las partes laterales de la herida. El tejido adiposo subcutáneo se conecta con suturas separadas utilizando material de sutura absorbible. La piel se restaura aplicando una sutura intradérmica continua o suturas de seda separadas.

Una incisión de Pfannenstiel correctamente realizada permite un acceso adecuado a los órganos pélvicos para realizar prácticamente cualquier volumen de intervención y presenta indudables ventajas sobre otras: permite el manejo activo de la paciente en el postoperatorio y evita hernias y eventraciones intestinales. Actualmente, este tipo de laparotomía en ginecología operatoria es la preferida y se realiza en prácticamente todas las instituciones médicas.

Este método de laparotomía no se recomienda en casos de cáncer genital ni en procesos inflamatorios purulentos con cambios cicatriciales-adhesivos pronunciados. En caso de laparotomía repetida, la incisión suele realizarse a lo largo de la cicatriz anterior.

Laparotomía de Cherny (laparotomía interilíaca transversal)

La ventaja de esta incisión sobre la incisión de Pfannenstiel es que permite un amplio acceso a los órganos pélvicos incluso con un desarrollo excesivo de grasa subcutánea.

Se disecan transversalmente la piel y la grasa subcutánea a 4-6 cm por encima del pubis. La aponeurosis se diseca en la misma dirección, con sus bordes redondeados hacia afuera. Se seccionan y ligan las arterias epigástricas inferiores a ambos lados, y luego se seccionan ambos músculos rectos. Tras abrir la fascia transversa, se abre transversalmente el peritoneo. La incisión se sutura de la siguiente manera:

• El peritoneo se restaura con sutura continua utilizando material de sutura absorbible de derecha a izquierda;
• Se aplican suturas individuales en forma de U a los músculos rectos utilizando material de sutura absorbible;
• La sutura de la aponeurosis, la grasa subcutánea y la piel se realiza de la misma manera que en la incisión de Pfannenstiel.

Complicaciones de la laparotomía y su prevención

Todos los tipos de laparotomía conllevan el riesgo de lesión del ápice vesical. Esta complicación puede prevenirse mediante el drenaje urinario obligatorio antes de la operación y un control visual minucioso durante la disección del peritoneo parietal.

Una complicación peligrosa que puede ocurrir con una incisión suprapúbica transversal es la lesión de los grandes vasos sanguíneos ubicados en la base del triángulo femoral. La arteria y la vena femorales, junto con el nervio lumboinguinal, atraviesan la laguna vascular ubicada aquí. Los vasos ocupan los dos tercios externos de la laguna; el tercio interno se denomina anillo femoral y está lleno de tejido graso y vasos linfáticos. Para prevenir estas complicaciones, la incisión se realiza siempre por encima del ligamento inguinal.

Una de las complicaciones de las incisiones transversales es la formación de hematomas. La ligadura insuficiente de la arteria epigástrica inferior o la lesión de sus ramas es muy peligrosa, especialmente en una incisión de Cherny. En estos casos, la sangre que se filtra se extiende fácilmente por el tejido preperitoneal, prácticamente sin resistencia. En este sentido, el volumen de los hematomas puede ser considerable. Solo la técnica quirúrgica correcta y la hemostasia más exhaustiva de los vasos, con sutura y ligadura, permiten evitar esta complicación.

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Complicaciones que surgen durante las operaciones ginecológicas

La naturaleza de las complicaciones que surgen durante el tratamiento quirúrgico de pacientes ginecológicas está determinada por:

• tipo de operación;
• el tamaño del tumor, su ubicación;
• Características del suministro de sangre a las zonas anatómicas en las que se realiza la intervención.

Al realizar operaciones abdominales por tumores del útero y apéndices, pueden producirse lesiones en los uréteres, que se cruzan con las arterias uterinas en la base del ligamento ancho; la vejiga urinaria, cuando se separa, especialmente cuando los nódulos miomatosos se localizan en la superficie anterior del útero; hematomas de los parametrios con hemostasia inadecuada durante las operaciones.

En el postoperatorio, puede producirse una hemorragia interna cuando la ligadura se desprende de grandes vasos al inicio del postoperatorio; fístulas vesicovaginales y ureterovaginales cuando se lesionan los órganos mencionados del sistema urinario o quedan atrapados en una sutura, especialmente con suturas sintéticas no absorbibles. Un proceso adhesivo pronunciado en la pelvis pequeña y la cavidad abdominal puede provocar una herida en el intestino al separar adherencias.

Durante las operaciones vaginales, existe el riesgo de lesión de la vejiga y de la pared rectal, así como el desarrollo de un hematoma de la pared vaginal y/o del perineo en el postoperatorio si la hemostasia se realiza mal durante la intervención.

Las nuevas tecnologías médicas de los últimos años permiten realizar operaciones ginecológicas abdominales mediante tecnología endovideo. Las etapas de la cirugía laparoscópica en ginecología son fundamentalmente las mismas que las de las operaciones realizadas mediante laparotomía.

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