Pielonefritis aguda

Aunque la pielonefritis aguda se define como la inflamación del riñón y la pelvis renal, este diagnóstico es clínico. El término "infección del tracto urinario" se utiliza cuando la infección está presente, pero no hay signos evidentes de daño renal directo. El término "bacteriuria" se utiliza para indicar que las bacterias no solo están constantemente presentes en el tracto urinario, sino que se multiplican activamente.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Causas pielonefritis aguda

La pielonefritis aguda es una infección bacteriana aguda que se manifiesta como inflamación de la pelvis y el parénquima renal. Con mayor frecuencia, las infecciones del tracto urinario son causadas por bacterias que viven en el intestino grueso. Escherichia coli, presente en grandes cantidades en las heces, causa entre el 80 % y el 90 % de las infecciones primarias del tracto urinario.

También se encuentran cepas de E. coli aisladas durante el análisis bacteriológico de orina en la piel que rodea la abertura uretral, la vagina y el recto. No todas las cepas de E. coli presentan factores de virulencia. De las numerosas cepas de E. coli (más de 150), solo algunas son uropatógenas, en particular los serotipos 01, 02, 04, 06, 07, 075 y 0150.

Los agentes causales frecuentes de infecciones del tracto urinario también incluyen otras bacterias gramnegativas (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes/agglomerans; Proteus spp.) y grampositivas (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) de la familia Enterobacteriaceae. Las bacterias anaerobias, que están presentes en el intestino en cantidades mucho mayores, muy raramente afectan a los riñones. También debe tenerse en cuenta que la clamidia y el ureaplasma no actúan como agentes causales de pielonefritis aguda. Enfermedades como la vaginitis atrófica, las enfermedades de transmisión sexual (causadas por clamidia, gonococos, infección por herpesvirus), así como la vaginitis por Candida y Trichomonas, que también causan micción frecuente, no se clasifican como infecciones del tracto urinario.

Entre los agentes patógenos, el Proteus mirabilis desempeña un papel fundamental. Produce ureasa, que descompone la urea en dióxido de carbono y amoníaco. Como resultado, la orina se alcaliniza y se forman cálculos de triple fosfato. Las bacterias que se asientan en ellos quedan protegidas de la acción de los antibióticos. La reproducción del Proteus mirabilis promueve una mayor alcalinización de la orina, la precipitación de cristales de triple fosfato y la formación de grandes cálculos de coral.

Los microorganismos productores de ureasa también incluyen:

• Ureaplasma urealyticum:
• Especies de Proteo.
• Estafilococo áureo;
• Especies de Klebsiella.
• Especies de Pseudomonas.
• E. coli.

Las infecciones urinarias mixtas, en las que se aíslan varios patógenos en la orina, son poco frecuentes en la pielonefritis aguda primaria. Sin embargo, en la pielonefritis aguda complicada causada por cepas de microorganismos nosocomiales, especialmente en pacientes con diversos catéteres y drenajes, o cálculos en las vías urinarias, tras una cirugía plástica intestinal de vejiga, suele aislarse una infección mixta.

[ 5 ], [ 6 ]

Patogenesia

El desarrollo de la pielonefritis bacteriana aguda, por supuesto, comienza con la introducción de bacterias en el tracto urinario. El proceso luego procede dependiendo de factores inherentes a los microorganismos y macroorganismos y sus interacciones. El estado de los mecanismos de defensa generales y locales determina la susceptibilidad a las infecciones del tracto urinario. La lesión anatómica correspondiente en el riñón consiste en un número significativo de leucocitos polimorfonucleares en el espacio intersticial del riñón y el lumen de los túbulos, a veces con densidad suficiente para formar un absceso. Los abscesos pueden ser multifocales, lo que sugiere diseminación metastásica desde el torrente sanguíneo (bacteriemia), o, más comúnmente, aparecer como una infección focal que diverge en la papila renal dentro de un segmento del riñón, formando una lesión en forma de cuña que se extiende a la corteza renal (vía ascendente de infección).

En la pielonefritis aguda grave (nefronia lobar aguda), se puede observar una protuberancia localizada y sin alimento que afecta a uno o más lobulillos renales en urogramas intravenosos, tomografías computarizadas o ecografías. La lesión puede ser difícil de distinguir de un tumor o un absceso.

Existen tres vías conocidas por las que los microorganismos patógenos pueden ingresar al tracto urinario:

• ascendente (colonización de la abertura externa de la uretra por bacterias intestinales, desde donde penetran en la uretra y la vejiga);
• hematógena (por ejemplo, la propagación del patógeno a los riñones con la formación de un absceso en la bacteriemia estafilocócica;
• contacto (propagación de microorganismos desde órganos vecinos, por ejemplo, con fístula vesicointestinal, formación de la vejiga a partir de un segmento del intestino).

Las bacterias generalmente no ingresan al tracto urinario a través de la filtración glomerular.

La vía más común es la ascendente. A través de la corta uretra femenina, los microorganismos uropatógenos que han colonizado su abertura externa penetran fácilmente en la vejiga, especialmente durante las relaciones sexuales. Por ello, las infecciones del tracto urinario son más frecuentes en mujeres sexualmente activas. En los hombres, el riesgo de infecciones ascendentes es menor debido a la mayor longitud de la uretra, la distancia de su abertura externa al ano y las propiedades antimicrobianas de las secreciones prostáticas. En bebés con prepucio no circuncidado, en hombres jóvenes sexualmente activos y en hombres mayores, la acumulación de bacterias en los pliegues del prepucio, la mala higiene y la incontinencia fecal contribuyen a la colonización de las vías urinarias por bacterias uropatógenas. El cateterismo vesical y otras intervenciones endoscópicas en las vías urinarias aumentan el riesgo de infección en ambos sexos. Tras un solo cateterismo, el riesgo es del 1 al 4 %; con el cateterismo constante y el uso de sistemas de drenaje abiertos, la infección de la orina y las vías urinarias se produce inevitablemente en pocos días.

Los microorganismos, como las micobacterias y los hongos, pueden penetrar en los riñones, la vejiga y la próstata por vía hematógena desde el foco primario de infección en otros órganos (por ejemplo, abscesos renales y paranefritis causadas por estafilococos o estreptococos piógenos). La propagación directa de la infección del intestino a la vejiga se produce en las fístulas vesicointestinales (como complicación de la diverticulitis, el cáncer de colon y la enfermedad de Crohn), mientras que en la orina se encuentran con frecuencia numerosos tipos de enterobacterias (infecciones mixtas), gases (neumaturia) y heces.

Hasta la fecha, en la literatura nacional se acepta considerar la vía hematógena de infección renal como la principal y prácticamente la única. Esta idea se ha generado artificialmente desde la época de Moskalov y otros investigadores, quienes administraron el patógeno por vía intravenosa a animales, creando así una obstrucción supravesical del uréter al ligarlo. Sin embargo, incluso los clásicos de la urología de principios del siglo pasado dividían claramente las formas tópicas de procesos infecciosos e inflamatorios agudos en el riñón en pielitis, pielonefritis aguda y nefritis purulenta. La mayoría de los autores de la literatura extranjera moderna, así como los expertos de la OMS en su última clasificación (CIE-10), consideran la vía urinógena de infección renal como la principal.

La vía ascendente (urogénica) de infección ha sido confirmada en trabajos experimentales por numerosos investigadores nacionales y extranjeros. Se ha demostrado que las bacterias (Proteus, E. coli y otros microorganismos de la familia Enterobacteriaceae) introducidas en la vejiga urinaria se multiplican rápidamente y se propagan por el uréter, llegando a la pelvis. El proceso ascendente en el lumen del uréter fue comprobado mediante microscopía de fluorescencia en bacterias por Teplitz y Zangwill. Desde la pelvis, los microorganismos, al multiplicarse, alcanzan la médula y se propagan hacia la corteza renal.

La introducción de cultivos de microorganismos en el torrente sanguíneo ha demostrado de forma convincente que los microorganismos no penetran desde el torrente sanguíneo a la orina a través de riñones intactos, es decir, el concepto generalmente aceptado entre los médicos de que un diente cariado puede ser la causa de una pielonefritis aguda no resiste la crítica por este motivo y por los diferentes patógenos de la pielonefritis aguda y la caries.

La vía de infección predominantemente ascendente del tracto urinario y del riñón es consistente con los datos clínicos: una alta frecuencia de pielonefritis aguda unilateral no complicada en mujeres, una conexión con cistitis, la presencia de fimbrias P en E. coli, con la ayuda de las cuales se adhiere a la célula urotelial, y la identidad genética de las bacterias aisladas de la orina, las heces y la vagina en mujeres con pielonefritis aguda primaria.

Las diferentes formas tópicas de inflamación aguda del riñón se caracterizan por diferentes vías de infección: en la pielitis, la vía de infección ascendente (urinogénica) es común, en la pielonefritis, la urinogénica y urinogénica-hematógena, y en la nefritis purulenta, la hematógena.

La infección o reinfección renal hematógena puede complicar la evolución de la pielonefritis aguda urogénica sin complicaciones con el desarrollo de bacteriemia, cuando el propio riñón afectado actúa como fuente de infección en el organismo. Según el estudio multicéntrico internacional PEP-study, en la pielonefritis aguda, la sepsis urinaria se diagnostica en el 24 % de los casos en diferentes países, y según los investigadores, solo en el 4 %. Al parecer, en Ucrania se subestima la gravedad de la pielonefritis aguda purulenta con bacteriemia, que los autores extranjeros interpretan como sepsis urinaria.

Los factores de riesgo para el desarrollo de un absceso renal incluyen antecedentes de infección del tracto urinario, litiasis urinaria, reflujo vesicoureteral, disfunción vesical neurogénica, diabetes mellitus y embarazo, así como las propiedades de los propios microorganismos, que producen y adquieren genes de patogenicidad, genes de alta virulencia y resistencia a los antibacterianos. La localización del absceso depende de la vía de infección. En caso de diseminación hematógena, se afecta la corteza renal, y en caso de diseminación ascendente, generalmente, la médula y la corteza.

La evolución de la pielonefritis aguda y el riesgo de complicaciones dependen de la naturaleza primaria o secundaria de la infección. La pielonefritis aguda primaria (sin complicaciones) responde bien al tratamiento antibacteriano y no causa daño renal. La pielonefritis aguda primaria grave puede causar retracción cortical, pero se desconoce el impacto a largo plazo de esta complicación en la función renal. Las infecciones renales secundarias pueden causar lesiones graves del parénquima renal, abscesos y paranefritis.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Síntomas pielonefritis aguda

Los síntomas de la pielonefritis aguda pueden variar desde sepsis causada por bacterias gramnegativas hasta signos de cistitis con dolor leve en la región lumbar.

Los síntomas de la pielonefritis aguda se manifiestan con mayor frecuencia como signos locales de inflamación leve. El estado del paciente es moderado o grave. Los principales síntomas de la pielonefritis aguda son: malestar general, debilidad general, fiebre de 39-40 °C, escalofríos, sudoración, dolor en el costado o en la región lumbar, náuseas, vómitos y cefalea.

Los síntomas de cistitis son frecuentes. Son característicos el dolor a la palpación y la percusión en el ángulo costovertebral del lado afectado, el enrojecimiento facial y la taquicardia. Los pacientes con pielonefritis aguda sin complicaciones suelen tener presión arterial normal. Los pacientes con pielonefritis aguda con antecedentes de diabetes mellitus, anomalías estructurales o neurológicas pueden presentar hipertensión arterial. La micro o macrohematuria es posible en el 10-15% de los pacientes. En casos graves, se desarrolla urosepsis causada por bacterias gramnegativas, necrosis de las papilas renales, insuficiencia renal aguda con oliguria o anuria, absceso renal y paranefritis. Se detecta bacteriemia en el 20% de los pacientes.

En la pielonefritis aguda secundaria complicada, incluso en pacientes hospitalizados y con sonda urinaria permanente, los síntomas clínicos varían desde bacteriuria asintomática hasta urosepsis grave y shock tóxico infeccioso. El deterioro de la afección puede comenzar con un aumento brusco del dolor en la región lumbar o un ataque de cólico renal debido a la alteración del flujo urinario desde la pelvis renal.

La fiebre héctica es típica, cuando la hipertermia de hasta 39-40 °C se sustituye por un descenso crítico de la temperatura corporal a cifras subfebriles con sudoración profusa y una disminución gradual de la intensidad del dolor, hasta su completa desaparición. Sin embargo, si no se elimina la obstrucción del flujo urinario, el estado del paciente empeora, aumenta el dolor en la zona renal y reaparece la fiebre con escalofríos. La gravedad del cuadro clínico de esta enfermedad urológica varía según la edad, el sexo, el estado previo de los riñones y las vías urinarias, la presencia de hospitalizaciones previas al ingreso actual, etc. En pacientes ancianos y seniles, en pacientes debilitados, así como en presencia de enfermedades concomitantes graves en el contexto de un estado inmunosupresor, las manifestaciones clínicas de la enfermedad se borran o se distorsionan.

En niños, los síntomas de pielonefritis aguda incluyen fiebre, vómitos, dolor abdominal y, en ocasiones, heces blandas. En bebés y niños pequeños, los síntomas de pielonefritis aguda pueden ser vagos e incluir únicamente excitabilidad y fiebre. La madre puede notar un olor desagradable en la orina y signos de esfuerzo para orinar. El diagnóstico se realiza si se encuentran pus, leucocitos y bacterias en el análisis de orina recién expulsada.

Los patógenos que causan infecciones urinarias complicadas suelen ser mixtos, más difíciles de tratar, más virulentos y resistentes a los antibacterianos. Si un paciente hospitalizado presenta repentinamente signos de shock séptico (especialmente tras un cateterismo vesical o intervenciones endoscópicas en las vías urinarias), incluso en ausencia de síntomas de infección urinaria, se debe sospechar una urosepsis. En las infecciones urinarias complicadas (secundarias), el riesgo de urosepsis, necrosis papilar renal, absceso renal y paranefritis es especialmente alto.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostico pielonefritis aguda

El diagnóstico de pielonefritis aguda no complicada (no obstructiva) se confirma mediante un urocultivo positivo (recuento bacteriano superior a 10⁻¹ ^UFC /ml) asociado a piuria. Este síndrome clínico es prácticamente exclusivo de mujeres, con mayor frecuencia entre los 18 y los 40 años. Aproximadamente el 50 % de los pacientes con lumbalgia o fiebre presentan bacteriuria del tracto urinario inferior. Por el contrario, el tracto urinario superior puede ser a menudo el origen de la bacteriuria en pacientes con o sin síntomas de cistitis. Aproximadamente el 75 % de los pacientes con pielonefritis aguda no complicada tienen antecedentes de infección del tracto urinario inferior.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnóstico clínico de la pielonefritis aguda

El diagnóstico de pielonefritis aguda es importante debido a la gravedad del paciente y a la detección de obstrucción de las vías urinarias. En ocasiones, es difícil determinar la etapa de desarrollo del proceso infeccioso e inflamatorio en el riñón, que no siempre se corresponde con el cuadro clínico de la enfermedad. Si bien las infecciones del tracto urinario inferior y superior se diferencian por los datos clínicos, es imposible determinar con precisión la localización de la infección basándose en ellos. Incluso signos como fiebre y dolor en el costado no son estrictamente diagnósticos de pielonefritis aguda, ya que se presentan con la infección del tracto urinario inferior (cistitis) y viceversa. Aproximadamente el 75% de los pacientes con pielonefritis aguda tenían antecedentes de infecciones del tracto urinario inferior.

La exploración física suele revelar tensión muscular a la palpación profunda en el ángulo costovertebral. La pielonefritis aguda puede simular síntomas gastrointestinales con dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea. En pacientes con inmunodeficiencia, la pielonefritis aguda puede progresar asintomáticamente a la cronicidad, en ausencia de síntomas evidentes.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnóstico de laboratorio de la pielonefritis aguda

El diagnóstico de pielonefritis aguda se basa en un análisis general de orina y un examen bacteriológico para determinar la microflora y la sensibilidad a los antibacterianos. Si se sospecha pielonefritis aguda, además de los síntomas clínicos, es necesario utilizar métodos para determinar la localización de la infección.

Un análisis de sangre general suele revelar leucocitosis con desviación a la izquierda del recuento de leucocitos. La concentración sérica de urea y creatinina suele estar dentro de los límites normales. Los pacientes con una infección crónica y complicada pueden presentar azoemia y anemia si ambos riñones participan en el proceso inflamatorio. También es posible la proteinuria, tanto en la pielonefritis aguda no complicada como en la complicada. La disminución de la capacidad de concentración renal es el signo más constante de la pielonefritis aguda.

La recolección adecuada de orina para análisis es fundamental. La contaminación de la orina con la microflora de la uretra solo puede evitarse mediante una punción suprapúbica de la vejiga. Este método puede utilizarse para obtener orina de bebés y pacientes con lesión medular. En otros casos, se utiliza cuando es imposible obtener orina por otros métodos.

Para el estudio, se toma una muestra de orina de la mitad del chorro durante la micción independiente. En los hombres, primero se retrae el prepucio (en hombres no circuncidados) y se lava el glande con agua y jabón. Los primeros 10 ml de orina son un lavado de la uretra y luego orina de la vejiga. En las mujeres, la probabilidad de contaminación es mucho mayor.

No se detectan leucocituria ni bacteriuria en los análisis de orina de todos los pacientes con pielonefritis aguda. Al examinar la orina de pacientes con focos infecciosos predominantemente corticales (pielonefritis aguda apostematosa, absceso renal, absceso perinefrítico) o con pielonefritis aguda obstructiva (cuando el flujo urinario del riñón afectado está bloqueado), es posible que no se presenten leucocituria ni bacteriuria.

En el análisis de orina, los eritrocitos pueden indicar la presencia de papilitis necrótica, cálculos en las vías urinarias, un proceso inflamatorio en el cuello de la vejiga, etc.

Si se sospecha pielonefritis aguda, es obligatorio realizar un análisis bacteriológico de orina para determinar la microflora y la sensibilidad a los antibióticos. Se acepta generalmente que un título microbiano de 10⁻¹ UFC/ml, con un valor diagnóstico significativo, ^se utiliza para diagnosticar pielonefritis aguda sin complicaciones en mujeres. Con un cultivo de orina, la identificación de microorganismos solo es posible en un tercio de los casos. En el 20 % de los casos, la concentración de bacterias en orina es inferior a 10⁻¹ ^UFC /ml.

Los pacientes también se someten a un análisis bacteriológico de sangre para la microflora (el resultado es positivo en el 15-20 % de los casos). Un cultivo de microorganismos en sangre, especialmente cuando se detectan múltiples microorganismos, suele indicar un absceso paranéfrico.

Por ello, muy a menudo el tratamiento antibacteriano se prescribe de forma empírica, es decir, basándose en el conocimiento de los datos de seguimiento bacteriológico en la clínica (departamento), datos sobre la resistencia de los patógenos, estudios clínicos conocidos de la literatura y nuestros propios datos.

Diagnóstico instrumental de la pielonefritis aguda

El diagnóstico de la pielonefritis aguda también incluye métodos de radiodiagnóstico: ecografía, rayos X y métodos con radionúclidos. La elección del método, la secuencia de aplicación y el volumen de estudios deben ser suficientes para establecer un diagnóstico, determinar la etapa del proceso y sus complicaciones, e identificar el estado funcional y la urodinámica de los riñones afectados y contralaterales. Entre los métodos de diagnóstico, la ecografía renal ocupa el primer lugar. Sin embargo, si es necesario, el estudio comienza con una cromocistoscopia para detectar una obstrucción de las vías urinarias o con una radiografía de los riñones y las vías urinarias.

Diagnóstico ecográfico de la pielonefritis aguda

La ecografía en la pielonefritis aguda varía según la etapa del proceso y la presencia o ausencia de obstrucción de las vías urinarias. La pielonefritis aguda primaria (no obstructiva) en el período inicial, en la fase de inflamación serosa, puede ir acompañada de una ecografía normal durante el examen renal. En la pielonefritis aguda secundaria (complicada, obstructiva), en esta etapa de inflamación, solo se pueden detectar signos de obstrucción de las vías urinarias: aumento del tamaño del riñón, expansión de sus cálices y pelvis. A medida que progresa el proceso infeccioso e inflamatorio y aumenta el edema intersticial, aumenta la ecogenicidad del parénquima renal, y su corteza y pirámides se diferencian mejor. En la nefritis apostematosa, la ecografía puede ser la misma que en la fase de inflamación serosa. Sin embargo, la movilidad del riñón a menudo está reducida o ausente, a veces los límites del riñón se vuelven menos claros, las capas corticales y medulares están menos diferenciadas y, a veces, se revelan estructuras sin forma con ecogenicidad heterogénea.

En caso de carbunco renal, su contorno externo puede abultarse, las estructuras hipoecoicas pueden ser heterogéneas y no existe diferenciación entre la corteza y la médula. En caso de formación de absceso, se detectan estructuras hipoecoicas; en ocasiones, se observa el nivel de líquido y la cápsula del absceso. En caso de paranefritis, cuando el proceso purulento sobrepasa la cápsula fibrosa del riñón, los ecogramas muestran una imagen de una estructura heterogénea con predominio de componentes econegativos. Los contornos externos del riñón son irregulares y poco claros.

En diversas obstrucciones (cálculos, estenosis, tumores, obstrucciones congénitas, etc.) del tracto urinario superior, se observa dilatación de los cálices, la pelvis y, en ocasiones, del tercio superior del uréter. En presencia de pus, detritos inflamatorios y estructuras eco-positivas heterogéneas y homogéneas, aparecen en ellos. La monitorización ecográfica se utiliza ampliamente para la observación dinámica del desarrollo de la pielonefritis aguda.

Diagnóstico radiológico de la pielonefritis aguda

Anteriormente, se utilizaba principalmente la urografía excretora. Sin embargo, este examen revela cambios solo en el 25-30% de los pacientes. Solo el 8% de los pacientes con pielonefritis aguda sin complicaciones presentaron anomalías que afectaron el tratamiento.

Los síntomas radiológicos en la pielonefritis aguda no obstructiva en las etapas iniciales (inflamación serosa) son leves. No se recomienda la urografía intravenosa durante los primeros días tras el inicio de la pielonefritis aguda por las siguientes razones:

• el riñón no es capaz de concentrar el agente de contraste;
• Un segmento dilatado del uréter proximal puede confundirse con una obstrucción ureteral;
• La RVC puede causar insuficiencia renal aguda en un paciente deshidratado.

La urografía intravenosa no está indicada como investigación de rutina en mujeres con infección sintomática del tracto urinario.

La función renal y la urodinámica en los urogramas excretores pueden estar dentro de los límites normales. Es posible un ligero aumento del tamaño del contorno renal y una limitación de su movilidad. Sin embargo, si el proceso pasa a una fase purulenta con formación de carbuncos o abscesos, y desarrollo de paranefritis, la radiografía presenta cambios característicos.

En las urogramas generales se puede observar un aumento en el tamaño de los contornos renales, movilidad limitada o nula (en inhalación y exhalación), un halo de rarefacción alrededor del riñón debido al tejido edematoso, abultamiento de los contornos renales debido a un carbunco o absceso, la presencia de sombras litiásicas, desenfoque, suavizado de los contornos del músculo lumbar mayor, curvatura de la columna vertebral debido a la rigidez de los músculos lumbares y, en ocasiones, desplazamiento del riñón. La urografía excretora permite obtener información importante sobre la función renal, la urodinámica, la anatomía radiográfica de los riñones y el tracto urinario. Debido a la inflamación y el edema del tejido intersticial, el 20% de los pacientes presentan un riñón agrandado o parte de él. En la fase nefrográfica, se puede observar estriación de la corteza. El estancamiento de la orina en los túbulos causado por el edema y el estrechamiento de los vasos renales ralentizan la excreción del agente de contraste. En caso de obstrucción de las vías urinarias, se observan síntomas de obstrucción: riñón "silencioso o blanco" (nefrograma), contornos renales agrandados y movilidad limitada o nula. En caso de obstrucción parcial de las vías urinarias, en las urogramas excretoras, tras 30-60 minutos, se observan cálices, pelvis renal y uréter dilatados hasta el nivel de la obstrucción. Se puede observar retención de CVR en las cavidades renales dilatadas durante un tiempo prolongado.

En la papilitis necrótica aguda (con obstrucción de las vías urinarias o en el contexto de diabetes mellitus), es posible observar la destrucción de las papilas, la erosión de sus contornos, la deformación de los arcos del fórnix y la penetración del agente de contraste en el parénquima renal por el tipo de reflujo tubular.

Tomografía computarizada

La TC con ecografía es el método más específico para evaluar y localizar abscesos renales y perinefríticos, pero es costoso. Con frecuencia, se observa una zona densa en forma de cuña en las exploraciones, que desaparece tras varias semanas de tratamiento eficaz. En la pielonefritis aguda, las arteriolas se estrechan, causando isquemia del parénquima renal.

Las áreas isquémicas se detectan mediante TC con contraste. En las tomografías, aparecen como focos únicos o múltiples de baja densidad. También es posible la presencia de daño renal difuso. La TC revela desplazamiento renal y líquido o gas en el espacio perirrenal asociado a un absceso perinefrítico. Actualmente, la TC es un método más sensible que la ecografía. Está indicada para pacientes con pielonefritis aguda obstructiva, bacteriemia, paraplejía, diabetes mellitus o pacientes con hipertermia que no cede en pocos días con tratamiento farmacológico.

Otros métodos de diagnóstico radiográfico (resonancia magnética nuclear y métodos angiográficos en pielonefritis aguda) se utilizan con poca frecuencia y según indicaciones específicas. Pueden estar indicados en el diagnóstico diferencial de manifestaciones purulentas tardías o complicaciones de ántrax, abscesos, paranefritis, quistes supurantes con tumores y otras enfermedades, si los métodos mencionados no permiten establecer un diagnóstico preciso.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnóstico por radionúclidos de la pielonefritis aguda

Estos métodos de investigación para el diagnóstico de urgencia de la pielonefritis aguda se utilizan con poca frecuencia. Proporcionan información valiosa sobre la función, la circulación renal y la urodinámica, pero se encuentran en las etapas de observación dinámica y detección de complicaciones tardías.

La gammagrafía renal tiene la misma sensibilidad que la TC para detectar isquemia en el contexto de pielonefritis aguda. El 11Tc radiomarcado se localiza en las células tubulares proximales de la corteza renal, lo que permite visualizar el parénquima renal funcional. La gammagrafía renal es especialmente útil para detectar la afectación renal en niños y ayuda a diferenciar la nefropatía por reflujo de la pielonefritis aguda focal.

En los renogramas de pielonefritis aguda primaria no obstructiva, los segmentos vascular y secretor se aplanan y se extienden de 2 a 3 veces, la fase de excreción se expresa débilmente o no se traza. En la fase de inflamación purulenta, debido a trastornos circulatorios, el contraste del segmento vascular se reduce significativamente, el segmento secretor se aplana y enlentece, el segmento excretor se expresa débilmente. En caso de daño total al riñón por el proceso purulento, se puede obtener una línea curva obstructiva en ausencia de obstrucción del tracto urinario superior. En la pielonefritis aguda secundaria (obstructiva), se puede obtener un tipo de curva obstructiva en los renogramas en todas las etapas de la inflamación, el segmento vascular es bajo, el segmento secretor se enlentece y el segmento excretor está ausente en el lado afectado.

Diagnóstico diferencial

En ocasiones, un paciente con pielonefritis aguda puede presentar dolor abdominal bajo en lugar del característico dolor en el flanco o renal. La pielonefritis aguda puede confundirse con colecistitis aguda, apendicitis o diverticulitis, y ocasionalmente puede presentar bacteriuria y piuria. Los abscesos apendiculares, tubo-ováricos o diverticulares adyacentes al uréter o la vejiga pueden asociarse con piuria. El dolor al expulsar un cálculo a través del uréter puede simular una pielonefritis aguda, pero el paciente no suele presentar fiebre ni leucocitosis. La orina suele mostrar glóbulos rojos sin bacteriuria ni piuria, a menos que exista una infección urinaria concomitante.

Tratamiento pielonefritis aguda

Indicaciones de hospitalización

En ausencia de náuseas, vómitos, deshidratación y síntomas de sepsis (reacción sistémica generalizada del organismo), el tratamiento de la pielonefritis aguda se realiza de forma ambulatoria, siempre que el paciente siga las indicaciones del médico. En otros casos, los pacientes con pielitis primaria y pielonefritis aguda (así como las mujeres embarazadas) son hospitalizados.

Tratamiento farmacológico de la pielonefritis aguda

Para todas las formas de pielonefritis aguda, está indicado el reposo en cama.

El tratamiento antibacteriano de la pielonefritis aguda se prescribe a pacientes ambulatorios durante dos semanas. Las directrices de la Asociación Europea de Urología (2006) recomiendan el uso de fluoroquinolonas orales durante 7 días como tratamiento de primera línea para la pielonefritis aguda leve en regiones con tasas persistentemente bajas de resistencia de E. coli a las fluoroquinolonas (<10%). Si se detecta un microorganismo grampositivo mediante microscopía de un frotis teñido con tinción de Gram, se puede recomendar el tratamiento con aminopenicilinas con inhibidores.

En casos más graves de pielonefritis aguda sin complicaciones, se indica la hospitalización del paciente y el tratamiento parenteral de la pielonefritis aguda con fluoroquinolonas (cilrofloxacino o levofloxacino), cefalosporinas de tercera generación o amino/acilaminopenicilinas con inhibidores, según el estado del paciente y teniendo en cuenta los datos locales sobre la sensibilidad del patógeno a los antibióticos. Si el estado del paciente mejora, se pueden utilizar fluoroquinolonas orales para completar un tratamiento de 1 o 2 semanas, respectivamente. En regiones con un aumento observado en la resistencia de E. coli a las fluoroquinolonas, así como en pacientes con contraindicaciones para ellas (p. ej., embarazo, lactancia, infancia), se recomiendan formas farmacéuticas orales de cefalosporinas de segunda o tercera generación.

En ausencia de síntomas de la enfermedad, no está indicado un urocultivo después del tratamiento; para el seguimiento posterior, basta con un análisis de orina regular con tiras reactivas. En mujeres con una recaída de los síntomas de pielonefritis aguda en las dos semanas posteriores al tratamiento, se debe repetir el urocultivo para determinar la sensibilidad del patógeno aislado a los antibióticos y realizar estudios adicionales para descartar trastornos estructurales del tracto urinario.

En caso de infección recurrente, el tratamiento antibacteriano de la pielonefritis aguda se continúa hasta por 6 semanas. Si la fiebre y el dolor en la región lumbar y el abdomen lateral persisten durante más de 72 horas después del inicio del tratamiento de la pielonefritis aguda no complicada, están indicadas repetidas pruebas bacteriológicas de orina y sangre, así como ecografía y tomografía computarizada de los riñones para excluir factores de complicación: obstrucción del tracto urinario, anomalías anatómicas, absceso renal y paranefritis. El análisis bacteriológico de orina se repite 2 semanas después del tratamiento. En caso de exacerbación de la infección del tracto urinario en el contexto de urolitiasis, nefroesclerosis, diabetes mellitus, necrosis de las papilas renales, generalmente es necesario un tratamiento antibacteriano de 6 semanas, aunque un tratamiento de 2 semanas puede limitarse y continuarse solo en caso de infección recurrente.

Todas las mujeres embarazadas con pielonefritis aguda son hospitalizadas y se les administran antibióticos parenterales (betalactámicos con inhibidores, cefalosporinas, aminoglucósidos) durante varios días hasta que la temperatura corporal se normalice. Posteriormente, se pueden utilizar antibióticos orales. La duración del tratamiento es de dos semanas. Tras obtener los resultados del análisis bacteriológico de orina, se ajusta el tratamiento.

Las fluoroquinolonas están contraindicadas durante el embarazo. Cabe recordar que no se recomienda el uso de sulfametoxazol/trimetoprima en infecciones urinarias y pielonefritis aguda debido a la alta frecuencia de cepas resistentes de microorganismos causantes de infecciones urinarias (más del 20-30%). En mujeres embarazadas, las sulfonamidas interfieren con la unión de la bilirrubina a la albúmina y pueden provocar hiperbilirrubinemia en los recién nacidos. La gentamicina debe prescribirse con precaución debido al riesgo de daño al nervio vestibulococlear en el feto.

El tratamiento correcto de la pielonefritis aguda conduce a una recuperación completa, sin secuelas. En niños, cuando la formación del riñón aún no está completa, la pielonefritis aguda puede provocar nefroesclerosis e insuficiencia renal. Las complicaciones más peligrosas de la pielonefritis aguda son la sepsis y el shock infeccioso-tóxico. Es posible la formación de un absceso renal, que requiere drenaje.

Al seleccionar un fármaco antibacteriano para el tratamiento empírico de la pielonefritis aguda secundaria complicada y clínicamente expresada, es necesario considerar el número relativamente elevado de posibles patógenos y la gravedad de la enfermedad. A los pacientes hospitalizados con pielonefritis aguda y sepsis se les prescriben inicialmente antibióticos de amplio espectro activos contra Pseudomonas aeruginosa, la familia Enterobacteriaceae y Enterococcus spp. (ticarcilina/clavulanato o amoxicilina/clavulanato + gentamicina o amikacina; cefalosporinas de tercera generación, aztreonam, ciprofloxacino, levofloxacino o carbapenémicos). Tras obtener análisis bacteriológicos de orina y sangre, el tratamiento se ajusta en función de los resultados.

En la pielonefritis aguda secundaria y complicada, el tratamiento se continúa durante 2-3 semanas, dependiendo del cuadro clínico de la enfermedad. 1-2 semanas después de finalizar el tratamiento, se repite el análisis bacteriológico de orina. En caso de infección recurrente clínicamente manifiesta, se prescribe un tratamiento antibacteriano más prolongado, de hasta 6 semanas.

Al tratar la pielonefritis aguda complicada o secundaria, es importante recordar que la pielonefritis aguda reaparecerá si no se corrigen los trastornos anatómicos o funcionales de las vías urinarias, los cálculos y los drenajes. Los pacientes con drenaje permanente en las vías urinarias presentarán bacteriuria constante y exacerbación de la infección urinaria, a pesar del éxito del tratamiento. El riesgo de estas infecciones se puede reducir mediante el cumplimiento de las normas de asepsia y el uso de sistemas de drenaje cerrados. Se recomienda estrictamente no enjuagar el drenaje para evitar la acumulación de biopelículas en la pelvis renal, con la consiguiente bacteriemia y reinfección renal. El cateterismo vesical intermitente periódico tiene menos probabilidades de causar bacteriuria que la instalación de catéteres permanentes. La profilaxis farmacológica de las infecciones urinarias en pacientes con catéteres y drenajes permanentes no es eficaz.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Tratamiento quirúrgico de la pielonefritis aguda

Aunque los fármacos antibacterianos son necesarios para controlar la sepsis y la propagación de la infección, cuando se detecta un absceso renal o perinefrítico, el drenaje es el primer paso. Se observa un aumento en el pronóstico detallado (65%) en pacientes tratados solo con medicamentos, en comparación con los pacientes sometidos a cirugía por absceso renal (23%). La cirugía o la nefrectomía son tratamientos clásicos para un riñón no funcional o gravemente infectado; algunos autores consideran posible la aspiración y el drenaje percutáneos del absceso bajo control ecográfico y tomográfico; sin embargo, el drenaje percutáneo está contraindicado en abscesos grandes llenos de pus espeso.

El tratamiento quirúrgico de la pielonefritis purulenta aguda suele realizarse en casos de urgencia. El cateterismo ureteral en caso de oclusión no siempre es un método adecuado para el drenaje de las vías urinarias. Sin embargo, está indicado en casos de pielonefritis aguda obstructiva causada por cálculos, estenosis ureteral, tumores, etc.

Se puede realizar durante la preparación del paciente para la cirugía, así como en presencia de enfermedades concomitantes graves, cuando el tratamiento quirúrgico es imposible. El uso de stents ureterales (catéteres autorretenedores) para restablecer el paso de orina en la pielonefritis aguda es limitado debido a la imposibilidad de monitorear la función del stent y determinar la diuresis renal, así como por el posible reflujo de orina hacia el riñón. La nefrostomía por punción percutánea se puede utilizar según las indicaciones para la pielonefritis aguda obstructiva. En caso de deterioro del estado del paciente, ante los primeros signos de inflamación purulenta en el riñón, a pesar de la nefrostomía funcional, se utiliza cirugía abierta para drenar los focos purulentos (absceso renal, absceso paranéfrico).

Antes de la cirugía, el paciente debe ser informado de las posibles complicaciones, en particular durante la nefrectomía, para lo cual deberá dar su consentimiento por escrito.

Es importante recordar que el retraso en el diagnóstico del absceso renal y del absceso perinefrítico es fundamental para el pronóstico de la enfermedad. El diagnóstico diferencial entre la pielonefritis aguda y el absceso renal y perinefrítico es fundamental. Existen dos factores que pueden ayudar en el diagnóstico diferencial:

• En la mayoría de los pacientes con pielonefritis aguda no complicada, los síntomas clínicos de la enfermedad se desarrollaron menos de 5 días antes de la hospitalización, mientras que en la mayoría de los pacientes con absceso perinefrítico, el cuadro clínico de la enfermedad duró más de 5 días;
• En pacientes con pielonefritis aguda, la temperatura corporal febril no dura más de 4 días después del inicio de la terapia antibacteriana: y en pacientes con absceso perinefrítico, la fiebre persiste durante más de 5 días, en promedio alrededor de 7 días.

Los pacientes con insuficiencia renal crónica y enfermedad renal poliquística son particularmente susceptibles a la progresión de la infección aguda del tracto urinario a abscesos perinefríticos.

Antes de la cirugía, además de un ECG, radiografía de tórax, pulso y presión arterial, es necesaria información sobre la función del riñón contralateral.

Las principales etapas y opciones para realizar cirugías de preservación de órganos son las siguientes: tras la lumbotomía, se abre el tejido paranéfrico y se examina para detectar edema y signos de inflamación. A continuación, se aíslan la pelvis renal y la unión ureteropélvica. En caso de pedunculitis o esclerosis pararrenal y parauretral, se extirpan los tejidos afectados. La pelvis renal se abre con mayor frecuencia mediante una pielotomía transversa posterior intrasinusal.

Si hay un cálculo en la pelvis renal o en el tercio superior del uréter, se extrae. Los cálculos ubicados en la parte inferior del uréter se extraen en etapas posteriores del tratamiento, una vez que el proceso inflamatorio ha remitido, generalmente mediante DLT. Durante la revisión del riñón, se observan agrandamiento, edema, congestión venosa, acumulación de líquido seroso-purulento bajo la cápsula fibrosa, abscesos, carbuncos, apostemas, infartos y paranefritis. Las tácticas adicionales dependen de los cambios detectados. Si es necesario drenar el riñón, es mejor instalar una nefrostomía antes de abrir la cápsula fibrosa. Se inserta una pinza curva en la pelvis a través de una incisión y se perfora el parénquima renal a través de la copa media o inferior. Se inserta un drenaje de nefrostomía en la pelvis de modo que la punta quede libremente en su luz y se fije al parénquima renal junto con la cápsula fibrosa. Tras suturar la pelvis renal, se decapsulan los riñones si está indicado (para aliviar el edema y la isquemia del tejido renal y drenar focos purulentos). Se envían fragmentos del parénquima renal con alteraciones inflamatorias para su examen histológico y bacteriológico. Si se presentan ántrax, se extirpan; el absceso renal se abre o se extirpa con la cápsula. La operación se completa con un amplio drenaje del espacio perirrenal, las zonas de extirpación de ántrax, abscesos y cavidades purulentas paranéfricas. Se instalan drenajes de seguridad. No se deben utilizar ungüentos ni antibióticos localmente.

La decisión de realizar una nefrectomía en la pielonefritis aguda purulenta es difícil y requiere consulta médica. No existe consenso ni estudios basados en la evidencia sobre el pronóstico de la pielonefritis aguda purulenta. No existen datos sobre la nefroesclerosis ni la retracción renal tras cirugías de preservación de órganos. No existen criterios claros para evaluar las alteraciones anatómicas y funcionales del riñón en la pielonefritis aguda y así decidir sobre la nefrectomía.

En cada caso específico, las indicaciones para la nefrectomía deben determinarse de forma estrictamente individualizada, teniendo en cuenta las alteraciones morfológicas y funcionales del riñón, el estado del paciente, el estado del otro riñón, la edad del paciente (especialmente en niños), la presencia de enfermedades concomitantes, la naturaleza del proceso inflamatorio, incluyendo la posibilidad de sepsis y otras complicaciones en el postoperatorio. La nefrectomía puede estar absolutamente indicada en caso de cambios purulentos-destructivos en el riñón con signos de trombosis y afectación de más de 2/3 de la masa renal en el proceso purulento, con múltiples carbuncos confluentes, o un proceso purulento prolongado en un riñón bloqueado e inoperante.

Las indicaciones para la nefrectomía en la pielonefritis aguda purulenta pueden surgir en pacientes debilitados debido a enfermedades concomitantes en la etapa de subcompensación y descompensación, en pacientes ancianos y seniles, así como en urosepsis y después de un shock tóxico infeccioso en el estado inestable de órganos vitales. En ocasiones, la nefrectomía se realiza durante la cirugía debido a una hemorragia potencialmente mortal de un riñón afectado por un proceso purulento. En ocasiones, el riñón se extirpa en la segunda etapa en pacientes debilitados en quienes, en el período agudo, por indicaciones vitales, solo fue posible realizar el drenaje de un absceso perirrenal o un absceso renal, incluyendo una nefrostomía por punción percutánea. Si la terapia antibacteriana, desintoxicante o el tratamiento local resultan ineficaces en el postoperatorio, se decide repetir la operación: nefrectomía con escisión amplia del tejido perirrenal y drenaje de la herida.

Cabe señalar que, según estudios internacionales, la pielonefritis aguda nosocomial se complica con sepsis urinaria en un 24 %. Si se sospechan complicaciones sépticas, que incluyen signos de respuesta inflamatoria sistémica en presencia de al menos un foco de infección purulenta, es necesario considerar el uso de métodos extracorpóreos de purificación y desintoxicación sanguínea.

Pronóstico

La pielonefritis aguda no complicada suele responder bien a la terapia antibiótica, con un daño renal residual mínimo. Los episodios recurrentes son poco frecuentes. En niños, los cambios agudos de la pielonefritis aguda suelen ser reversibles y, en la mayoría de los casos, no producen nueva cicatrización renal ni pérdida de la función renal. Las cicatrices pequeñas observadas mediante gammagrafía renal dinámica no reducen la tasa de filtración glomerular, y no existen diferencias en la función renal entre niños con y sin cicatrización residual. Los niños con episodios repetidos de pielonefritis aguda y cicatrices grandes presentan tasas de filtración glomerular más bajas en las urogramas excretores que los niños sanos.

En pacientes adultos, la pérdida de la función renal residual o la formación de cicatrices es poco frecuente tras una pielonefritis aguda sin complicaciones. La formación de cicatrices renales suele deberse a una nefropatía por reflujo que el paciente presentó en la infancia. A pesar de la evolución benigna de la pielonefritis aguda sin complicaciones, se han descrito casos aislados de insuficiencia renal aguda asociada a esta forma clínica, ya sea en pacientes monorrenales, en quienes abusaron de analgésicos o en mujeres embarazadas. Todos los pacientes se recuperaron sin necesidad de hemodiálisis.

El síndrome séptico, caracterizado por hipotensión y coagulación intravascular diseminada, también es relativamente infrecuente en pacientes con pielonefritis aguda. Es más frecuente en pacientes con diabetes mellitus.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]