Tratamiento de la sinusitis

Dado que la sinusitis aguda es una enfermedad infecciosa, es natural que la atención médica se centre principalmente en el tratamiento antibacteriano. Sin embargo, el proceso inflamatorio en los senos paranasales se presenta en condiciones inusuales como cavidad cerrada, drenaje deficiente, deterioro de la función del epitelio ciliado y aireación sinusal. Desafortunadamente, los pediatras no tienen en cuenta todo esto en la mayoría de los casos.

Por eso nos centraremos en el tratamiento local, que en un número significativo de casos proporciona un efecto positivo sin el uso de antibióticos.

El objetivo principal es mejorar el drenaje de los senos paranasales, lo cual se logra mediante el uso de vasoconstrictores o descongestionantes. Estos eliminan la inflamación de la mucosa nasal, mejorando el drenaje a través de las aberturas naturales. Actualmente, existe una amplia gama de vasoconstrictores con mecanismos de acción ligeramente diferentes. Los principales fármacos son ampliamente conocidos: nafazolina (naphthyzinum, sanorin), galazolina y oximetazolina (Nazivin) en dosis pediátricas. Nazivin tiene una ventaja adicional: su acción prolongada (hasta 12 horas). Es preferible usar aerosoles, ya que se distribuyen uniformemente sobre la mucosa nasal, lo que produce un efecto terapéutico más prolongado y pronunciado. En casos de rinorrea grave, especialmente con secreción purulenta, no se deben usar descongestionantes oleosos, ya que reducen ligeramente la función del epitelio ciliado, lo que dificulta el drenaje del contenido sinusal hacia la cavidad nasal. Preste atención a la técnica de administración del fármaco en la cavidad nasal. La cabeza del niño debe estar ligeramente inclinada hacia atrás y girada hacia el lado dolorido. Si el medicamento es administrado por un médico bajo control rinoscópico, es mejor simplemente lubricar la zona del conducto nasal medio (la fisura semilunar) con un vasoconstrictor.

Desde el punto de vista etiopatogenético, los fármacos mucoactivos que afectan el sistema de depuración mucociliar son importantes. Pueden ser sistémicos (acción directa e indirecta) y tópicos (rinofluimucil).

En los últimos años, los catéteres sinusales se han utilizado con éxito, especialmente en la sinusitis aguda serosa exudativa y catarral, lo que permite una mejora activa del drenaje (gracias a la creación de presión negativa en la cavidad nasal) sin necesidad de punción sinusal. El antiguo método de tratamiento por desplazamiento no ha perdido su importancia.

La punción del seno maxilar se utiliza no solo con fines diagnósticos (para estudiar su contenido), sino también con fines terapéuticos. Se realiza bajo anestesia local con una aguja especial a través del conducto nasal inferior. La punción puede realizarse en la primera infancia; es muy eficaz en casos purulentos o complicados. Se puede administrar un medicamento, incluido un antibiótico, mediante la aguja de punción. Además, existen fármacos complejos, como el flumucil (antibiótico), que actúa como agente antibacteriano (tianfenicol) y agente mucoactivo, aprobados oficialmente para administración intrasinusal.

La fisioterapia se ha generalizado en la sinusitis aguda: UHF, irradiación láser, irradiación ultravioleta de la sangre, terapia de microondas, electroforesis, fonoforesis, etc. Algunos autores observan un efecto positivo al utilizar preparados naturales (sinupret), preparados homeopáticos (notamos, en particular, un buen resultado al utilizar cinabsina) y aromaterapia.

Terapia antibiótica racional para la sinusitis aguda

En las fases iniciales de la sinusitis aguda es de primordial importancia la elección correcta de un fármaco eficaz contra los principales patógenos, las dosis y el régimen posológico, las vías de administración de los antibióticos y la determinación de la sensibilidad de los microorganismos a los fármacos utilizados.

Patógenos que causan sinusitis bacteriana aguda

H. influenzae	12,5%
S. aureus	3,6%
S. pyogenes	1,8%
M. catarrhalis	1,8%
Anaerobios	14,3%
Otro	7,1%
S. pneumoniae + otros	7,1%
S. pneumoniae + H. influenzae	3,6%
S. pneumoniae	48,2%

Las bacterias que causan sinusitis aguda son representantes de la microflora normal de la cavidad nasal y la nasofaringe, que, en ciertas condiciones, penetran en los senos paranasales (se cree que estos senos son normalmente estériles). Investigaciones realizadas desde la segunda mitad del siglo XX muestran que el espectro de patógenos se mantiene relativamente constante, y que el principal factor en el desarrollo de la enfermedad lo desempeñan Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae (50-70%). Mucho menos comunes son Moraxella catarrhalis, S. pyogenes, S. intermedins, S. aureus, anaerobios, etc.

Al mismo tiempo, el cambio en la sensibilidad de los principales patógenos de la sinusitis aguda a los antibióticos es alarmante. Así, según investigadores extranjeros, se observa una tendencia al aumento de la resistencia de los neumococos a la penicilina y los macrólidos, y de Haemophilus influenzae a las aminopenicilinas. Los datos nacionales difieren de los extranjeros: en la parte central de Rusia, S. pneumoniae y H. influenzae, aislados en la sinusitis aguda, conservan una alta sensibilidad a las aminopenicilinas y las cefalosporinas. Sin embargo, se observa una alta resistencia al cotrimoxazol: se observan niveles de resistencia moderados y altos en el 40,0% de S. pneumoniae y el 22,0% de H. influenzae.

Sensibilidad de S. pneumoniae y H. influenzae a los fármacos antibacterianos

Antibiótico	Sensibilidad de S. pneumoniae, %	Sensibilidad de H. influenzae, %
Penicilina	97	-
Ampicilina	100	88.9
Amoxicilina	100	-
Amoxicilina/clavunato	100	100
Cefuroxima	100	88.9
Ceftibuteno	90.9	100
Cotrimoxazol	60.6	77.8

Seleccionar un antibiótico

El objetivo principal del tratamiento antibacteriano para la sinusitis aguda y crónica es erradicar la infección y restaurar la esterilidad del seno afectado. El momento de inicio del tratamiento antibacteriano es crucial. En los primeros días de la enfermedad, según el cuadro clínico, puede ser difícil distinguir entre una infección viral respiratoria aguda (IRA), que no requiere la prescripción de antibacterianos, y una sinusitis bacteriana aguda, en la que estos desempeñan un papel fundamental en el tratamiento. Se cree que si los signos de IRA, a pesar del tratamiento sintomático, persisten sin mejoría durante más de 10 días o progresan, es necesario prescribir antibacterianos. Para determinar el patógeno específico y su sensibilidad, es necesario realizar una punción del seno afectado, seguida de un estudio microbiológico del material obtenido. El fármaco se prescribe empíricamente en cada caso específico, basándose en los datos sobre los patógenos típicos y su sensibilidad a los antibacterianos en la región.

Principios básicos para la elección de un antibiótico para el tratamiento de la sinusitis aguda:

• actividad contra los principales patógenos (principalmente contra S. pneumoniae y H. influenzae );
• la capacidad de superar la resistencia de estos patógenos a un fármaco antibacteriano, si está muy extendida en una región o población determinada;
• buena penetración en la mucosa de los senos paranasales, lográndose una concentración superior a la concentración mínima inhibitoria para un patógeno determinado;
• manteniendo concentraciones séricas por encima de la concentración inhibitoria mínima durante el 40-50% del tiempo entre dosis.

Teniendo en cuenta todo lo anterior, el fármaco de elección para el tratamiento de la sinusitis aguda debe ser la amoxicilina oral. De todas las penicilinas y cefalosporinas disponibles para administración oral, incluyendo las cefalosporinas de segunda y tercera generación, la amoxicilina es la más activa contra los neumococos resistentes a la penicilina. Alcanza altas concentraciones en el suero sanguíneo y la mucosa de los senos paranasales, superando la concentración mínima inhibitoria de los principales patógenos, rara vez causa reacciones adversas (principalmente del tracto digestivo) y es fácil de usar (administración oral 3 veces al día, independientemente de la ingesta de alimentos). Las desventajas de la amoxicilina incluyen su capacidad de ser destruida por las betalactamasas, que pueden producir Haemophilus influenzae y Moraxella. Por ello, su alternativa (especialmente en casos de ineficacia del tratamiento o procesos recurrentes) es la amoxicilina/clavulanato: un fármaco combinado compuesto por amoxicilina y un inhibidor de las betalactamasas, el ácido clavulánico.

Las cefalosporinas de segunda generación (cefuroxima (axetina), cefaclor) y de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona, cefoperazoni, etc.) son bastante eficaces en el tratamiento de la sinusitis aguda. Recientemente, han comenzado a aparecer fluoroquinolonas con un amplio espectro de actividad, eficaces contra S. pneumoniae y H. influenzae. En particular, entre estos fármacos se encuentra la grepafloxacina (las fluoroquinolonas están contraindicadas en la infancia).

Los macrólidos se consideran actualmente antibióticos de segunda línea, utilizados principalmente para la alergia a los betalactámicos. De los macrólidos, la azitromicina y la claritromicina están justificadas para la sinusitis aguda, pero su erradicación del neumococo y Haemophilus influenzae es menor que con la amoxicilina. La eritromicina no se recomienda para el tratamiento de la sinusitis aguda, ya que carece de actividad contra Haemophilus influenzae y, además, causa numerosos efectos secundarios en el tracto digestivo.

Del grupo de las tetraciclinas, sólo la doxiciclina sigue siendo suficientemente eficaz en el tratamiento de la sinusitis aguda, pero sólo puede utilizarse en adultos y niños mayores de 8 años.

Cabe destacar fármacos comunes como el cotrimoxazol (biseptol, septrin y otros), la lincomicina y la gentamicina. En numerosas publicaciones extranjeras, el cotrimoxazol se considera un fármaco muy eficaz para el tratamiento de la sinusitis aguda. Sin embargo, se ha identificado una alta resistencia de los neumococos y el Haemophilus influenzae, por lo que su uso debe limitarse. La lincomicina no se recomienda para el tratamiento de la sinusitis, ya que no actúa sobre el Haemophilus influenzae; lo mismo ocurre con la gentamicina (no es activa contra S. pneumoniae y H. influenzae ).

Existen algunas diferencias en el tratamiento antibacteriano para casos graves y complicados de sinusitis. En tales casos, se debe dar preferencia a fármacos o combinaciones de fármacos que cubran todo el espectro posible de patógenos y superen la resistencia de los microorganismos.

Vía de administración de fármacos antibacterianos

En la gran mayoría de los casos, los antibacterianos deben prescribirse por vía oral. La administración parenteral en la práctica ambulatoria debe ser una excepción. En un entorno hospitalario, en caso de una evolución grave de la enfermedad o desarrollo de complicaciones, el tratamiento debe iniciarse con administración parenteral (preferiblemente intravenosa) y, a medida que la afección mejore, cambiar a la administración oral (terapia escalonada). La terapia escalonada implica el uso de antibacterianos en dos etapas: primero, la administración parenteral de antibióticos y, luego, cuando la afección mejore lo antes posible (generalmente al tercer o cuarto día), cambiar a la administración oral del mismo fármaco o de un fármaco con un espectro de actividad similar. Por ejemplo, amoxicilina + clavulanato por vía intravenosa o ampicilina + sulbactam por vía intramuscular durante 3 días, luego amoxicilina/clavulanato por vía oral o cefuroxima por vía intravenosa durante 3 días y, finalmente, cefuroxima (axetetina) por vía oral.

Duración de la terapia antibacteriana

No existe una única perspectiva sobre la duración del tratamiento antibacteriano para la sinusitis aguda. Diversas fuentes recomiendan tratamientos de 3 a 21 días. La mayoría de los expertos considera que, en un solo episodio de infección de senos paranasales, los antibacterianos deben recetarse durante 10 a 14 días.

Finalmente, sobre la pauta posológica de los antibacterianos para la sinusitis aguda, además de la gravedad de la afección del niño, es necesario considerar si el paciente ha recibido antibióticos en los últimos 1 a 3 meses.

Régimen de dosificación de antibióticos para la sinusitis aguda que se presenta por primera vez o en niños que no han recibido antibióticos en los últimos 1 a 3 meses

Antibiótico	Dosis, (mg-kg)/día	Multiplicidad	Curso (días)	Características de la recepción
Fármaco de elección
Amoxicilina	40	3	7	Por vía oral, independientemente de la alimentación.
Medicamentos alternativos
Azitromicina	10	1	3	Por vía oral 1 hora antes de las comidas
Claritromicina	15	2	7	Por vía oral, independientemente de la alimentación.
Roxitromicina	5-8	2	7	Por vía oral 15 minutos antes de las comidas.

Régimen de dosificación de antibióticos para la sinusitis aguda en niños que han recibido antibióticos en los últimos 1-3 meses, que están frecuentemente enfermos, con un curso grave, y también cuando la amoxicilina es ineficaz.

Antibiótico

Dosis, (mghkg)/día

Multiplicidad

Curso(días)

Características de la recepción

Fármaco de elección

Amoxicilina/clavunato

40 mg (amoxicilina)

3

7

Por vía oral, al comienzo de una comida.

Medicamentos alternativos

Cefuroxima (Axetil)	30	2	7	Por vía oral durante las comidas
Ceftriaxona	50	1	3	Por vía intramuscular
Azitromicina	10	1	5	Por vía oral, 1 hora antes de las comidas.

Se debe tener especialmente en cuenta que se deben prescribir antibióticos para las formas moderadas y graves en niños menores de 2 años.

En conclusión, quisiera enfatizar que la terapia antibiótica sistémica debe combinarse necesariamente con un tratamiento local activo realizado por un especialista. Solo así se puede evitar la aparición de complicaciones, formas recurrentes o la transición a un proceso crónico.

Indicaciones de consulta con otros especialistas

Si no hay efecto del tratamiento (formas moderadas, graves o complicadas), consulte a un otorrinolaringólogo.

Indicaciones de hospitalización

Sinusitis en la primera infancia, formas moderadas, graves y complicadas.

Complicaciones orbitarias e intracraneales sinusógenas

Los senos paranasales rodean la órbita con paredes delgadas por todos lados. Esta topografía, así como el sistema vascular común, predisponen a la propagación del proceso inflamatorio al ojo. Las principales vías de propagación de la infección a la órbita son el contacto y la vascularización. Primero, el periostio se ve afectado por el proceso, luego se acumula pus entre el hueso y el periostio, formándose un absceso subperióstico. En algunos casos, se produce tromboflebitis y el trombo infectado se propaga a través de las venas de la órbita (flemón orbitario). En tales casos, el proceso se extiende al seno cavernoso. Por lo tanto, las complicaciones sinusogénicas orbitarias se pueden clasificar de la siguiente manera: osteoperiostitis de la órbita, absceso subperióstico, absceso palpebral, absceso retrobulbar, flemón y trombosis de las venas del tejido orbitario.

Las complicaciones intracraneales sinusógenas en niños son mucho menos frecuentes y se asocian con la topografía del seno frontal, cuya pared posterior colinda con el lóbulo frontal. En la primera etapa, se produce una acumulación de pus entre la duramadre y la pared ósea del seno, lo que se conoce como absceso extradural. Posteriormente, al disolverse la duramadre, se forma un absceso subdural, que a menudo causa meningitis purulenta difusa o un absceso del lóbulo frontal.

Pronóstico

Con un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno, el pronóstico suele ser favorable.